ORDIN nr. 1.170 din 10 octombrie 2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 765 din 22 octombrie 2014



    Văzând Referatul de aprobare nr. N.B. 8.597/2014 al Direcției generale asistență medicală și sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătății,având în vedere prevederile art. II și III din Legea nr. 113/2014 privind aprobarea Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 35/2012 pentru modificarea și completarea unor acte normative în domeniul sanitar,în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,ministrul sănătății emite următorul ordin:  +  Articolul 1Se aprobă modelele de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, prevăzute în anexele nr. 1-12, care fac parte integrantă din prezentul ordin.  +  Articolul 1^1Consimțământul donatorului de celule stem hematopoietice se obține la înscrierea în baza de date gestionată de Registrul Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice, la testarea de verificare a donatorului și la prelevare, conform modelelor de formular prevăzute în anexele nr. 13-15 din prezentul ordin. (la 15-02-2017, Actul a fost completat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 92 din 3 februarie 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 123 din 15 februarie 2017 )  +  Articolul 1^2Pacientul declarat DECEDAT, conform prevederilor legale în vigoare, în situația în care nu este posibilă prelevarea de organe și/sau țesuturi și/sau celule de origine umană, deoarece nu sunt îndeplinite cerințele legale pentru obținerea acordului pentru donare sau există situații care exclud prelevarea, poate fi deconectat de la suportul mecanic ventilator sau de oxigenare extracorporeală și nu mai poate primi îngrijiri medicale în ATI. (la 18-12-2017, Actul a fost completat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 1.398 din 7 decembrie 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1001 din 18 decembrie 2017 )  +  Articolul 1^3Se aprobă modelul formularului de confirmare - donator decedat sau viu, fișa donatorului potențial, precum și fișa receptorului de transplant organe, prevăzute în anexele nr. 16-18, care fac parte integrantă din prezentul ordin. (la 10-08-2018, Actul a fost completat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 939 din 25 iulie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 698 din 10 august 2018 )  +  Articolul 2Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
    p. Ministrul sănătății,
    Francisk Iulian Chiriac,
    secretar de stat
    București, 10 octombrie 2014.Nr. 1.170.  +  Anexa nr. 1
    DECLARAȚIE
    Subsemnatul (Subsemnata), ......................., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor donării de organe și/sau țesuturi și/sau celule, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ........................., pentru efectuarea procedurilor de transplant către primitorul ........................, care este .................. (gradul de rudenie, după caz: DA/NU).Înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane.Data: ..............................Donatorul,.........................Primitorul,........................Comisia de avizare a donării de la donatorul viu - membri:1. ............................2. ............................3. ............................
     +  Anexa nr. 2
    DECLARAȚIE
    Subsemnatul (Subsemnata), ........................ [(tatăl/mama/reprezentantul legal) al numitului (numitei) ........................., minor (minoră)], informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor prelevării de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord cu recoltarea și donarea de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice în beneficiul ............................ .Înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane.Data ..........................Tatăl,...............................Mama,...............................Reprezentantul legal,...............................Președintele tribunalului*1),...............................-----------*1) Președintele tribunalului în a cărui circumscripție teritorială se află sediul centrului unde se efectuează transplantul sau al tribunalului în a cărui circumscripție teritorială locuiește donatorul semnează numai pentru donatorii minori care au cel puțin 10 ani.
     +  Anexa nr. 3
    CRITERII DE DIAGNOSTIC
    pentru confirmarea morții cerebrale
    Datele pe care trebuie să le conțină actul constatatorI. Diagnosticul morții cerebrale se stabilește pe baza următoarelor criterii:1. absența reflexelor de trunchi cerebral;2. absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO_2 de 60 mm Hg);3. traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technețiu sau angioCT cranian ori ultrasonografie transcraniană Doppler care să ateste lipsa circulației sanguine intracerebrale.Setul de examinări prevăzut la pct. I, care confirmă moartea cerebrală, se repetă la un interval de cel puțin 6 ore pentru adulți. Pentru copii, intervalul este de 48 de ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile și 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni și 2 ani și 12 ore pentru copilul cu vârsta între 2 și 7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este același ca la adulți. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic, asemănător cu cel din moartea cerebrală (hipotermia mai mică de 35º C, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială - presiune arterială medie mai mică de 55 mm Hg).IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 medici primari anestezie - terapie intensivă sau de un medic primar anestezie - terapie intensivă și un medic primar neurologie sau neurochirurgie.V. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în următorul protocol:
