PRECIZĂRI din 23 iunie 2004pentru transferul interclinic al pacienţilor critici
EMITENT
  • MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 647 din 19 iulie 2004



    Asistenţa medicală de urgenţă calificată şi de calitate trebuie să fie disponibilă şi accesibilă publicului. Următoarele principii de bază şi protocoale sunt aplicabile în cazul pacienţilor aflaţi în stare critică, necesitând transfer la o altă instituţie medicală de specialitate, în urma evaluării sau a tratamentului în cadrul serviciului de urgenţă sau al unui alt serviciu din cadrul unui spital care nu poate asigura asistenţa de urgenţă şi/sau de specialitate, adecvată şi de calitate pacientului respectiv.I. Principii generale a) Scopul principal al transferului trebuie să fie asigurarea asistenţei medicale optime pacientului. b) Înaintea efectuării transferului, unitatea în care se află pacientul are obligaţia să îl evalueze şi să îi asigure tratamentul necesar stabilizării în vederea transferului, evitând întârzierile nejustificate care pot afecta negativ tratamentul definitiv în centrul de specialitate. Examinările şi manevrele efectuate vor fi documentate în fişa pacientului. c) Medicul din unitatea în care se află pacientul are obligaţia să îl informeze pe acesta sau pe aparţinătorii acestuia asupra riscurilor şi potenţialelor beneficii ale transferului, documentând această informare. Acceptul pacientului sau al aparţinătorilor se va obţine, dacă este posibil, înaintea începerii transferului, fără ca aceasta să ducă la întârzieri ce ar fi în detrimentul pacientului. d) Spitalele vor avea un protocol prestabilit prin care se vor numi persoanele responsabile de evaluarea pacienţilor şi organizarea transferului. Spitalele care primesc pacienţi, pentru tratament de specialitate vor stabili persoanele responsabile de acceptarea transferurilor şi organizarea acestora, în colaborare cu spitalele ce doresc să transfere pacienţi. e) Medicul responsabil din spitalul care transferă pacientul va evalua starea acestuia, necesitatea transferului, momentul transferului, modalitatea transportului, nivelul asistenţei medicale pe durata transferului şi destinaţia transferului având ca scop final asigurarea îngrijirilor medicale optime pacientului transferat fără întârziere nejustificată. f) Acceptul pentru transfer se va obţine de la spitalul care va primi pacientul înaintea începerii transferului. În cazul pacienţilor aflaţi în stare critică sau cu potenţial de agravare în lipsa îngrijirilor adecvate, care necesită asistenţă medicală de specialitate ce nu poate fi asigurată de spitalul în care se află, un spital care poate asigura acest nivel de îngrijiri medicale nu are dreptul de a refuza transferurile. g) Documentaţia ce cuprinde starea pacientului, investigaţiile efectuate şi rezultatele acestora, medicaţia administrată, specificându-se dozele şi orele de administrare, consulturile de specialitate etc. va fi copiată sau trimisă în original spitalului care va primi pacientul. Unde este posibil, documentaţia poate fi trimisă şi prin poştă electronică. Investigaţiile imagistice efectuate (CT, RX, RMN, angiografii etc.), precum şi alte teste vor fi trimise cu documentaţia medicală a pacientului. h) În cazul existenţei unui plan regional de transfer al pacienţilor critici către centre regionale de specialitate, se recomandă întocmirea unor protocoale de transfer standardizate pentru regiunea respectivă între spitalele ce solicită transferuri şi centrul regional de referinţă.II. Organizarea transferului a) Responsabilităţile medicului din centrul care cere transferul pacientului:(i) identificarea pacientului cu indicaţiile pentru transfer;(îi) iniţierea procesului de transfer prin contactul direct cu medicul din unitatea