CRITERII din 31 august 2007medico-psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap**)
EMITENT
  • MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI ȘI EGALITĂȚII DE ȘANSE
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 885 bis din 27 decembrie 2007



    Notă
    *) Aprobate prin ORDINUL nr. 762/1.992/2007, publicat în Monitorul Oficial nr. 885 din 27 decembrie 2007.
     +  Capitolul I FUNCȚIILE MENTALE I.1. EVALUAREA PERSOANELOR CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCȚIILOR MENTALE, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI 1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv: a) capacitatea de învățare (QI, memorie, atenție); b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta mentală, nivelul dezvoltării limbajului); c) nivelul de autonomie socială. 2. Instrumente de lucru: a) examen psihiatric; b) teste psihologice; c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale).
    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ HANDICAP UȘOR a) întârzierea mintală ușoară (nivel QI 50-55 până la 70); b) scor GAFS 61-80; c) prezintă capacitate de comunicare orală și scrisă, dar manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluția școlară, fără ca aceasta să fie determinată de carențe educative, dificultăți deînvățare și gândire deficitară. Carențele se manifestă numai încazul solicitării intelectuale; d) se pot antrena în activități simple; e) pot desfășura activități lucrative dacă beneficiază de servicii de sprijin.
    DEFICIENȚĂ MEDIE HANDICAP MEDIU**) a) întârzierea mintală ușoară, asociată cu o altă deficiență fizică, senzorială, epilepsie și/sau tulburări comportamentale (care necesită tratament și monitorizare de specialitate); b) întârzierea mintală moderată (nivel QI 35-40 până la 50-55);c) scor GAFS 51-60; d) își însușesc cu dificultate operațiile elementare, însă pot învăța să scrie și să citească cuvinte scurte; au deprinderi elementare de autoservire și se adaptează la activități simple de rutină; au capacități de autoprotecție suficiente, putând fiintegrați în comunitate și să desfășoare activități lucrative în condiții protejate.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ HANDICAP ACCENTUAT***) a) întârzierea mintală accentuată (nivel QI 20-25 până la 35-40); b) scor GAFS 31-50; c) adaptarea la situații noi nu se realizează conform vârstei cronologice; d) persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de perfecționare este plafonată, având loc blocaje psihice; e) sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere, au nevoie de servicii de sprijin și se pot adapta la viața de familie, comunitate.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ HANDICAP GRAV a) întârzierea mintală profundă (nivel QI sub 20-25); b) scor GAFS 21-30 grav, fără asistent personal; c) scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacționează la comenzi simple îndelung executate, au nevoie de asistență permanentă fiind incapabili de autoconducție și autocontrol.
    -----*) Se referă la retardul mintal/întârzierea mentală.Criterii de diagnostic - ICD 10 pentru retardarea/întârzierea mentală:A. funcționarea intelectuală generală semnificativ submedie;B. dificultăți semnificative în funcționarea adaptativă în cel puțin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, familie, aptitudini sociale/relații interpersonale, uz de resursele comunității, autoconducere, aptitudini școlare, ocupație, timp liber, sănătate, securitate;C. debut înainte de vârsta de 18 ani.**) În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap accentuat sau grav.***) În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap grav.
     ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR a) dezvoltă, de regulă, aptitudini sociale și de comunicare în timpul anilor preșcolari, au o deteriorare minimă în ariile senzitivo-motorii; b) pot achiziționa cunoștințe școlare corespunzătoare nivelului clasei a VI-a, capătă aptitudini sociale și profesionale adecvate pentru autoîntreținere, pot trăi satisfăcătorîn societate, dacă nu există o tulburare asociată; c) uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, adicții de substanțe psihoactive. a) au nevoie de sprijin pentru inserțiesocială pe piața muncii pentru a dobândi abilități de trai independent, prin serviciile de consiliere și orientare vocațională/profesională; b) monitorizare de specialitate și măsuri educative în cazul celor cu comportament deviant.
    HANDICAP MEDIU a) pot beneficia de pregătire profesională și, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înșiși;b) pot efectua activități lucrative; c) au nevoie de servicii de sprijin. a) au nevoie de sprijin pentru însușirea unei meserii, în funcție de abilități/aptitudini; b) implicarea agenției de formare profesională este necesară pentru inserția socială pe piața muncii; c) suport psihoterapeutic pentru cei cutulburări de comportament, care necesită monitorizare de specialitate.
    HANDICAP ACCENTUAT a) au o dezvoltare psihomotorie redusă; b) pot dobândi deprinderi igienice elementare; c) pot efectua sarcini simple. a) pot desfășura activități simple; b) au nevoie de sprijin pentru a efectua activitățile pentru care au fost pregătiți.
    HANDICAP GRAV - dependență parțială sau totală de ajutorul altei persoane - în funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal.
    I.2. EVALUAREA PERSOANELOR CU VÂRSTA CRONOLOGICĂ DE PESTE 18 ANI CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAPTulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacțiunea socială, deteriorări calitative în comunicare, precum și patternuri stereotipe și restrânse de comportament, preocupări și activități. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puțin unul din următoarele domenii:– interacțiune socială;– limbaj, așa cum este utilizat în comunicarea socială;– joc imaginativ sau simbolic.Relațiile interpersonale generează anxietate mai ales când interacționează cu persoane necunoscute. Anxietatea este generată și de schimbările ambientale. Aceste persoane au abilități afective și cognitive în limite variabile, dar nu au capacitatea de integrare constructivă a funcțiilor mentale, cu rol determinant în formarea de deprinderi interpersonale, necesare stabilirii de interacțiuni sociale.
    PARAMETRI FUNCȚIONALI         1. Evaluarea se va centra pe surprinderea gradului de dezvoltare a: a) abilităților socioafective; b) abilităților cognitive și abilităților dependente de funcțiile executive centrale; c) abilităților somatice și motorii. 2. Instrumente de lucru: a) examen psihiatric; b) teste psihologice specifice.
    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ     HANDICAP UȘOR     a) socializare: afectarea calitativă ușoară a interacțiunii sociale; b) limbaj: afectarea calitativă a limbajului expresiv; c) autoîntreținere: afectarea calitativă a abilităților de autoîntreținere;
    DEFICIENȚĂ MEDIE      HANDICAP MEDIU      a) socializare: afectarea calitativă moderată a interacțiunii sociale; b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului expresiv; c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a abilitaților de autoîntreținere.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ       HANDICAP ACCENTUAT        a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă accentuată interacțiunii sociale, cu interacțiune socială posibilă într-unmediu controlat; b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului expresiv și receptiv; c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a abilităților de autoîntreținere, cu nevoia de ajutor din parteaadultului.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ          HANDICAP GRAV          a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă severă a interacțiunii sociale, interacțiune socială limitată la familieinteracțiunea cu mediul social exterior familiei este mediată de adult; b) limbaj: absența dezvoltării limbajului (expresiv și receptiv) sau dezvoltarea limbajului cu afectarea rolului de comunicare; c) autoîntreținere: absența abilităților de autoconducere și autodeterminare sau efectuarea sub supravegherea adultului a activităților de autoîngrijire și autoservire.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR     a) dezvoltă aptitudini sociale și de comunicare, cu limitare ușoară b) capătă aptitudini profesionale adecvate pentru autoîntreținere  - au nevoie de sprijin pentru inserție socială pe piața muncii pentru a dobândi abilități de trai independent prin serviciile de orientare și consiliere vocațională/profesională
    HANDICAP MEDIU       a) dezvoltă aptitudini sociale și de comunicare, cu limitare moderată b) capătă aptitudini profesionale limitate și, cu supraveghere moderată,pot avea grijă de ei înșiși c) pot efectua activități lucrative d) au nevoie de servicii de sprijin a) au nevoie de sprijin pentru însușirea unei meserii, în funcție de abilități/aptitudini b) consiliere și orientare profesionalăpentru inserția pe piața muncii   
    HANDICAP ACCENTUAT        a) dezvoltă aptitudini sociale și de comunicare limitate, cu interacțiune socială posibilă într-un mediu controlat b) pot asocia tulburări afective, emoționale și de conduită   a) pot desfășura activități simple, stereotipe b) au nevoie de sprijin și supravegherepentru a efectua activități de terapie ocupațională c) monitorizare și măsuri educative și terapeutice în cazul celor cu comportament deviant
    HANDICAP GRAV         a) integrare socială perturbată, limitată la un grup restrâns de persoane din mediul familial și extrafamilial b) limbaj cu rol de comunicare restrânsă c) pot dobândi deprinderi de autoservire, în condiții de sprijin d) pot efectua sarcini simple - în funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal      
    II. EVALUAREA PERSOANELOR CU REGRESIE (DETERIORARE) A FUNCȚIILOR INTELECTUALE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI - examen psihiatric; - teste psihologice (MMSE, Reisberg); - scala GAFS; - CT; RMN.
    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ HANDICAP UȘOR - scor MMSE 21-25; - scor GAFS 61-80; - deteriorare cognitivă; - uită evenimentele recente; - ezitare în a răspunde la întrebări.
    DEFICIENȚĂ MEDIE HANDICAP MEDIU - scor MMSE 15-20; - scor GAFS 51-60; - tulburări de memorie și tulburări psihice de intensitate medie; - orientarea se realizează cu dificultate, informațiile slab fixate; - deteriorare socială moderată cu dificultăți în activitatea profesională.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ HANDICAP ACCENTUAT - scor MMSE 10-14; - scor GAFS 31-50; - deteriorare severă în funcționarea socială, profesionala și familială; - uitarea conversației recente, a evenimentelor curente; - pot să existe modificări marcate ale personalității, afectului și comportamentului; - se însoțesc frecvent de halucinații, delir, depresie și anxietate.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ HANDICAP GRAV - scor MMSE ≤ 9; - scor GAFS 21-30 grav fără asistent personal; - scor GAFS 1-20 grav cu asistent personal; - uitarea numelor celor apropiați și a datelor personale; - incapacitate de memorare; - deteriorarea judecății, a controlului pulsional; - lipsa capacității de autodeterminare și autoservire.
    -----*) Se referă la demențe atrofico-degenerative și la cele organice, caracterizate prin alterarea persistentă și progresivă atât a funcțiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecată), cât și a celor noncognitive (afectivitate, percepție, comportament). Sindromul demențial apare în boala Alzheimer și în boala cerebrovasculară (demența corticală postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcorticală - boala Binswanger, forma mixtă), dar și în alte condiții medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecțiunii, dar există ca numitor comun reducerea populației neuronale, evidențiată prin atrofia corticală și/sau subcorticală.Criterii ICD 10:A. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:a) afectarea memoriei (afectarea capacității de învățare a informațiilor noi sau de evocare a informațiilor învățate anterior);b) una (sau mai multe ) dintre următoarele tulburări cognitive:1. afazie (tulburare a limbajului);2. apraxie (afectarea abilității de a efectua activități motorii, cu toate că funcția senzorială este indemnă);3. agnozie (incapacitatea de a recunoaște sau de a identifica obiecte, cu toate că funcția senzorială este indemnă);4. perturbarea funcționării executive (planificare, organizare, secvențializare, abstractizare).B. Deficitele cognitive menționate cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcționării sociale sau ocupaționale și constituie un declin semnificativ față de un nivel anterior de funcționare.C. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.D. Evoluția se caracterizează prin debut gradat și declin cognitiv continuu.În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum: factorii motivaționali sau emoționali (ideația delirantă, halucinațiile, depresia, tulburările de comportament), factori care pot influența nivelul general de funcționare cognitivă, capacitatea adaptativă și gradul de autonomie personală și socială a persoanei evaluate. Afazia, cu dificultatea înțelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o întrebare, poate influența interpretarea unei examinări.Cerința de bază pentru demență este dovada declinului memoriei și a gândirii, declin care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală și socială (capacitatea de autoîngrijire - inclusiv controlul sfincterian - și capacitatea de autoservire, autogospodărire, mobilizare, comunicare).Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi, astfel încât este necesar să se identifice următoarele elemente:a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate;b) gradul funcționalității adaptative sociale prin scala de evaluare clinică și funcțională GAFS;c) alte elemente care furnizează informații despre contextul sociofamilial în care persoana trăiește.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR    - Pot desfășura activități suprasolicitări fizice/psihice, în condiții de confort psihic și fizic, în mediu colectiv. - Sprijin pentru a fi menținuți în activitate sau pentru desfășurarea acesteia la domiciliu ori în colaborare.
    HANDICAP MEDIU    - Pot desfășura activități specializate, având nevoie de îndrumare periodică.  - Sprijin pentru a fi menținuți în activitate sau pentru desfășurarea acesteia la domiciliu ori în colaborare.
    HANDICAP ACCENTUAT    - Sprijin pentru autoservire, îngrijire, viață socială, autodeterminare.  - Sprijin în desfășurarea activitățilorcotidiene și implicare în viața socialăprin asigurarea participării la anumiteacțiuni preferate.
    HANDICAP GRAV    - Dependență parțială sau totală de ajutorul altei persoane.   - În funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal.
    III. EVALUAREA PERSOANELOR CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI    a) examen psihiatric b) examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective, a comportamentului și a personalității (prin teste psihometriceși probe proiective)
    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ   HANDICAP UȘOR   decompensări de scurtă durată cu frecvență rară (1-2/an), de intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontan sau sub tratament
    DEFICIENȚĂ MEDIE    HANDICAP MEDIU    a) decompensări mai dese (2-3/an), de durată mai lungă, nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual cu asociereaconsumului de substanțe toxice b) tulburările pot fi compensate parțial prin tratament
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ    HANDICAP ACCENTUAT     a) decompensări frecvente (peste 3/an) de intensitate psihotică, eventuale elemente deteriorative, eficiență terapeutică slabă, asociere cu consumul de substanțe toxice b) dificultate majoră de relaționare socio-profesională și familială, conflictualitate marcată
    Conform ICD 10, personalitatea poate fi descrisă drept configurația pattern-urilor răspunsurilor comportamentale, vizibile în viața de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o totalitate care este de obicei stabilă și predictibilă.*) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):a) tulburare de personalitate paranoidă;b) tulburare de personalitate schizoidă;c) tulburare de personalitate antisocială;d) tulburare de personalitate instabil-emoțională– de tip impulsiv și– de tip borderline.Sunt caracterizate prin:1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliționale și instinctive;2. nerecunoașterea deficitului structural;3. incapacitatea de integrare armonioasă și constantă în mediul social;4. debutul poate fi trasat retrospectiv cel puțin până în adolescență.În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).N.B. În stabilirea deficienței funcționale se vor avea în vedere:a) tipul tulburării de personalitate;b) frecvența și intensitatea decompensărilor (de tip psihotic);c) durata decompensărilor,d) răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor;e) integrarea socio-comunitară și profesională;f) toxicofilia asociată.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR       - Pot presta orice activitate profesională în funcție de calificare,cu evitarea celor care impun responsabilitate și contact cu publicul.   - Participare fără restricții - activitatea profesională întrun loc de muncă accesibil, având un rol psihoterapeutic important. - Monitorizare medico-psihosocială pentru prevenirea decompensărilor de tip psihotic.