    PROTOCOL DE DECLARARE A MORȚII CEREBRALE
    Numele donatorului: ..........................., vârsta: ..............., F.O. nr. ................., cauza morții cerebrale: ................., debutul comei: data: ................, ora: ........Criterii de diagnosticare a morții cerebrale:
    EXAMEN NEUROLOGICEvaluare
    III
    Ziua |¯|
    Ora |¯|
    1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternică)
    2) Reflex cornean
    3) Reflex de vomă
    4) Reflex de tuse
    5) Răspuns motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, șanțul nazo-genian și zona supraciliară)
    6) Reflex oculo-cefalic (deviația conjugată a privirii la mișcarea bruscă a capului în plan orizontal și vertical)
    7) Reflex oculo-vestibular (deviația conjugată a privirii când se irigă conductul auditiv extern cu 50 ml apă la 4º C; a se asigura în prealabil de integritatea timpanului)
    8) Evaluarea respirației spontane:
    - prezența mișcărilor respiratorii spontane, anterior efectuării testului de apnee
    - testul de apnee:1. Se preoxigenează pacientul timp de 10 minute cu oxigen 100%.2. Se realizează gazometria: PaCO_2 bazal trebuie să fie 35-45 mm Hg.3. Se deconectează pacientul de la ventilator timp de 10 minute. Se menține sonda de oxigen cu un debit de 6-12 l/min. pe sonda endotraheală.4. Se realizează din nou gazometria: PaCO_2 trebuie să fie minimum 60 mm Hg la sfârșitul perioadei de deconectare.PaCO_2pHPaO_2
    0’I
    II
    5’I
    II
    10’I
    II
    15’I
    II
    - prezența mișcărilor respiratorii spontane în timpul testului de apnee
    Electroencefalograma sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technețiu sau angioCT cranian ori ultrasonografie transcraniană Doppler care să ateste lipsa circulației sangvine intracerebrale:A = Medic primar ATI B = Medic primar ATI sau neurolog sau neurochirurgMoartea cerebrală a numitului/numitei ................................. a fost declarată la data de ............, ora ......... . (la 18-07-2019, Anexa nr. 3 a fost modificată de Articolul I din ORDINUL nr. 1.046 din 4 iulie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 590 din 18 iulie 2019 )
     +  Anexa nr. 4
    DECLARAȚIE
    Subsemnatul (Subsemnata), ................................, în calitate de soț/soție, părinte, copil major, frate, soră, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal al numitului (numitei) ...................................... - decedat (decedată), declar că sunt/nu sunt*) de acord cu recoltarea și cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ..............................................................................Declar că înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar și nu am niciun fel de pretenții materiale sau de altă natură. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni.Reprezentantul donatorului,................................................ (calitatea/gradul de rudenie)Data: …………………..............................Semnătura .................................................. Notă
    *) În situația în care persoana decedată nu și-a exprimat voința de a dona, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății și ministrului justiției nr. 1.158/3.793/C/2012 privind înființarea Registrului național al donatorilor de organe, țesuturi și celule.
    (la 18-12-2017, Anexa 4 a fost modificată de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 1.398 din 7 decembrie 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1001 din 18 decembrie 2017 )
     +  Anexa nr. 5
    PROTOCOL DE RESUSCITARE
    pentru adult și pentru copil
    A. PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU ADULT ┌───────────────────────────┐ │ Nereactiv ? │ │ │ │ Nu respiră sau ocazional │ │ respirație apneică │ ┌───────────────────┐ └────────────┬──────────────┘ │ Cheamă echipa de │ │◄────────────────►│ resuscitare │ ▼ └───────────────────┘ ┌───────────────────────────┐ │ RCP 30:2 │ │ Atașați defibrilatorul/ │ │ monitorul │ │ │ │ Minimalizați întreruperile│ └──────────────┬────────────┘ ┌─────────────────────┐┌───────────────────────────►│ Evaluați ritmul │◄──────────────────────────┐│ └──────────┬──────────┘ ││ ┌─────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ ││ │ Șocabil │ │ │ Neșocabil │ ││ │ │◄─────────────┼───────────►│ │ ││ │ (FV/TV fără puls) │ │ │(activitate electrică │ ││ │ │ │ │ fără puls/Asistolă) │ ││ └──────────┬──────────┘ │ └───────────┬──────────┘ ││ ▼ ▼ │ ││ ┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │ ││ │ 1 șoc │ │ Reluarea circulației │ │ ││ │ │ │ spontane │ │ ││ └──────────┬──────────┘ └───────────┬───────────┘ │ ││ ▼ ▼ ▼ ││ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │└──┤ Se reia imediat │ │ TRATAMENT IMEDIAT │ │ Se reia imediat ├─┘ │ RCP pentru 2 minute │ │ POST STOP CARDIAC │ │ RCP pentru 2 minute│ │ Minimalizați │ │ │ │ Minimalizați │ │ întreruperile │ │- folosiți abordarea ABCDE│ │ întreruperile │ └─────────────────────┘ │- oxigenare și ventilație │ └────────────────────┘ │controlată │ │- EKG cu 12 derivați │ │- tratați cauza │ │acceleratoare │ │- controlul temperaturii/ │ │hipotermie terapeutică │ └──────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ │ ÎN TIMPUL RCP │ │ CAUZE REVERSIBILE │ │ │ │ │ │- asigurați o calitate ridicată a RCR │ │- hipoxie │ │(rată, profunzime, recoil) │ │- hipovolemie │ │- planificați acțiunile înainte de │ │- hipo/hiperkaliemie/ │ │oprirea RCR │ │metabolice │ │- administrați oxigen │ │- hipotermie │ │- luați în considerare căi aeriene │ │- tromboză │ │avansate și capnografia │ │- tamponada cardiacă │ │- compresii toracice continue când │ │- toxine │ │căile aeriene sunt pe loc │ │- tensiune în pneumotorax │ │- acces vascular (intravenos, intraosos)│ │ │ │- administrați adrenalină la fiecare │ │ │ │3-5 minute │ │ │ │- corectați cauzele reversibile │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘B. PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU COPIL ┌───────────────────────────┐ │ Nu răspunde ? │ │ │ │ Nu respiră sau are │ │ căteva "gasp"-uri │ ┌────────────────────┐ └────────────┬──────────────┘ │ Chemați echipa de │ │◄────────────────►│ resuscitare │ ▼ │ (Un singur │ ┌───────────────────────────┐ │resuscitator, întâi │ │ RCP(5 ventilații inițial │ │ 1 minut RCP) │ │ apoi 15:2) │ └────────────────────┘ │ │ │ Atașați defibrilatorul/ │ │ monitorul │ │ │ │ Cât mai puține │ │ întreruperile │ └──────────────┬────────────┘ ┌─────────────────────┐┌───────────────────────────►│ Analizați ritmul │◄──────────────────────────┐│ └──────────┬──────────┘ ││ ┌─────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ ││ │ Șocabil │ │ │ Nonșocabil │ ││ │ │◄─────────────┼───────────►│ │ ││ │ (FV/TV fără puls) │ │ │ (AEP/Asistolă) │ ││ │ │ │ │ │ ││ └──────────┬──────────┘ │ └───────────┬──────────┘ ││ ▼ ▼ │ ││ ┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │ ││ │ 1 șoc 4J-Kg │ │ Reluarea circulației │ │ ││ │ │ │ spontane │ │ ││ └──────────┬──────────┘ └───────────┬───────────┘ │ ││ ▼ ▼ ▼ ││ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │└──┤ Se reia imediat │ │ Terapie postresuscitare │ │ Se reia imediat ├─┘ │ RCP pentru 2 minute │ │ │ │ RCP pentru 2 minute│ │ Minimalizați │ │- Evaluați ABCDE │ │ Minimalizați │ │ întreruperile │ │- Verificați oxigenarea │ │ întreruperile │ └─────────────────────┘ │și ventilația │ └────────────────────┘ │- Evaluați prezența │ │mișcărilor respiratorii │ │spontane, anterior │ │efectuării testului de │ │apnee și în timpul │ │testului de apnee │ │- Tratați cauzele │ │precipitante │ │- Controlul temperaturii │ │- Hipotermie terapeutică? │ └──────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ │ ÎN TIMPUL RCP │ │ CAUZE REVERSIBILE │ │ │ │ │ │- RCP de calitate: frecvență, compresiuni,│ │- Hipoxia │ │decompresiuni │ │- Hipovolemia │ │- Planificați acțiunile înainte de │ │- Hipo/Hiperpotasemia/ │ │întreruperea RCP │ │Dezechilibre metabolice │ │- Administrați oxigen │ │- Hipotermia │ │- Acces vascular(intravenos, intraosos) │ │- Pneumotorax în tensiune │ │- Adrenalină la 3-5 minute │ │- Toxice │ │- Protejarea căilor aeriene și capnografie│ │- Tamponada cardiacă │ │- Continuați compresiunile toracice după │ │- Tromboembolism │ │protejarea căii aeriene │ │ │ │- Corectați cauzele reversibile │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘
     +  Anexa nr. 6ROMÂNIAMINISTERUL SĂNĂTĂȚIIAGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANTNr. .............../Data .................
    AUTORIZAȚIE DE EXPORT
    Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun primitor compatibil pentru următoarele organe și/sau țesuturi și/sau celule de origine umană și/sau alte elemente ori produse ale corpului uman ............................,în baza art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004 pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,se autorizează echipa de transplant ............................., condusă de dr. ................, legitimat cu pașaportul nr. ............., pentru prelevarea și transportul către ........................................ a următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane ......................., recoltate de la un donator decedat la Spitalul ................, pentru utilizare terapeutică.Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant,............................................
    Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9 octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de informare pentru schimbul, între statele membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu transmiterea de informații în ceea ce privește schimbul de organe,
    .........................................
    Avizat pentru legalitate
    .........................
     +  Anexa nr. 7
    DECIZIE
    Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul .................. din spitalul ................. a următoarelor organe ..................., țesuturi ....................... și celule .................., în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale.Data și ora ................Medic legist,............................
     +  Anexa nr. 8ROMÂNIAMINISTERUL SĂNĂTĂȚIIAGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANTNr. ................/Data ..................