primitoare;(iii) asigurarea stabilizării maxime posibile a pacientului, în limita posibilităţilor din instituţia în care se află pacientul;(iv) determinarea modalităţii de transfer, prin consultare cu serviciul care va efectua transferul;(v) evitarea întârzierilor nejustificate din punct de vedere medical;(vi) asigurarea păstrării unui nivel constant de îngrijire pe durata transferului;(vii) transferul documentaţiei, rezultatelor analizelor şi al filmelor către unitatea primitoare. b) Responsabilitatea medicului din centrul care urmează să primească pacientul:(i) asigurarea din timp a resurselor necesare (materiale şi umane) pentru primirea cazului transferat;(îi) recomandarea soluţiilor optime de transfer şi a măsurilor terapeutice de resuscitare înaintea începerii transportului şi pe durata transportului, dacă este necesar. c) Înaintea efectuării transferului pacientul va fi reanimat şi stabilizat în limita posibilităţilor unităţii în care se află, evitându-se întârzierile nejustificate. Se vor efectua următoarele manevre de stabilizare, când există indicaţia:(i) Căile respiratorii:1. utilizaţi un adjuvant simplu de cale aeriană sau intubaţi pacientul, dacă este necesar;2. aspiraţi căile respiratorii şi eliberaţi-le;3. introduceţi o sondă nazo-gastrică (oro-gastrică în cazul traumatismelor craniene şi faciale grave) în vederea reducerii riscului de aspiraţie.(îi) Respiraţia:1. stabiliţi frecvenţa şi administraţi oxigen;2. asiguraţi ventilaţia mecanică dacă este necesar;3. efectuaţi drenajul toracic dacă este nevoie.Atenţie la pacienţii intubaţi, cu traumatism toracic închis, mai ales dacă transferul se va efectua pe calea aerului!(iii) Circulaţia:1. controlaţi hemoragiile externe;2. asiguraţi două linii IV groase (minimum 18-16 G) şi administraţi cristaloide;3. reumpleţi patul vascular utilizând cristaloide sau sânge integral, dacă este indicat, pe toată durata transferului;4. introduceţi un cateter urinar, dacă nu este contraindicat, în vederea monitorizării debitului urinar;5. monitorizaţi ritmul cardiac şi frecvenţa cardiacă;6. administraţi medicamente inotropice şi vasoactive la pacienţii la care se indică (şoc cardiogen, insuficienţă cardiacă stângă etc.), utilizând injectomat sau o altă modalitate sigură de control al dozelor.(iv) Sistemul nervos central:1. asistaţi ventilaţia în cazul pacientului comatos;2. administraţi Manitol sau diuretice, dacă sunt indicate;3. imobilizaţi capul, gâtul, toracele şi coloana vertebrală la pacientul traumatizat.(v) Examinările diagnostice:Când acestea sunt indicate, ele nu trebuie să ducă la întârzierea transferului. Ele pot fi efectuate şi la centrul care primeşte pacientul.1. RTG de coloană cervicală, torace, bazin şi extremităţi;2. studii complexe, cum ar fi CT, angiografie etc., nu sunt indicate dacă vor duce la întârzierea transferului. Ele se vor efectua doar dacă pacientul este stabil şi dacă întârzierea transferului nu va afecta pacientul în mod negativ;3. hemoglobinemie, hematocrit, grup sanguin şi gaze arteriale;4. test de sarcină pentru toate pacientele traumatizate aflate la intervale de vârstă în care sarcina este posibilă;5. monitorizarea ritmului cardiac şi a pulsoximetriei, cu notarea periodică a valorilor în documentaţia pacientului;6. monitorizarea TA şi documentarea periodică.(vi) Plăgile:Efectuarea manevrelor de mai jos nu trebuie să ducă la întârzierea efectuării transferului!1. curăţaţi şi pansaţi plăgile în urma controlului hemoragiilor;2. administraţi profilaxia antitetanică şi documentaţi acest lucru în scris;3. administraţi antibiotice dacă se indică în cazul respectiv.