ORDIN nr. 476 din 27 aprilie 2017privind organizarea şi funcţionarea structurilor care acordă asistenţă medicală şi îngrijirea bolnavilor cu arsuri
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 371 din 18 mai 2017



    Având în vedere:– Referatul de aprobare al Direcţiei management şi structuri unităţi sanitare nr. FB 3.905/2017,– prevederile art. 172 alin. (6) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin:  +  Articolul 1În cuprinsul prezentului ordin, termenii utilizaţi au următoarele înţelesuri:a) arsurile grave sunt arsuri care pun în pericol viaţa pacientului aflat în stare critică. Arsurile grave necesită internare obligatorie în centrele pentru arşi şi unităţile funcţionale pentru arşi din spitale generale cu o structură complexă, multidisciplinare, cu profil de urgenţă;b) arsurile de gravitate medie sunt arsuri potenţial severe care necesită evaluare obligatorie şi internare în unităţile funcţionale pentru arşi;c) arsurile de gravitate redusă sunt arsuri cu risc vital minim, ce pot fi tratate corespunzător în compartimentele pentru arşi sau într-o structură ambulatorie de profil, după caz.  +  Articolul 2Începând cu data intrării în vigoare a prezentului ordin se organizează structuri care acordă asistenţă medicală şi îngrijirea bolnavului cu arsuri, pe trei tipuri de competenţă, după cum urmează:a) centrul pentru arşi;b) unitatea funcţională pentru arşi;c) compartimentele pentru arşi.  +  Articolul 3(1) Centrul pentru arşi are cel mai înalt nivel de competenţă în sistemul de îngrijire a bolnavului cu arsuri, care asigură tratamentul complex al acestui pacient, continuitatea îngrijirilor pe care le necesită pacientul cu arsuri în unitatea sanitară respectivă şi monitorizează continuitatea tratamentului şi îngrijirilor acestuia într-o unitate sanitară din judeţul de domiciliu, după caz, dacă este posibil.(2) La nivelul centrului pentru arşi se asigură asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat, asistenţă medicală complexă de specialitate pentru bolnavii cu arsuri grave, precum şi pentru cei proveniţi din unităţile funcţionale pentru arşi cu competenţă medie, în situaţia în care este depăşită competenţa structurii respective sau evoluţia cazului impune acest lucru.(3) Centrul pentru arşi se organizează în cadrul unor spitale de urgenţă care au resursele umane şi materiale necesare pentru tratamentul bolnavilor cu arsuri grave. Centrul pentru arşi cuprinde un compartiment de anestezie terapie intensivă (ATI), cu un număr de paturi cuprins între 5 şi 7 paturi de tip terapie intensivă (TI) pentru pacientul critic, un număr de paturi cuprins între 5 şi 7 paturi de tip terapie intermediară şi îngrijire postoperatorie (TIIP) pentru pacientul care a depăşit faza critică şi un compartiment de minimum 5 paturi chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă (arşi). La nivelul centrului pentru arşi vor fi prevăzute şi paturi de spitalizare de zi şi cabinet de consultaţii, organizate cu circuite separate, conform legislaţiei în vigoare; accesul pacientului cu arsuri grave în centru se face prin zona proprie de internare care are circuit distinct de al unităţii de primire urgenţe din spital. Caracteristicile structurale ale centrului pentru arşi sunt prevăzute în anexa nr. 1.(4) În cadrul centrului pentru arşi se pot trata atât pacienţi copii, cât şi pacienţi adulţi, situaţie în care zonele de saloane şi de tratamente pentru copii trebuie să fie separate.(5) Centrul pentru arşi este o entitate fără personalitate juridică care se subordonează managerului şi este condus de un medic-şef-medic primar în specialitatea chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă, cu experienţă de minimum 5 ani în îngrijirea bolnavilor cu arsuri grave.(6) Centrul pentru arşi are acces permanent şi de urgenţă la laboratoarele şi compartimentele de investigaţii şi tratament ale unităţii sanitare în structura căreia funcţionează, dispunând de mijloace informatizate pentru vehicularea informaţiilor.(7) Asigurarea consulturilor interdisciplinare se face în cadrul centrului cu medicii din cadrul unităţii sanitare respective, în timpul programului de muncă, cu medicii de specialitate care asigură liniile de gardă sau prin chemări de la domiciliu, după caz, în afara programului de lucru.(8) Consulturile interdisciplinare pot fi asigurate şi de către medici din afara unităţii, dacă starea pacientului impune acest lucru.(9) Personalul care deserveşte centrul pentru arşi este format din personalul medico-sanitar propriu cu experienţă în asistenţa medicală şi îngrijirea acestei categorii de pacienţi. Încadrarea cu personal se realizează în conformitate cu prevederile din anexa nr. 2.(10) În perioada în care numărul de pacienţi este redus, personalul centrului poate desfăşura activitate în secţiile/compartimentele de chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă, respectiv ATI din structura spitalului.(11) Conducerea spitalului stabileşte ca o linie de gardă din liniile de gardă ATI şi o linie de gardă din liniile de gardă de chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă să asigure continuitatea asistenţei medicale în centrul pentru arşi în perioada în care există pacienţi internaţi.(12) La nivelul centrului pentru arşi se poate organiza şi linie de gardă proprie, în specialitatea anestezie şi terapie intensivă, după caz.(13) La nivelul centrului pentru arşi se pot desfăşura activităţi de învăţământ şi cercetare, conform prevederilor legale în vigoare.  +  Articolul 4(1) Unitatea funcţională pentru arşi este o unitate funcţională cu nivel de competenţă medie în sistemul de îngrijire a arsurilor, care asigură tratamentul pacienţilor cu arsuri de gravitate medie, continuitatea îngrijirilor pe care le necesită pacientul cu arsuri în unitatea sanitară respectivă şi monitorizează continuitatea tratamentului şi îngrijirilor acestora în unitatea sanitară sau la locul de domiciliu, după caz.(2) La nivelul unităţii funcţionale pentru arşi se asigură asistenţă medicală de urgenţă calificată şi asistenţă medicală de specialitate pentru bolnavii cu arsuri de gravitate medie, precum şi pentru cei proveniţi din compartimentele cu nivel de competenţă bazală, în situaţia în care este depăşită competenţa unităţii respective sau evoluţia cazului impune acest lucru. La nivelul acestei entităţi se pot interna şi pacienţii cu alte tipuri de arsuri, după caz.(3) Unităţile funcţionale pentru arşi se organizează în cadrul spitalelor de urgenţă care au resursele umane şi materiale necesare pentru tratamentul bolnavilor cu arsuri de gravitate medie.(4) Unitatea funcţională pentru arşi cuprinde între 3 şi 5 paturi pentru arşi, număr care poate fi mai mare în situaţii justificate prin adresabilitate, în cadrul secţiei/compartimentului de chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă, şi între 1 şi 3 paturi în cadrul secţiei ATI, organizate în rezerve individuale de izolare. Caracteristicile structurale ale unităţii funcţionale pentru arşi sunt prevăzute în anexa nr. 1. Activitatea acestei unităţi funcţionale este coordonată de un medic în specialitatea chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă sau anestezie şi terapie intensivă.(5) Unitatea funcţională pentru arşi are acces permanent la o sală de operaţii cu dotările prevăzute în anexa nr. 3 şi acces prioritar la laboratoarele şi compartimentele de investigaţii şi tratament ale spitalului, dispunând de mijloace informatizate pentru vehicularea informaţiilor.(6) Asigurarea consulturilor interdisciplinare se face în zona în care este internat pacientul, fiind asigurate de către medicii din cadrul unităţii sanitare respective, în timpul programului de muncă, cu medicii de specialitate care asigură liniile de gardă sau prin chemări de la domiciliu, după caz, în afara programului de lucru.