    HANDICAP MEDIU       - Pot efectua numeroase activități profesionale în funcție de calificare,fără suprasolicitare psihică, într-o ambianță relațională adecvată. - Transferul activităților de vârf, deresponsabilitate și mai ales decizionale, altor membri ai echipei. - Participare cu condiția realizării unui climat profesional tolerant din partea conducerii și a colectivului de muncă, fără tensiuni psihice în scopul inserției profesionale sau menținerii în activități organizate; - Monitorizare medico-psihosocială.
    HANDICAP ACCENTUAT      - Pot executa nenumărate activități profesionale în funcție de calificareaînsușită sau în curs de formare, fără solicitare psihică accentuată, responsabilități sau contact cu publicul. - Facilitarea relațiilor interpersonaleîn colectivul de lucru, în vederea inserției sociale.    
    IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU PSIHOZE MAJORE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI      - examen psihiatric (aprecierea clinică a intensității tulburării psihice și a prognosticului apropiat al afecțiunii);- examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective, acomportamentului și a personalității (prin teste psihometrice și probe proiective); - scala GAFS;
    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ  HANDICAP UȘOR  - scor GAFS 61-80; În forme clinice reziduale.
    DEFICIENȚĂ MEDIE    HANDICAP MEDIU    - scor GAFS 51-60; În remisiuni cu dispariția fenomenelor delirante și halucinatorii permițând reluarea activității la un nivel inferior.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ  HANDICAP ACCENTUAT   - scor GAFS 31-50. În formele catatonice, dezorganizate (hebefrenice), paranoide, nediferențiate, necontrolate terapeutic.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ    HANDICAP GRAV    - Scor GAFS 21-30, grav fără asistent personal. - Scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. În formele cu evoluție progredientă severă a personalității și a comportamentului, cu potențial antisocial
    -----*) Se referă la psihoze majore, care se manifestă prin pierderea capacității de testare a realității, de obicei cu halucinații, deliruri sau tulburări de gândire și pierderea limitelor egoului:a) schizofrenie (debut până la împlinirea vârstei de 35 de ani, cu persistența simptomelor timp de cel puțin 6 luni, conform ICD 10);b) alte psihoze majore cu debut precoce (copilărie-adolescență): tulburarea schizoafectivă de tip depresiv sau de tip bipolar, psihoze afective (depresia majoră cronică, tulburarea afectivă bipolară);c) psihoze grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia și de vârsta solicitantului;d) psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală);e) psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.N.B: La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:a) forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferențiată, reziduală, simplă;b) tipul de evoluție:– cronică, cu sau fără episoade de acutizare;– în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă niciun semn de tulburare);c) cooperarea la monitorizarea medicală și eficiența acțiunilor psihoterapeutice;d) climatul familial și socioprofesional;e) spitalizări frecvente, instituționalizare.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR        - Pot presta activități în condiții deconfort psihic și fizic din punct de vedere al ambianței relaționale și materiale. - Sunt contraindicate activitățile care implică suprasolicitare psihică, stresante și cu responsabilitate ridicată. - Sprijin pentru menținerea în activitate, activități organizate, accesibile. - Monitorizarea medico-psihosocială la serviciul teritorial de psihiatrie.    
    HANDICAP MEDIU          - Pot desfășura activități, cu programintegral sau parțial, în același loc de muncă. - Schimbarea locului de muncă se va face numai dacă acesta este corespunzător din punctele de vedere ale solicitării psihice și al relațiilor interpersonale. - Evitarea profesiunilor cu risc de acutizare a tulburării. - Sprijin pentru menținere în același loc de muncă sau pentru eventuala schimbare a locului de muncă. - Facilitarea relaționării interpersonale în colectivul de lucru. - Sprijin pentru monitorizarea medicopsihosocială.    
    HANDICAP ACCENTUAT          - Nu pot desfășura activități profesionale organizate, indiferent denatura și nivelul de solicitare. - Eventual activități în secții de ergoterapie-terapie ocupațională, cu rol psihoterapeutic. - Au afectată parțial capacitatea de autodeterminare și autoservire. - Nu necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane. - Sprijin familial pentru respectarea tratamentului de specialitate, cooperare la activitățile de psihoterapie sau/și terapie ocupațională. - Asigurarea unui climat comunitar și familial de înțelegere, sprijin, fără factori stresanți psihoafectivi.   
    HANDICAP GRAV    - Dependență parțială sau totală de ajutorul altei persoane.   - În funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, poate beneficia deasistent personal.
    -----------Cap. I "Funcțiile mentale" a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 982 din 23 mai 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 313 din 30 mai 2013.
     +  Capitolul II FUNCȚIILE SENZORIALEI. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vizuale în vederea încadrării în grad de handicap*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI   DEFICIENȚA MEDIE  DEFICIENȚA ACCENTUATĂ DEFICIENȚA GRAVĂ  
    HANDICAP MEDIU HANDICAP ACCENTUAT HANDICAP GRAV
    Acuitatea vizuală (calitatea vederii) mono-binoculară (cu cea mai bună corecție, la ochiul cel mai bun). Refractometrie oculară (autorefractometrudioptron)  Acuitatea vizuală 1/8 (0,12) - 1/10 (0,10) cu corecție optimă laochiul cel mai bun        Acuitatea vizuală 1/12 (0,08) (4 m) -1/25 (0,04) (2 m) la ochiul celmai bun         VAO < 1/25 sub (0,04) (2 m) cecitate relativă VAO = pmm, pl, fpl= cecitate absolută VAO < 1/25 până la1/50 - grav fără asistent personal VAO ≤ 1/50 (0,02) (n.d. la 1 m) - grav cu asistent personal
    -----*)1. În afecțiunile cronice primar și secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluție cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncționale; vicii de refracție (miopie forte; fortisima: 14-15D; hipermetropie medie +3D -+6D; forte ≥+6D), de acomodare, nistagmusul.Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu vicii de refracție dacă acuitatea vizuală cu corecție optică este bună și câmpul vizual în limite normale.2. Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu afecțiuni reversibile prin tratament medical sau chirurgical, ca de exemplu, cataracta neoperată, cu șanse de recuperare a vederii prin intervenție chirurgicală. Evaluarea se va face numai după intervenția chirurgicală, dacă este cazul. Cazurile speciale, în care intervenția pentru cataractă este inutilă, de exemplu pacienții cu cataractă, dar fără simț luminos etc., vor fi certificate de minimum 2 oftalmologi.3. Ochiul unic, chiar cu vedere normală, se poate încadra în grad de handicap accentuat, timp de 6 luni de la pierderea ochiului - vederii - congener. Ulterior încadrarea se realizează în raport cu deficiența vizuală, conform tabelului.4. Acuitatea vizuală și câmpul vizual sunt singurele criterii de încadrare într-un grad de handicap, din punct de vedere oftalmologic (pentru creșterea acurateței sunt necesare două referate de specialitate).
    PARAMETRI FUNCȚIONALI   DEFICIENȚA MEDIE  DEFICIENȚA ACCENTUATĂ DEFICIENȚA GRAVĂ  
    HANDICAP MEDIU HANDICAP ACCENTUAT HANDICAP GRAV
    Câmp vizual (manual) la ochiulcel mai bun Câmp vizual computerizat**) Redus concentric în jurul punctuluide fixație la 30-40 grade la ochiul cel mai bunRedus concentric înjurul punctului de fixație la 10-30 grade  Tubular, în jurul punctului de fixație sub 10 grade  
    Percepția luminii la stimuli vizual Potențiale vizualeevocate (PEV). Electroretinograma(ERG)***) Normal      Potențiale modificate Retina încă funcțională   Lipsă percepție luminoasă Traseu stins Retina nefuncțională  
    -----**) Câmpul vizual computerizat oferă relații privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcțiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcție de diagnosticul clinic).***) PEV și ERG sunt utilizate în aprecierea stării funcționale a retinei (teste obiective).
     ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP MEDIU     Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare vizuală NU permis de conducere de orice tip, conform legislației din domeniu Fără restricții      
    HANDICAP ACCENTUAT         Limitări în orientarea spațială, în acomodarea la trecerea de la lumină la întuneric și invers Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare oculară INTERZIS permis de conducere de orice tip conform legislației din domeniu Optimizarea condițiilor de mediu(luminozitate, contrast) Dispozitive de corecție optică        
    HANDICAP GRAV                          Dificultăți majore de orientare în spațiu Pot desfășura activități lucrative Dependență parțială sau totală de asistența specializată INTERZIS permis de conducere de orice tip, conform legislației din domeniu                  Adaptarea trecerilor de pietoni de pe străzile și drumurile publice conform prevederilor legale, inclusiv marcarea prin pavaj tactil Montarea sistemelor de semnalizare sonoră și vizuală laintersecțiile cu trafic intens Câinele-ghid care însoțește persoana cu handicap grav are acces liber și gratuit în toate locurile publice și în mijloacele de transport Sisteme informatizate adaptate, tehnologie asistivă În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire șiautogospodărire și necesită sprijin permanent sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene
    II. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor auditive în vederea încadrării în grad de handicap*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI    Audiometrie subiectivă tonală liminară, audiometrie vocală, potențiale evocate auditive precoce, impedansmetrie și otoemisiuni acustice
    DEFICIENȚĂ MEDIE  HANDICAP MEDIU Pierdere auditivă bilaterală între 41-70 dB, protezabilă
    -----*) În afecțiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecțioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce - copilărie/adolescență - însoțite de hipoacuzie - tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile ori cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacității de comunicare și relaționare socială și identificarea tulburărilor psihice și de limbaj.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ       HANDICAP ACCENTUAT       Pierderea auditivă peste 70 dB care se protezează greu, asociată cu tulburări psihice și de limbaj Surditate congenitală sau dobândită înaintea achiziționării limbajului însoțităde mutitate (surdocecitate cu demutizare slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB (surdități profunde și cofoze).
     ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP MEDIU         Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane - conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri etc. - sau activități operative în profesii ce necesită standarde de auz - poliție, armată, aviație etc.Protezare auditivă          
    HANDICAP ACCENTUAT            Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane - conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri etc. - sau activități operative în profesii ce necesită standarde de auz - poliție, armată, aviație etc., activități de comunicare cu publicul, telecomunicații. Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe cele sonore Protezare auditivă Asigurare de interpreți mimicogestuali în instituțiile publice       
    OBSERVAȚII:În cazul deficienței auditive există atât afectare cantitativă, cât și calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situații, precum cele legate de localizarea spațială sonoră sau înțelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată depinde de integritatea și funcționarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcționare este supusă imprevizibilului.III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vestibulare în vederea încadrării în grad de handicap*
    PARAMETRI FUNCȚIONALI      Evaluarea reflexelor: - vestibuloocular prin ENG - electronistagmografie - sau VNG - videonistagmografie; - vestibulospinal - posturografie dinamică computerizată sau craniocorpografie.
    DEFICIENȚĂ MEDIE   HANDICAP MEDIU  Diferența între cele două vestibule la probele provocate depășește 30%. Nistagmus spontan prezent sau deviații nete
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ   HANDICAP ACCENTUAT   Afectare vestibulară obiectivată prin testeOrtostatismul este posibil dar dificil de menținut, tulburări funcționale echivalentecu 60-80%.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ           HANDICAP GRAV           Afectare vestibulară obiectivată prin testeOrtostatismul este imposibil în criză, însoțit de tulburări vegetative. Probele spontane și provocate (dacă se pot practica) sunt pozitive. Tulburări funcționale echivalente cu 80-100% Pentru perioade limitate de 6-12 luni, în funcție de durată și reversibilitatea tulburărilor majore de echilibru la acțiunile de recuperare
    -----*) În afecțiunile cronice vestibulare, precum și ale căilor acestora sau în contextul unor afecțiuni neurologice, congenitale ori contractate precoce.NOTE:În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.Tulburările de echilibru survin când există o diferență funcțională mai mare de 20-30% între cele două vestibule.
     ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP MEDIU  Locuri de muncă: nu pot conduce vehicule, avioane, echipamente industriale. Restricție pentru activitățile care se desfășoară la înălțime sau în mișcare
    HANDICAP ACCENTUAT     Permise activități statice      Adaptarea locului de muncă, astfel încât să nu fie suprasolicitată postura ortostatică sau să o faciliteze prin mijloace suplimentare de sprijin etc.
    HANDICAP GRAV             Sprijin pentru autoservire, îngrijire și autogospodărire în activitățile de bază ale vieții de zi cu zi pentru perioada în care ortostatismul și mobilizarea nu se pot realiza.        Necesită asistență de specialitate În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire șiautogospodărire și necesită sprijin permanent sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene.
    --------------Cap. II "Funcțiile senzoriale" a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. II din anexa la același act normativ.
     +  Capitolul III FUNCȚIILE FONATORII ȘI DE COMUNICARE VERBALĂEVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurențială în │- Traheostomă permanentă- Examen laringoscopic │ (răgușeală); │poziție de abducție sau │fără laringectomie.- Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducție (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin-- Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de- Anchetă │rențială, unilaterală) │respirație), în funcție │procese maligne sau                            │ │și de specificul profesi-│zdrobirea laringelui.                            │ │unii (profesioniști ai │- Ablația laringelui cu                            │ │vocii) │traheostomă permanentă                            │ │ │și lipsa crigmofonatiei,                            │ │ │cu tulburări de vorbire,                            │ │ │de ventilație și,                            │ │ │eventual, de nutriție,                            │ │ │ținând seama de cauza                            │ │ │care a determinat                            │ │ │afectarea structurală.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────--------------------*) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:– stenoze post traumatice,– pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurențiali),– procese tumorale benigne, maligne,– procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.Funcția fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) și până la organul fonator principal, laringele, sub formă de :– voce bitonală în paralizie recurențială,– disfonie prin formațiuni tumorale,– afonie consecutivă ablației laringelui.Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la ușoară și până la accentuată, când este vorba de afonie.În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere și:– specificul profesiei (profesioniști ai vocii),– efectul terapiei,– eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).NB Funcțiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI*) PARTICIPARE - NECESITĂȚI*)
    HANDICAP UȘOR      Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare,în condiții de microclimat adecvat, fără variații termice, mediu prea rece sau prea cald sauuscat, fără curenți de aer, umezeală. Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă, în condiții demicroclimat, fără variații termi-ce, curenți de aer, prea umed.    
    HANDICAP MEDIU             Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare,în condiții de microclimat adecvat, fără variații termice, mediu prea rece sau prea cald sauuscat, fără curenți de aer, umezeală. Pentru profesioniști ai vocii (profesori, avocați, soliști, cântăreți vocali s.a.),schimbarealocului de muncă fără solicitareavocei, în condiții favorabile de microclimat - condiții ambientalela locul de muncă sau profesiei. Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă în condiții de microclimat, fără variații termi-ce, curenți de aer, prea umed. Monitorizare medicală la servi- ciul de ORL, tratament adecvat.         