(vii) Fracturile:Nu întârziaţi transferul pentru efectuarea radiografiilor, mai ales dacă pacientul suferă de alte leziuni grave în afara fracturilor!1. imobilizarea în atele;2. atele de tracţiune, dacă există, acolo unde este nevoie;3. verificaţi circulaţia periferică şi documentaţi în scris. d) Asigurarea îngrijirilor pe durata transferului:(i) transferul se va efectua de personal calificat care deţine echipamentele şi medicamentele necesare pentru a face faţă eventualelor complicaţii;(îi) materiale şi medicamente suficiente vor trebui asigurate pentru toată durata transferului (inclusiv produse sanguine, dacă este cazul);(iii) se va asigura permanent monitorizarea funcţiilor vitale pe durata transferului;(iv) capacitatea de a asigura funcţiile vitale, în caz de necesitate, pe timpul transferului (ventilaţie, aspiraţie, IOT, suport hemodinamic, imobilizare coloană etc.);(v) capacitatea de a documenta starea pacientului şi modificările ce apar pe durata transferului;(vi) capacitatea de a comunică cu centrul de specialitate pentru consult, dacă va fi cazul;(vii) în lipsa personalului calificat pentru efectuarea transferului, spitalul care transferă pacientul va asigura personal de însoţire sau va solicita efectuarea transferului de către un serviciu specializat pe cale aeriană sau rutieră, după caz;(viii) în cazul efectuării transferului de servicii specializate care nu fac parte din structura spitalelor care transferă sau care primesc pacientul respectiv, aceste servicii au obligaţia să asigure personalul calificat sau să solicite personalul din partea uneia dintre instituţiile implicate;(ix) echipajul care va efectua transferul are dreptul de a recomanda şi utiliza mijlocul de transfer cel mai adecvat cazului respectiv, de comun acord cu medicul din instituţia care solicită transferul. e) Informaţiile minime ce trebuie să însoţească pacientul:(i) numele pacientului, dacă este posibil, cu adresa şi datele despre persoanele de contact şi numerele de telefon;(îi) istoricul afecţiunii pentru care pacientul este transferat;(iii) în caz de traumă, mecanismul leziunii, data şi ora la care a avut loc accidentul;(iv) afecţiunile/leziunile identificate;(v) antecedentele medicale ale pacientului;(vi) medicaţia;(vii) medicul curant al pacientului şi datele de contact;(viii) semnele vitale la sosirea pacientului în spitalul care solicită transferul, scorul Glasgow (GCS) şi, în cazul pacientului traumatizat, scorul revizuit de traumă (RTS);(ix) măsurile terapeutice efectuate şi rezultatul obţinut;(x) rezultatele testelor diagnostice şi ale analizelor de laborator;(xi) soluţiile intravenoase administrate (tipul, inclusiv produsele sanguine şi cantitatea);(xii) semnele vitale, inclusiv GCS, măsurate şi documentate periodic în spitalul care cere transferul;(xiii) fişa medicală prespital, dacă pacientul a ajuns în spital cu ambulanţa;(xiv) fişa medicală de transfer, cu funcţiile vitale măsurate şi documentate periodic pe durata transferului, inclusiv GCS, medicamentele şi soluţiile administrate pe durata transferului. Manevrele efectuate pe durata transferului vor fi şi ele documentate;(xv) numele şi datele de contact ale medicului care a cerut transferul;(xvi) numele şi datele de contact ale medicului care a acceptat transferul;(xvii) numele şi datele de contact ale medicului sau cadrului sanitar care a efectuat transferul. f) Criteriile, indicaţiile şi contraindicaţiile transferului pe calea aeruluiTransferul pe calea aerului se va utiliza în cazul în care nu se poate asigura un transfer potrivit pe cale terestră sau în cazul în care timpul de transfer pe cale terestră este mai lung decât permite starea pacientului, ducând la agravarea acesteia sau la instalarea unor complicaţii ireversibile. Pacientul traumatizat sau netraumatizat, instabil sau cu potenţial ridicat de agravare pe durata transportului, care necesită transfer interclinic la o unitate specializată, trebuie să beneficieze de o modalitate de transport optimă care să asigure transferul în siguranţă şi în timp util.