(7) Consulturile interdisciplinare pot fi asigurate şi de către medici din afara unităţii, dacă starea pacientului impune acest lucru.  +  Articolul 5(1) Compartimentul pentru arşi este un compartiment cu nivel de competenţă minimă care asigură servicii de profil pentru pacienţii cu arsuri de gravitate redusă.(2) Compartimentul pentru arşi are un număr minim de 2 paturi destinate bolnavului cu arsuri, organizate în cadrul secţiei/compartimentului de chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă, şi se organizează la nivelul spitalelor care au resursele umane şi materiale necesare pentru tratamentul şi îngrijirea pacienţilor cu arsuri de gravitate redusă.  +  Articolul 6Dotările cu echipamente, aparatură şi consumabile ale centrelor pentru arşi şi ale unităţii funcţionale pentru arşi sunt prevăzute în anexa nr. 3.  +  Articolul 7Atribuţiile, activităţile şi serviciile desfăşurate în cadrul centrului pentru arşi sunt prevăzute în anexa nr. 4.  +  Articolul 8Criteriile de internare, reinternare, transfer/externare din centrul pentru arşi sunt prevăzute în anexa nr. 5.  +  Articolul 9Parcursul pacientului cu arsuri în interiorul sistemului medical, adecvat vârstei - adult/copil, este prevăzut în anexa nr. 6.  +  Articolul 10Activităţile, competenţele şi acţiunile în unităţile funcţionale pentru arşi şi în compartimentele pentru arşi sunt prevăzute în anexa nr. 7.  +  Articolul 11Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezentul ordin.  +  Articolul 12Unităţile de arşi aprobate/avizate până la data intrării în vigoare a prezentului ordin au obligaţia ca în termen de 5 ani să se organizeze în conformitate cu prevederile prezentului ordin.  +  Articolul 13Compartimentele de arşi aprobate/avizate din cadrul secţiilor/compartimentelor de chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă aflate în structura spitalelor de urgenţă au obligaţia de a se reorganiza ca unităţi funcţionale pentru arşi, cu respectarea prevederilor prezentului ordin, în termen de 3 ani.  +  Articolul 14La data intrării în vigoare a prezentului ordin, Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.427/2004*) privind înfiinţarea unităţilor de arşi se abrogă. Notă
    *) Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.427/2004 nu a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
     +  Articolul 15Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
    Ministrul sănătăţii,
    Florian-Dorel Bodog
    Bucureşti, 27 aprilie 2017.Nr. 476.  +  Anexa nr. 1
    Caracteristicile structurale ale centrelor pentru arşi şi ale unităţilor funcţionale pentru arşi
    I. Caracteristicile structurale ale centrelor pentru arşiCentrul pentru arşi are mai multe zone:A. Zonă destinată îngrijirii pacienţilor critici:1. zonă destinată îngrijirii pacienţilor;2. zonă destinată vizitatorilor - zona de acces, recepţia, zona de aşteptare pentru vizitatori, vestiarele pentru personal, vestiarul pentru vizitatori, camera de consiliere, zona de cazare peste noapte a vizitatorilor, oficiul alimentar;3. zonă destinată activităţilor personalului, altele decât cele de la patul bolnavului: sala de raport de gardă/şedinţe, oficiul personalului, camera de gardă, zona administrativă;4. alte spaţii.1. Zona destinată îngrijirii pacienţilor este formată din:– zona de acces;– zona de primire şi pregătire a pacienţilor;– saloanele - rezerve individuale pentru pacienţii critici;– postul de supraveghere;– sala de operaţii;– sala de tratamente/pansamente;– spaţii de depozitare pentru materiale şi medicamente;– acces permanent la unitatea de transfuzie sanguină;– spaţiu pentru analizor propriu pentru determinări de urgenţă;– bancă de piele acreditată sau acces la bancă de piele acreditată;– saloanele de terapie intensivă intermediară/postoperatorie;– saloanele de chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă şi arşi.Întreaga structură trebuie să fie ventilată automat prin sistem HVAC, însă trebuie să se asigure şi posibilitatea de ventilare naturală în cazul în care sistemul HVAC nu funcţionează.1.1. Zona de accesPacienţii, vizitatorii şi personalul medical trebuie să aibă căi de acces separate. Dacă nu există posibilitatea de separare, personalul poate utiliza atât intrarea vizitatorilor, cât şi pe cea a pacienţilor. Aprovizionarea structurii se face prin intrarea utilizată de personalul medical.Intrările trebuie dotate cu sistem de „control acces“, astfel încât accesul să fie restricţionat mai ales pentru vizitatori. Intrarea pentru vizitatori trebuie dotată cu un sistem de intrare controlat prin interfon şi conectat la biroul de recepţie, precum şi la postul de supraveghere, pentru a ajuta la identificarea vizitatorilor în afara programului de lucru al personalului de la recepţie.Pentru sistemul de „control acces“ se utilizează carduri cu senzori de apropiere, pentru un control mai bun al infecţiilor intraspitaliceşti.1.2. Zona de primire şi pregătire a pacienţilorZona de primire şi pregătire a pacienţilor este poziţionată la intrarea în centru şi este formată din mai multe încăperi: o încăpere pentru intervenţii rapide cu un pat (obligatoriu) cu o suprafaţă de minimum 35 mp şi spaţii de depozitare; opţional, se poate prevedea o încăpere-anexă pentru intervenţii rapide în cazuri de urgenţă, cu 3-4 paturi, cu o suprafaţă minimă de 15 mp/pat. Încăperile trebuie să fie dotate cu câte un spălător cu apă sterilă caldă şi rece, să fie dimensionate astfel încât să permită accesul personalului medical la pacient de pe toate laturile patului, personalul medical să poată manevra pacientul şi echipamentele necesare în condiţii de siguranţă.Fiecare pat va avea caracteristicile unui pat de TI conform Ordinului ministrului sănătăţii, interimar, nr. 1.500/2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare si funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare.1.3. Rezerve individuale pentru pacientul criticRezervele în care se îngrijesc bolnavii cu arsuri grave sunt rezerve cu 1 pat şi au o suprafaţă de minimum 32 mp (în această suprafaţă este inclus filtrul de la intrare). Dintre rezervele din centrul pentru arşi, una este cu destinaţie de izolator pentru pacienţii colonizaţi/infectaţi cu tulpini de germeni multirezistenţi.Fiecare rezervă este formată din două încăperi:– rezerva propriu-zisă cu o suprafaţă de minimum 25 mp, în care este îngrijit pacientul (dotată cu instalaţie specială de tratare a aerului);– filtrul - un spaţiu-tampon, dotat cu instalaţie specială de tratare a aerului, în care se vor găsi obligatoriu: un lavoar cu apă sterilă caldă şi rece; un echipament pentru spălat şi dezinfectat plosca; spaţiu pentru echiparea vizitatorilor pentru accesul în salon; spaţii de depozitare pentru materiale sterile şi de unică folosinţă; filtrul trebuie să aibă o suprafaţă de minimum 7 mp.Accesul pacienţilor, personalului medical şi al vizitatorilor în rezerve se face prin filtru de intrare; aparatele de aer condiţionat din filtru şi rezervă trebuie să fie dotate cu filtre HEPA şi/sau filtre cu penetrare ultrauşoară (Ultra-Low Penetration-ULPA), pentru prevenirea contaminării virale şi bacteriene a aerului; rezerva şi filtrul trebuie să asigure un raport adecvat între ventilaţie şi presiune pentru a preveni contaminarea mediului din interior cu virusuri cu transmitere prin aer; direcţia curenţilor de aer trebuie să fie dinspre zonele curate spre cele mai puţin curate; pentru a preveni refularea aerului într-o zonă curată, rata fluxului de aer printr-o uşă deschisă trebuie să fie de 0,28-0,47 m/s şi cu minimum de 15 schimburi de aer/oră.Răcirea şi încălzirea aerului trebuie realizate prin sistem HVAC automatizat. Trebuie instalate facilităţi pentru reglarea temperaturii şi a umidităţii, la parametrii stabiliţi de echipa medicală, ţinându-se cont la reglare de creşterile de căldură ce rezultă din utilizarea echipamentelor medicale. Grilele de ventilaţie trebuie poziţionate astfel încât să nu producă disconfort pacienţilor.Se vor utiliza materiale şi finisaje interioare adecvate la pereţi şi planşee, pentru asigurarea confortului fonic al pacientului.