GHID din 16 septembrie 2010de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "GHID DE MANAGEMENT ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE" - Anexa 16*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.Definiţie:HDI acută se defineşte ca sângerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) şi care poate determina instabilitate hemodinamică, anemie şi/sau necesitatea transfuziilor (1,2). Frecvent se manifestă sub forma hematocheziei, necesitând spitalizare, evaluare şi management de urgenţă (3).EtiologieTabelul 1 Cauze de hematochezie┌──────────────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────────┐│ Leziune │Frecvenţa│ Comentarii │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Boala diverticulară │17-40% │Oprire spontană la 80% din cazuri ; ││ │ │a fost necesară intervenţia chirurgicală ││ │ │la 60% din pacienţii care au necesitat ││ │ │>4 unităţi de sânge/24 de ore (4) │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Ectazie vasculară colonică│ 2-30% │Variabilitate mare în diferite studii a ││ │ │acestor leziuni;frecvenţa mai mare a ││ │ │hemoragiei în cazul ectaziilor ││ │ │vasculare ale colonului proximal (5) │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Colita (ischemică, │ 9-21% │Colita ischemică se manifestă frecvent ││infecţioasă, IBD, proctita│ │prin durere abdominală şi ││radică) │ │hematochezie autolimitate. Colita este ││ │ │segmentală, cel mai frecvent afectând ││ │ │unghiul splenic (6) ││ │ │Diareea cu sânge reprezintă ││ │ │simptomul cel mai frecvent al colitei ││ │ │infecţioase şi a RUH. │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Neoplasm colonic/sângerare│ 11-14% │Sângerarea post polipectomie este ││post polipectomie │ │frecvent autolimitată şi poate să apară ││ │ │până la 14 zile după polipectomie. │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Cauze anorectale (inclusiv│ 4-10% │Anuscopia trebuie să facă parte din ││hemoroizi, varice rectale)│ │evaluarea iniţială a acestor pacienţi. │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Hemoragie digestivă │ 0-11% │Aspiratul nazogastric negativ nu ││superioară (inclusiv ulcer│ │exclude HDS ││duodenal/gastric, varice) │ │ │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Sediul hemoragiei la │ 2-9% │Evaluare prin enterocapsulă ││nivelul intestinului │ │/enteroscopie după remiterea ││subţire (inclusiv ileita │ │episodului de hemoragie acută ││Crohn, ectazia vasculară, │ │ ││diverticulul Meckel, │ │ ││tumori) │ │ │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Colopatie indusă de AINS │ │Consumul de AINS creşte riscul de ││ │ │hemoragie diverticulară (7,8) ││ │ │Poate exacerba leziunile de IBD ││ │ │preexistente │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Fistula aortoenterică │ │ │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Leziuni Dieulafoy │ │ │├──────────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────────┤│Ulceraţii colonice │ │ │└──────────────────────────┴─────────┴─────────────────────────────────────────┘Evaluarea iniţialăEvaluarea severităţii episodului de HDI:Anamneza:- aspectul şi durata sângerării ( inclusiv culoarea şi frecvenţa scaunului)- simptomele asociate: durere abdominală, modificări recente ale tranzitului defecaţie imperioasă/tenesme, scădere ponderală- antecedente: episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominală, boală ulceroasă în antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului şi pelvisului- medicaţie recentă (AINS, aspirina şi anticoagulante)- prezenţa/absenţa durerilor precordiale/palpitaţiilor, dispnee la repausExamenul clinic:- monitorizarea semnelor vitale (scăderea TAS cu >10 mmHg sau creşterea FC cu > 10 bătăi/min indică o pierdere sanguină de peste 800ml (3) ; iar tahicardia şi tahipneea marcată asociate cu hipotensiune şi alterarea stării de conştienţă indică o pierdere de sânge de peste 1500 ml (3).- evaluare cardiopulmonară, abdominală- efectuarea tuşeului rectal (TR).Testele de laborator:- hemograma completă, ionograma serică, urea, creatinina, evaluarea coagulării: PT/PTT ( dacă există istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului da sânge- Înainte de endoscopia diagnostică şi terapeutică se va proceda la resuscitarea şi reechilibrarea bolnavilor. Bolnavii şocaţi şi cei cu risc crescut prin comorbidităţi severe vor fi monitorizaţi în secţii de terapie intensivă (1,2,3).Determinarea cauzei sângerăriiEvaluarea tractului digestiv superior:- Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidenţiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie( !,2,7).