    HANDICAP ACCENTUAT    Au capacitatea de autoservire și autoîngrijire conservate.     Monitorizare medico-psiho-socialăla serviciul ORL, de logopedie, și psihologie teritorială. Sprijin familial și eventual comunitar pentru unele activități(de autogospodărire).
    ------------------*) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii și locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfășura normal.
     +  Capitolul IV FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ȘI RESPIRATORA. FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULARI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR INIMII*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV- Test de toleranță la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este- Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică înlă, ecografie Doppler ; │timpul activității│condiții de │de prestare a acti- │repaus, apar semne- Cateterism cardiac, │uzuale sau/și │repaus, efectuează│vității zilnice de │de ICC, gradul deangiografie │profesionale ; │activități zilnice│întreținere, pre- │afectare cardiacă- Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%,arterială (TA) │ritm și conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la- Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ;                          │țate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburări de ritm                          │tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │și de conducere                          │ │ritm sau/și de │rări funcționale la │grave, neinfluen-                          │ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│țate de tratament                          │ │tive care necesită│și în repaus ; │- Cardiostimulare                          │ │tratament susținut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă.                          │ │continuu la care │pot fi controlate │                          │ │toleranța de efort│prin tratament și │                          │ │este limitată de │induc tulburări │                          │ │apariția tulbură- │hemodinamice mani- │                          │ │rilor funcționale │feste accentuate │                          │ │la eforturi de │în efort. │                          │ │intensitate mare │ │                          │ │sau medie. │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────---------------*) 1. În afectarea primară a funcției contractile a inimii:– Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:– CMP dilatativă sau congestive,– CMP hipertrofică sau obstructive,– CMP restrictivă sau obliterantă.2. În afectarea secundara a funcției contractile a inimii:– Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficiență cardiacă cronică clinic manifestată:– DSA, DSV, Coarctație aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,– Tetralogia Fallot, transpoziții de vase mari,– Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.– Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate(protezate), contractate precoce.3. În afectarea ritmului și conducerii cardiace:– Tulburări de ritm și de conducere persistente și severe contractate precoce (purtător de pacemaker).4.Complicații post-transplant cardiac.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR Orice activitate profesională  Participare fără restricții  
    HANDICAP MEDIU Orice activitate profesională care nu necesită efort fizic mareNu se pot adapta la efort fizic de intensitate mare și durată.
    HANDICAP ACCENTUAT    Limitarea capacității de adaptarela efort fizic (profesional și casnic)    Măsuri de adaptare a utilajelor pentru reducerea efortului fizic necesar, evitarea poziției forțate în muncă, deplasării posturale pe distanțe mari pe plan înclinat,urcarea de scări.
    HANDICAP GRAV    Limitare majoră a capacității de autoîngrijire și autogospodărire,de menținere a stării de sănă- tate, de comunicare și partici- pare la viața de familie. - Necesită asistent personal. - Necesită servicii specializate.   
    II. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcțiilor arterelor legate de fluxul sanguina. Construcția și/sau obstrucția arterială (arteriopatii obliterante) - trombangiopatii obliterante - boală Buergerb. Angineuropatii primare (boală Raynaud)*c. Limfedemul primar** și secundar***, stadiile 2 și 3 OMS
    PARAMETRI FUNCȚIONALI- examen Doppler; - RMN; - angiografia cu substanță de contrast; - pletismografia prin impedanță. N.B. Pentru arteriopatii: 1. evaluare în funcție de gradul de ischemie periferică, modul de apariție a claudicației intermitente și intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice; 2. evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine; 3. evaluare după indicele gleznă/braț; 4. scor ADL, IADL.
    DEFICIENȚĂ UȘOARĂHANDICAP UȘORArteriopatie obliterantă stadiul IIa și stadiul IIb cu claudicație intermitentă sau constricția arterială evaluată prin metode de laborator (parametri funcționali) Indicele gleznă/braț 0,6-0,8
    DEFICIENȚĂ MEDIEHANDICAP MEDIUArteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicație intermitentă în repaus, dureri în decubit Indicele gleznă/braț < 0,6 Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație gambă unilaterală protezată, proteză funcțională. Pentru o perioadă limitată, în vederea adaptării la proteză se stabilește handicap accentuat. Boala Raynaud cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, cianoza degetelor mâinii și parestezii Limfedemul primar/secundar cu deformarea unilaterală globală a membrului superior sau inferior
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂHANDICAP ACCENTUATArteriopatie obliterantă stadiul IV cu: - amputație coapsă - bont greu protezabil sau neprotezabil ori cu proteză nefuncțională; - amputație de coapsă (bont mai mic de 6 cm) greu/neprotezabilă, dezarticulație coxofemurală; - amputație bilaterală a membrului pelvin de la nivelul gambelor protezate, proteze funcționale; - amputație unilaterală de membru pelvin neprotezată ori cu proteză nefuncțională asociată cu reducerea funcționalității membrului pelvin controlateral sau a unui membru toracic prin diferite afecțiuni neurologice, osteoarticulare etc. Se stabilește handicap accentuat sau grav în raport cu gradul afectării autonomiei personale. Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație de gambă unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate la membrul contralateral Angioneuropatiile primare (boală Raynaud) forme avansate Limfedemul primar sau secundar bilateral cu deformare globală a membrului superior sau inferior, cu tulburări accentuate de manipulație, gestualitate, statică și mers
    DEFICIENȚĂ GRAVĂHANDICAP GRAVArteriopatie obliterantă stadiul IV cu: - amputație a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje); - lipsă prin dezarticulație/amputație a unui membru pelvin, asociată cu anchiloza sau plegia membrului pelvin opus; - lipsă prin dezarticulație sau amputație a unui membru pelvin, asociată cu amputație/dezarticulație sau plegie de membru toracic; - amputația membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral de cauze diverse: afectări neurologice, osteoarticulare, limfedem etc.; - amputație a ambelor membre toracice (de la diferite niveluri) cu/fără redori strânse ale articulațiilor, cu imposibilitatea realizării gestualității profesionale și uzuale. - Limfedemul primar/secundar, stadiul 3 OMS, cu deformare globală bilaterală a membrelor superioare cu tulburări grave de manipulație sau uni/bilaterală a membrului inferior, asociat cu deficit motor datorat unor afectări neurologice, osteoarticulare, obezitate morbidă, care determină tulburări grave de statică/mers /transferuri posturale.
    Notă
    * Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor și, ocazional, al altor extremități, prag scăzut pentru aplicații reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine.În formele severe se pot forma tromboze ale articulațiilor mici, care pot favoriza apariția de necroze cu amputații (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police.Afectează mai ales sexul feminin.Patogenia este incertă.
    ** Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic și tumefierea țesutului cutanat din cauza obstrucției, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice.
    Mai frecventă la femei și de obicei unilateral.
    Edem difuz, cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semne de insuficiență venoasă.
    Poate surveni la naștere, în adolescență sau mai târziu, pe parcursul vieții.
    *** Elefantiazis primar/secundar, cu afectare gravă a realizării gestualității, manipulației și locomoției/transferurilor posturale.
    Există mai multe sisteme de stadializare a limfedemului, cel mai utilizat fiind cel al OMS, cu următoarele stadii:1. reversibil spontan;2. ireversibil spontan;3. elefantiazis. (la 02-04-2018, Punctul II. din Litera A. , Capitolul IV a fost modificat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )
    B. FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGICDe reținut:– În afecțiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvența și durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).– Se va ține seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse și persistența lor în timp.– Evaluarea funcțională se face la 6 - 12 luni.– În situația aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor și radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât și tulburările funcționale determinate de afecțiunea hematologică propriu-zisă.– În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCȚIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ȘI ALE MĂDUVEI OSOASE)*1. Leucemii acute***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecțiune │În formelecompletă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care-frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicații și │determină- mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea și- acid uric │funcționale, │ │nesatisfăcător la │pierderea- creatinină │anual │ │tratament. │capacității de- computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin- lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicații(LCR) │ │ │rezistentă la │grave,- transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. Leucemii acute2. Leucemia granulocitară cronică3. Leucemia limfoidă cronică4. Policitemia vera (Boala Vaquez)5. Trombocitemia hemoragică6. Mielofibroza cu metaplazie medulară7. Sindromul mielo-displazic8. Anemiile aplastice** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferențiere și maturație, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.Caracterul esențial (major) de diagnostic = prezența de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncție sau biopsie osoasă.b. Intensitatea deficienței funcționale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoțitoare, de hemoragii, de infecții, precum și de alte complicații ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.2. Leucemia granulocitară cronică**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În formele ușoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică- splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluție lentă, │și de │(finală) - ca în- hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute(ușoară); │clinice și │trecătoare dar │blastică cu │- dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicații severe, │- paraclinic: │ │complicații │leucocitoză care nu │- hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │deviere la stânga │ │ │ │- anemie în grad │ │ │ │variabil; │ │ │ │- mielogramă: măduvă │ │ │ │hiperplazică, │ │ │ │predominând │ │ │ │granulocitară; │ │ │ │- acid uric, creatinină; │ │ │ │- ecografie renală │ │ │ │(abdominală) │ │ │ │- examen citogenetic. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* a. Afecțiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creșterea excesivă a granulocitelor;b. Are o evoluție medie de 4 ani, dar supraviețuirea poate atinge 15-20 de ani;c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni și ani;d. Deficiența este determinată de caracterul malign, de complicații (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecții s.a.)3. Leucemia limfatică cronică**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică- transpirații nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III și- astenie fizică, │evoluție staționară pe │sau/și splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr %- scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,- adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub- hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu- paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab- hemoleucogramă: │ │ │și prognosticlimfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.- mielogramă: infiltrații │ │ │limfocitare în maduva osoasă│ │ │ce depășesc 30% (criteriu │ │ │major), │ │ │- electroforeza proteine și │ │ │test Coombs. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o afecțiune primară a țesutului limfatic în care se produce acumularea și proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturație.4. Policitemia vera (Boala Vaquez)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia- splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă- hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică și- HTA │și citologică, cu │complicații │complicații │de leucemie acută- examen │HT intre 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicațiineurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice- paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care- hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedicăcompletă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.- nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│- Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │- nr. leucocite │ │saturație de HbO(2│tumorală, fibroză │- nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │- HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │- mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │sau/și │ │mmc și │masă eritrocitară │- puncție osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │- teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │- ecografie │ │ │ │cardiacă │ │ │ │- saturația cu O(2) a │ │ │ │Hb din sângele │ │ │ │arterial(daca este │ │ │ │cazul) │ │ │ │- eritropoietină │ │ │ │serică sau urinară │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Este o afecțiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roșieEvoluează în trei faze– faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice și citologice până la 20 ani,– faza de metaplazie mieloida postpolicitemică,– faza de leucemie acută postpolicitemică.5. Trombocitemie hemoragică esențială sau primară**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cumai mult de 600.000/mmc, │clinică și hematologică │complicații │complicații tromboticefără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice și/sau │și/sau hemoragice(infecție, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise și │severe, cu sechelehematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu- mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză pestecu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.- masa eritrocitara normală │ │moderată. │(sub 36 ml/kg corp la B și │ │ │sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │- absența fibrozei extinse a│ │ │măduvei; │ │ │- splenomegalie, în evoluție│ │ │atrofie splenică; │ │ │- agragate trombocitare. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creșterea numărului de trombocite în sânge.b. Diagnosticul se pune pe:– trombocite >600.000/mmc– masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă– splenomegalieSe pot obține, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.6. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă**Font 9*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────                                          │ DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ              PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ             FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────                                          │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP                                          │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────- splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicații. │insuficiență medularăreticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic,stangă și bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic și«în picătură»; │ │infecțios.- mielogramă (biopsie medulară din │ │creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │și mielofibroză); │ │- În fazele avansate = insuficiența │ │medulară = pancitopenie cu: │ │  - Sindrom anemic │ │  - Sindrom infecțios │ │  - Sindrom hemoragic. │ │- Acid uric; │ │- Creatinină; │ │- Sideremie │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este o afecțiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterzată prin:– Hiperproducție de celule hematopetice;– Hipeproducție de celule stromale (fibroblaști).b. Supraviețuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.7. Sindromul mielo-displazic**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parțiale, │- În anemie refractarăhipoxie anemică și cu │clinice și citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces demodificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaști, cu Hb sub 8cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratamentpoichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de- Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaști în transformaresideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemiamultinucleați în măduva │ │cronice fără │acută;osoasă. │ │complicații. │- În leucemia- Mielograma cu colorații │ │ │mielomonocitară cronicăspeciale. │ │ │în perioada de acutizare                            │ │ │a afecțiunii.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este forma de insuficiență medulară datorată imposibilității maturării celulare din seriile mieloide;b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaști inelari sau cu exces de blaști și leucemia cronică mielomonocitară;c. Durata de viață 1-3 ani.8. Anemiile aplastice**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Hemograma │În forme ușoare │În formele medii, │- În forme cronice carecompletă │sau remisiuni totale │fără tendințe │necesită transfuzii- Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză- Hemoglobină (Hb) │ │complicații sau în │ciroză hepatică și cu- Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;- Mielogramă sau │ │remisiune parțială. │- În formele severe cupuncție osoasă, │ │ │complicații grave;biopsie │ │ │- În forme ce necesită- Sideremie │ │ │transfuzii repetate,- Glicemie │ │ │atât în perioade acute- Probe de insuficientă │ │ │cât și 2 ani dupăhepatică │ │ │obținerea unei remisiuni.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Caracterizate prin citopenie periferică și medulară cu hipo sau acelularitate.b. Pot avea aspect de:– Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite <1%– Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt <500/ml– Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/mlc. Complicații: infecții, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardived. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parțiale sau totale.e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluțieII. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂȚII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN*Font 9*────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────            │ │ │            │ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII            │ │ MEGALOBLASTICĂ** │ HEMOLITICE***────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────            │- Hb + HT scăzute; │- Hb + HT scăzute; │Clinic:            │- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare;            │- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/și tegumentar; FUNCȚIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără            │- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie.            │hemosiderinei medulare și │ seriile. │Paraclinic:            │a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scăzute;            │- Investigații pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute            │determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper            │ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică            │ │ rezistentă, │cu inversarea            │ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E;            │ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta            │ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă;            │ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent;            │ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemoliză            │ │- Acid folic-dozare │────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────De reținut:a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei și/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacității de transport a O(2) de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.b. Daca se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:– Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbați; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcție de vârstă)– Anemie ușoară la Hb între 10-12 g/dl;– Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;– Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.c. În aprecierea deficienței funcționale se ține seama de:– Severitatea anemiei;– Necesitatea transfuziilor repetate;– Răspunsul la tratament și caracteristicile bolii primare care a generat anemia.