În cadrul centrului pentru arşi în care se tratează atât pacienţi copii, cât şi pacienţi adulţi, zonele de saloane şi de tratamente ale acestora trebuie să fie separate.La proiectarea şi dimensionarea saloanelor se va ţine cont şi de următoarele elemente:a) să fie asigurat accesul personalului medical la pacient de pe toate laturile patului;b) personalul medical să poată manevra pacientul şi echipamentele în condiţii de siguranţă;c) cel puţin cinci membri al echipei medicale să poată acţiona cu uşurinţă la patul bolnavului în situaţii de urgenţă;d) să fie posibil accesul a maximum doi vizitatori în salon.Fiecare rezervă trebuie să fie dotată cu următoarele elemente:a) un pat electric capabil de a ajunge în poziţia de scaun, Trendelenberg şi de resuscitare; saltea antiescară, care să elibereze presiunea şi să ofere posibilitatea de terapie tip percuţie vibraţie, rotaţie laterală etc.;b) un scaun cu spătarul înalt cu dispozitiv de ridicare pentru picioare şi înclinare pentru pacient;c) o consolă medicală suspendată de tavan cu două braţe pentru a deservi o gamă de echipamente şi pentru furnizarea de gaze medicale (opţional şi gaze anestezice), conexiunea la reţeaua de curent electric şi la reţelele de curenţi slabi (obligatoriu la reţeaua de date);d) chiuvetă medicală pentru spălarea mâinilor şi aparate pentru substanţe de dezinfectare a mâinilor;e) spaţiu de depozitare închis pentru o cantitate de consumabile estimată pentru 24 de ore;f) spaţiu de depozitare pentru medicamente (dulap de medicamente sau în interiorul noptierei de lângă patul pacientului);g) dispozitiv de ridicare a pacienţilor montat în plafon.Se recomandă utilizarea de dispozitive suspendate montate în plafon, şi nu de dispozitive de pardoseală. Consolele medicale suspendate de plafon conectate la energie electrică trebuie montate astfel încât să permită personalului medical să le opereze cu uşurinţă.Consola medicală suspendată trebuie să fie conectată la o reţea de curent electric de urgenţă şi să permită o alimentare neîntreruptă cu curent electric (prin utilizarea de echipamente de tip UPS) la un număr de ieşiri electrice stabilit de comun acord. Prizele legate la reţeaua de urgenţă trebuie codificate cu culori diferite faţă de cele obişnuite. Vor fi prevăzute prize suplimentare cu comutator sau clapetă, conectate la circuite închise, ce pot fi instalate lângă pat şi ce vor putea fi folosite pentru echipamentul portabil nemedical.Toate rezervele trebuie să poată asigura intimitate vizuală şi auditivă adecvată fiecărui pacient, atunci când acesta are nevoie; trebuie să beneficieze de lumină naturală şi de ferestre cu vedere spre exterior, acolo unde este posibil; trebuie asigurată lumina de veghe pe timp de noapte pentru a nu deranja pacienţii. Iluminatul artificial trebuie să fie reglabil şi să aibă o putere suficientă şi caracteristici tehnice potrivite pentru a permite intervenţii chirurgicale direct în salon.Se vor utiliza pereţi de sticlă sau geamuri pentru supravegherea pacienţilor dinspre holuri sau dinspre zonele de supraveghere, prevăzute cu dispozitive care permit asigurarea intimităţii pacientului atunci când este cazul.În rezerve se recomandă poziţionarea plafonului la o înălţime de 3 m faţă de pardoseală pentru a permite montarea de dispozitive suspendate şi de dispozitive de ridicare a pacienţilor montate în plafon. Se vor lua în calcul caracteristicile tehnice (atât legate de dimensiuni, cât şi legate de greutate) în montarea acestor dispozitive.În zona de internare a pacienţilor critici din centru vor fi prevăzute spaţii de depozitare, manevrare şi circuite pentru echipamentele enumerate mai jos:a) aparat mobil de radiologie;b) aparate pentru aplicarea de tehnici de epurare extrarenală (trebuie prevăzută o conexiune la canalizare), plasma exchange, dializă hepatică, schimburi gazoase extracorporale;c) aparat de dializă peritoneală;d) sistem de monitorizare EEG;e) electrocardiograf;f) ecocardiograf;g) aparate de monitorizare cardiacă invazivă/miniminvazivă;h) aparat de fibroscopie digestivă/bronhoscop, videolaringoscop, trusă de intubaţie;i) defibrilatoare;j) echipament pentru ventilaţie noninvazivă (presiune pozitivă continuă/presiune pozitivă pe două nivele; acesta poate fi montat pe consola medicală suspendată;k) dispozitiv de pansat plăgi cu sistem de terapie cu presiune negativă.Dacă centrul pentru arşi este pentru adulţi şi pentru copii, organizarea zonei pentru copii va fi distinctă de cea pentru adulţi şi va fi prevăzută şi cu spaţiu de joacă şi activităţi educaţionale pentru copiii din centru. Încadrarea va fi cu personal calificat pentru această categorie de pacienţi.1.4. Postul de supravegherePostul de supraveghere va fi amplasat astfel încât personalul să poată vedea toate rezervele, precum şi calea de acces în centru. Sistemul de control acces şi/sau interfonul trebuie conectat(e) la postul de supraveghere, pentru a putea fi utilizat(e) şi în afara programului de lucru al personalului de la recepţie.Sistemele de alarmare la incendiu, cele care semnalizează avaria dispozitivelor pentru gaz medical şi a prizelor de curent electric, precum şi cele de apelare-asistentă aflate în saloane trebuie conectate cu postul de supraveghere. Tot aici trebuie să se afle şi monitorul central de supraveghere a parametrilor medicali ai fiecărui pacient.Postul de supraveghere este dotat cu un telefon pentru apeluri interne şi externe.1.5. Sala de operaţiiZona de îngrijire a bolnavilor cu arsuri grave trebuie să cuprindă şi o sală de operaţii cu spaţiile aferente acesteia. Sala de operaţii trebuie să dispună cel puţin de următoarele spaţii: sală de pregătire a pacientului cu o suprafaţă de minimum 12 mp, spălător pentru medici cu o suprafaţă de minimum 6 mp, sală de operaţii cu o suprafaţă de minimum 40 mp, sală de curăţare a instrumentarului medical cu o suprafaţă de minimum 12 mp, spaţiu de depozitare a materialelor sterile cu o suprafaţă de minimum 6 mp.Sala de operaţii trebuie să fie realizată astfel încât să respecte toate normele de proiectare, construcţie şi funcţionare impuse pentru această funcţiune.1.6. Sală de tratamente/pansamenteSala de tratamente/pansamente trebuie să aibă o suprafaţă de minimum 20 mp şi trebuie să fie dotată cu următoarele echipamente: cadă de toaletare arşi, masă de pansamente, mobilier medical, dispozitiv de ridicare şi transport pentru pacienţi montat în plafon, lampă UV.