    AUTORIZAȚIE DE IMPORT
    Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun organ și/sau țesuturi și/sau celule și/sau alte elemente sau produse ale corpului uman compatibile și disponibile pentru pacientul ........................, cu diagnosticul ......................,în baza art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004 pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,se autorizează importul de ................... (Se specifică organul, țesutul, celula sau alte elemente ori produse ale corpului uman.) de la .................. din țara ..................., pentru a fi utilizat în scop terapeutic în (secția/spitalul). .......................... .Autorizația s-a eliberat ca urmare a cererii înaintate de către ......................... (Se specifică secția, spitalul.), înregistrată cu nr. ........... la data de .................. .Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant,....................................................
    Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9 octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de informare pentru schimbul, între statele membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu transmiterea de informații în ceea ce privește schimbul de organe,
    ..................................................................
    Avizat pentru legalitate
    ................................
     +  Anexa nr. 9I. FIȘA PRELEVARE ORGANE ȘI ȚESUTURI
    Numele donatorului CNP Data și ora recoltării: Centre participante: Centrul donator
    Evaluare renală Evaluare pulmonară Zile de intubare Secreții Traumatism toracic DA/NU Caracteristici Evaluare hepatică Internare Finală
    Internare Finală
    Uree
    Creatinină Bilirubină directă
    Sediment urinar L ... dens. ... proteine ... gluc. ... corpi cetonici ... hematii ... nitriți .... Diureză Ultima oră Ultimele 24 ore Diabet insipid DA/NU Tratament Urocultură Bilirubină totală
    GOT
    GPT
    LDH
    Albumine
    Proteine totale
    Colesterol
    Gazometrie Trigliceride
    Data Ora Evaluare pancreatică Internare Finală
    pO(2) Amilaze
    Lipaze
    Prelevare piele DA/NU Ora Zone donatoare/Suprafața pCO(2) Glicemie
    FiO(2) Evaluare cardiacă Internare Finală
    HCO(3) CPK
    CPK MB, troponine
    Prelevare oase DA/NU Ora Enumerare pH TA sistolică/diastolică
    Frecvența cardiacă
    PVC Ecocardiografie Coronarografie
    Prelevare tendoane DA/NU Ora Enumerare Măsurători pe Rx toracic - ICT Sinus costo-frenic drept->stâng: Sinus costo-frenic la apexul pulmonar: Drept cm Stâng cm Hipotensiune Da/NU Caracteristici:
    Prelevare cornee DA/NU Ora Observații: Stop cardiac DA/NU Durata Resuscitare
    Medic coordonator/telefon Tipizare HLA Observații
    II. FIȘA PENTRU DECLARAREA DONATORULUI(caracterizarea donatorului)
    Numele donatorului Grup Rh Vârstă Kg ÎnălțimePerimetru abdominal Data Ora începeriiOra clampăriiaortei Ora extracției
    Perimetru toracic Centrul donator
    CNP Sex Diagnostic/ Cauza decesului Organe oferite: Organe prelevate:
    Țesuturi oferite: Țesuturi recoltate:
    Prima declarare a morții cerebrale data/ora A doua declarare a morții cerebrale data/ora
    Ionograma Na K Ca Mg
    Consimțământul Nume/telefon familiei aparținător Internare
    Serologie Finală
    Sarcină Ag HBs Ag HVC 1. Antecedente sau în prezent Consumul de droguri de gradul 4 - Neoplazia malignă 2.Rx toracic - Indice cardio-toracic3. EKG Coagulare InternareFinală
    APTT, TS, TC
    Ac HBc Ac HBs Ac Anti HVC Timp protrombină
    LUES VDRL TPHA Ag HIV Ac HIV Indice protrombină
    INR
    CMV IgG IgM Toxo IgG IgM Ebstein-Barr IgG IgM Nr. trombocite
    Fibrinogen -
    Medicație Dopamină Din data de Doză Noradrenalină Din data de Doză Antibiotice Din data de Tipul/doza Altele Hemo- leucogramă
    Hemoglobină
    Ecografie: Ficat: LS LC LD Structură colecist VP mm CBP mm Pancreas structură Splină structură RD mm, structura RS mm, structura Tomografie computerizată: Altele Hematocrit
    Nr. hematii
    Leucocite
    Neutrofile %
    Segmentate %
    Ne- segmentate %
    Limfocite %
    Monocite %
    Eozinofile %
    Bazofile %
    Temperatură Observații: Transfuzii DA /NU Plasma DA /NU
    ----------Pct. II al anexei 9 a fost modificat de pct. 3 al art. II din ORDINUL nr. 1.721 din 29 decembrie 2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 7 din 6 ianuarie 2016.