*Font 9*────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ            │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ            ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────            │Forme ușoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub            │10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%; ANEMII │imediat și persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicații,            │tratament corespunzător. │fără complicații. │ tromboze, hemoragii            │ │ │repetate, mielodisplazie;            │ │ │- Forme care necesită            │ │ │transfuzii frecvente.────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantității de fier din hematii.** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B(12)/de acid folic.*** a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;b. Durata de viață a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize ușoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;c. Forme de anemie hemolitică:– sferocitoză ereditară,– eliptocitoză ereditară,– hemoglobinuria paroxistică nocturnă,– hemoglobinopatii (talazemia majoră și minoră),– enzimopatii,– autoimune,– methemoglobinopatii.III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*1. Boala Hodgkin***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluție│În formele- adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cuși/sau pofunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puțin│cașexie- hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care- febră; │ │ │inițierea tratamen- │împiedică- prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,- scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea șiParaclinic: │ │ │complicații │autogospodărirea.- biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │(criteriu major); │ │ │ │- electroforeză- │ │ │ │imunelectroforeză; │ │ │ │- hemoleucogramă; număr │ │ │ │de trombocite; │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie. │ │ │ │- CT pentru stadializare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────N.B. Evoluția cuprinde 4 stadii:– Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;– Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeași parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;– Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra și subdiafragmatice;– Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.* Se referă la:1. B. Hodgkin2. Limfoame Nonhodgkiniene3. Mielomul multiplu4. B.Waldenstrom (macroglobulinemia)** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacții celulare polimorfe granulomatoase.b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariția ganglionilor și a semnelor biologice) sau incomplete (dispariția sau reducerea adenopatiilor cu VSH și fibrinogen crescute).2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu- Febră; │celule mici, cu │incomplete și │remisiuni │invazie- Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară,- Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistemcazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -- Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedicăcazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,- Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea șidin cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea.Paraclinic: │ │ │viscerale. │- Examen histologic │ │ │ │(criteriu major): │ │ │ │- LNH cu limfocite │ │ │ │mici cu evoluție │ │ │ │lentă de câțiva ani, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │medie, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │mare, cu prognostic │ │ │ │sumbru. │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie; │ │ │ │- Electroforeză- │ │ │ │imunoelectroforeză; │ │ │ │- Hemoleucogramă; │ │ │ │- Număr trombocite; │ │ │ │- Examen neurologic; │ │ │ │- RMN; │ │ │ │- Computer tomograf; │ │ │ │- Ecografie hepatică. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparținând sistemului imunitar.Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.Evoluție în patru stadii (vezi B. Hodgkin).3. Mielomul multiplu**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu- Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicații │sindrom de- Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecțioase etc. │medulară sau- Componenta M (IgG>3,5 │ │ușoară, cu │ │paralizii sau  gr%, │ │afectare renală │ │insuficiențăIgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă,proteina │ │ │ │ceea ce conduceBence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierdereaCriterii minore: │ │ │ │capacității de- Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, aîntre 10-30%; │ │ │ │capacității de- Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire și amai scăzute decât în │ │ │ │capacității decriteriile majore; │ │ │ │autogospodărire.- Leziuni osoase; │ │ │ │- Scăderea imuno- │ │ │ │globulinelor normale. │ │ │ │- Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │creatinină, ac uric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În remisiuni: - scade componența monoclonală cu 50-75% și eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,– se stabilizează leziunile osoase și– se normalizează calciul seric.Evoluție stadială (trei stadii):I. Hb>12gr%a. Ca seric normalb. Leziuni osoase absentec. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24hII. Intermediar între I-IIIIII. Hb<8gr%Ca seric peste 12mg%Complicații specifice* a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficiență medulară și insuficiență renală.b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficiență renală, infecții, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervâscozitate.c. Durata medie de viață în formele netratate este de peste 7 luni, la cei tratați, peste 30 de luni.4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)**Font 9*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────                                          │ DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ              PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ             FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────                                          │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP                                          │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu-Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce- Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii- Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunțate;- Sindrom de hipervâscozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate- Tulburări de memorie și orientare; │ │cu insuficiență- Somnolență. │ │cardiacă sauParaclinic: │ │insuficiență renală.- Anemie cu prezența de rulouri de │ │hematii pe frotiu; │ │- Creștere mare a proteinemiei- │ │Electroforeză proteine │ │- Crește VSH; │ │- Creșterea IgM și a vâscozității serice; │ │- Teste psihologice (cognitive); │ │- Uree, creatinină, acid uric. │ │- Medulogramă; │ │- PBO │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este produsă prin proliferarea malignă a seriei limfo-plasmocitare și se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creșterea monoclonală de IgM și fenomene de hipervâscozitate sangvină;b. Apare de obicei la vârstnici;c. Durata supraviețuirii este variabilă.IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE COAGULARE*1. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele-Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu- Absența splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări înParaclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit- Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tipsângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.trombocitopenie cu │ │ │ │număr mai mare de │ │ │ │megacariocite; │ │ │ │- Mielograma (puncție │ │ │ │osoasă): megacariocite │ │ │ │normale sau crescute în │ │ │ │măduva osoasă; │ │ │ │-Determinare de anticorpi │ │ │ │antitrombocitari; │ │ │ │- Teste de coagulare- │ │ │ │sângerare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────De reținut:a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase,d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.* Se referă la:1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A și B3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării4) B. Von Willebrand5) Trombofilii ereditare (primare)** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.b. Durata de viață, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A și B prin deficit de factor VIII și IX ai coagulăriiA fost tratată la Cap. VII - Evaluarea afectării funcțiilor de statică, locomoție sau/și gestualitate - prin care devin handicapante3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       SINDROAME │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ      HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situația hemoragiilorsau afibrogenemia) și │complicații │fără limitarea │intracraniene, în raportdeficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea și(hipoprotrombinemie), au │ │locomoției sau/și │sechelele motorii de tipde obicei o evoluție │ │gestualității. │paretic sau plegic.benignă; │ │ │- Sindrom Owren │ │ │(hipoproaccelerinemie) │ │ │în general benign; │ │ │- Parahemofilie Alexander │ │ │cu hemoragii articulare │ │ │mici, puțin importante; │ │ │-Deficit de factor XIII, în │ │ │general benign dar pot │ │ │apare hemoragii │ │ │intracraniene. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────4. Boala Von Willebrand (BvW)**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii- Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin dupăfactorului VIII C și a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, înfactorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau- Deficiența agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde,plachetare. │situația unor │la tratament. │care necesită tratamenteClinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.- evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │în forme ușoare ale bolii; │și răspund prompt la │ │- hemartroze sau hematoame │tratament. │ │profunde, în formele severe;│ │ │- hemoragii severe după │ │ │traumatisme , intervenții │ │ │chirurgicale sau extracții │ │ │dentare. │ │ │                            │ │ │NB. Intensitatea manifestă- │ │ │rilor hemoragice poate │ │ │scădea cu vârsta sau în │ │ │cursul sarcinii. │ │ │Sunt și cazuri asimptomatice│ │ │Deficiența funcțională este │ │ │determinată de: │ │ │- Frecvența și gravitatea │ │ │manifestărilor hemoragice, │ │ │- Sechelele pe care le │ │ │ produc, │ │ │- Răspunsul la tratament. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o deficiența ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal și expresie fenotipică variabilă chiar și între membrii aceleași familii.b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul și stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracții dentare sau intervenții chiurgicale.d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituție (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C și FvW).5. Trombofilii ereditare (primare)*Tromboze unice sau recurente (venoase sau/și arteriale) sau predispoziții pentru accidente trombotice generate de o stare latentă și permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.Mutațiile genetice implică:– Anomalii ale unor factori de coagulare (mutația genei protrombinei și a genei factorului V și rezistența la proteina C activată),– Deficiența inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),– Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficiența plasmogenului și a inhibitorului său),– Hiperhomocisteinemia.Studii populaționale au evidențiat frecvența ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei și a inhibitorilor proteinei C, proteinei S și a antitrombinei III.Transmiterea este de tip autosomal.Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulții tineri.Sunt mai frecvente la hemozigoți sau la dublu heterozigoți.Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).Factori predispozanți pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.După diagnostic, pacienții trebuie anticoagulați toată viața.*Font 8*────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────      DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENȚĂ GRAVĂ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────       HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente tromboticeintensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în specialrecurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedicădurabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea și                                │cutanată │autogospodărirea.────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────* Deficiența funcțională este determinată de:– frecvența și intensitatea accidentului trombotic,– teritoriile venoase afectate,– manifestările clinice specifice,– tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,– sechelele induse de accidentele trombotice.V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)
    DEFICIENȚĂ MEDIE    HANDICAP MEDIU   La formele fără complicații (apreciate de medicul curant).   
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ         HANDICAP ACCENTUAT        Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopoetice în care hematopoeza post transplant este cu deficit (grefare cu deficit). Se evidențiază: - Trombocitopenie (ușoară-moderată), - Leucopenie (ușoară-moderată), - Anemie (ușoară-moderată) - care nu necesită tratament substitutiv în condiții bazale prin hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ                        HANDICAP GRAV                       Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopetice în care există complicații legate de regimul de condiționare: - cataractă secundară corticoterapiei și/sau iradierii corporale totale; - complicații neurologice tardive, secundare iradierii craniene, chimioterapiei sau neurotoxicității unor medicamente; - disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice și/sau renale, considerate a fi secundare procedurii (tratament și/sau regimului de condiționare); - boala malignă a cărei apariție poate fi legată de procedura de transplantare (iradiere corporală totală, deficiență imună secundară transplantului, infecțiilor,medicației imunosupresoare); - existența bolii de grefă contragazdă, indiferent de forma și/sau întinderea sa (organele interesate) în cazul allo transplantului; - hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară datorită unei grefe insuficiente în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI*
    HANDICAP UȘOR    Locuri de munca cu solicitări energetice de intensitate redusă și medie.   Participare fără restricții cu condiția monitorizării medicale și administrării tratamentului adecvat alterării sistemului hematologic.
    HANDICAP MEDIU                    - Activități cu solicitări de intensitate redusă și medie, cu program normal sau redus, fărăexpunere la toxice cu acțiune pe sistemul hematopetic, fără risc de traumatizare fizică, fără expunere la factori fizici nefavorabili de mediu; - Capacitatea de adaptare la efort este limitată parțial; - Se recomandă evitarea suprasolicitării cu activități suplimentare la locul de muncă.         - Măsuri de reducere a efortului fizic prin utilizarea unor auxiliare tehnico-mecanice de ridicare și transport a greutăților; - Adaptarea utilajului de lucru pentru a reduce solicitarea posturală, gestuală și poziția forțată în muncă; - Ajustarea mediului fizic ambiant pentru a se evita expunere la un microclimat cu substanțe toxice cu acțiune pe sistemul hematopetic, cu risc de traumatizare, accidentare; - Asigurarea unui loc de muncă fără regim impus cu posibilitateaalimentației fracționate (mese mici și repetate); - Sprijin pentru monitorizarea medicală.
    HANDICAP ACCENTUAT        - Au în general limitată capacitatea de efectuare a unor activități organizate datorită capacității reduse de adaptare la efort; - Conservarea, în cea mai mare parte, a capacității de autoservire și autoîngrijire.   - Sprijin pentru posibilitatea efectuării unor activități de colaborare pentru profesiunile cupregătire superioară, cu rol psihoterapeutic, după principiul «cum și cât poate»; - Sprijin pentru monitorizarea medicală și asigurarea tratamentului, în funcție de tulburările morfofuncționale.
    HANDICAP GRAV         - Lipsa capacității de a presta orice activitate profesională, indiferent de nivel de solicitareși condițiile de desfășurare; - Lipsa capacității de auto- îngrijire autoservire și autogospodărire.    - Necesită asistent personal. - Spijin familial și comunitar pentru cooperarea la monitori- zarea medicală, la serviciile de specialitate, ambulatorii sau spitalicești; - Sprijin pentru asigurarea tratamentului substitutiv corespunzător și urmărirea eficienței.
    * Elemente valabile în toate afectările funcțiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)C. FUNCȚIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT **Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Testul infecției HIV │În infecția HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cupozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ță globală accentua-│deficiență globală- Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecție HIV │tă, cu manifestări │gravă, cuimunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variatenumărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 și │imuno-depresiei (de │și cu evoluțieCD4 și pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (deacestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu:limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecției sau │lună și repetată, │leucoencefalopatie1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală,- Categorii, după celule │ │ții celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-CD(4) ± м/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella1. = ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamații sau │netifoidică,2. = 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză3. = <200 indicator │ │ faringiană, │pneumonii recurente)│cerebrală,celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de- Investigații variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV,funcție de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă,structurale specifice │ │- Trombocitopenie │și B2 la adulți + │diaree cronică),infecției HIV și celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi-oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecți-│ilor clinico-- Investigații sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice                          │ │ │ │A3, B3, C1, C2 și                          │ │ │ │C3 la adult,                          │ │ │ │suprapunându-se cu                          │ │ │ │diagnosticul de                          │ │ │ │SIDA.                          │ │ │ │Este obligatorie                          │ │ │ │confirmarea de                          │ │ │ │către laborator a                          │ │ │ │infecției HIV──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicațiile specifice și infecțiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizației de însoțitor.* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecția HIV-SIDAEvaluarea deficienței globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulți, și în anul 1994 pentru copiiÎn evaluare trebuie avute în vedere:a. stadiul clinico-imunologic al infecției HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)b. infecțiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcționalec. infecțiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicații economice.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR     - Orice activitate profesională, fără limitări. - Capacitatea de prestație profesională păstrată.   Participare fără restricții, cu necesitatea de monitorizare medicală la Serviciul de boli infecțioase pentru testare și tratament adecvat, dacă este cazul.
    HANDICAP MEDIU     Activități profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiții de confort.   Participare cu condiția: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, - dispensarizării pentru tratament specific antiretroviralși particularizat manifestărilor.
    HANDICAP ACCENTUAT       După recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral, activități profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiții de confort. - Sunt accesibile, în general, muncile statice, activitățile de birou/meșteșugărești. Participare cu condiția: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, -dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral și particularizat manifestărilor.    
    HANDICAP GRAV                  În stadiile A3, B3, C1, C2: -după recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviralși specific activități profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiții de confort; - sunt accesibile, în general, muncile statice, activitățile de birou/meșteșugărești.  La persoanele cu SIDA stadiul C3-pierderea totală a capacității de a efectua activități de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire din cauza tulburărilor funcționale severe și progresive. În stadiile A3, B3, C1, C2: Participare cu condiția: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, -dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral și particularizat manifestărilor.  Necesită asistent personal.  Supraveghere medicală permanentă.        