În sala de tratamente trebuie să fie montată şi o chiuvetă cu apă sterilă. Iluminatul artificial trebuie să fie reglabil şi să aibă o putere suficientă şi caracteristici tehnice adecvate pentru a permite tratamentele. Trebuie prevăzută cu reţele electrice (în sistem IT pentru asigurarea continuităţii în alimentarea cu energie electrică) adecvate pentru echipamentele medicale ce sunt utilizate şi cel puţin 4 prize trebuie conectate la reţeaua electrică de urgenţă conform normativelor în vigoare.2. Zona destinată vizitatorilor2.1. RecepţiaRecepţia trebuie conectată la sistemul de control acces şi la interfonul montat la intrarea vizitatorilor dacă acestea există şi trebuie să fie dotată cu un monitor CCTV şi un telefon pentru apeluri interne şi externe. Trebuie să aibă vizibilitate asupra accesului vizitatorilor pentru o supraveghere a intrării acestora. Zona de recepţie va avea o suprafaţă de minimum 15 mp.2.2. Sala de aşteptare pentru vizitatori şi facilităţile asociateTrebuie să existe o uşă între sala de aşteptare şi zonele unde se desfăşoară activitatea medicală, controlată de personal, pentru a împiedica intrarea vizitatorilor în zonele respective. În apropiere, se recomandă să existe automate pentru băuturi răcoritoare şi toalete. Se recomandă şi montarea unui televizor în sala de aşteptare. Opţional, poate fi prevăzută o sală de aşteptare separată pentru vizitatorii care petrec perioade mai lungi de timp în apropierea rezervelor de terapie intensivă. Sala de aşteptare pentru vizitatori va avea o suprafaţă de minimum 20 mp.2.3. Vestiar pentru vizitatoriLa intrarea în centru se va prevedea cel puţin un vestiar-filtru pentru vizitatori, dotat cu o zonă unde aceştia îşi pot schimba hainele în intimitate. Acestea se vor dota cu dulapuri de tip vestiar cu încuietoare pentru depozitarea hainelor şi obiectelor ce nu sunt admise în secţie.2.4. Cameră de consiliereCamera de consiliere trebuie amplasată într-o zonă liniştită din cadrul centrului şi trebuie să asigure intimitatea discuţiilor dintre personalul medical şi vizitatori. Camera de consiliere va avea o suprafaţă de minimum 10 mp.2.5. Zona de cazare peste noapte a vizitatorilorSe recomandă asigurarea cazării peste noapte a vizitatorilor în cadrul spitalului sau spitalul poate avea o înţelegere cu un hotel din apropiere. Acolo unde se tratează copii trebuie asigurată cazarea peste noapte a părinţilor.3. Zona destinată personalului3.1. Zonă de lucru pentru personalSe va prevedea o zonă de lucru, care poate fi de tip „spaţiu deschis“ sau cu încăperi individuale, pentru personal, dotată cu birouri.3.2. Sală pentru raportul de gardă, miniconferinţe şi discuţiiTrebuie asigurată o sală pentru raportul de gardă şi pentru discuţiile ce se vor purta între membrii echipei multidisciplinare de specialişti ce tratează pacienţii din centru. Aceasta trebuie să fie dimensionată pentru a primi o echipă de cel puţin 20 de persoane.3.3. Oficiul personaluluiAcest oficiu este utilizat de personalul medical pentru odihnă, pregătirea şi consumul hranei. Se recomandă dotarea lui cu cel puţin o chiuvetă, frigidere şi cuptor cu microunde, mese şi scaune.3.4. Vestiare pentru personalLa intrarea în centru se vor prevedea vestiare pentru personal, separate pe sexe. Acestea se vor dota cu dulapuri tip vestiar cu încuietoare pentru depozitarea hainelor şi pantofilor cu care personalul accede dinspre exterior în centru. Cu acces direct din vestiare se vor prevedea duşuri pentru personal. Cu acces direct sau adiacent vestiarelor se vor prevedea şi grupuri sanitare pentru personal.3.5. Camere de gardăSe va prevedea cel puţin o cameră de gardă pentru personal, localizată suficient de aproape pentru ca personalul medical să revină în caz de urgenţă în rezerve. Camera de gardă necesită sisteme de apelare pentru rechemarea personalului medical în zonele de îngrijire a pacientului în cazul unei urgenţe.Camera trebuie să aibă o suprafaţă minimă de 15 mp şi acces direct la un grup sanitar ce va avea în componenţa sa şi un duş.4. Alte spaţii4.1. Spaţii de depozitare separate pentru: materiale sterile; materiale nesterile; medicamente; echipamente medicale; tărgi, cărucioare; lenjerie curată; lenjerie murdară; deşeuri medicale; deşeuri menajere; boxă de curăţenie şi spaţiu de depozitare pentru materiale de curăţenie; spaţii tehnice, după caz.Spaţiile de depozitare pentru materiale sterile sau nesterile, precum şi spaţiul de depozitare pentru medicamente se vor poziţiona astfel încât să fie uşor accesibile din toate saloanele.Spaţiile de depozitare pentru echipamente, tărgi şi cărucioare se vor poziţiona astfel încât să fie la îndemână în situaţii de urgenţă. Alături de încăperea folosită pentru depozitarea echipamentelor, tărgilor şi cărucioarelor este necesară prezenţa unei încăperi pentru decontaminarea acestora.Pentru depozitarea echipamentelor imagistice se prevede o zonă deschisă în apropierea depozitului de echipamente medicale, tărgi şi cărucioare. În această zonă se va prevedea un set de prize pentru încărcarea echipamentului. Tot în această zonă se va realiza depozitarea şorţurilor de protecţie împotriva radiaţiilor emise de aceste echipamente. Şorţurile din plumb trebuie depozitate vertical pentru a le menţine capacitatea de protecţie. În acest scop sunt necesare suporturi în consolă corespunzătoare, ataşate unui zid portant, sau standuri mobile. Zona trebuie să includă şi un dispozitiv mobil de radiografie şi cel puţin un dispozitiv de ecografie. Vor fi respectate reglementările în vigoare care ţin de utilizarea echipamentelor cu radiaţii ionizante.Spaţiile de depozitare pentru lenjerie murdară, deşeuri medicale şi menajere, boxa de curăţenie şi spaţiul de depozitare pentru materiale de curăţenie, precum şi spaţiile tehnice se vor poziţiona astfel încât evacuarea lor să fie realizată printr-o altă cale decât cea de acces pacienţi, personal şi vizitatori. Încăperile vor fi dotate cu sifoane de pardoseală şi vor avea acces la apă, mai puţin spaţiile tehnice.4.2. Spaţiu pentru rezervă de sânge (opţional)Rezerva de sânge va fi necesară doar dacă Unitatea de transfuzie sanguină a spitalului nu se află în apropiere. Dacă este nevoie de această încăpere, aceasta va fi amplasată într-o zonă uşor accesibilă pentru personalul medical şi trebuie conectată la sistemul de date central al spitalului pentru a permite trasabilitatea sângelui. Utilizarea frigiderelor pentru sânge se va face în conformitate cu reglementările în vigoare.4.3. Încăpere/Nişă pentru amplasarea unui analizor rapid - aparat de gazometrie sanguină, coagulare, biomarkeri de sepsis etc.4.4. Bancă de piele acreditată (opţional) şi acreditare pentru prelevare şi transplant de piele, după caz.4.5. Oficiu pentru pacienţiDotarea minimă cu chiuvetă pentru spălarea veselei şi o chiuvetă separată pentru spălatul pe mâini, frigider şi cuptor cu microunde.4.6. Zonă administrativăSe vor prevedea birouri administrative pentru personalul medical (secretariat, medic-şef, asistentă-şef), psiholog etc. cu o suprafaţă minimă de 10 mp/încăpere;Opţional, se pot prevedea spaţii pentru informare, audit, echipa tehnică, cercetare.B. Zona de terapie intermediară/postoperatorie– la nivelul acesteia se transferă pacienţii care nu mai necesită suport avansat de funcţii vitale şi îndeplineşte criteriile structurale referitoare la zone de terapie intensivă intermediară/postoperatorie - TIIP, în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătăţii, interimar nr. 1.500/2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare.C. Zona de spitalizare chirurgie plastică şi microchirurgie reconstructivă/arşi va fi organizată conform normativelor în vigoare, de preferinţă în saloane cu 1-2 paturi, cu grup sanitar propriu.D. Zona de spitalizare de zi va fi organizată conform normativelor în vigoare, cu circuite separate de restul circuitelor din centru.II. Caracteristicile structurale ale unităţii funcţionale pentru arşiO unitate funcţională pentru arşi cuprinde:– între 1 si 3 paturi de terapie intensivă sau paturi de terapie intermediară/îngrijire postoperatorie TIIP cu caracteristicile descrise în Ordinul ministrului sănătăţii, interimar, nr. 1.500/2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, după caz, în funcţie de starea pacientului (inclusiv condiţii specifice de izolare protectivă);– între 3 şi 5 paturi de chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă - pentru arşi - organizate în rezerve cu 1 şi 2 paturi, cu grup sanitar propriu adaptat; în situaţii justificate şi în funcţie de adresabilitate, numărul paturilor destinate pacienţilor cu arsuri poate fi mai mare;– acces permanent la o sală de operaţie dedicată prioritar îngrijirii pacienţilor cu arsuri;– circuite adecvate;– asigurarea continuităţii îngrijirilor medicale, inclusiv a celor de recuperare medicală - readaptare funcţională şi psihoterapie specifice pacientului ars.
