GHID din 1 martie 2016la Ordinul nr. 226/2015, privind modificarea anexei nr. 12 la Ordinul nr. 1.059/2009
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 179 bis din 10 martie 2016



    GHID MEDICAL PENTRU ÎNGRIJIREAPACIENŢILOR CU DIABET ZAHARAT 2016Comisia de specialitate a Ministerului Sănătăţii pentru Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice  +  Cuprins1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Disclaimer3.4. Data reviziei4. Clasificarea diabetului zaharat5. Screeningul diabetului zaharat5.1. Screeningul diabetului zaharat tip 25.2. Screeningul diabetului zaharat tip 15.3. Screeningul şi diagnosticul diabetului gestaţional6. Prevenţia/amânarea instalării diabetului zaharat tip 27. Educaţia terapeutică7.1. Managementul stilului de viaţă7.2. Ţinte terapeutice actuale7.3. Automonitorizarea glicemiei8. Strategii terapeutice8.1. Tratamentul diabetului zaharat tip 18.2. Tratamentul diabetului zaharat tip 29. Hipoglicemia10. Prevenţia, screeningul şi managementul complicaţiilor10.1. Boala cardiovasculară10.2. Screeningul şi tratamentul retinopatiei10.3. Screeningul şi tratamentul neuropatiei10.4. Screeningul şi tratamentul nefropatiei10.5. Îngrijirea piciorului diabetic11. BibliografieAnexa I. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa II. Protocoale terapeutice  +  1. INTRODUCEREDiabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei (1).Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenţa diabetului zaharat diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor Asociaţiei Americane de Diabet, în continuare ADA, prevalenţa diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2).Impactul diabetului zaharat asupra populaţiei este enorm datorită complicaţiilor cronice (în principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente în cazul diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de 50% în momentul diagnosticării afecţiunii (14). Complicaţiile cronice odată apărute scad calitatea vieţii, capacitatea funcţională, autonomia pacienţilor, cresc numărul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale şi a cheltuielilor pentru medicaţie. În acelaşi timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se înregistrează de asemenea dublarea ratei mortalităţii care în procent de 70-80% este determinată de complicaţiile cardiovasculare. Reducerea acestor grave consecinţe ale diabetului zaharat este posibilă prin: depistarea precoce activă a persoanelor cu diabet zaharat în grupurile populaţionale cu risc, tratarea pacienţilor odată diagnosticaţi conform protocoalelor terapeutice bazate pe evidenţe internaţionale, prevenirea instalării complicaţiilor cronice şi a agravării lor prin screening-ul sistematic al complicaţiilor şi tratamente specifice în cazul agravării complicaţiilor cronice, în colaborare cu specialiştii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. îngrijirea pacienţilor diabetici impune de asemenea asistenţă psihologică, ameliorarea inserţiei familiale,sociale, profesionale. Îngrijirea pacienţilor diabetici trebuie să fie efectuată de o echipă multidisciplinară în care coordonarea acesteia revine specialistului diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie să participe activ la toate deciziile legate de îngrijirea sa şi a subgrupului populaţional pe care îl reprezintă.Costul diabetului, direct şi indirect este extrem de ridicat, atingând până la 10% din bugetele de sănătate ale multor ţări (4, 5). Costul diabetului creşte de 3-5 ori dacă apar complicaţiile cronice micro şi/sau macroangiopatice. Concluzia este că prevenirea complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat ameliorează impactul clinico-terapeutic şi psiho-social şi reduce costul bolii.Ghidul clinic pentru conduita în diabetul zaharat precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului pacienţilor cu diabet zaharat.  +  2. SCOPPrezentul Ghid clinic îşi propune să comunice clinicienilor, pacienţilor, cercetătorilor, asigurătorilor obiectivele terapeutice şi instrumentele de evaluare a calităţii asistenţei medicale. Preferinţele individuale, comorbidităţile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizează valorile ţintă dezirabile pentru majoritatea pacienţilor cu diabet zaharat.Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:● creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale● referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate● reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)● reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice● aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice● integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)● ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni● ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului● ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente● ghidul permite structurarea documentaţiei medicale● ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii● armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate  +  3. METODOLOGIE DE ELABORARE3.1. Etapele procesului de elaborareCa urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice în anul 2009, Comisia de Diabet, Nutriţie şi boli Metabolice a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidului. După verificarea din punctul de vedere al structurii şi formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experţi selectaţi. Ghidul de faţăeste versiunea actualizată a Ghidului medical pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat, publicat în Monitorul Oficial 608 bis din 3 septembrie 2009.Modificarea acestui