- aceasta deoarece până la 11% din cazuri - sursa sângerării este deasupra unghiului Treitz (1,2,3)Colonoscopia:- se începe cu pregătirea rectosigmoidiană cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectosigmoidiene.- se recomandă în evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.- se efectuează după pregătirea în prealabil a colonului cu soluţie de polietilenglicol (PEG) (1,2) (în administrare oral sau pe sonda nazogastrică (1l la 30-45 min). În acest mod se imbunătăţeşte vizualizarea endoscopică şi şansa unui diagnostic corect şi scade riscul de perforaţie.- rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%- momentul colonoscopiei:12-48 de ore de la internare .- efectuarea precoce a colonoscopiei se asociază cu durata de spitalizare mai redusă(8).Metode diagnostice de linia a2-aScintigrafia cu hematii marcate cu Tc- detectează sângerările cu debit scăzut, de până la 0,1 ml/min (permiţând selecţionarea cazurilor care beneficiază de terapie angiografică)(1,4).Angiografia (arteriografia) (permite şi atitudine terapeutică-angioterapie)- detectează sângerări cu debit crescut (>1 ml/min).- indicată la bolnavii cu hemoragie masivă, în situaţiile în care nu se poate efectua endoscopia sau atunci când este prezentă hematochezie persistentă/recurentă, iar colonoscopia nu a evidenţiat sursa sângerării.Modalităţi de terapie în funcţie de cauza sângerării (1)::HDI de origine diverticulară:- injectarea de adrenalină- termocoagularea (heatprobe)- electrocoagularea (bipolară)- hemostaza mecanică (montarea de clipuri)Acestea se pot folosi independent sau asociat.HDI prin malformaţii vasculare:- eficienţa în oprirea sângerării la 87% din cazuri. Se pot folosi atât metodele termice cât şi cele de injectare.HDI prin colita radică (leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal): poate fi tratată eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasmă cu argon (APC).HDI după polipectomie: poate apare imediat sau tardiv după efectuarea manevrei- în majoritatea cazurilor se opreşte spontan.- terapeutică endoscopică: electrocauterizarea asociată sau nu cu injectarea de adrenalină, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice şi APC.HDI de cauză anorectală- fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sângerare).- tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalină sau agenţi sclerozanţi sau ligatura elastică a hemoroizilor interni.este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale în vederea excluderii unei posibile surse proximale a hemoragiei.Tratamentul chirurgical de urgenţă este indicat în caz de- eşec al celorlalte metode terapeutice- persistenţa sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesită transfuzie masivă sau repetată)Colectomia segmentară- indicată numai după evidenţierea în prealabil a sediului hemoragiei sau la pacienţii cu boală diverticulară limitată la nivelul colonului stâng la care sângerarea este persistentă sau recurentă.Colectomia totală "blind"se indică numai la bolnavii cu diverticuloză difuză a colonului şi în situaţia în care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei (7).
    DE REŢINUT - HDI se defineşte ca sângerarea cu localizare distală de unghiul Treitz, cu manifestări clinice variate (inclusiv pierdere sanguină fecală ocultă, anemie feriprivă, melenă, hematochezie intermitentă şi sângerarea acută). - Colonoscopia este importantă atât în diagnosticul cât şi în tratamentul HDI - Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidenţiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie. - Modalităţile terapeutice endoscopice (incluzând termocoagularea, electro- coagularea şi/sau injectarea de adrenalină) pot fi utilizate în tratamentul HDI prin boala diverticulară, ectazie vasculară sau postpolipectomie. Angiografia şi/sau scintigrafia cu hematii marcate cu TC pot fi utilizate în cazul sângerărilor active ca metode diagnostice şi/sau terapeutice de linia a 2-a. - Este necesară localizarea preoperatorie a sursei sângerării înainte de intervenţia chirurgicală. - Consumul de aspirină şi AINS se poate asocia cu HDI şi ca urmare se indică întreruperea tratamentului la pacienţii cu istoric de HDI.