     +  Anexa nr. 2
    Încadrarea cu personal la centrul pentru arşi
    Centrul pentru arşi cuprinde:1. Compartiment ATI specializat în îngrijirea bolnavilor cu arsuri grave, cu zonă care găzduieşte pacienţii critici (terapie intensivă specializată arşi grav - TI) şi terapie intermediară/îngrijire postoperatorie (TIIP) - coordonată de un medic în specialitatea anestezie şi terapie intensivă;2. Compartiment de chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă pentru bolnavii cu arsuri grave - coordonat de un medic în specialitatea chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă.Centrul pentru arşi va asigura continuitatea şi coordonarea îngrijirilor complexe pe care le impune bolnavul cu arsuri internat la acest nivel.Personalul centrului pentru arşi este format din:a) medic-şef - medic primar în specialitatea chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă cu experienţă de minimum 5 ani în îngrijirea bolnavilor cu arsuri grave;b) asistent-şef (graficele lunare de lucru şi cele de gardă vor fi întocmite simultan pentru cele două compartimente şi aprobate de conducerea centrului şi a spitalului);Medicul şef al centrului dispune de o structură de personal care să îi permită să redistribuie personalul în funcţie de nevoile şi de volumul de muncă din centru şi, în perioadele cu flux redus de pacienţi, personalul să poată desfăşura activitate, corespunzător pregătirii profesionale pe secţiile/compartimentele de specialitate ale spitalului.c) personalul din compartimentul de chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă pentru bolnavii cu arsuri grave:– 1 medic coordonator care este medic în specialitatea chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă (poate fi medicul şef al centrului de arşi);– 3 medici în specialitatea chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă cu experienţă în îngrijirea pacienţilor cu arsuri grave;– 1 post asistent medical/1-2 paturi/tură;– 1 post infirmieră la 1-2 paturi/tură;– 2 posturi fiziokinetoterapeut;– 2 posturi brancardier/tură;– 1 post operator calculator;– 1 post registrator medical.Medici în specialitatea chirurgie plastică-microchirurgie reconstructivă şi asistenţii medicali cu profil generalist trebuie să aibă o experienţă de minimum 2 ani într-o structură care îngrijeşte pacienţi cu arsuri (în situaţii bine fundamentate, se pot accepta derogări).d) personalul din compartimentul de anestezie şi terapie intensivă specializat în îngrijirea bolnavilor cu arsuri grave este format din:(i) 1 medic în specialitatea anestezie şi terapie intensivă - coordonator al compartimentului;(ii) pentru terapie intensivă TI:– 1 post de medic în specialitatea anestezie şi terapie intensivă cu pregătire în domeniul arsurilor/2 paturi în zona de TI;– 1 post de asistent medical terapie intensivă/1-2 paturi/ tură– 1 post de asistent medical/1 pacient cu epurare extrarenală, plasma exchange, dializă hepatică, schimburi gazoase extracorporeale - cu calificare pentru astfel de tehnici– 1 post de asistent medical/1 pacient pentru efectuarea toaletei zilnice/a pansamentelor*;– 1 post de asistent medical pentru baia terapeutică care este calificat pentru această activitate*;– 1 post de infirmieră/1-2 paturi/tură*;– 1 post de îngrijitoare/200 mp/tură.Normarea pentru paturile de TIIP şi pentru sala de operaţie/post de anestezie se face conform normativelor în vigoare.e) alt personal din centru, după caz:– 1 post de medic în specialitatea recuperare, medicină fizică şi balneologie (poate fi cu jumătate de normă) - cu experienţă în readaptarea funcţională a pacienţilor cu arsuri grave;– 1 post de maseur;– 1 post de kinetoterapeut/tură; activitatea se desfăşoară în 2 ture - cu experienţă în reabilitarea pacienţilor cu arsuri grave;– 1 post de psiholog, cu posibilitatea suplimentării activităţilor în situaţii de criză*;– 2 posturi de brancardieri/tură;– 1 post de asistent medical specializat în managementul plăgii arse - (care poate face parte din personalul de chirurgie plastică pentru pacienţii cu arsuri grave).Dacă centrul pentru arşi asigură îngrijiri şi pentru copii, încadrarea va include medic în specialitatea pediatrie şi medic în specialitatea chirurgie pediatrica; pentru nou născuţi/prematuri cu arsuri, trebuie organizată o abordare distinctă care să includă medic în specialitatea neonatologie, asistentă de neonatologie. Personalul trebuie să fie pregătit în managementul bolnavilor adulţi cu arsuri şi să existe o organizare distinctă pentru pediatrie-neonatologie, după caz. Notă
    *Se utilizează, după caz, şi în unitatea funcţională pentru arşi.
     +  Anexa nr. 3A. Dotări cu echipamente, aparatură şi consumabile ale centrelor pentru arşi şi ale unităţilor funcţionale pentru arşiLa nivelul centrelor pentru arşi vor exista:1. aparatură şi echipamente în sala de operaţii:– aparat de anestezie performant cu echipamente aferente, console de anestezie, lămpi scialitice, masă de operaţii, microscop operator, sistem de perfuzie rapidă şi încălzire a sângelui de tip level-1, echipament chirurgical complet pentru efectuarea oricărui tip de intervenţie chirurgicală, echipament pentru recoltare şi conservare grefe de piele liberă despicată, echipament de intervenţie laparoscopic, brancard, aspirator chirurgical, lampă UV, sistem de înregistrare, monitorizare a parametrilor din sala de operaţii, mobilier.2. alte echipamente şi aparatură:a) saltea antiescară - nivel înalt de protecţie şi posibilitatea de cântărire şi terapie respiratorie - percuţie/vibraţie/rotaţie lateral;b) sistem de monitorizare complexă de funcţii vitale la fiecare pat;c) aparat de ventilaţie mecanică la fiecare pat - de înaltă performanţă;d) sisteme de infuzie rapidă şi control temperatură şi ritm de administrare fluide (injectomate, infusomate, sistem de nivel I);e) echipament complet în saloane (mobilier, console ATI, sistem de încălzire/hipotermizare pacient, defibrilator, aspirator, nebulizator);f) dispozitive de menţinere a funcţiei respiratorii (sistem de administrare oxid nitric, schimburi gazoase extracorporeale - opţional/sau acces la acestea );g) aparat mobil de radiologie;h) sistem de monitorizare EEG; opţional - monitorizare multimodală de funcţie cerebrală (circulaţie cerebrală, indice BIS bilateral, EEG continuu etc.);i) aparat de înregistrare traseu de electrocardiografie;j) aparatele de monitorizare cardiacă invazivă/miniinvazivă;k) aparat de fibroscopie digestivă/bronhoscop, videolaringoscop, trusă de intubaţie dificilă;l) echipamente pentru ventilaţie mecanică;m) dispozitiv de pansat plăgi cu sistem de terapie cu presiune negativă;n) dispozitive de epurare extrarenală/plasma exchange/dializă hepatică (opţional sau acces la acestea);o) ecograf Doppler - laser pentru măsurarea profunzimii arsurilor;p) analizoare rapide - gazometrie sanguină, coagulare, biomarkeri de sepsis;q) trusă intubaţie dificilă şi cărucior (cart) de resuscitare;r) trusă chirurgicală (nivel de bază);s) trusă toaletă chirurgicală per primam;t) trusă debridare pansament;u) trusă debridare grefă;3. materiale specifice îngrijirii pacienţilor cu arsuri:a) pansamente şi dispozitive medicale specifice tratamentului plăgii arse;b) sisteme de imobilizare a extremităţilor arse - atele, orteze, sisteme termoplastice;c) lame dermatom;d) placi meshgraft;e) lame bisturiu, fire resorbabile şi neresorbabile, stapplere, broşe;f) lame cuţit calibrat;g) produse pentru debridarea enzimatica a arsurilor;h) piese consumabile pentru echipamentele de hidrochirurgie (debridarea mecanică a arsurilor);4. materiale sanitare consumabile pentru îngrijirea postarsură (recuperare) şi echipamente necesare recuperării postcombustionale;5. alte dotări necesare:a) trusă intervenţii pentru sechele postcombustionale;b) truse chirurgicale: chirurgie plastică, microchirurgie, chirurgia mâinii, instrumentar recoltare şi prelucrare piele;c) acces la truse: neurochirurgie, chirurgie abdominală - laparoscopie, chirurgie toracică;d) sistem telemedicină;e) arhivare electronică date, inclusiv arhivă foto;f) echipamente necesare recuperării postcombustionale;g) alte echipamente şi materiale consumabile necesare îngrijirii pacienţilor arşi în stare critică sau postoperatorie.B. Dotări cu echipamente, aparatură şi consumabile pentru unitatea funcţională1. Sală de operaţii prevăzută cu sistem de filtrare-dezinfectare aer, tip HEPA-ULPA, la care unitatea are acces:a) aparat de anestezie;b) masa de operaţii;c) mese instrumentar;d) lampă scialitică;e) platformă electrochirurgicală, după caz;f) aspirator chirurgical;g) instrumentar şi truse chirurgicale adecvate;h) lămpi frontale;i) microscop chirurgical, după caz;j) sistem fluide medicale.2. Compartimentul pentru arşia) paturi electrice, cu minimum 3 secţiuni;b) fluide medicale;c) saltea antiescară;d) staţie monitorizare funcţii vitale, după caz.  +  Anexa nr. 4