     +  Anexa nr. 10
    DECLARAȚIE
    Subsemnatul (Subsemnata), ..........................., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord cu primirea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane: ................... .Data .....................................Semnătură pacient ........................Semnătura unui membru al familiei sau a reprezentantului legal*1) ..........-----------*1) În cazul în care primitorul este în imposibilitatea de a-și exprima consimțământul, acesta poate fi dat în scris de către unul dintre membrii familiei sau de către reprezentantul legal al acestuia.
     +  Anexa nr. 11
    DECLARAȚIE-DECIZIE
    Conducerea Secției .............................. din Spitalul ............................ a încercat prin toate mijloacele uzuale să ia legătura cu familia (urmașii, reprezentanții legali) numitului (numitei) ......................., aflat (aflată) pe lista de așteptare în vederea transplantului de ................... .Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziție, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ............, ora .......... .Data ..................Medic șef de secție,.......................Medic curant,.......................
     +  Anexa nr. 12
    DECLARAȚIE
    Subsemnatul (Subsemnații), ........................, părinți (copil major, frate, soră, reprezentanți legali) ai numitului (numitei) ..................., minor (minoră) ? persoană cu dizabilități psihice ?, informat (informați) și conștient (conștienți) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar (declarăm) că sunt (suntem) de acord cu primirea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane: ..........................., pentru ....................... .Data .................Semnătura reprezentantului legal ...............Medic șef de secție,...........................
     +  Anexa nr. 13
    CONSIMȚĂMÂNT
    la înscrierea în Registrul Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice
    PARTEA I - IDENTIFICARE DONATOR Nume ............................. Prenume ............................... ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cod donator │RO│ │ │ │ │ │ │D│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Adresa ............................ E-mail ................................ ................................... Telefon fix ....................... Telefon mobil ......................... Adresă temporară (flotant)......... Telefon serviciu ...................... PARTEA II - IDENTIFICARE PERSOANE DE CONTACT (opțional) Vă rugăm să ne furnizați datele de contact ale altor persoane pe care le-am putea contacta, în cazul în care nu se poate lua legătura cu dumneavoastră.
    Prima persoană de contact: [] soț/soție [] mamă/tată [] alta
    Nume: Prenume:
    Adresa: E-mail:
    Telefon fix: Telefon mobil:
    A doua persoană de contact: [] soț/soție [] mamă/tată [] alta
    Nume: Prenume:
    Adresa: E-mail:
    Telefon fix: Telefon mobil:
    Vă rugăm să informați persoanele de contact ale căror date le-ați furnizat mai sus.
    PARTEA III - INFORMAȚII DESPRE ETNIE (opțional) Persoanele din același grup etnic sunt mult mai frecvent compatibile. Din acest motiv vă rugăm să indicați originea etnică a voastră și/sau a părinților și bunicilor. Spre exemplu, dacă unul dintre părinți sau bunici este de altă etnie, cum ar fi ucrainean sau polonez, vă rugăm să indicați acest lucru, chiar dacă dumneavoastră sunteți născut(ă) în România.
    [] român [] german [] sârb [] grec
    [] maghiar [] rus/lipovean [] slovac [] evreu
    []rom (țigan) [] turc [] bulgar [] alta (specificați)
    [] ucrainean [] tătar [] croat
    Prin semnarea acestui formular sunt de acord să fiu înscrisă în baza de date a donatorilor de celule stem hematopoietice a Registrului Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice și să donez celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării. Am fost informat(ă) că RNDVCSH este operator de date cu caracter personal și sunt de acord ca datele furnizate de mine să fie prelucrate. RNDVCSH se obligă să utilizeze datele numai pentru destinația stabilită și să asigure protecția și confidențialitatea acestora, conform Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare. Am citit și am înțeles informațiile din broșura de informare a donatorului, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate. Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:a) donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;b) donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;c) am dreptul să aleg, anterior donării, metoda donării celulelor stem hematopoietice: din sânge, prin afereză, după administrarea timp de 5 zile a unui tratament cu factori de creștere sau din măduvă osoasă, sub anestezie generală;d) să completez un chestionar de autoevaluare a stării de sănătate;e) să îmi fie recoltate probe de sânge pentru efectuarea testelor de tipare HLA și pentru depistarea unor boli transmisibile;f) să fiu informat(ă) și consiliat(ă) în cazul în care rezultatele analizelor nu sunt normale;g) să fie păstrată o probă de sânge/ADN în scopul efectuării unor teste suplimentare de compatibilitate sau a altor analize;h) să îmi fie recoltate noi probe de sânge, pentru verificarea tipării HLA și depistarea unor boli transmisibile prin sânge, în cazul în care voi fi selectat(ă) ca posibil compatibil(ă) cu un pacient;i) în mod excepțional, să fiu solicitat(ă), ulterior donării, pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;j) informațiile privitoare la datele de identificare, rezultatele testelor (inclusiv cele de histocompatibilitate) să fie furnizate, sub forma anonimatului, de către RNDVCSH către centre de transplant/instituții/organisme internaționale similare.