ghid a fost necesară pentru a include actualităţile apărute în ultima perioadă, referitoare managementul diabetului. Considerarea şi introducerea acestor noi aspecte sunt conforme cu principiile elaborării ghidurilor de practică medicală bazate pe dovezi ştiinţifice.Această variantă a fost revizuită în iulie 2015 şi definitivată în ianuarie 2016 de Comisia de specialitate a Ministerului Sănătăţii pentru Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Preşedinte prof. dr. Petru Aurel Babeş. Componenţa comisiei care a elaborat actualul Ghid : Secretar: Dr. Ileana Zîmbatu Membri: Asist. univ. dr. Anca Pantea-Stoian, fiind consultaţi şi membrii Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice.A fost luată în considerare cu prioritate Declaraţia de poziţie comună a ADA şi a Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului, în continuare EASD publicată în 2012 şi reactualizată în 2015 (3, 3a) precum şi punctele de vedere ale medicilor specialişti şi primari din toată ţara.3.2. PrincipiiFiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 1.3.3. DisclaimerGhidul clinic de Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat. El prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii diabetologi şi alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacienţilor diabetici. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent, în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacienţilor în funcţie de particularităţile acestora, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă.3.4.1. Data revizieiAcest ghid clinic va fi revizuit în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.  +  4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARATClasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:● Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulină)● Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreţiei de insulină pe fondul rezistenţei la insulină)● Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale funcţiei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice în acţiunea insulinei, afecţiunile pancreasului exocrin, afecţiuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substanţe chimice).● Diabetul gestaţional (6)Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Diabet Zaharat tip 1 ││● autoimun ││● idiopatic │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Diabet Zaharat tip 2 ││● cu predominanţa insulinorezistenţei asociată cu deficit secretor relativ de││ insulină ││● cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii) │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Stadiile clinice reflectă faptul că afecţiunea parcurge mai multe etape respectiv:1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propusă de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în continuare OMS, (1999), include stadiul normoglicemic ca primă etapă în evoluţia diabetului zaharat la persoanele la care există evidenţe ale procesului patologic. Toleranţa normală la glucoză este definită de o valoare a glicemiei a jeun < 110 mg/dl şi la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză < 140 mg/dl.2. Alterarea reglării glicemiei - alterarea toleranţei la glucoză şi alterarea glicemiei bazale-reprezintă un stadiu intermediar între toleranţa normală la glucoză şi diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar <126 mg/dl este considerată alterarea glicemiei bazale şi o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl şi la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză între 140 mg/dl şi 199 mg/dl defineşte alterarea toleranţei la glucoză.3. Diabetul zaharat. Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasificaţi în: cei care au nevoie de insulinoterapie în vederea supravieţuirii, cei care necesită insulinoterapie în vederea obţinerii unui control metabolic şi cei ce nu necesită insulinoterapie (1).În anul 2009 un Comitet de Experţi Internaţionali au recomandat utilizarea hemoglobinei glicozilate, în continuare HbA1c, în diagnosticul diabetului zaharat la o valoare ≥ 6.5%, recomandare adoptată de către Asociaţia Americană de Diabet din anul 2010. Testul diagnostic se recomandă a fi efectuat utilizând o metodă certificată de Programul Naţional de Standardizare a HbA1c şi standardizată sau similară metodei de referinţă din studiul Diabetes Control and Complications Trial, în continuare DCCT, (6).Stadii clinice evolutive*Font 9*┌─────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│Stadii evolutive │ Normoglicemie │ Hiperglicemie │├─────────────────┼────────────────────┼──────────┬──────────────────────────────────┤│Tipuri de Diabet │Glicoreglare normală│Alterarea │Diabet zaharat ││ │ │toleranţei├───────────┬────────┬─────────────┤│ │ │la glucoză│Nu necesită│Necesită│Necesită ││ │ │Glicemie │insulină │insulină│insulină ││ │ │bazală │ │pentru │pentru ││ │ │modificată│ │control │supravieţuire│├─────────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┴────────┴─────────────┤│Diabet │ ←────────────┼──────────┼───────────────────────────→ ││zaharat tip 1 │ │ │ ││ │ ←────────────┼──────────┼────────────────→ ││Diabet │ │ │ ││zaharat tip 2 │ ←────────────┼──────────┼────────────────→ ││ │ │ │ ││Alte tipuri │ ←────────────┼──────────┼────────────────→ ││Specifice │ │ │ ││ │ │ │ ││Diabet │ │ │ ││Gestaţional │ │ │ │└─────────────────┼────────────────────┴──────────┴──────────────────────────────────┘  +  5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT5.1. Screening-ul diabetului zaharat tip 2Rolul metodelor de screening în diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice trebuie luat