    Atribuţiile, activităţile şi serviciile desfăşurate la nivelul centrului pentru arşi
    Centrul pentru arşi coordonează şi îngrijirile ambulatorii la pacienţi, asigurând şi conexiuni cu structurile care acordă servicii de recuperare şi readaptare funcţională specifică. În mod ideal, acestea pot exista în cadrul centrului sau există relaţii contractuale/convenţii ale centrului cu structuri externe care oferă aceste servicii.Centrul pentru arşi:a) contribuie la diminuarea mortalităţii şi morbidităţii asociate arsurilor grave prin suprafaţă, profunzime sau localizare şi asigură pacienţilor săi posibilitatea de a obţine cea mai bună calitate posibilă a vieţii;b) oferă servicii specializate adaptate particularităţilor clinice ale acestor bolnavi: de terapie intensivă specializată şi chirurgie a plăgilor arse, microchirurgie reconstructivă;c) coordonează activităţile efectuate pacientului, inclusiv pe cele care implică alte specialităţi medicale, paramedicale, mijloace tehnice specifice, elaborează planul terapeutic al fiecărui bolnav şi supervizează continuitatea îngrijirilor; în acest mod se asigură individualizarea îngrijirilor conform nevoilor identificate ale fiecărui pacient în parte;d) asigură legătura pacientului cu reţeaua de asistenţă comunitară în vederea reintegrării socio-profesionale şi/sau transferul către unităţi din lanţul de îngrijiri medicale specifice diagnosticului şi stadiului de boală;e) contribuie la cercetare-dezvoltare şi la diseminarea cunoştinţelor în acest domeniu.Servicii acordate în centrul pentru arşiServiciile oferite în centrul pentru arşi, sunt asigurate de personal pregătit în managementul bolnavilor cu plăgi prin arsură (pentru adulţi şi organizare distinctă pentru pediatrie-neonatologie, după caz), astfel:În profil chirurgical se impune efectuarea unor manevre complexe, dar nu exclusiv:a) pansamente chirurgicale ale arsurilor superficiale şi profunde, până la cicatrizare;b) excizia arsurilor profunde;c) autogrefe cutanate (prelevate de la pacient)/expandări, alogrefe cutanate (prelevate de la donor);d) xenogrefe cutanate (de origine animală), substituenţi dermici, culturi de epiderm;e) lambouri cutanate, musculo-cutanate, pediculate sau libere;f) fixatoare externe, decorticări osoase;g) toată gama de intervenţii de microchirurgie reconstructivă.În terapie intensivă se acordă îngrijiri specifice unei secţii ATI de categoria I, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii, interimar, nr. 1.500/2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, (suport avansat de funcţii vitale - respirator, hemodinamic, neurologic, digestiv), anestezie pentru toate clasele de risc anestezic, tehnici locoregionale ecoghidate, monitorizare multimodală de funcţii vitale intraoperator şi în terapie intensivă, prevenţie leziuni decubit, prevenţie şi control infecţii nozocomiale, recuperare precoce etc., după caz.Se vor efectua proceduri de transplant de piele, după caz, pentru care este obligatorie acreditarea activităţii în conformitate cu reglementările în vigoare ale Agenţiei Naţionale de Transplant, denumită în continuare ANT.Centrul pentru arşi poate deţine bancă de piele - care va fi acreditată de ANT - sau contract cu bancă de piele acreditată - lista şi documentaţia necesară fiind disponibile pe site-ul ANT.Centrul pentru arşi deţine ghiduri şi protocoale de triaj secundar şi terţiar, de transfer intra- şi interspitalicesc, de management al bolnavului cu arsură pentru toate etapele de evoluţie în interiorul sistemului medical.Centrul pentru arşi va avea program de prevenţie/control infecţii nozocomiale propriu, care include: screening la internare în terapia intensivă, criterii de izolare, precauţii standard şi de contact (eventual şi pentru transmitere prin picături în caz de infecţie/colonizare respiratorie cu germeni gram negativi multirezistenţi), izolare (protectivă) în cameră individuală (rezervă) pentru arsuri > 20% şi personal dedicat; izolarea (de sursă) se impune şi pentru pacienţii cu infecţii sau colonizări cu microorganisme multirezistente, supraveghere activă a colonizării cu germeni multirezistenţi, igiena mâinilor - pentru a evita contaminarea încrucişată - proceduri şi protocoale locale coordonate cu cele ale spitalului şi reglementările oficiale - respectat cu rigurozitate având în vedere riscul infecţios major la marii arşi, plan monitorizat de medicul epidemiolog al spitalului şi echipa de control infecţii din spital.Centrul pentru arşi va avea program de recuperare-readaptare funcţională stabilit împreună cu medici de specialitate cu experienţă în domeniu, ataşat la planul terapeutic multidisciplinar al fiecărui bolnav aflat în evidenţa sa.Centrul pentru arşi va avea program de control al durerii şi terapie paliativă - care să permită cea mai bună calitate a vieţii prin controlul simptomelor - atât pe durata spitalizării, cât şi conectat la servicii de paliaţie în afara centrului, cu procedurile şi protocoalele locale.Centrul pentru arşi va deţine sistem de arhivare a datelor şi în format electronic (inclusiv arhiva foto).Centrul pentru arşi va avea propriul program multidisciplinar de îmbunătăţire a performanţei, de care răspunde medicul şef al centrului, care va include:a) program educaţional pentru toate categoriile de personal implicat în activităţile centrului;b) program educaţional pentru medici rezidenţi;c) program de cercetare în domeniu;d) program educaţional de prevenţie a plăgilor prin arsură pentru populaţia din zona geografică arondată;e) analiza periodică a morbidităţii/mortalităţii - toate complicaţiile semnificative şi decesele vor fi analizate periodic şi documentate ca: „produse de boală“ sau „cu potenţial de prevenţie“ şi planul de măsuri pentru a putea fi evitate (acolo unde este cazul) - documentate în scris şi arhivată analiza finală;f) întruniri multidisciplinare săptămânale de analiză a evoluţiei pacienţilor - vor participa medici din fiecare specialitate, necesară la elaborarea planului terapeutic al pacientului şi monitorizarea acestuia;g) ore de educaţie medicală continuă în domeniu - obligatoriu anual;h) analiza periodică a infecţiilor nozocomiale, identificarea factorilor de risc, plan de măsuri;i) audit anual care va include cel puţin: gravitatea arsurilor, mortalitate, incidenţa complicaţiilor, durata spitalizării;j) analiza cantitativă - număr de internări, severitatea arsurilor, a patologiei comorbide, variaţii sezoniere, analiza activităţii de terapie intensivă;k) analiza activităţii chirurgicale;l) analiza programului de spitalizare continuă;m) analiza activităţii de spitalizare de zi;n) analiza calitativă a activităţii centrului (scale, fişe, liste de verificare, scoruri, indicatori - rata de complicaţii infecţioase şi noninfecţioase, de infecţii nozocomiale, durata ventilaţiei mecanice, diagnosticul leziunilor inhalatorii etc.);o) audit financiar al programelor prin care se derulează activităţile centrului.Centrul pentru arşi asigură continuitatea şi calitatea îngrijirilor la bolnavii aflaţi în evidenţa centrului şi prin următoarele servicii:a) terapie recreaţională pentru copii (spaţiu adecvat);b) educaţia pacientului şi a familiei referitor la programul de recuperare/readaptare funcţională specific;c) suport pentru familie şi cei apropiaţi pacientului;d) coordonarea planului de externare;e) urmărirea evoluţiei după externare;f) evaluarea nevoilor fizice, psihologice şi de dezvoltare ale pacientului, status vocaţional;g) planificarea nevoilor viitoare de reabilitare şi de chirurgie reconstructivă, suport psihologic (inclusiv prin contracte/convenţii acolo unde aceste servicii nu pot fi asigurate integral sau parţial de centru);h) legătura cu serviciile ambulatorii regionale/medicul de familie/expertiza capacităţii de muncă;i) internare temporară sau definitivă în unităţi de tip îngrijire cronică/hospice/paliaţie sau conexiunea cu asistenţa socială din zona de domiciliu a pacientului şi/sau servicii de îngrijire la domiciliu.