    CONSIMȚĂMÂNT PENTRU CERCETARE ȘTIINȚIFICĂ
    Proba de sânge/ADN și sau datele mele personale pot fi utilizate, cu acordul meu, în scop de cercetare științifică în domeniul transplantului de celule stem hematopoietice. (Selectați una dintre opțiunile menționate mai jos.)
    [] Sunt de acord cu cercetarea fără a mai fi contactat(ă). [] Sunt de acord cu cercetarea numai după ce sunt contactat(ă). [] Nu sunt de acord cu cercetarea.
    În consecință, mă angajez:a) să devin donator/donatoare de celule stem hematopoietice și să rămân membru(ă) al(a) RNDVCSH, pe cât posibil până la 60 de ani. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment;b) să informez RNDVCSH ori de câte ori apar modificări ale datelor personale, ale stării de sănătate sau schimbarea deciziei de a fi donator/donatoare; pot fi contactat(ă) anual de către RNDVCSH pentru actualizarea datelor personale. Nume și prenume donator/donatoare ....................................... Semnătura ............. Data ................ Cum a decis să se înscrie în RNDVCSH? (Se completează de către reprezentantul Centrului donatorilor de celule stem hematopoietice.)
    [] Este donator/donatoare nou/nouă. [] A fost testat(ă) înainte pentru un membru din familie.
    Donatorul de celule stem hematopoietice nu este donator de sânge.
    Donatorul de celule stem hematopoietice este [] donator de sânge înscris Cod donator sânge
    [] donator nou de sânge Cod CTS unde donează
    Data ultimei donări de sânge Cod ultima donare de sânge
    Grup sanguin: [] A [] B [] O[] AB
    Rh: [] Pozitiv [] Negativ
    CMV: [] Reactiv [] Nonreactiv [] Necunoscut
    Înălțime (m) Greutate (kg)
    Nume și prenume reprezentant al Centrului donatorilor de celule stem hematopoietice .................................. Semnătura ...................... Data .......................... (la 15-02-2017, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 92 din 3 februarie 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 123 din 15 februarie 2017 )
     +  Anexa nr. 14
    CONSIMȚĂMÂNT
    pentru testarea de verificare a donatorului
    IDENTIFICARE DONATOR Nume ............................ Prenume ............................... ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Cod donator │RO│ │ │ │ │ │ │D│ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Adresa ........................... E-mail ................................ .................................. Telefon fix ...................... Telefon mobil ......................... Adresă temporară (flotant)........ Telefon serviciu ...................... Prin semnarea acestui formular sunt de acord să fiu testat(ă) pentru a fi donator/donatoare de celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării. Am citit și am înțeles informațiile din pachetul informativ, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate. Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:a) donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;b) donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;c) să completez un chestionar de autoevaluare a stării de sănătate;d) (pentru femei) să efectuez un test de sarcină înainte de a începe pregătirea pentru donare;e) să îmi fie recoltate probe de sânge pentru verificarea tipării HLA și pentru depistarea unor boli transmisibile și/sau a altor analize;f) să fiu informat(ă) și consiliat(ă) în cazul în care rezultatele analizelor nu sunt normale;g) să fie păstrată o probă de sânge/ADN în scopul efectuării unor teste suplimentare de compatibilitate sau a altor analize;h) în mod excepțional, să fiu solicitat(ă) ulterior donării pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;i) informațiile privitoare la datele de identificare, rezultatele testelor (inclusiv cele de histocompatibilitate) să fie furnizate, sub forma anonimatului, de către RNDVCSH către centre de transplant/instituții/organisme internaționale similare;j) donarea de celule stem hematopoietice se poate face prin două metode:– din sânge periferic, prin afereză, după administrarea de factor de creștere;– din măduvă osoasă, sub anestezie generală. Opțiunea mea pentru modalitatea de donare este:
    [] Sunt de acord cu donarea de celule stem hematopoietice periferice prin afereză. [] Sunt de acord cu donarea de celule stem din măduvă osoasă. [] Sunt de acord cu ambele modalități de donare.
    k) cheltuielile de transport legate de procesul de donare vor fi suportate de RNDVCSH;l) pe durata internării în vederea donării, precum și pentru o perioadă de recuperare postdonare stabilită de medicul Centrului de prelevare, donatorul/donatoarea va beneficia de concediu medical.
    În consecință, mă angajez să donez celule stem hematopoietice pacientului neînrudit în cazul în care testele vor arata că sunt compatibil cu acesta. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment.
    Nume și prenume donator/donatoare ....................................... Semnătura .................... Data .....................
    Nume și prenume reprezentant al Centrului donatorilor de celule stem hematopoietice ............................... Semnătura .................... Data .....................