(i) Oricare dintre criteriile de transfer menţionate mai jos poate fi o indicaţie pentru transfer pe calea aerului.(îi) În situaţiile în care timpul are o importanţă majoră (pacient traumatizat instabil, suspiciune de hematom epidural, IMA necesitând tromboliză sau angioplastie etc.), transferul pe calea aerului este soluţia optimă dacă transferul terestru va necesita un timp mai îndelungat sau dacă transferul terestru nu poate fi efectuat în condiţii optime din cauza stării pacientului.(iii) Este preferabil în unele situaţii ca pacientul care urmează a fi transferat să rămână sub observaţie medicală în unitatea care a cerut transferul, până la sosirea unui mijloc de transport aerian cu personal calificat.(iv) În cazul în care transferul pacientului critic pe cale aeriană nu poate fi efectuat din motive obiective, transferul va trebui efectuat în condiţii optime, utilizându-se, în limita posibilităţilor, ambulanţe tip C, cu personal calificat.(v) Contraindicaţiile transferului pe calea aerului includ:1. pacient în stop cardiac;2. pacient în stare terminală;3. boală contagioasă activă netratată, ce poate periclita viaţa echipajului;4. pacient contaminat cu substanţe chimice;5. pacient combativ, necontrolat (eventual, va fi anesteziat);6. pacient conştient, coerent, care refuză transferul pe calea aerului;7. pacient instabil, care necesită o procedură salvatoare de viaţă (de exemplu, laparotomie), ce poate fi efectuată în spitalul în care se află;8. pacient stabil, care poate fi transportat cu alt mijloc de transport medicalizat, factorul timp nefiind de importanţă majoră.III. Criteriile de transfer ale pacientului adult netraumatizat a) Criterii generale:(i) pacientul se află în stare critică şi necesită investigaţii/îngrijiri de specialitate într-o unitate terţiară;(îi) spitalul în care se află pacientul nu îi poate asigura acestuia tratamentul optim, cum este cazul pacienţilor cu infarct miocardic acut, necesitând tromboliză sau angioplastie. b) Criterii specifice:(i) pacient cu starea de conştienţă alterată, necesitând investigaţii/terapie intensivă/IOT/ ventilaţie mecanică;(îi) anevrism disecant de aortă;(iii) hemoragie cerebrală (hemoragie subarahnoidă);(iv) hipotermie/hipertermie severă;(v) pacient care necesită intervenţie cardiacă de urgenţă (ruptură valvulară etc.);(vi) pacient cu disritmii maligne;(vii) pacient cu IMA, necesitând tromboliză sau angioplastie;(viii) pacient cu IMA la care tromboliza este contraindicată, necesitând angioplastie;(ix) pacient în şoc, necesitând IOT/ventilaţie mecanică şi/sau medicaţie inotropă (cum ar fi şocul septic);(x) pacient instabil care necesită investigaţii avansate ce nu pot fi efectuate în unitatea în care se află, cum ar fi CT, angiografie etc.;(xi) intoxicaţiile severe;(xii) insuficienţă renală acută, necesitând dializă de urgenţă;(xiii) status epilepticus ce nu poate fi controlat;(xiv) pacient cu indicaţii de terapie hiperbară de urgenţă.IV. Criteriile de transfer ale pacientului adult traumatizat a) Sistem nervos central:(i) traumă cranio-cerebrală:1. plăgi craniene penetrante;2. fracturi cu înfundare;3. plăgi cranio-cerebrale deschise, cu sau fără scurgere de LCR;4. GCS sub 14 sau în curs de deteriorare;5. pacienţi care necesită IOT/ventilaţie;(îi) leziuni majore ale coloanei şi/sau leziuni medulare. b) Torace:(i) mediastin lărgit sau alte semne ce sugerează leziuni ale vaselor mari;(îi) leziuni grave ale peretelui toracic (volet costal, torace moale etc.);(iii) contuzie pulmonară;(iv) leziune cardiacă;(v) pacienţi care necesită IOT/ventilaţie;(vi) pacienţi care necesită ventilaţie prelungită şi îngrijiri speciale. c) Bazin/abdomen:(i) fracturi