    D. FUNCȚIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Evaluarea ventilației │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 %pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHgspirografică și │(hipoxie ușoară). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHgpneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă)severitatea disfuncției │ │ │(hipoxie │Hipercapnieventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC).(reducere VEMS față de │ │ │ severă). │valoarea teoretică sau │ │ │ │scăderea ventilației │ │ │ │maxime); │ │ │ │- Evaluarea globală a │ │ │ │schimburilor gazoase │ │ │ │(gazanaliza sângelui │ │ │ │arterial, în repaos │ │ │ │și eventual în │ │ │ │condiții de efort)**; │ │ │ │- Aprecierea adaptării │ │ │ │la efort │ │ │ │(teste de efort) = │ │ │ │capacitatea maximă de │ │ │ │prestație***; │ │ │ │- Mecanică pulmonară; │ │ │ │- Pletismografie - │ │ │ │determinarea rezistenței │ │ │ │la flux │ │ │ │- Examen radiologic; │ │ │ │- EKG; │ │ │ │- CT, RMN (dacă este │ │ │ │cazul); │ │ │ │- Examen histologic │ │ │ │(dacă este cazul). │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. În afecțiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adolescență până 26 ani), care determină tulburări funcționale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronșic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parțială, BPOC, pneumopatii interstițiale fibrozante difuze, bronșiectazii supurații bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;2. Cancerul bronho-pulmonar;3. Transplantul pulmonar.** Se poate determina: - presiunea parțiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg– presiunea parțială a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)– saturația O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%*** - reducere ușoră 150-110 w– reducere medie 110-80 w– reducere accentuată 80-35 w– reducere gravă < 35w
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR      Se vor evita activitățile cu solicitări energetice excesive, în mediu cu variații termice și noxe respiratorii.    Asigurarea unor condiții de microși macroclimat adecvat în scopul prevenirii manifestărilor spastice bronșice - agravării tulburărilor funcționale în funcție de structura anatomică afectată.
    HANDICAP MEDIU         Capacitate redusă de adaptare la efort. Sunt indicate activități fără suprasolicitare fizică, în mediu de confort, fără expunere la intemperii, noxe respiratorii (praf-pulberi), de exemplu: activități de birou cu pregătire superioară sau medie sau activități meșteșugărești. - Măsuri de adaptare a locului de muncă pentru a reduce efortul fizic necesar; - Preocupare pentru ameliorarea microclimatului profesional în cazul existenței unor factori nefavorabili la locul de muncă.    
    HANDICAP ACCENTUAT            - Sunt indicate activități statice cu solicitare fizică redusă. - Este limitată major capacitateade adaptare la efort fizic datorită hipoxiei. - Se vor evita expunerea la microsau macroclimat necorespunzător, deplasările posturale pe distanțemari sau urcarea de trepte, care implică efort și agravează insuficiența respiratorie.  Este necesară: - diminuarea efortului fizic prinmijloace auxiliare tehnico- mecanice de ridicare și transportare a greutăților; - asigurarea unor condiții de micro și macroclimat corespun- zător, fără noxe repiratorii - mediu uscat, umed, rece, cu variații termice, cu praf (pulberi nocive bronho-pulmonare)- sprijin, din partea agenților economici, pentru monitorizare medicală.
    HANDICAP GRAV        Lipsește în totalitate sau aproape în totalitate capacitateade autoservire și autoîngrijire din cauza insuficienței respiratorii manifeste/severe și complicațiilor secundare (CPC), neinfluențate de acțiunilerecuperatorii particularizate structurii respiratorii afectate.- Necesită asistent personal. - Trebuie să se asigure oxigeno- terapia permanentă (dacă este cazul).      
     +  Capitolul V FUNCȚIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ȘI ENDOCRINI. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREȚIE, ABSORBȚIE-ASIMILAȚIE)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Indicele ponderal │-Denutriție cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă(starea de nutriție)***; │deficit ponderal │malabsorbție cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)-Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistență la- Evaluarea malabsorbției:│-Anemie ușoară. │între 25-30%; │de resorbție, │tratament;- Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbție- │- Stare de cașexie- Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilație, cu │(malabsorbție și- Glicemie, │ │ │denutriție peste │malasimilație pro-- Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă și severă)- Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile- Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │malignegastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sauintestinal; │tratament (dilatații) și necesită │TM gastrice cu │operabile cu- Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco-gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentație; │regionale sau în(eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze debiopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriție. │sigmoid și alte │generalizare.- Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│- Rectoscopie; │ │cu colostomă; │- Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │- CT-RMN; │ │cu rezecții parțiale│- Examen histopatologic. │ │sau totale, în │                          │ │tratament de │                          │ │substituție. │──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la:– unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:– Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;– TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.– Rezecția unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),– pancreatectomie parțială sau totală pentru TM,– stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilatații, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentație.** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice și biochimice induse, precum și de datele antropometrice în funcție de care se stabilește echilibrul ponderal.*** Indicele ponderal ideal se stabilește după formula Lorencz:X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalțimea individului în cm
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR Independența în exercitarea activităților profesionale Participare fără restricții  
    HANDICAP MEDIU     Activități fără efort fizic mare,în mediu fără variații de temperatură precum și fără substanțe toxice digestive, în ritm liber.  - Asigurarea unor locuri de muncăfără efort fizic mare, fără expuneri la un micro sau macroclimat necorespunzător; - Asigurarea unor pauze pentru hrănire.
    HANDICAP ACCENTUAT       - Activități fără efort fizic, în mediu fără variații de temperatură, precum și fără substanțe toxice digestive, în ritm liber; - Activități care nu impun deplasări posturale, mers pe plan înclinat.  - Măsuri de reducere a efortului fizic și de evitare a activitățiiîn mediu nefavorabil, în scopul prevenirii agravărilor; - Măsuri pentru ajustarea mediului ambiant fizic; - Regim de muncă adecvat pentru asigurarea meselor fracționate; - Măsuri igienico-sanitare.
    HANDICAP GRAV           - Necesită ajutor periodic pentruigiena corporală, autoservire și pentru activitățile de zi cu zi.          - Necesită asistent personal. - Ajutor pentru activitățile cotidiene (autogospodărire) pentru perioade variabile, în funcție de evoluție, agravarea structurilor afectate, răspunsul la tratament, cooperarea la acțiunile medico-sociale de recuperare; - Asigurarea de pungi speciale pentru persoanele cu gastrostomă,colostomă.
    I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR HEPATICE**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice- Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh- Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune- (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, îndurat, │ireductibilă,- Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/și │hemoragii- CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate- Puncție bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varicehepatică; │insuficiență │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin- Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază- Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu- Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de- Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │și teste biologice │encefalopatieimunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cuprezența de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de- Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficiență-Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută șicreatininemie; │ │ │parțial sau fără │insuficiență-Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acțiunile│hepato-renală;-Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom                          │ │ │ │hepatic sau cancereNB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepaticehepatitele cronice și 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă și pierderedrept cauze VHC. │ │ │sau/și vascular, cu │ponderală continuă.                          │ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci-                          │ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi-                          │ │ │endoscopic) cu │re și necesită                          │ │ │semne de │îngrijire permanen-                          │ │ │hipertensiune │tă din partea                          │ │ │portală (circulație │altor persoane.                          │ │ │colaterală sau/și │                          │ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul                          │ │ │ță periodică, │hepatic (total sau                          │ │ │reductibilă. │parțial) în primele                          │ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în                          │ │ │B și C) │funcție de bilanțul                          │ │ │ │clinic și parclinic                          │ │ │ │postoperator în                          │ │ │ │dinamică, de                          │ │ │ │eventualele                          │ │ │ │fenomene de                          │ │ │ │respingere și                          │ │ │ │complicații                          │ │ │ │postoperatorii.──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la: afecțiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:-hepatite cronice și ┐> contractate precoce(copilărie adolescenta-ciroze hepatice ┘ până la 26 ani)-cancer hepatic primar sau secundar,-transplant hepatic total sau parțial.** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de structurile și funcțiile hepatice afectate și de natura afecțiunii.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR       Pot desfășura orice activitate profesională cu evitarea locurilor de muncă care impun efort fizic mare și contact cu substanțe hepatotoxice.    - Participare fără restricție cu evitarea locurilor de muncă cu solicitări fizice mari; - Asigurarea unor condiții de microclimat profesional corespunzător, fără factori nocivi (substanțe hepatotoxice).
    HANDICAP MEDIU       Vor fi orientați sau îndrumați profesional spre locuri de muncă adecvate, fără solicitări fizice și psihice mari, sarcini suplimentare, muncă în ture, muncă de noapte, în ritm impus, precum și într-un mediu inadecvat, cu factori toxici. Preocupare pentru orientarea profesională sau îndrumarea spre locuri de muncă fără solicitare fizică și psihică mare, ritm liber, fără ture de noapte, într-un microclimat fără factori nocivi (hepatotoxici).  
    HANDICAPACCENTUAT      - Tulburările funcționale de intensitate accentuată contrain- dică prestarea oricărei activități profesionale; - Au conservată capacitatea de autoservire, autoîngrijire și, în mod limitat, pe cea de autogospodărire. - Necesită sprijin pentru efectuarea activităților cotidiene care solicită efort fizic și deplasări posturale; - Sprijin pentru monitorizarea medico-socială.   
    HANDICAP GRAV       - Lipsește capacitatea de prestare a unei activități profesionale indiferent de nivelul de solicitare și condițiile de muncă; - Lipsește capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire. - Necesită asistent personal. - Sprijin pentru cooperare la monitorizare medicală.      
    II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII METABOLICE*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ      FUNCȚIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cua. -glicemie à-61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicațiirepetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specificeb.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice)testul de toleranță la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe unglucoză (dacă este cazul) │complicații │reglare │decompensare │organ țintă sau pede cel puțin 170mg/dl │(funcția renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe(săgeata hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cusau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatiec.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicații │pentru perioada │(artropatia24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior-examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în(densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcție decorpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea-dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor(dacă este cazul); │două prize. │în repaos dozabilă│ │morfofuncționale.-creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru-examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare veziAV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile-examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru-oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcțieiDopller-indice oscilome- │ │ │ │respectivetric membre inferioare │ │ │ │(funcției vizuale,2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de                          │ │ │ │mobilitate,                          │ │ │ │statică și                          │ │ │ │locomoție)──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────-----------*) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluție cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic și ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcție de o serie de factori favorizanți/determinanți, medico-psiho-sociali, conduc la apariția complicațiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecțioase.– Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilărie), cu atât prognosticul este mai rezervat**) Vor fi selectate și aprofundate investigațiile paraclinice în funcție de echilibrul metabolic și decelarea complicațiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală și plăcută neuro-motorie)NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b și c au importanță majoră pentru controlul terapeutic.– Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanță minoră.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR                   - Loc de muncă corespunzător, cu solicitare energetică redusă și psihică medie, în condiții ambientale corespunzătoare; - Evitarea activității în ture, munca de noapte, la înălțime, lângă foc, unelte în mișcare, siguranța circulației; - Ritm liber cu pauze de masă pentru administrarea insulinei.         - Asigurarea unui loc de muncă adecvat, în aceeași profesie sau îndrumare profesională spre activități care nu se desfășoară la înălțime, lângă foc, unelte înmișcare și care nu impun suprasolicitare vizuală; - Sunt contraindicate activitățile care pot periclita siguranța circulației; - Asigurarea pauzei de masă pentru mese fracționate și administrarea necesarului de insulină; - Monitorizarea medicală la Centrul Antidiabetic (CAD) pentru urmărirea echilibrului metabolic și prevenirea aparițieicomplicațiilor specifice.
    HANDICAP MEDIU           NB. Pentru adolescenți, orientarea și formarea profesională pentru profesiuni care: - nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activități de precizie) - impun activități în mediu cald, - se desfășoară la înălțime, - impun deplasări posturale frecvente, - necesită solicitare fizică și psihică intensă.
    HANDICAP ACCENTUAT                 Incapacitate tranzitorie de desfășurare a oricărei activitățiprofesionale pe perioada necesarăechilibrării metabolice, stabilirii necesarului de insulină și de hidrați de carbon (regim igienodietetic).             - Ajutor din partea familiei pentru respectarea regimului alimentar și administrarea la timp a cantității de insulină; - Monitorizare la CAD pentru echilibrare și prevenirea complicațiilor specifice.  NB. După echilibrarea homeostaziei glicemice, îndrumarea sau orientarea profesională spre locuri de muncă sau profesiuni compatibile cu respectarea indicațiilor și contraindicațiilor prevăzute pentru persoanele cu handicap ușor și mediu.
    HANDICAP GRAV   Stabilite pentru afectarea funcțiilor: vederii, urinare, mobilității, staticii și locomoției. - Vezi capitolele respective; - Necesită asistent personal.   