    (la 15-02-2017, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 92 din 3 februarie 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 123 din 15 februarie 2017 )
     +  Anexa nr. 15
    CONSIMȚĂMÂNT
    pentru donarea de celule stem hematopoietice
    IDENTIFICARE DONATOR Nume ............................ Prenume ............................... ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Cod donator │RO│ │ │ │ │ │ │D│ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Adresa ........................... E-mail ................................ .................................. Telefon fix ...................... Telefon mobil ......................... Prin semnarea acestui formular sunt de acord să donez celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării. Am citit și am înțeles informațiile din pachetul informativ, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate. Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:a) donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;b) donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;c) înainte de începerea donării sunt necesare efectuarea unor analize medicale suplimentare, examen clinic și alte investigații clinice;d) (pentru femei) să efectuez un test de sarcină înainte de a începe pregătirea pentru donare;e) să fie asigurată confidențialitatea datelor medicale și să primesc rezultatele investigațiilor medicale suplimentare;f) în mod excepțional, să fiu solicitat(ă), ulterior donării, pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;g) donarea de celule stem hematopoietice se poate face prin două metode:– din sânge periferic, prin afereză, după administrarea de factor de creștere;– din măduvă osoasă, sub anestezie generală. Opțiunea mea pentru modalitatea de donare este:
    [] Sunt de acord cu donarea de celule stem hematopoietice periferice prin afereză [] Sunt de acord cu donarea de celule stem din măduvă osoasă [] Sunt de acord cu ambele modalități de donare
    h) cheltuielile de transport legate de procesul de donare vor fi suportate de RNDVCSH;i) pe durata internării în vederea donării, precum și pentru o perioadă de recuperare postdonare stabilită de medicul Centrului de prelevare, donatorul/donatoarea va beneficia de concediu medical;j) am fost informat verbal și sunt de acord cu privire la condițiile de răspundere a RNDVCSH în caz de malpraxis.
    În consecință, mă angajez să donez celule stem hematopoietice pacientului neînrudit în cazul în care testele vor arăta că sunt compatibil cu acesta. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment. Acest consimțământ este semnat în prezența medicului hematolog desemnat de Centrul de prelevare celule stem hematopoietice. Nume și prenume donator/donatoare ....................................... Semnătura .................... Data ................ Nume și prenume medic hematolog ......................................... Semnătura și parafa medicului hematolog .......... Data ................ (la 15-02-2017, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 92 din 3 februarie 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 123 din 15 februarie 2017 )
     +  Anexa nr. 16
    Modelele formularelor de confirmare donator decedat sau viu
    Toate înregistrările trebuie să fie clare și lizibile, protejate de modificări neautorizate și păstrate în aceste condiții, conform legislației de protecție a datelor. Pentru a asigura o trasabilitate completă, toate documentele donatorului vor fi păstrate pentru o perioadă de cel puțin 30 de ani după utilizarea clinică sau după data de expirare, într-o arhivă aprobată de către Agenția Națională de Transplant. Acest formular se completează și se semnează înaintea prelevării de la donatorul în moarte cerebrală, de către:1. medicul responsabil cu diagnosticul morții cerebrale și menținerea donatorului în condiții fiziologice (KDP); 2. coordonatorul de transplant (CDT) și 3. medicul care realizează anestezia pentru intervenția de prelevare. Pentru donatorul viu, formularul va fi completat de către:1. medicul responsabil cu gestionarea datelor (RGD) în Registrul național de transplant (RNT);2. medicul care realizează anestezia pentru intervenția de prelevare.Se va bifa căsuța corespunzătoare (DA sau NU) și se completează observațiile dacă este cazul (se notează informațiile semnificative).A. Formular de confirmare - donator decedatUnitatea spitalicească ……………….........................
    Donator decedat ……………................ CNP ……………................ FO
    Consimțământul și identificarea donatorului
    DANUOBSERVAȚII
    Identitatea donatorului a fost confirmată (act de identitate, aparținători, brățara de identificare).
    Acordul pentru prelevare s-a obținut în condiții legale (anexa nr. 4 la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.170/2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare).
    Modalitatea și cine a realizat identificarea donatorului ca fiind apt pentru prelevare
    Evaluarea donatorului
    Informații obținute din fișa medicală
    Informații obținute printr-un interviu cu o persoană care l-a cunoscut bine pe donator (rudă)
    Discuții cu medicul de familie
    Discuții cu medicul curant
    Există antecedente medicale semnificative.
    Comportament cu risc identificat
    Examen fizic semnificativ pentru factori de risc: tatuaje, piercing
    Formula de hemodiluție (dacă este cazul)
    Teste virusologice obligatorii
    Teste suplimentare (endemici)
    Analize laborator (biochimie)
    Evaluare bacteriologică: canule, hemocultură, urocultură, portaj cutanat, portaj nazal
    1. KDP Nume și prenume …………........................................................................... Semnătura și parafaData ……………….......2. CDT Nume și prenume …………........................................................................... Semnătura și parafaData ……………….......La intrarea în sala de operații
    Consimțământul și identificarea donatorului
    DANUOBSERVAȚII
    Identitatea donatorului a fost confirmată (act de identitate, aparținători, brățara de identificare).