instabile ale bazinului;(îi) fracturi de bazin cu şoc şi hemoragie continuă;(iii) leziuni/fracturi deschise ale bazinului. d) Extremităţi:(i) fracturi deschise grave;(îi) amputaţie traumatică cu potenţial de reimplantare;(iii) fracturi articulare complexe;(iv) leziune majoră prin strivire;(v) ischemia unei extremităţi. e) Politraumă:(i) traumatism cranio-cerebral asociat cu traumatism al feţei, toracelui, abdomenului sau al bazinului;(îi) traumatism simultan a mai mult de două regiuni corporale;(iii) arsuri majore sau arsuri asociate cu leziuni traumatice grave;(iv) fracturi multiple ale oaselor lungi. f) Factori agravanţi:(i) vârsta > 55 ani;(îi) copii;(iii) afecţiuni cardiace sau pulmonare preexistente;(iv) diabet insulino-dependent, obezitate morbidă;(v) sarcină;(vi) imunodepresie. g) Agravare secundară (sechele tardive):(i) necesitatea ventilaţiei mecanice;(îi) sepsis;(iii) insuficienţă organică sau pluriorganică (deteriorarea la nivel SNC, cardiac, pulmonar, hepatic, renal sau a sistemului de coagulare);(iv) necroză tisulară majoră.V. Criteriile de transfer al pacientului pediatric netraumatizat a) Criterii fiziologice/fiziopatologice:(i) status neurologic alterat sau în curs de agravare;(îi) insuficienţă respiratorie;(iii) detresă respiratorie care nu răspunde la tratamentul efectuat, asociată cu una dintre următoarele condiţii:1. cianoză;2. retracţii musculare (moderate/severe);3. apnee;4. stridor (moderat/sever);5. respiraţii patologice (gasping, respiraţie acidotică etc.);6. status astmaticus;(iv) copii necesitând intubaţie endotraheală şi/sau protezare ventilatorie;(v) disritmii grave;(vi) insuficienţă cardiacă;(vii) şoc care nu răspunde corespunzător la tratamentul instituit;(viii) copii care necesită oricare dintre următoarele:1. monitorizarea presiunii intracraniene;2. monitorizarea presiunii venoase centrale, a presiunii arteriale invazive sau a presiunii în artera pulmonară;3. medicamente vasoactive;(ix) hipotermie sau hipertermie severă;(x) insuficienţă hepatică;(xi) insuficienţă renală acută sau cronică, necesitând dializă imediată. b) Alte criterii:(i) înec incomplet, cu pierderea stării de conştienţă, semne vitale instabile sau probleme respiratorii;(îi) status epilepticus;(iii) muşcătură de şarpe;(iv) ingestie sau expunere la substanţe toxice, cu potenţial pericol vital;(v) tulburări electrolitice severe;(vi) tulburări metabolice severe;(vii) deshidratare severă;(viii) infecţii cu pericol vital potenţial, inclusiv sepsis;(ix) copii a căror stare generală necesită măsuri de terapie intensivă;(x) orice copil al cărui medic consideră că există beneficiu posibil în cazul transferului de urgenţă la un centru specializat în terapie intensivă pediatrică.VI. Criteriile de transfer ale pacientului pediatric traumatizat a) Criterii fiziologice/fiziopatologice:(i) status neurologic alterat sau în curs de agravare;(îi) detresă sau insuficienţă respiratorie;(iii) copii necesitând intubaţie endotraheală şi/sau suport ventilator;(iv) şoc, compensat sau necompensat;(v) leziuni necesitând transfuzii sanguine;(vi) copii necesitând oricare dintre următoarele:1. monitorizarea presiunii intracraniene;2. monitorizarea presiunii venoase centrale, a presiunii arteriale invazive sau a presiunii în artera pulmonară;3. medicaţie vasoactivă. b) Criterii anatomice:(i) fracturi şi plăgi penetrante profunde la nivelul extremităţilor, complicate prin leziuni neurovasculare sau sindrom de compartiment;(îi) fracturi a două sau mai multe oase lungi (femur, humerus);(iii) fracturi ale scheletului axial;(iv) suspiciune de fractură a coloanei vertebrale, mielică sau amielică;(v) imputaţii traumatice cu potenţial pentru reimplantare;(vi) traumatism cranio-cerebral asociat cu oricare dintre următoarele:1. scurgere de