    III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR ENDOCRINE1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncția hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creștere)*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară- modificarea fizionomiei;│tablou clinic și │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu:- creșterea de volum a │paraclinic │în evoluție, │în tratament │- secheleextremităților; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice- visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave- sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practicăcerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau- tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sauglucidic (DZ tip II); │ │sau intervenție │hormonale │- tulburări- tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parțial │neurologicesecundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau- creștere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburăriser și în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice- CT, RMN și radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (cașexiede sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluție │hipofizara) caretumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijireI-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă dinExamen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei- Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane.vizual, │ │ │oftalmologice sau │- Hemianopsie, │ │ │endocrine │- Scotoame; │ │ │accentuate sau │Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │de hipertensiune │ │ │cu examen │intracraniană; │ │ │histopatologic de │EEG; │ │ │malignitate, în │Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------*) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creștere) la adult.2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncția hipofizarăa. Nanismul hipofizar*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic și paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de- hipotrofie staturală; │gestualitate și │gestualitate - │gestualitate și- antropometrie armonioasă; │locomoție ușoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;- schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;- musculatură hipotrofică; │-Performanțe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanțe- facies infantil; │intelectuale │-Performanțe │intelectuale- dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilorcorticotropi); │ │ │hipofizari:- măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=- teste psihologice (QI); │ │ │infantilism- EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual,                            │ │ │- Tireoptropi=mixedem                            │ │ │secundar,                            │ │ │- Corticotropi                            │ │ │= hipotensiune                            │ │ │arterială =                            │ │ │performanță de efort                            │ │ │scăzută.                            │ │ │                            │ │ │NB. Intensitatea                            │ │ │tulburărilor hormonale                            │ │ │asociate se cuantifică                            │ │ │după criteriile                            │ │ │stabilite pentru                            │ │ │afectarea funcției                            │ │ │respective.                            │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────------------*) Se referă la insuficiența hipofizară de GH (hormon de creștere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creștere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivații standard (3DS) față de media de înălțime pentru generația respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficiență hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).b. Condrodisplazia*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────Examen clinic: │În evaluarea deficienței funcționale și a gradului de handicap se- Hipotrofie staturală; │vor avea în vedere:- Antropometrie dizarmonică;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilității articulare,- Hipotrofia extremităților │ (artropatia condrodisplazică determina tulburări detoracale și pelviene; │ realizare a variantelor posturale și a gestualității),- Mobilitatea articulațiilor│ - criteriile de înălțime prezentate în insuficiența hipofizarăscapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar).limitate prin artropatii │secundare; │Examene paraclinice: - │prezentate la nanismul │hipofizar. │────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────---------*) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creștere ale extremităților toracale și pelviene, cu artropatii secundare.c. Sindrom Sheehan*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență- semne de hipotiroidie; │hipofizară │hipofizară cu │hipofizară cu │hipofizară severă- semne de hipogonadism, │neînsoțită de │complicații │tulburări │cu tulburărihipogonadotropi; │complicații. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine și- insuficiență │ │tratament │accentuate, │metabolice gravecortico-suprarenală │ │hormonal │necompensate │și complicațiicronică; │ │substitutiv. │clinic și biologic │cardiovasculare și- hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice carepoate merge până la │ │ │substitutiv │conduc lacașexie; │ │ │complex, asociat │pierdereaDozări hormonale │ │ │cu complicații │capacității despecifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire,Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire șiEKG; │ │ │ponderală │autogospodărire.Examen psihic. │ │ │progresivă), │                          │ │ │cardiovasculare și │                          │ │ │neuropsihice. │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────-----------*) Se referă la insuficiența hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecțiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice și hormonale.3. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența hipofizară posterioară, prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic și paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau- Diureza = 3l /24h; │răspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente- densitate urinară sub │cu vasopresină sau │compensat în tratament │la tratament cu1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresină sau analogi,- subizostenurie- │ │vasopresină │asociate cu complicațiiosmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice și hormonaleurinară< 300mEq/l │ │ │secundare.- -Clearence-ul apei libere │ │ │pozitiv; │ │ │- proba de sete cu test la │ │ │vasopresină (adiuretin) │ │ │pozitiv │ │ │- în etiologia tumorală; │ │ │- investigații hormonale; │ │ │- CT, RMN. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────-----------*) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP) sau lipsa acțiunii tisulare a AVP.4. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența tiroidiană*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficiența │Insuficiența │Insuficiența- Metabolic: creștere │subclinic, │tiroidiană clinic │tiroidiană cu │tiroidiană severăponderală, infiltrarea │evidențiat prin │manifestă, în │complicații │cutegumentelor, anemie │dozări hormonale │tratament │persistente │visceralizări - cusecundară; │(TSH crescut) fără│hormonal │(cardiovasculare și │complicații- Neuropsihic: lentoare │expresie clinică │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare șipsihică, frilozitate; │manifestă sau │complicații │leziuni degenerative│neurologice grave,- Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase și │insuficiențăcardiomiopatie │forme ușoare cu │și │osteoarticulare │cardiacămixedematoasă, │răspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivăinsuficiență │substituția │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilă,cardiacă; │hormonală, în │ │decompensate la │poliserozite,- Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie.întârziere mentală │ │ │ │(mixedem congenital), │ │ │ │dozări hormonale │ │ │ │specifice ±gușă; │ │ │ │Paraclinic: │ │ │ │- T(3), T(4) scăzute, PBI │ │ │ │scăzut; │ │ │ │- TSH crescut (mixedemul │ │ │ │primar); │ │ │ │- Șcintigrama tiroidiană │ │ │ │(lipsa tiroidei în │ │ │ │disgenezia tiroidiană, │ │ │ │imagine neomogenă │ │ │ │în gușa multinodulară); │ │ │ │- RIC scăzut sau absent; │ │ │ │- EKG (tulburări de │ │ │ │conducere, bradicardie, │ │ │ │microvoltaj); │ │ │ │- Ecografie cardiacă │ │ │ │(cord mărit); │ │ │ │- Hb, HT scăzute (anemie │ │ │ │secundară); │ │ │ │- Radiografie cord-plămân │ │ │ │(indice cardio-toracic │ │ │ │crescut); │ │ │ │- Biochimie: │ │ │ │- Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │- Hipercolesterolemie; │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------*) Se referă la:– mixedemul primar cu visceralizare;– mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).Sindrom clinic determinat de scăderea cantității de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea țesuturilor cu consecințele respective, handicapante.5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției paratiroideia. Hiperfuncție paratiroidiană*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism- Leziuni scheletale │serică │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi(osoase), oase │asimptomatică sau │osoase sau renale │osteodistrofică cu │multiple șilungi și vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburări │deformări osase cu- Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburări de │locomotorii │deficiență- Osteoporoză cu arii de │ │locomoție și │acentuate prin │locomotorie gravă.demineralizare și │ │excreție medie. │deformări osoase │- Formarea de chisturi │ │ │și forma │osoase; │ │ │nefrolitiazică │- Tulburări renale: │ │ │moderată cu IRC │poliurie, litiază; │ │ │stadiul de RAF. │- Tulburări gastro- │ │ │ │intestinale; │ │ │ │- Tulburări neuropsihice; │ │ │ │Paraclinic: │ │ │ │- Calcemie peste 11mg% │ │ │ │(repetată); │ │ │ │- Calciurie peste │ │ │ │400mg%/24h; │ │ │ │- Fosfatemie scăzută │ │ │ │(sub2,5mg%); │ │ │ │- Fosfatază alcalină │ │ │ │crescută (în │ │ │ │leziuni osoase); │ │ │ │- PTH seric (imunodozare) │ │ │ │cu nivel crescut în │ │ │ │condițiile calcemiei │ │ │ │crescute sau normale; │ │ │ │- EKG: scurtare │ │ │ │interval QT; │ │ │ │- Examen radiologic: │ │ │ │- Geode osoase sau/și │ │ │ │lacune diseminate; │ │ │ │- Fracturi, calusuri; │ │ │ │- Osteoporoză │ │ │ │generalizată; │ │ │ │- Litiază renală │ │ │ │(nefrocalcinoză); │ │ │ │- Ulcer gastric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat și grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcțiilor osteo-musculo-articulare și ale mișcărilor aferente precum și a funcțiilor urinare.-----------*) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreție excesivă și autonomă de parthormon (PTH) de catre una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:– hipercalcemie serică,– hipofosfatemie,– rezorbție osoasă excesivă.b. Hipofuncție paratiroidiană*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic: │Tetanie latentă │Tetanie cronică cu │Tetanie cronică cu crize- Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestări clinice și │acute frecvente,neuromusculară; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluențate de- Crize spontane de │manifestări sporadice. │sub tratament specific. │tratament.contractură │ │ │musculară, localizate pe │ │ │NB. Manifestări maigrupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite îngeneralizate; │ │ │afectarea primitivă a- Crize de contractură │ │ │glandelor paratiroide.musculară provocate de │ │ │hiperpnee; │ │ │- Semne mecanice de │ │ │hiperexcitabilitate │ │ │neuromusculară │ │ │(semnul Chwostek și Weiss │ │ │pozitive); │ │ │- Tulburări trofice │ │ │(cataractă în formele │ │ │cronice, îndelungate) │ │ │Paraclinic: │ │ │- Ca total și/sau ionic │ │ │scăzut; │ │ │- Mg total și/sau ionic │ │ │scăzut; │ │ │- EMG pozitiv. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────---------*) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale– Insuficiența corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic: │În forma compensată │- Insuficiență CSR │Insuficiență CSR- Astenie, adinamie, │clinic și hormonal, sub │cronică cu │cronică decompensată,fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensări repetate │rezistentă la tratament,- Grețuri, vărsături, dureri│ │sau │care necesită îngrijiremusculare; │ │- Insuficiență CSR │permanentă din partea- Scădere ponderală, │ │cronică cu rezerve │altei persoane.deshidratare; │ │hormonale labile, │- Melanodermie; │ │parțial echilibrate sub │- Hipotensiune arterială. │ │tratament sau │Paraclinic: │ │- Insuficiență CSR │- Dozări hormonale │ │cronică uni sau │specifice; │ │bilateral operată, în │- Ionogramă: │ │tratament substitutiv │- Na^+ scăzut, │ │continuu, până la │- K^+ crescut, │ │echilibrare. │- Glicemie: hipoglicemie │ │ │serică; │ │ │- Test stimulare cu ACTH │ │ │(cortrosyn) negativ. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────--------*) Se referă la insuficiența corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină:– scădere hormoni glucocorticoizi;– scădere hormoni mineralocorticoizi;– scădere hormoni androgeni adrenali.7. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența gonadicăa. Insuficiența gonadică primară (primitivă)*)*Font 8*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────                                          │ DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │ DEFICIENȚĂ              PARAMETRI │ │ MEDIE             FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────                                          │ HANDICAP UȘOR │ HANDICAP                                          │ │ MEDIU──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cudeficitară a testiculelor datorită unor │oligosimptomatic, │tulburări dedefecțiuni cromozomiale; │compensat prin substituție│dezvoltare muscularaDisgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fără │și osteoporozădeterminate de anomalii ale formulei │scăderea capacității de │sexoiodoprivă cucromozomiale. │efort fizic sau fără │scăderea capacitățiiTablou clinic: │tulburări psihice │de efort fizic și - Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburări - Aspect enucoid; │ │neuropsihice de - Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie. - Testicule mici; │ │ - Ginecomastie; │ │ - Obezitate ±; │ │ - Deficit intelectual de intensitate │ │ variabilă Paraclinic: │ │ - Spermatograma - azoospermie; │ │ - H. gornadotropi serici crescuți; │ │ - Testosteron plasmatic scăzut. │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────---------*) Se referă la: insuficiența gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcție de:– tipul gonadic;– vârsta instalării;– intensitatea insuficienței gonadice;– cauza insuficienței gonadice.b. Insuficiența gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu- Hipotrofie staturală │hipotrofie staturală │staturală între 130-139 │hipotrofie staturalădisarmonică; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm,- Facies caracteristic; │- Forme fără │locomotorii, de │malformații- Organe genitale externe │malformații somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare,infantile; │handicapante. │posturale și de │scăderea accentuată- Infertilitate; │ │prehensiune │a capacității de- Malformații somatice: │ │(gestualitate) de │prestație fizică saucardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburări- Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburări │neuropsihiceTablou paraclinic: │ │funcționale somatice │accentuate.- Dozări hormonale │ │(cardiovasculare, │specifice; │ │renale) și tulburări │- Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │scăzut; │ │medie. │- Hormoni gonadotropi │ │ │crescuți; │ │ │- Glicemie: tulburări de │ │ │glicoreglare; │ │ │- Examen psihologic: QI │ │ │(cel puțin intelect │ │ │liminar); │ │ │- Audiogramă │ │ │(hipoacuzie/surditate). │ │ │                            ├────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────                            │NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere și:                            │ - Criteriile de la insuficiența hipofizară (antehipofizară);                            │ - Criteriile de la nanismul hipofizar;                            │ - Criteriile de la insuficiența tiroidiană;                            │ - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice;                            │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor mentale (nedezvoltarea                            │ globală a funcțiilor mentale);                            │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor urinare.────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────------------*) Afecțiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției tiroidiene din proliferările maligne*)*Font 8*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────                                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ              PARAMETRI │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ             FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────                                          │ HANDICAP │ HANDICAP                                          │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele  - Glanda tiroidă marită, dură, cu/fără │complex, chirurgical și │inoperabileadenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau- Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical- Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/și izotopic, înParaclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare- Scintigrama tiroidiană (imagini │tratament continuu. │cu metastazeneomogene sau lacunare); │ │(pulmonare,- RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.).- Dozări hormonale complementare │ │(hiperfuncționalitate); │ │- Puncție bioptica tiroidă - examen │ │histopatologic; │ │- Examen radiografic pulmonar și osos │ │pentru formele metastatice. │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────----------*) Se referă la:– cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,– formele inoperabile sau/și tratate chirugical sau/și izotopic în faze de diseminare.
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR          Pot desfășura activități cu solicitări fizice de intensitate redusă, în poziție predominant șezând, care nu necesită varianteposturale, deplasări posturale, într-un micro/macro-climat de confort organic.       Au redusă capacitatea de adaptarela efort. Este necesar să se diminueze efortul fizic prin: - măsuri de adaptare a utilajelorla locul de muncă, - ajustarea mediului ambiental fizic, - măsuri tehnico-mecanice de ridicare și transport al greutăților, - măsuri pentru evitarea pozițieiforțate în muncă sau deplasărilorposturale pe distanțe mari, pe plan înclinat sau urcare pe scăriÎn aceste situații trebuie să se asigure un mijloc de transport adecvat. - evitarea sarcinilor suplimentare.
    HANDICAP MEDIU    
    HANDICAP ACCENTUAT     
    HANDICAP GRAV      Au limitată parțial sau total capacitatea de a efectua activități profesionale.     - Sprijin pentru compensarea pierderii parțiale sau totale a capacității de autoîngrijire și autogospodărire. - Necesită asistent personal; - Monitorizare medicală.  
    NB. Pentru funcțiile care, pe lângă limitarea capacității de adaptare la efort au și alte disfuncții, de obicei complexe, vezi:Criteriile de la afectarea mobilității-locomoției,Criteriile de la afectarea funcțiilor mentale, pentru cazurile cu deficiențe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare și comportamentul adoptat de familie și comunitate).
    9. Evaluarea gradului de handicap în fenilcetonurieFenilcetonuria (PKU) este o boală metabolică genetică cu transmitere autosomal-recesivă datoratǎ deficitului de fenilalanin-hidroxilază (PAH), cu imposibilitatea organismului de a metaboliza aminoacidul fenilalanina (PHE) din compoziția proteinelor naturale.Deși deficitul enzimei PAH este localizat în ficat, principalele leziuni sunt localizate la nivelul creierului și ele s-ar datora efectelor nivelurilor crescute de PHE asupra proceselor celulare. Acestea conduc la tulburări în sinteza proteică, tulburări de mielinizare și furnizare deficitară de neurotransmițători. Deci, efectele clinice majore ale fenotipurilor metabolice se vor exprima prin tulburări în dezvoltarea și funcțiile creierului.Tratamentul constă în instituirea unei diete hipoprotidice în primele săptămâni de viață (se consumă anumite fructe și legume în cantități limitate), care presupune cântărirea alimentelor permise și calculul fenilalaninei ingerate la fiecare masă, cu administrarea de substituenți proteici.
    PARAMETRI FUNCȚIONALI- Anamneza; - fenilalanina serică; - EEG**; - examen neurologic; - examen psihologic; - proteinemie.Evidențiază: Dacă un pacient cu fenilcetonurie nu este tratat sau este tratat neadecvat apar manifestări clinice neuropsihice severe, hipo- și hiper-excitabilitate, convulsii. Cu vârsta, dezvoltarea intelectuală și comportamentală este sever afectată, simptome de paranoia, agresivitate, autism, IQ scăzut, dificultăți în procesarea informației, dificultăți de concentrare și memorare.
     ** În multe din cazuri aspect EEG normal. NB. 1. Numai prin dozarea fenilalaninei serice se poate confirma sau infirma diagnosticul de fenilcetonurie. 2. Respectarea cu strictețe a dietei este obligatorie atât pentru pacienții diagnosticați la naștere, cât și pentru cei cu afectare neurologică pentru conservarea funcționalității creierului (la adulții cu dezvoltare normală) și prevenirea agravării retardului neuro-motor (la adulții cu afectare neurologică).