     +  Anexa nr. 5
    Criterii de internare, reinternare, transfer/externare din centrul pentru arşi
    Criteriile de internare în centrul pentru arşi sunt următoarele:a) >10% arsuri grad 2 (adulţi şi copii);b) arsuri la faţă, scalp, mâini, picioare, organe genitale, perineu, articulaţii mari;c) arsuri circumferenţiale indiferent de vârstă;d) arsuri de grad 3, indiferent de suprafaţă;e) arsuri electrice;f) arsuri chimice;g) arsuri cu suspiciune de leziuni ale căilor inhalatorii;h) arsuri la pacienţi cu risc (copii cu vârsta sub 4 ani, cu rahitism, malnutriţie, boli metabolice, pacienţii în vârstă de peste 50 de ani, indiferent de suprafaţa arsă, şi la cei care au asociate boli generale - diabet, boli autoimune, insuficienţă cardiacă sau respiratorie ori renală, boli psihice);i) arsuri asociate cu politraumatisme/traumatisme (sau convenţie/contract cu o unitate sanitară cu o structură adecvată pentru managementul acestor bolnavi).Planificarea proactivă a îngrijirilor - va fi făcută:a) de la internare;b) în funcţie de nevoile fiecărui pacient în parte, stabilite în urma evaluărilor multidisciplinare;c) cu anticiparea etapelor ulterioare: la momentul stabilizării medicale, planul de readaptare precoce, orientarea în cadrul sistemului de îngrijiri ambulatorii în zona de domiciliu a pacientului şi modul în care centrul va superviza planul de îngrijiri;d) vor fi precizate în planul terapeutic mecanismele de legătură şi comunicare;e) orientare în cadrul sistemului de îngrijiri al bolnavului ars - criterii de referinţă, traseu.Criteriile de internare în compartimentul de terapie intensivă al centrului pentru arşi sunt următoarele:a) adult cu arsură > 20% suprafaţă corporală;b) leziune prin inhalare, cu sau fără necesar de ventilaţie mecanică;c) pacienţi cu afectare severă, potenţial reversibilă, de funcţii vitale, dar cu potenţial letal;d) pacienţi cu două sau mai multe disfuncţii de organ care pot conduce către o complicaţie ameninţătoare de viaţă;e) pacienţi cu disfuncţie de unul sau mai multe organe, clinic manifeste, în prezent stabilizaţi;f) pacienţi cu patologie comorbidă cronică ce le limitează activităţile zilnice şi alterare ameninţătoare de viaţă a funcţiei respiratorii/cardiocirculatorii;g) pacienţi stabilizaţi, cu risc de deteriorare a funcţiei respiratorii/cardiocirculatorii ca impact al arsurii;h) pacienţi în supraveghere postoperatorie cu necesar de ventilaţie mecanică şi/sau monitorizare intensivă de funcţii vitale şi/sau tratament, ca urmare a intervenţiei chirurgicale (pentru restul pacienţilor aflaţi în perioada postoperatorie se justifică internarea în TIIP după criteriile cuprinse în Ordinul ministrului sănătăţii, interimar, nr. 1.500/2009, cu completările ulterioare).Criteriile de externare din terapie intensivă sunt următoarele:a) pacientul nu mai are nevoie de monitorizare continuă cardiopulmonară (în medie se apreciază că pacienţii staţionează în secţia de terapie intensivă 0,5-1 zi/% de suprafaţă cutanată arsă);b) la momentul transferului plăgile prin arsură sunt în mare parte vindecate, pacienţii tolerează nutriţia enterală (care le asigură întregul necesar caloric zilnic) şi au început planul de recuperare-readaptare; planul terapeutic zilnic presupune schimbarea zilnică a pansamentelor şi 1-2 şedinţe de reabilitare. În afara complicaţiilor pacienţii rămân internaţi în medie 1-4 săptămâni după externare, după nevoile funcţionale ale fiecăruia.Criterii de transfer din terapia intensivă în structura de recuperare-readaptare funcţională:a) plăgile sunt închise fără afectare funcţională semnificativă prin contractură;b) pacientul primeşte şi tolerează enteral necesarul caloric zilnic;c) din punct de vedere al programului de recuperare, pacientul este independent.Dacă nu există dizabilităţi funcţionale induse de arsură, pacientul poate fi externat la domiciliu, fără să mai fie nevoie să treacă printr-o unitate de recuperare.Criterii de reinternare în centrul pentru arşi:a) necesită chirurgie reconstructivă;b) necesită chirurgie estetică;c) prezintă deteriorarea stării generale şi necesită o evaluare medicală extensivă care nu poate fi făcută în ambulator.Criterii de orientare către structuri care acordă servicii de recuperare şi readaptare funcţională specifică:a) persoane cu vârsta de peste 18 ani şi adolescenţi cu caracteristici somatice de adulţi, care prezintă, ca urmare a arsurilor grave, incapacitate semnificativă şi persistentă ce împiedică efectuarea activităţilor zilnice de rutină;b) arsură în zone de risc - regiuni mobile, cap, faţă, organe genitale;c) pacientul necesită intervenţii complexe cu utilizarea platoului tehnic complex folosit pentru marii arşi;d) starea pacientului impune prezenţa unei echipe multidisciplinare specializate;e) pacienţii care nu au atinse zonele de risc menţionate anterior, dar necesită monitorizarea stării generale şi nu mai prezintă criterii de internare în centrul de readaptare funcţională intensivă pot fi transferaţi într-un serviciu de readaptare funcţională specifică.
     +  Anexa nr. 6
    Parcursul pacientului cu arsuri în interiorul sistemului medical adecvat vârstei - adult/pediatrie
    *Font 7*┌───────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐│Etapa de îngrijire │                               │                                                 │                             ││în sistemul medical│     Îngrijiri medicale        │   Activităţi impuse de etapa de îngrijire       │         Cine răspunde       │├───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│Prespital          │Necesită:                      │Plan de alertare                                 │Departamentul pentru Situaţii││                   │planuri de coordonare pentru   │Plan de management la faţa locului/declanşare    │de Urgenţă (DSU)             ││                   │cazuri izolate/accidente       │plan roşu (când este cazul) + triaj primar       │Inspectoratul General pentru ││                   │colective/dezastre - revizuite │(în caz de victime multiple)                     │Situaţii de Urgenţă (IGSU)   ││                   │anual                          │Plan de alertare UPU                             │Ministerul Sănătăţii (MS)    ││                   │                               │Transport către UPU                              │Ministerul Afacerilor Interne││                   │                               │Sistem de identificare rapidă de paturi libere   │(MAI)                        ││                   │                               │în funcţie de tipul de arsură diagnosticat la    │                             ││                   │                               │faţa locului                                     │                             ││                   │                               │Sistem telemedicină funcţional                   │                             │├───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│Unitatea de primiri│Necesită:                      │Serviciile de urgenţă (prespital şi UPU) trebuie │MS/DSU                       ││urgenţe (UPU)      │management la nivel de UPU şi  │să aibă protocoale scrise de management elaborate│                             ││                   │încheiere de protocoale de     │de comun acord cu centrul pentru arşi.           │                             ││                   │colaborare cu centrele/        │Serviciul de primire de urgenţă al centrului va  │                             ││                   │structurile de arşi            │avea organizare distinctă şi circuit separat de  │                             ││                   │                               │cel al UPU.                                      │                             ││                   │                               │Pentru orice nivel de competenţă în îngrijirea   │                             ││                   │                               │arsurilor, toaleta plăgilor nu se face decât în  │                             ││                   │                               │spaţii dedicate toaletei chirurgicale (condiţii  │                             ││                   │                               │de sală de operaţie).                            │                             ││                   │                               │Triaj primar, secundar, terţiar                  │                             ││                   │                               │Transfer interclinic şi în afara ţării la nevoie,│                             ││                   │                               │inclusiv pentru pacient critic transportabil     │                             │├───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│Stadiul acut sau   │Necesită:                      │Stabilizare iniţială de funcţii vitale           │MS                           ││critic             │Îngrijiri acordate în funcţie  │Tratament ultraspecializat al plăgilor prin      │                             ││                   │de tipul arsurii şi severitatea│arsură, cu suport avansat de funcţii vitale      │                             ││                   │factorilor de risc asociaţi în:│adaptat nevoilor pacientului                     │                             ││                   │Centru pentru arşi - (peste 5  │Evaluare şi abordare de către echipa             │                             ││                   │paturi de pacienţi critici în  │interdisciplinară, inclusiv fiziokinetoterapeut  │                             ││                   │terapie intensivă, minimum 5   │Consulturi multidisciplinare disponibile la      │                             ││                   │paturi TIIP, compartiment      │nevoie: chirurgie generală/chirurgie             │                             ││                   │chirurgie plastică,            │cardiovasculară/chirurgie toracică/              │                             ││                   │microchirurgie reconstructivă  │neurochirurgie/obstetrică-ginecologie/           │                             ││                   │şi arşi, include şi servicii de│oftalmologie/ortopedie-traumatologie/urologie/   │                             ││                   │recuperare şi readaptare       │medicină internă/pneumologie/nefrologie/         │                             ││                   │funcţională, care se vor       │cardiologie/hematologie/neurologie/boli          │                             ││                   │efectua atât în cadrul sălii de│infecţioase/ORL/chirurgie orală şi               │                             ││                   │operaţii sub anestezie, cât şi │maxilo-facială/psihiatrie/                       │                             ││                   │la salonul pacientului - şi    │Vezi şi anexa nr. 7 la ordin.                    │                             ││                   │psihoterapie)                  │Vezi şi anexa nr. 7 la ordin.                    │                             ││                   │Unitate funcţională pentru arşi│                                                 │                             ││                   │(între 1 şi 3 paturi pacienţi  │                                                 │                             ││                   │critici)                       │                                                 │                             ││                   │Compartiment pentru arşi       │                                                 │                             │├───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│Stadiul postcritic │Pacientul poate avea nevoie de:│Starea medicală a pacientului este stabilă: este │MS                           ││sau subacut        │- spitalizare continuă -       │stabil hemodinamic şi independent din punct de   │                             ││                   │serviciu de chirurgie plastică,│vedere respirator.                               │                             ││                   │microchirurgie reconstructivă  │                                                 │                             ││                   │şi arşi;                       │                                                 │                             ││                   │- iniţiere precoce a           │                                                 │                             ││                   │serviciilor de recuperare/     │                                                 │                             ││                   │readaptare/psihoterapie.       │                                                 │                             │├───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│Stadiul cronic     │În funcţie de gravitatea       │Această etapă presupune readaptare funcţională   │MS                           ││                   │leziunilor iniţiale şi evoluţia│intensivă.                                       │Ministerul Muncii şi         ││                   │ulterioară, pacientul poate    │Debutează imediat ce bolnavul a devenit stabil şi│Justiţiei Sociale            ││                   │necesită:                      │se poate derula cu bolnavul internat sau deja    │                             ││                   │- spitalizare de zi;           │externat.                                        │                             ││                   │- tratament ambulatoriu;       │Susţinerea reintegrării sociale şi menţinerea    │                             ││                   │- recuperare - readaptare;     │progresului dobândit în cursul spitalizării      │                             ││                   │- psihoterapie;                │Presupune integrarea socioprofesională şi la     │                             ││                   │- reintegrare/reorientare      │nivel de comunitate.                             │                             ││                   │profesională; suport pentru    │Debutează odată cu readaptarea.                  │                             ││                   │reintegrare; socioprofesională;│Transferurile sunt coordonate de o persoană care │                             ││                   │- protezare;                   │are instrucţiuni precise şi se asigură de        │                             ││                   │- servicii de cosmetică şi     │planificarea transferului (inclusiv a            │                             ││                   │camuflaj defecte tegumentare.  │întârzierilor), comunicarea telefonică,          │                             ││                   │                               │transferul documentaţiei medicale, coordonează   │                             ││                   │                               │modalitatea de transport.                        │                             │├───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│Parcurs posibil    │Această etapă presupune:       │Se preconizează arondare teritorială după        │                             ││după externare     │- servicii de ambulator, sub   │localitatea de domiciliu.                        │                             ││                   │coordonarea centrului pentru   │Se are în vedere continuitatea îngrijirilor până │                             ││                   │arşi grav                      │la definitivarea sechelelor.                     │                             ││                   │(recuperare/readaptare         │                                                 │                             ││                   │funcţională);                  │                                                 │                             ││                   │- servicii de ambulator        │                                                 │                             ││                   │coordonate de centrul desemnat │                                                 │                             ││                   │prin arondare teritorială în   │                                                 │                             ││                   │cadrul programului, ţinând cont│                                                 │                             ││                   │de locul de domiciliu al       │                                                 │                             ││                   │pacientului;                   │                                                 │                             ││                   │- îngrijiri la domiciliu;      │                                                 │                             ││                   │- îngrijiri paliative          │                                                 │                             ││                   │(hospice);                     │                                                 │                             ││                   │- deces;                       │                                                 │                             ││                   │- externare la cerere contrar  │                                                 │                             ││                   │avizului medical.              │                                                 │                             │└───────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
     +  Anexa nr. 7
    Activităţi, competenţe, acţiuni în unităţile funcţionale şi în compartimentele pentru arşi
    Unitatea funcţională pentru arşi se regăseşte în structura unor spitale de urgenţă şi se află în relaţii profesionale şi de coordonare faţă de centrul pentru arşi teritorial.*Font 7*┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐│           Activităţi             │         Competenţe               │                  Acţiuni                       │├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Activităţi în urgenţă             │Managementul căilor aeriene       │Intubaţia traheei                               ││                                  │Cateterizare vene centrale        │Inserţie cateter venos central                  ││                                  │Escarotomii/Fasciotomii           │Decompresie chirurgicală                        ││                                  │                                  │Tratament chirurgical de urgenţă                ││                                  │                                  │(excizii, incizii de decompresiune, fasciotomii)│├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Menţinerea homeostaziei lichidiene│Resuscitare hidroelectrolitică şi │Bilanţ lichidian, monitorizare în dinamică,     ││                                  │menţinerea volemiei               │inserţie cateter urinar                         │├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Bolnavi spitalizaţi cu leziuni    │Indicaţia de excizie şi grefare a │Excizie tangenţială şi grefare a arsurilor de   ││minore - moderate                 │arsurilor cu prioritizarea zonelor│suprafeţe mici/moderate                         ││                                  │Managementul arsurilor infectate  │Debridarea arsurilor infectate                  ││                                  │sau prezentate tardiv             │Tratamentul chirurgical al arsurilor infectate  ││                                  │Elemente de bază - nutriţie şi    │Managementul pre- şi postoperator al arsurilor  ││                                  │reabilitare                       │Nutriţie pe sonda nazogastrică şi suport        ││                                  │Suport psihologic şi social       │nutriţional                                     ││                                  │Servicii de pediatrie (după caz)  │Degajarea simplă a contracturilor şi            ││                                  │                                  │reconstrucţie postarsură                        ││                                  │                                  │Cura chirurgicală a bridelor cicatriciale       ││                                  │                                  │postcombustionale în serviciile de chirurgie    ││                                  │                                  │plastică                                        ││                                  │                                  │Fiziosocio- şi psihoterapie                     │├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Pregătirea personalului           │Program educaţional coordonat de  │Simulări periodice pentru dezastre şi management││                                  │nivelul terţiar                   │de cazuri de mari arşi/transfer/managementul    ││                                  │                                  │cazurilor cronice monitorizate în comun cu      ││                                  │                                  │centrul de nivel terţiar                        │└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘Compartimentul pentru arşi face parte din structura flexibilă în caz de dezastre/calamităţi/situaţii neprevăzute; în cadrul activităţilor curente asigură managementul bolnavilor cu arsuri în fază cronică, inclusiv ambulatorie, şi funcţionează în spitalele municipale, orăşeneşti, de regulă în cadrul secţiilor de chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă, dar şi chirurgie generală.*Font 7*┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐│           Activităţi             │         Competenţe                │                  Acţiuni                       │├──────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Prim ajutor                       │Evaluarea funcţiilor vitale        │Prim ajutor calificat                           │├──────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Evaluarea bolnavului cu arsură    │Anamneza                           │Examen clinic complet                           ││                                  │ABC îngrijire arsură               │Măsuri de prim ajutor                           ││                                  │Bilanţ lezional complet            │                                                ││                                  │Evaluare semne şi simptome de      │                                                ││                                  │leziuni inhalatorii                │                                                ││                                  │Evaluarea clinică a profunzimii şi │                                                ││                                  │suprafeţei arsurii                 │                                                │├──────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Proceduri simple de urgenţă       │Management de bază al căilor       │Eliberarea căilor aeriene superioare            ││                                  │aeriene                            │Abord venos periferic                           │├──────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Comunicare şi documentare         │Corelarea cu protocoalele elaborate│Documente întocmite cu acurateţe, lizibile      ││                                  │în domeniu                         │                                                ││                                  │Cunoaşterea numărului de telefon şi│                                                ││                                  │a datelor de contact ale           │                                                ││                                  │structurilor pentru arşi arondate  │                                                │├──────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Transport în siguranţă            │Evaluare rapidă a alternativelor   │Pregătirea pacientului şi a documentaţiei       │├──────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Îngrijirea arsurilor minore       │Analgezie, curăţare, pansare       │Asepsie, antisepsie                             ││                                  │Poziţionare corectă                │Curăţare/Pansare arsură                         ││                                  │Recunoaşterea profunzimii şi       │Cunoaşterea semnelor de infecţie                ││                                  │evoluţiei în timp a plăgii         │                                                ││                                  │Cunoaşterea semnelor de infecţie   │                                                │├──────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│Prevenţie                         │Cunoaşterea epidemiologiei locale a│Abilităţi de comunicare                         ││                                  │arsurilor                          │                                                ││                                  │Cunoaşterea factorilor de suport în│                                                ││                                  │comunitate - şcoli, ONG, autorităţi│                                                ││                                  │locale, presă                      │                                                ││                                  │Prevenţie primară şi secundară de  │                                                ││                                  │bază                               │                                                │└──────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
    -----