GHID din 16 septembrie 2010de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL - ALGORITM DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC" - Anexa 20*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.Cadru nosologicBoală ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, cu perioade de acutizări, caracterizată prin prezenţa craterului ulceros.Date epidemiologicePrevalenţa ulcerului în decursul vieţii a fost estimată la 5-10%. În populaţia HP-pozitivă, prevalenţa ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populaţia HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %.Etiologie● Infecţia cu Helicobacter pyloriUD - peste 90 % sunt HP pozitiveUG - peste 70% sunt HP pozitive● AINS- Reprezintă cauza cea mai frecventă de ulcer la pacienţii HP-negativi- Aproximativ 25% dintre pacienţii care consuma cronic AINS dezvoltă UD sau UG- Corticosteroizii administraţi singular nu cresc riscul de UG- Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG● Status hipersecretor- Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor- Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison)- Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I)- Hiperplazia antrală a celulelor G- Mastocitoza sistemică- Leucemia bazofilică● Ulcer de stres- Arsuri- Traumatisme cranio-cerebrale- Postchirurgicale● Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ● Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocainăDiagnosticDiagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode:● Anamneza şi examenul clinic● Examenul radiologic● Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsiiEndoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezintă "standardul de aur", fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic.Permite prelevare de endobiopsii şi teste rapide pentru detecţia infecţiei cu HPULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANTUlcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de tratament.Complicaţii● Hemoragia digestivă - cea mai frecventă, 15% dintre pacienţi● Perforaţia: prevalenţa - 7 %● Stenoza: prevalenţa - 2 %TratamentObiective:● Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei● Prevenirea complicaţiilor● Profilaxia recidivelorPosibilităţi terapeutice:● Medicamentoasă● Endoscopică - destinată complicaţiilor● Chirurgicală - în caz de ulcer refractar sau complicaţiiTratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape:● Terapia antisecretoare● Eradicarea infecţiei cu H. pylori● Tratamentul ulcerului indus de AINs● Tratamentul asociat sindromului Zollinger - Ellison1. Terapia antisecretorieInhibiţia secreţiei acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia.Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroaseTerapia de atacRecomandările terapeutice actuale:
    Clase medicamentoase Doza Administrare Perioada
    Inhibitorii pompei de protoni ● Omeprazol ● Pantoprazol ● Esomeprazol ● Lansoprazol 40 mg 40 mg 40 mg 30 mg Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă UD = 4 săpt UG= 8 săpt.
    Blocanti ai receptorilor H2 ● Ranitidină ● Nizatidina ● Famotidina 300 mg 400 mg 40 mg Optim: doză unică seara UD = 4 săpt UG= 8 săpt.
    Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecţie, optimă pentru terapia UD şi UG, indiferent de etiologieIPP determină cicatrizarea mai rapidă şi în proporţie mai mare a UG (cu 20 % la 4 săpt şi 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniştii receptorilor H2.Rata de cicatrizare a UD la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %.Terapia de întreţinereRecomandările terapeutice actuale:
    Clase medicamentoase Doza Administrare
    Inhibitorii pompei de protoni ● Omeprazol ● Pantoprazol ● Esomeprazol ● Lansoprazol 20 mg 20 mg 20 mg 30 mg Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă
    Blocanti ai receptorilor H2 ● Ranitidină ● Nizatidina ● Famotidina 150 mg 200 mg 20 mg Optim: doză unică seara
    Sucralfat 2-3X1 gr
    Rolul terapiei de întreţinere în UD şi UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual eradicării eficiente a infecţiei cu HP, recidiva este rară.2. Terapia de eradicare a infecţiei HPToţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare.Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecţiei cu HP prevede următorul regim terapeutic:Tripla terapie;● IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol 2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol 40mg)asociat cu:● Amoxicilină 2x1 g/zi + Claritromicină 2x500 mg/zi● Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicină 2x500 mg/ziDurata: 7-10 zileCvadrupla terapie:Citrat coloidal de bismut 4x120 mg /zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500 mg/zi + IPPEste indicată în cazul eşecului triplei terapii3. Terapia ulcerului Indus de AINS● Terapie antisecretorie - preparate şi doze ca în terapia de atac a UD şi UG● Întreruperea tratamentului cu AINS● Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi● Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX24. Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison● PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide complete când se poate reduce doza cu 50%● Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor-------------