    3. Medic anestezist la prelevare Nume și prenume ………….................................................... Semnătura și parafaData ……………
    B. Formular de confirmare - donator viuUnitatea spitalicească ………………
    Donator viu ……………................................. CNP ……………................................. FO
    Consimțământul și identificarea donatorului
     DANUOBSERVAȚII
    Donatorul și-a confirmat identitatea.   
    Acordul pentru prelevare s-a obținut în condiții legale (anexa nr. 1 din Ordinul ministrului sănătății nr. 1.170/2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare).   
    Modalitatea și cine a realizat identificarea donatorului ca fiind apt pentru prelevare   
    Donatorul a înțeles informațiile furnizate.   
    Donatorul a avut posibilitatea să pună întrebări și a primit răspunsuri pe înțelesul lui.   
    Donatorul a confirmat că toate informațiile furnizate sunt reale conform cunoștințelor sale.   
    Evaluarea donatorului   
    Interviu cu donatorul   
    Informații obținute din fișa medicală   
    Discuții cu medicul de familie   
    Discuții cu medicul curant   
    Există antecedente medicale semnificative    
    Comportament cu risc identificat   
    Examen fizic semnificativ pentru factori de risc: tatuaje, piercing   
    Teste virusologice obligatorii   
    Teste suplimentare (endemici)   
    Analize laborator (biochimie)   
    Evaluare bacteriologică: canule, hemocultură, urocultură, portaj cutanat, portaj nazal   
    Aplicarea brățării de identificare   
    1. Persoana responsabilă cu gestionarea datelor din RNT Nume și prenume …………............................ Semnătura și parafa Data …………La intrarea în sala de operații
    Consimțământul și identificarea donatorului
    DANUOBSERVAȚII
    Identitatea donatorului a fost confirmată (act de identitate, aparținători, brățara de identificare).
    2. Medic anestezist la prelevare Nume și prenume ………............................................................... Semnătura și parafa Data …………
    (la 10-08-2018, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 939 din 25 iulie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 698 din 10 august 2018 )
     +  Anexa nr. 17
    FIȘA DONATORULUI POTENȚIAL
    Spitalul ……………………………………………………Clinica ATI ……………………………………………Numele pacientului: ………………………………Vârsta: ……… ani CNP ……………………………Data internării: ……./…../……… FO nr. ……………Grup sangvin și Rh: ………………………………Cauza morții cerebrale: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Preluare în Programul național de transplant (momentul solicitării examenului virusologic):Data: ……/…./…… Ora: …………………Deces: Data: …./…./………… Ora: ……………Cauze pentru care nu s-a finalizat prelevarea:[ ] Screening viral: ………………………………[ ] Imposibilitatea declarării morții cerebrale (dificultăți întâmpinate): …………………………………………………………………………………………[ ] Lipsa acordului familiei pentru prelevarea de organe și/sau celule și/sau țesuturi[ ] Stop cardiac iresuscitabil survenit anterior sau după declararea morții cerebrale[ ] Instabilitate hemodinamică ce face imposibilă menținerea potențialului donator în condiții fiziologice[ ] Lipsă de logistică, medicamente, materiale necesare diagnosticării morții cerebrale și/sau menținerii potențialului donator: …………………………………………………………………………………[ ] Altele: …………………………………………………
    Medic responsabil
    (semnătura și parafa)
    Operator de date cu caracter personal înregistrat la ANSPDCP cu nr. ...................
    (la 10-10-2018, Anexa nr. 17 a fost modificată de Articolul I din ORDINUL nr. 1.280 din 4 octombrie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 861 din 10 octombrie 2018 )
     +  Anexa nr. 18Centrul de Transplant …………….Orașul ………………….
    FIȘA RECEPTORULUI DE TRANSPLANT ORGANE
    Cod CUIANT receptor ....................……………................................Vârsta sub 15 ani  vârsta peste 15 ani Data înscrierii în RNT ……......................................................Transplant  Retransplant  Nr. condică operații ......................... Data transplantării ............................... Ora transplantului ........................................Echipa de transplant: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Organ transplantat:Cord  Ficat întreg  Lob hepatic drept  Lob hepatic stâng Pancreas întreg  Pancreas celule Rinichi drept  Rinichi stâng  Plămân drept  Plămân stâng Cod CUIANT donator ………………..............................................................Tip donator: ……….........................................................................................moarte cerebrală  donator viu înrudit  donator viu neînrudit Centrul de prelevare: …………….................................................................Nr. condică operații ……….....................Data prelevării ……….....................Ora prelevării ……….....................................Echipa de prelevare: ……………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Observații: 1. Această fișă se completează la nivelul centrului de transplant.2. Fișa este trimisă la Agenția Națională de Transplant în maximum 48 de ore de la transplant prin fax, la numărul: 0317101474.
    DataMedic (semnătura și parafa)
    …………....................……………………..
    (la 10-08-2018, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 939 din 25 iulie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 698 din 10 august 2018 )