lichid cefalo-rahidian;2. fracturi deschise ale extremităţii cefalice;3. fracturi cu înfundare ale extremităţii cefalice;4. indicaţii pentru monitorizarea presiunii intracraniene;(vii) plăgi penetrante la nivelul capului, gâtului, toracelui, abdomenului sau al bazinului;(viii) fracturi majore la nivelul bazinului;(ix) traumatism închis semnificativ la nivelul toracelui sau al abdomenului. c) Alte criterii:(i) copii necesitând terapie intensivă;(îi) copii necesitând intervenţii chirurgicale complexe;(iii) orice copil al cărui medic consideră că există beneficiu posibil în cazul transferului de urgenţă la un centru specializat în traumă şi/sau în terapie intensivă pediatrică. d) Criterii în cazul arsurilor (termice sau chimice): copilul va trebui transferat la un centru cu capacitatea de a trata copii cu arsuri, incluşi în criteriile care urmează:(i) arsuri de gradele II şi III ale unei suprafeţe mai mari de 10% din suprafaţa corporală la copii sub vârsta de 10 ani;(îi) arsuri de gradele II şi III ale unei suprafeţe mai mari de 20% din suprafaţa corporală la copii cu vârsta de peste 10 ani;(iii) arsuri de gradul III ale unei suprafeţe mai mari de 5% din suprafaţa corporală, indiferent de vârsta copilului;(iv) arsuri ce implică următoarele:1. semne sau simptome de leziuni de inhalare;2. detresă respiratorie;3. faţa;4. urechile (arsuri ce implică grosimea completă a urechii sau canalul auditiv ori timpanele);5. cavitatea bucală şi faringele;6. arsuri profunde sau excesive ale mâinii, picioarelor, organelor genitale, articulaţiilor majore sau perineului;(v) leziuni sau arsuri prin curent electric (inclusiv fulgerare);(vi) arsuri asociate cu traumatisme sau cu alte condiţii medicale ce pot complica starea copilului.VII. Scorul revizuit de traumăRevised Trauma Score (RTS)
      A.Frecvenţa respiratorie:    
        (i) 10 - 294  
        (ii) > 293  
        (iii) 6 - 92  
        (iv) 1 - 51  
        (v) 00  
      B.Presiunea arterială sistolică:    
        (i) > 894  
        (ii) 76 - 893  
        (iii) 50 - 752  
        (iv) 01 - 491  
        (v) 00  
      C.GCS [C pentru adult = D + E(i) + F; C pentru copil = D + E(i i) + F]
        (i) 13 - 154  
        (ii) 09 - 123  
        (iii) 06 - 082  
        (iv) 04 - 051  
        (v) 30  
      D.Deschiderea ochilorspontană4  
          la apel3  
          la stimul dureros2  
          nu deschide1  
      E.Răspuns verbal      
        (i) Adultorientat5  
          confuz4  
          cuvinte fără sens3  
          zgomote2  
          fără răspuns1  
        (ii) Copilpotrivit5  
          plânge, consolabil4  
          iritat în continuare3  
          neliniştit, agitat2  
          fără1  
      F.Răspuns motorla comandă6  
          localizează la stimul5  
          retrage la stimul4  
          flexie la stimul3  
          extensie la stimul2  
          absent1  
      Glasgow Coma Score (GCS) C = D + [E(i) sau E(ii)] + F
      Scorul revizuit de traumă (RT S) = A+B+C
    VIII. Scorul pediatric de traumă
      Componenta de evaluat+2+1-1
      Greutatea> 20 kg10-20 kg< 10 kg
      Calea aerianăNormalăCale aeriană orală sau nazală şi oxigenIntubaţie cricotiroidotomie sau traheostomie
      Presiunea arterială sistolică> 90 mm Hg Puls periferic şi perfuzie periferică adecvate50-90 mm Hg Puls carotidian/ femural palpabil< 50 mm Hg Puls slab sau nepalpabil
      Nivelul de conştienţăTreazObnubilat sau cu istoric de pierdere a stării de conştienţăComă Nu reacţionează
      FracturiFără fracturi vizibile sau suspicionateO singură fractură închisăMai multe fracturi sau o fractură deschisă
      TegumenteNimic vizibilContuzie, abraziuni; laceraţii sub 7 cm; fascia neafectatăPierdere tisulară Fascia penetrată
      Total    
    ------------