    NB. Pentru evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere criteriile stabilite pentru afectarea funcțiilor mentale și a funcțiilor osteo-musculo-articulare și a mișcărilor aferente. (la 02-04-2018, Punctul III. din Capitolul V a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )
     +  Capitolul VI FUNCȚIILE UROGENITALEI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE FILTRARE ȘI SECREȚIE RENALĂ, DE COLECTARE ȘI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI         ────────────────        DEFICIENȚĂ UȘOARĂ   DEFICIENȚĂ MEDIE   DEFICIENȚĂ MEDIE/ ACCENTUATĂ DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ   DEFICIENȚĂ GRAVĂ   DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ /GRAVĂ
    HANDICAP UȘOR (IRC Std. I)   ────────────        HANDICAP MEDIU (IRC Std. II faza a)   ────────────        HANDICAP MEDIU/ ACCENTUAT (IRCS Std. II faza b) ────────────În funcție de toleranțaindividuală a IRC și simptomatologia clinică HANDICAP ACCENTUAT (IRC Std. III preuremic)  ────────────        HANDICAP GRAV (IRC Std. IV de uremie terminală)  ────────────        HANDICAP ACCENTUAT /GRAV (IRC Std. V de uremie depășită)**)────────────       
    Densitate urinară <1025   ≤1022   <1017   1010-1011   ≤1010  Variabilă  
    Uree sanguină (mg/dl)   <50   <50   50-100   >100   300-500   <500
    Creatinină sanguină(mg/dl)   Normal   1.5-2.5   3-4   >4.5   >6   Variabilă
    Hb gr/dl 12-15 12-13 10-12 8-10 8 Variabilă
    Cl uree (ml/min) Normal 70->26 26-20 20-2.5 7.5-1.2 Variabilă
    Cl creatinină (ml/min)   120-70   70->40   40-30   40->12   <7.5   Variabilă
    Nr nefroni funcționali (%)   100->50   50->35   35->25   25-10   <10   <10
    Sumar urină; Dozare albumină în urină CT, RMN, cistoscopie; Ex. histopatologic    Dacă este cazul În funcție de structura afectată În funcție de structura afectată   
    --------*) Se referă la:1. Toate afecțiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.De exemplu:– Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);– Cauze tumorale;– Hipertensiune arterială renovasculară;– Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.Afecțiuni renale cu evoluție progresivă, care au ca expresie funcțională insuficiența renală cronică.2. Rezecția totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcției de colectare și stocare a urinei de către vezica urinară.Insuficiența renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată și de cauzele ei în 5 stadii.
    Stadii Insuficiența funcțională
    Std. I - de deplină compensare     - Funcția renală normală în repaos, ușor alterată în condiții de suprasolicitare; - Homeostazie hidroelectrolitică și acido-bazică normală; - Probe funcționale renale normale; - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene)=120-70ml/min - Nu există anemie.
    Std. II - insuficiențarenală compensată a. faza poliurică b. faza RAF   - Funcția renală normală în repaos prin intervenția mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcțională a nefronilor restanți, hipertensiune, poliurie compensatorie, retenție azotată); - Probe funcționale renale puțin sau moderat modificate; - Homeostazie modificată moderat (în faza b); - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene)=69-40ml/min - Anemie ușoară sau moderată.
    Std. III - IRC decompensată (preuremie)  - Funcția renală afectată în repaos; - Homeostazie constant alterată; - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene)=39-24ml/min - Anemie moderată.
    Std. IV - de uremie terminală    - Funcția renală grav alterată; - Homeostazie grav alterată prin creșterea semnificativă a produșilor de retenție azotată; - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene)=24-12ml/min - Anemie medie sau severă.
    Std. V*) - de uremie depașită     Supraviețuirea este asigurată prin mijloace de substituție a funcției renale. Constantele statice și dinamice renale sunt variabile în funcție de metoda de epurare extrarenală: - hemodializa (epurare extracorporeală); - dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau - transplantul renal.
    ---------*) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depășită) este variabil.În evaluare se vor avea în vedere:– eficiența metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);– apariția de complicații specifice nefropatiei de fond;– patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.În stările post transplant de rinichi:– Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilității de apariție a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;– Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcție de gradul de restabilire a funcției renale.În evaluare se va ține seama și de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului și cooperararea pacientului.
    II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUCȚIILOR UROGENITALE1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanță sau inoperabile, în faze de generalizare.2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/și la distantă.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/ DEFICIENȚĂ GRAVĂ
    HANDICAP ACCENTUAT/ HANDICAP GRAV
    În funcție de apariția recidivelor locoregionale sau determinărilor la distanță, precum și de starea de nutriție - obligatorie ancheta socială cu obiective precizate de comisie
      ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP UȘOR      - Activități fără suprasolicitarefizică, într-un microclimat fără variații termice (temperaturi extreme), umiditate, toxice renale, trepidații.  Sprijin pentru: - asigurarea condițiilor de muncă(microclimat) adecvate; - activitate pe același loc de muncă sau, eventual, schimbarea locului de muncă; În IRC IV și IRC V sprijin pentru: - activitățile cotidiene, ale vieții de zi cu zi; - transport la și de la centrul de hemodializă; - transportul materialelor de epurare intracorporeală (de la unitatea sanitară la domiciliu); - suplinirea capacității de autoservire sau autoîngrijire în cazul complicațiilor induse de procedura de epurare sau de agravarea structurilor de fond.       La persoanele cu rezecții totale de vezică urinară: sprijin pentruasigurarea pungilor de colectare a urinei și pentru schimbarea lorîn condiții aseptice           
      În general activități intelectuale, munci de birou, statice sau de colaborare (activități la domiciliu). - Cu condiția respectării programului de hemodializă/ dializă peritoneală sau /și - Cu asigurarea monitorizării clinice, paraclinice și terapeutice la centrul care a efectuat transplantul renal sau la unitățile sanitare la care sunt în evidență persoanele cu dializă peritonealăși hemodializă.  
    HANDICAP MEDIU    
    HANDICAP ACCENTUAT          
      În cazul existenței unor complicații secundare, ineficienței metodei de epurare extrarenală sau transplant renal nefuncțional - lipsește capacitatea de realizare a unor activități aducătoare de venit și chiar a activităților cotidiene de autoîngrijire - autogospodărire. Idem pentru persoanele cu rezecție totală de vezică, cu tumuori maligne uro-genitale cu recidive loco-regionale sau determinări la distantă.
    HANDICAP GRAV               
     +  Capitolul VII FUNCȚIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ȘI ALE MIȘCĂRILOR AFERENTE I. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității articulațiilor și oaselor în vederea încadrării în grad de handicap*Se referă la anomalii și structuri afectate, respectiv la:1. Afecțiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce (documentele trebuie să releve debutul și evoluția afecțiunii, tratamentele de recuperare efectuate etc.):– bolile constituționale ale oaselor (de exemplu: acondrodisplazia);– malformații (de exemplu: amielia unuia sau mai multor membre, totală ori parțială, toracal sau pelvin, sindactilie - a se vedea capitolul 7.III.1 );– deformări rahitice cu tulburări de postură;– luxație congenitală de șold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară și/sau modificări ale coloanei vertebrale, iar formele cu indicație chirurgicală, după realizarea artroplastiei și a adaptării la proteză;– redori și anchiloze congenitale, posttraumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono ori bilaterale de șold, genunchi sau combinate, în poziții vicioase, asociate ori nu cu paralizii nervoase;– anchiloze ale coatelor sau umerilor;– pseudartroze (gambă, coapsă, antebraț, braț - neoperabile).2. Hemofilia A și B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A) și factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziții vicioase și amiotrofii care împiedică mobilizarea (locomoția) sau/și autoservirea.3. Colagenoze:a) poliartrită reumatoidă (PR);b) sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduc gestualitatea datorită sclerodactiliei;c) dermatomiozita;d) lupusul eritematos sistemic;e) boala mixtă a țesutului conjunctiv - forme severe, rezistente la tratament.4. Afecțiunile articulare degenerative primare sau secundare (posttraumatice, postinfecțioase sau induse de microcristale) în stadiul sever, la nivelul articulațiilor șoldului, bilateral, obiectivate imagistic, fără potențial de recuperare, care determină prin progresia în timp, limitarea mobilității până la anchiloze în poziții vicioase și care împiedică mobilizarea și autoîngrijirea, persoana având un grad înalt de dependență (fotoliu rulant, imobilizat, fără capacitate de autoservire), pot fi încadrate în grad de handicap grav, cu sau fără asistent personal.5. Artropatia psoriazică în formă de spondilită, cu afectare axială prin prinderea coloanei cervicodorsolombare, cu tendință la anchiloză, asociată sau nu cu interesare articulară periferică cu deformarea mâinilor, cu tulburări majore ale gestualității și deplasării, determină deficiența funcțională accentuată.6. Tumori osoase maligne, în primul an de la inițierea chimio- sau radioterapiei specifice și care determină o deficiență funcțională accentuată. Ulterior, evaluarea se realizează luând în considerare prezența recidivelor sau a determinărilor la distanță (cel mai frecvent apar determinări pulmonare), afectarea neurologică sechelară ori existența amputației de membru.7. Leziuni structurale induse de corticoterapia îndelungată (miopatie cortizonică cu atrofia masei musculare în special la nivelul coapselor, accelerarea osteoporozei cu fracturi pe os patologic, ostenecroză ischemică, necroză aseptică de cap femural etc.). Gradul de handicap se evaluează în funcție de intensitatea deficiențelor funcționale, după criteriile prezentate pentru afectarea funcțiilor respective, reversibilitatea și rezistența la tratamentul medicamentos specific.1. Afecțiuni osteoarticulare congenitale sau contractate precoce
    PARAMETRI FUNCȚIONALI           Examen ortopedie Examene radiografice - segment afectat și, eventual, contralateral, în funcție de limitarea funcțională secundară (articulații, coloană vertebrală) CT (eventual - în funcție de structura afectată) Testări biometrice Testarea mobilității articulare Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
    DEFICIENȚĂ MEDIE                HANDICAP MEDIU               - redoare strânsă sau anchiloză de umăr și cot, unilaterală, asociată cu tulburări neurologice, cu afectarea moderată a prehensiunii și manipulației; - redoare strânsă sau anchiloză de gleznă, bilateral; - redoare strânsă sau anchiloză de genunchisau sold, unilateral; - coxartroză unilaterală neoperată sau operată recent șicomplicată prin tehnica operatorie. Afectările osteoarticulare nu împiedică ortostatismul, dar deplasarea pe distanțe mari se realizează cu dificultate, necesitând dispozitive ortopedice pentru a preveni deteriorarea articulațiilor supradiacente și/sau controlaterale.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ                   HANDICAP ACCENTUAT                   - redoare strânsă sau anchiloză de umăr și cot, bilaterală, asociată sau nu cu tulburări neurologice, cu limitarea severă a prehensiunii și manipulației; - redoare strânsă de genunchi sau șold bilateral; - anchiloză de șold cu redoare strânsă de genunchi unilateral; - coxartroză bilaterală neoperată sau operată, cu decimentarea protezei. Afectările osteoarticulare determină limitarea parțială sau totală a mobilitățiiarticulare, necesitând sprijin extern pentru menținerea ortostatismului și deplasare și o limitare parțială a capacității de autoservire. Evaluarea persoanei va fi realizată luând în considerare și posibila existență a deficitelor neurologice secundare, de tip paretic/plegic.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ           HANDICAP GRAV           Afectări osteoarticulare bilaterale ale articulațiilor mari - șold, genunchi - în stadiu sever, neoperabile sau cu complicații tardive postoperatorii, în afara resurselor terapeutice, care determină limitarea totală a mobilității articulare, necesitând fotoliu rulant pentru deplasarea în interiorul sau exteriorul locuinței sau imobilizare totalăși sprijin din partea altei persoane pentruautoîngrijire.
    Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se realizează particularizat în funcție de:– intensitatea tulburărilor de postura sau/și gestualitate;– localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării (anomaliei);– membrul sau membrele afectate;– consecințele secundare (la articulațiile suprajacentei, coloana vertebrală);– capacitatea respiratorie afectată secundar;– existența tulburărilor neurologice secundare de tip paretic/plegic;– în raport cu gestualitatea și deservirea necesară;– capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, mijloace speciale de deplasare;– limitarea prehensiunii și manipulației;– capacitatea de autoservire și autoîngrijire.
     ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP MEDIU        Capacitate funcțională afectată, cu limitarea moderată a gestualității și mersului, dar cu menținerea autonomiei personale de autoîngrijire    Orientare către activități profesionale cu solicitare fizică redusă, fără deplasări pedistanțe mari sau ridicare de greutăți Dispozitive ortopedice și tratamente de recuperare pentru a preveni deteriorarea funcționalității articulare
    HANDICAP ACCENTUAT   Locuri de muncă fără solicitare posturală sau/și gestuală, fără deplasări în teren, în funcție de structura/structurile afectate cu limitările funcționale secundare                      - Asigurare de mijloace compensatorii (protetice, ortetice etc.), adaptate în raport cu secvențele muncii (pense, cârlige etc.) în raport cu membrul sau membrele afectate- Mijloace speciale de deplasare(scaun rulant, mașini adaptate etc.) - Adaptarea locuinței și a locului de muncă pentru a facilita integrarea socială - Sprijin pentru activitățile cotidiene - instrumentale în cazul persoanelor cu deficiențe grave În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire șiautogospodărire și necesită sprijin permanent, sau grav fărăasistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene.
    HANDICAP GRAV                      
    2. Hemofilia A și B*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI                      - Examen ortopedie - Examene radiografice pe segmente afectate, în funcție de limitarea funcțională secundară (coloana vertebrală) și eventual, contralateral (articulații) - Eventual CT/RMN - în funcție de structuraafectată - Testarea mobilității articulare/Testări biometrice - Spirometrie (în situațiile în care este afectată secundar funcția ventilatorie) - Examen oscilometric/Examen Eco - Doppler - Hemoleucogramă, timp de sângerare, timp de protrombină - Determinarea factorilor plasmatici ai coagulării: - factorul VIII sau factorul IX între 2-5% - formă clinică medie; - factorul VIII sau factorul IX ≤ 1% - formă clinică severă. Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
    DEFICIENȚĂ MEDIE    HANDICAP MEDIU   În formele clinice medii cu sângerări minore, cu determinări articulare (artropatii necomplicate) reversibile la tratamentul antihemofilic periodic
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ       HANDICAP ACCENTUAT **)       În formele clinice severe cu artropatii cronice, cu modificări ale mecanicii articulare, care necesită administrări repetate de preparate antihemofilice și transfuzii frecvente În formele cu hemoragii intraparenchimatoase și sechele morfofuncționale
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ        HANDICAP GRAV **)       În formele clinice severe cu anchiloze în poziții vicioase și deformări articulare însoțite de amiotrofii cu afectarea gestualității, posturii și locomoției, atunci când aceste modificări sunt ireversibile În formele cu hemoragii intraparenchimatoase, cu risc vital
    -----*) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.NOTĂ: În evaluare se va ține seama și de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.**) Încadrarea în gradul de handicap accentuat, respectiv grav, cu termen de valabilitate permanent se va face la a doua prezentare la evaluare.
     ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
    HANDICAP MEDIU  Orice activitate profesionalăîntr-un loc de muncă fără risc de traumatism fizic Participare fără restricții, cu condiția evitării riscului de accidentare
    HANDICAP ACCENTUAT             Activități fără solicitare fizică mare sau cu risc de traumatizare indiferent de intensitate și cauze. - Sunt limitate activitățile care suprasolicită postura ortostatică, deplasările posturale prelungite, menținerea forțată a unei variante posturale și cele înmediu cu trepidații.    Sprijin pentru: - asigurarea unui loc de muncă adecvat care să prevină traumatizarea fizică, activarea hemartrozei și cronicizării artropatiei specifice; - facilitarea mobilizării (baston, cadru, orteze etc.); - monitorizarea activității medicale (dispensar, administrarea de produse antihemofilice, efectuarea de transfuzii - în funcție de situație).
    HANDICAP GRAV                     Intensitatea tulburărilor funcției locomotorii, ireversibilă, neinfluențată de tratamentul specific limitează total sau aproape total capacitatea de mobilizare, autoservire, autoîngrijire și autogospodărire.              În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal: - în situația în care este nedeplasabilă/imobilizată la pat; - are pierdută total capacitateade autoservire, autoîngrijire șiautogospodărire. În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav fără asistent personal: - necesită sprijin pentru unele activități cotidiene; - sprijin pentru facilitarea deplasării în interiorul sau/și exteriorul locuinței în funcție de necesități.
    3. Colagenozea) Poliartrită reumatoidă (PR)*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI             - VSH crescut; - Proteina C reactivă crescută; - Fibrinogen seric crescut; - Electroforeză; - Factori reumatoizi prezenți, Ac antiCCP; - Examen radiologic: eroziuni, pensări spații articulare, subluxații etc.; - Ecografie musculoscheletală, RMN (situații de excepție); - scor DAS 28**); - scor HAQ***); - scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
    DEFICIENȚĂ MEDIE             HANDICAP MEDIU            În PR stadiul II/III forme moderat active: - redoare matinală > 1h; - dureri la mobilizarea articulațiilor periferice și în repaus; - forța de prehensiune redusă; - reducerea medie a mobilității articulare;- testele de activitate (evoluție) pozitive, dar nu obligatoriu - modificări radiologice specifice. Clasa funcțională II Steinbrocker - capacitatea funcțională normală, cu excepția handicapului durerii și redorii launa sau mai multe articulații.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ           HANDICAP ACCENTUAT           În PR forme severe stadiul III/IV: leziuni distructive cartilaginoase sau osoase; deformări ale degetelor; subluxații; derivații axiale (cubitale ale mâinilor); atrofia mușchilor cu afectarea prehensiunii; semne radiologice caracteristice și de laborator specifice; capacitate funcțională limitată; autoservire parțial afectată. Clasa funcțională III Steinbrocker - permite numai o mică parte din ocupațiile casnice și autoservire.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ              HANDICAP GRAV              În PR gravă stadiul IV: leziuni osteoarticulare cu deformări și anchiloze (degete, pumni, coate, șolduri, genunchi în semiflexie, tibiotarisene cu deformarea antepiciorului); limitarea aproape totală sau totală a gestualității sau/și a posturii și deplasărilor posturale; capacitatea de autoservire pierdută. Clasa funcțională IV Steinbrocker - infirmitate importantă - persoana imobilizată la pat sau în fotoliu, care nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu foarte mare dificultate.
    -----*) Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor EULAR/ACR 2010.**) Scala DAS28 (Disease Activity Score) măsoară gradul de activitate al bolii și permite o monitorizare a ei. Cuprinde 4 itemi, care se referă la: numărul de articulații dureroase, numărul de articulații cu tumefacție, VSH (unele teste îl înlocuiesc cu CRP) și durerea resimțită, evaluată de la 1 la 10 prin scala VAS. Interpretarea scorului este:– DAS 28 > 5,1 activitate înaltă, DAS28 >3,2-5,1 activitate moderată, DAS28 > 2,6-3,1 activitate scăzută, DAS < 2,6 remisiune.***) Scala HAQ (Healt Assessment Questionnaire = chestionar de evaluare personală) conține 20 de întrebări legate de capacitatea de a desfășura activități zilnice în ultima săptămână (0 = fără dificultăți până la 3 = imposibil de realizat), fiind un factor predictiv pentru progresia bolii, statusul funcțional și capacitatea de muncă. Interpretarea acestei scale este următoarea:– 0-1 dizabilitate ușoară - medie;– 1-2 dizabilitate medie - severă;– 2-3 dizabilitate severă - foarte severă.b) Sclerodermia (Scleroza sistemică SS)*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI                 Explorări paraclinice: - investigații de laborator: hemoleucograma, teste inflamatorii, anticorpi anti Scl-70, antinucleari și anticentromer; - examen radiologic - rg. osteoarticulare, pulmonar, digestiv; - teste circulatorii periferice (capilaroscopie); - teste funcționale pulmonare (TLCO, pletismografie); - biopsie cutanată, musculară; - echografie cardiacă; - lavaj bronhoalveoar. Starea de nutriție Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
    DEFICIENȚĂ MEDIE     HANDICAP MEDIU    Prezența sindromului Raynaud și afectare cutanată a membrelor, feței și trunchiului,cu limitarea gestualității, dar fără afectări viscerale sau limitare de intensitate medie a funcționalității.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ         HANDICAP ACCENTUAT         Afectare cutanată a membrelor, feței și trunchiului, afectare a funcției renale sau/și respiratorii de intensitate accentuată sau afectare a funcției digestive cu disfagie pentru solide asociate sau nu și cu alte afectări viscerale moderate (alveolita fibrozantă, hipertensiune pulmonară), ischemie periferică moderată (ulcerații digitale), contracturi articulare etc.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ     HANDICAP GRAV     Afectare gravă a funcției renale, respiratorii și cardiace sau a funcționalității musculoarticulare sau ischemie periferică severă cu amputații spontane/chirurgicale.
    -----*) Scleroza sistemică (SS) este o afecțiune multisistemică, caracterizată prin fibroza pielii, a vaselor sanguine și a organelor viscerale, incluzând tractul gastrointestinal, plămânii, inimă și rinichii. Sunt identificate două subtipuri: sclerodermie cutanată difuză, cu invadare cutanată rapidă la nivelul extremităților, față și trunchi, cu cel mai mare risc pentru interesarea precoce renală și a altor viscere, și sclerodermie cutanată limitată definită prin îngroșarea simetrică a pielii, limitată la nivelul extremităților distale și a fetei. SS a organelor viscerale se poate întâlni și în absența interesării cutanate, caz în care este denumită scleroză sistemică fără sclerodermie.Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se face în funcție de forma clinică, respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii și de nutriție, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la capitolele în cauză.c) Dermatomiozită/Polimiozită*)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI            - teste enzimatice (transaminaza, creatinfosfokinaza, lactico-dehidrogenaza),hemoleucogramă, teste de inflamație; - traseu EMG caracteristic pentru afectare fibrelor musculare; - biopsia musculară - necroze focale; - autoanticorpi JoI, SRP; - în funcție de structurile afectate, explorarea funcției respiratorii sau cardiace. Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
    DEFICIENȚĂ MEDIE   HANDICAP MEDIU  Formele cu afectare cutanată și/sau musculară, cu limitare funcțională moderatăa activității cotidiene
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ       HANDICAP ACCENTUAT       Afectare cronică cu atrofii musculare ale membrelor, cu/fără ulcerații gastrointestinale și cutanate, cu limitareaaccentuată a capacității de mobilizare și autoîngrijire. Afectare pulmonară sau cardiacă medie, obiectivate prin spirometrie sau teste respiratorii sau ecocardiografie.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ         HANDICAP GRAV         Afectare generalizată cu atrofii musculare care limitează major capacitatea de deplasare și autoîngrijire, cu/fără afectarea mușchilor striați ai hipofaringelui și esofagului superior, cu fenomene respiratorii și afectarea funcțieicontractile a inimii. Afectare pulmonară sau cardiacă severă, obiectivate prin testerespiratorii sau ecocardiografie.
    -----*) Afecțiune de etiologie presupus autoimună, în care mușchii scheletici sunt lezați de un proces inflamator nesupurativ dominat de infiltrat limfocitar. Termenul de polimiozită este aplicat când procesul inflamator este localizat la nivelul mușchilor, iar termenul de dermatomiozită este folosit când apare asocierea cu o erupție cutanată caracteristică.d) Lupus eritematos sistemic*
    PARAMETRI FUNCȚIONALI                    Explorări de laborator: - hemoleucograma; teste de inflamație; complement seric (C3, C4); autoanticorpi Ac antinucleari, anti-ADN, antiSm, antiRo, antiLa, anticorpi antifosfolipidici (anticardiolipina, LA, B2 glicoproteina 1) teste de coagulare; uree, creatinină, cl creatinină; proteinurie/24 ore - biopsie renală (în cazurile cu afectare renală). Echocardiografie Probe respiratorii + TLCO Examen oftalmologic - investigații imagistice, în funcție de structura afectată (radiografie pentru articulațiile afectate, ecografie, CT) Scala SLEDAI**) Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
    DEFICIENȚĂ MEDIE           HANDICAP MEDIU          LES în faza cronică, cu simptome generale (fatigabilitate, anorexie), manifestări articulare, cutanate (rash, ulcerații, alopecie, vasculite), artralgii/mialgii intermitente, alterare moderată a funcției renale, anemie/leucopenie/trombopenie ușoare, serozite ușoare sau cu disfuncție cognitivă medie Există limitări ale funcționalității generale, dar se menține autonomia personală.
    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ        HANDICAP ACCENTUAT        LES în faza acută, cu alterarea stării generale, poliserozite, psihoze, convulsii frecvente sau alte manifestări neurologice severe (de exemplu, accident vascular), afectare hematologică renală, cardiacă și respiratorie de intensitate accentuată. Există limitarea capacității de mobilizare și autoîngrijire, pentru o durată lungă de timp.
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ        HANDICAP GRAV        Afectare gravă a funcției renale, respiratorii, cardiace și neurologice, conform criteriilor de la capitolele respective. Afectările descrise pot exista în timpul fazei acute sau pot avea un caracter ireversibil, determinând limitarea majoră acapacității de autoîngrijire.
    -----*) LES este o afecțiune multisistemică caracterizată de prezența anticorpilor antinucleari și un proces inflamator cronic difuz, care afectează funcționalitatea unor structuri precum piele, sistem osteoarticular, nervos, renal, hematologic, evoluând cu perioade de exacerbare și acalmie, remisiunea completă apărând la mai puțin de 10% din cazuri. Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor ARA. Evaluarea activității în LES se cuantifică prin scorul SLEDAI**) (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), care include 25 de itemi, cu următoarea interpretare:– activitate moderată > 3 puncte;– activitate severă > 12 puncte.
     ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI PARTICIPARE - NECESITĂȚI
                             - capacitate funcțională moderat limitată datorită handicapului durerii și redorii la una sau mai multe articulații; - limitarea gestualității profesionale și a mersului; - activități cu solicitări fizice reduse fără deplasări posturale pe distanțe mari, fără ridicarea de greutăți, urcat-coborât scări; - unele limitări în activitățile cotidiene, casnice.           - sunt necesare măsuri profilactice: evitarea frigului,umezelii, curenților de aer la locul de muncă; - dispensarizare la medicul de familie sau reumatologie, ambulatorii de specialitate pentru controale periodice; - spitalizare de zi, spitalizarecontinuă periodică; - tratament de recuperare adaptat formei de boală; - profilaxia infecțiilor acute și tratarea infecțiilor cronice pentru a preveni progresiunea alterărilor funcționale; - măsuri pentru asigurarea unui loc de muncă fără solicitare fizică/trepidații, în condiții de microclimat corespunzător sauschimbarea locului de muncă, recalificare profesională, după caz, în funcție de vârstă, procesele evolutive și răspunsulla tratamentul aplicat.
    HANDICAP ACCENTUAT                   - capacitate funcțională limitată permițând numai o parte din activitățile casnice și autoservirea; - activități profesionale cu solicitări fizice reduse fărădeplasări posturale pe distanțe mari, fără ridicareade greutăți, urcat-coborât scări și în funcție de deficitul de prehensiune; - se va avea în vedere faptulcă se ridică cu greutate de pe scaun, chiar și cu sprijin, nu poate ridica și transporta greutăți, dexteritatea se realizează cudificultate.   - în general, afectarea accentuată a posturii, a deplasărilor posturale (mobilizarea), alternanță posturală, gestualitatea - prehensiunea și manipulația - fac imposibilă participarea la activități profesionale solicitante; - necesită sprijin pentru facilitarea mobilizării (baston,pe perioade limitate scaun rulant); - monitorizare periodică medicală; - controale în ambulatoriu, spitalizare de zi, spitalizare continuă periodică; - tratament de recuperare adaptat formei de boală.
    HANDICAP GRAV                      - dizabilitate importantă - persoana cu handicap se află imobilizată la pat sau în fotoliu; - nu se poate ocupa de propria sa îngrijire sau o face cu foarte multă dificultate; - necesită îngrijire și supraveghere permanentă, nu poate sta confortabil pe scaun, nu se poate ridica dinpoziția șezând în cea ortostatică; - nu poate păstra ortostatismul nesprijinit și fără ajutor; - nu se poate îmbrăca, dezbrăca, nu își poate tăia alimentele; - capacitatea de autoservire și autoîngrijire este afectată major. - suplinirea pierderii capacității de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire; - controale în ambulatoriu, spitalizare de zi, spitalizare continuă periodică; - tratament de recuperare adaptat formei de boală. În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav, cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire șiautogospodărire și necesită sprijin permanent sau grav, fărăasistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene.   
    II. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității coloanei vertebrale, în vederea încadrării în grad de handicap*)-----*) Se referă la:1. Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală și periferică) - afecțiune inflamatorie cronică, ce afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulațiilor sacro-iliace și progresează ascendent.2. Cifoscolioze și scolioze deformante - idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care împiedică capacitatea respiratorie normală și/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii).1. Spondilită anchilozantă (SA)
    PARAMETRI FUNCȚIONALI                    Examen radiologic*): - radiografie bazin; - radiografia altor zone interesate; - RMN; - echografie musculoscheletală pentru entesită. Investigații biologice: - VSH crescută; - proteina C reactivă pozitivă; - fibrinogen crescut; - antigen HLA B(27)**) prezent. Probe paraclinice: - testarea mobilității coloanei vertebrale și a articulațiilor mari; - spirometrie. Examen oftalmologic Examen neurologic Scor BASFI și BASDAI***) Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
    DEFICIENȚĂ MEDIE                                 HANDICAP MEDIU                                 Forma centrală: - generalizarea = extinderea sindesmofitelor cu formare de punți la un număr important de discuri vertebrale; - mobilitatea coloanei CDL: reducere cu 50% din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinări laterale, rotații; - redoare matinală coloană CDL persistentă; - deficiență ventilatorie restrictivă ușoară;