în consideraţie la adulţii supraponderali sau obezi care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc care vor fi menţionaţi ulterior. În absenţa factorilor de risc screeningul va fi realizat după vârsta de 45 de ani (6).Recomandări standard:R 1. Se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă): vârstă > 45 ani, sedentarism, rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naşterea unui copil > 4kg sau diagnostic de diabet gestaţional*), diagnostic anterior de scădere a toleranţei la glucoză sau glicemie bazală modificată*), persoane supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg), istoric de suferinţă vasculară, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥250 mg/dl (B).R 2. La persoanele fără factori de risc se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă) o dată la cinci ani după vârsta de 18 ani şi o dată la 3 ani după vârsta de 45 ani (C).R 3. Dacă persoana prezintă unul sau 2 factori de risc marcaţi cu * şi glicemia bazală < 126 mg se recomandă efectuarea testului toleranţei orale la glucoză, în continuare TTGO, cu 75 gr. glucoză (C).TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi în condiţiile în care persoana a consumat cel puţin 250g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-5 min. a 75g glucoză anhidră dizolvată în 300 ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie.Investigaţiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)Recomandări standard:R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de masă corporală > percentila 85 pentru vârstă şi sex, greutate ajustată după înălţime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideală) care au doi din următorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestaţional, rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, semne de insulinorezistenţă sau afecţiuni asociate cu insulinorezistenţa, istoric matern de diabet gestaţional (C).R 5. Testarea trebuie să înceapă la vârsta de 10 ani sau la pubertate, dacă pubertatea apare mai devreme şi se va repeta la fiecare 3 ani (C).R 6. Glicemia bazală este testul preferat (C).5.2. Screening-ul diabetului zaharat tip 1În general diabetul zaharat tip 1 debutează cu simptome acute şi valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curând după instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinzătoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toţi pacienţii asimptomatici nu poate fi recomandată în prezent ca modalitate de depistare a pacienţilor cu risc. Aceste teste pot fi adecvate la persoanele cu risc înalt respectiv hiperglicemie tranzitorie în antecedente, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip 1, tiroidita autoimună, boala Graves, boala Addison, boala Celiaca(6).5.3. Screening-ul şi diagnosticul diabetului gestaţionalRecomandări standard:R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaţional se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C).R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaţional vor fi supuse screening-ului pentru diabet zaharat cât mai curând posibil după confirmarea existenţei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea severă, diagnostic anterior de diabet gestaţional sau naşterea unor feţi cu macrosomie pentru vârsta gestaţională, glicozurie persistentă, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestaţional în săptămânile 24 - 28 de sarcină (C).R 10. În cazul gravidelor cu risc scăzut de a dezvolta diabet gestaţional este necesară testarea conform ADA, Internaţional Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, în continuare IADPSG. În această categorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile: vârsta sub 25 ani, greutate normală înainte de sarcină, membră a unei etnii cu risc scăzut de diabet gestaţional, absenţa istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleranţă la glucoză sau probleme obstreticale (C).R 11. Femeile cu diabet gestaţional vor fi reevaluate la 6-12 săptămâni postpartum utilizând TTGO şi criteriile de diagnostic pentru populaţia generală (E).Se recomandă (6, 7):a. Evaluarea glicemică efectuată la prima vizită prenatală la gravidele cu risc crescut. La valori ale glicemiei bazale mai mici de 92 mg/dl, dar în prezenţa riscului crescut pentru diabet gestaţional, se va relua screeningul în săptămânile 24-28 de sarcină.b. Diagnosticul diabetului gestaţional - săptămânile 24-28 - TTGO cu 75 g glucoză;┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│1. Efectuarea TTGO cu 75 de grame de glucoză, cu determinarea valorilor ││ glicemiei bazale, la o oră şi două ore, în săptămâna 24-28 de sarcină, la ││ femeile fără diagnostic anterior de diabet zaharat. │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│2. TTGO trebuie efectuat dimineaţa, după un post de cel puţin 8 ore. │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│3. Diagnosticul diabetului gestaţional se pune când cel puţin una din ││ următoarele valori ale glicemiei este atinsă: ││ - a jeune: ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/l) ││ - 1 oră: ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/l) ││ - 2 ore: ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/l) │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Toate gravidele cu vârsta sarcinii 24-28 săptămâni necesită screening pentru diabetul zaharat gestaţional.Femeile cu antecedente de diabet gestaţional au indicaţie de screening pentru diabet zaharat cel puţin o dată la trei ani pe tot parcursul vieţii.  +  6. PREVENŢIA/AMÂNAREA INSTALĂRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2Alterarea toleranţei la glucoză şi alterarea glicemiei bazale au fost denumite categorii cu risc crescut de diabet zaharat. Studii randomizate controlate au evidenţiat faptul că pentru pacienţii cu risc crescut de diabet zaharat există intervenţii adecvate care sunt capabile să reducă rata de apariţie a diabetului (6).În anul 2007 Federaţia Internaţională de Diabet, în continuare IDF a publicat un consens privind prevenţia diabetului zaharat tip 2 (8). Strategia IDF de prevenţie urmăreşte controlul factorilor de risc modificabili în populaţia generală şi la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Programul de prevenţie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenţie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar în care au fost urmărite următoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vârsta (persoanele cu vârsta peste 45 ani în Europa), diagnosticul de diabet gestaţional sau suferinţă cardiovasculară, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagonişti beta-adrenergici, medicaţia antipsihotică, terapia cu interferon alfa. În cea de-a doua etapă pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomandă determinarea glicemiei bazale (în condiţiile în care aceasta este între 110-125 se efectuează TTGO), nivelul trigliceridelor, HDL- colesterolului, LDL- colesterolului, tensiunea arterială. Metodele de prevenţie recomandate sunt optimizarea stilului de viaţă prin reducerea aportului caloric şi intensificarea efortului fizic şi terapia medicamentoasă. În condiţiile în care optimizarea stilului de viaţă nu antrenează scăderea în greutate, şi/sau ameliorarea valorilor glicemice se administrează metformin în particular la pacienţii cu indice de masa corporală (IMC) > 30 kg/mp şi valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absenţa contraindicaţiilor.Programul de Prevenţie a Diabetului, în continuare DPP, a evidenţiat că terapia cu metformin la pacienţii cu prediabet poate preveni sau întârzia apariţia diabetului zaharat în timp ce alte studii sugerează că tiazolindionele, în continuare agonişti de PPARy, acarboza sau orlistat-ul întârzie apariţia diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu toleranţă inadecvată la glucoză (9).În anul 2007 un grup de experţi ai ADA, pe baza studiilor clinice şi a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia că persoanele cu toleranţă inadecvată la glucoză sau alterarea glicemiei bazale trebuie să primească consiliere cu privire la modificarea stilului de viaţă, obiectivele ţintă fiind o scădere ponderală de 5-10% şi activitate fizică moderată (9). În ceea ce priveşte farmacoterapia în prevenţia diabetului zaharat, acelaşi grup de experţi a precizat că doar metformin trebuie avut în vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilalţi agenţi, problemele legate de costuri, reacţiile adverse şi absenţa unui efect de durată în unele studii au făcut ca grupul de experţi să nu îi recomande în prevenţia diabetului zaharat (9, 10, 11, 12, 13).Recomandări standard:R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesită includerea în programe care vizează modificarea stilului de viaţă incluzând scăderea moderată în greutate şi activitate fizică regulată (B).R 13. Consilierea pe parcursul urmăririi pare importantă pentru succesul terapiei (B).R 13 bis. Pentru prevenirea evoluţiei către diabet zaharat la pacienţii cu prediabet includerea tratamentului cu metformin este benefică (B).Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă multidisciplinară, echipă care cuprinde pe lângă medici, asistente medicale şi infirmiere, dieteticieni, farmacişti şi specialist în sănătate mintală, cu experienţă în problematica diabetului zaharat.  +  7. EDUCAŢIA TERAPEUTICĂEducaţia terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului zaharat. Procesul educaţional se desfăşoară continuu, sub diferite forme şi este absolut necesar pentru obţinerea unui bun control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica apariţia complicaţiilor.Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul).Trebuie să ne asigurăm că educaţia terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa culturală, etnică, psihosocială etc. În anul 2012 Declaraţia de poziţie comună a ADA şi a EASD publicată în anul 2012 recomandă îngrijirea centrată pe pacient ceea ce presupune respectarea şi luarea în consideraţie a preferinţelor, nevoilor şi valorilor pacienţilor. Autorii menţionează că pacienţii sunt cei care fac alegerile cu privire la viaţa lor şi într-o anumită măsură la agenţii farmacologici pe care îi utilizează şi susţin faptul că implicarea pacienţilor în îngrijirea medicală creşte aderenţa la tratament (3).7.1. Managementul stilului de viaţăPacienţii cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au, în general, un stil de viaţă nesănătos (obiceiuri alimentare nesănătoase, sedentarism) care a contribuit, alături de alţi factori, la apariţia afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalităţile de intervenţie asupra stilului de viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice şi a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaţia specifică. Fumatul reprezintă un factor de risc cardiovascular independent (15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunţare la fumat şi la consumul de alcool.Recomandări standard:R 14. Se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare şi se asigură accesul la un dietetician (B).R 15. Se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură (E).R 16. Monitorizarea aportului de carbohidraţi este o componentă esenţială a strategiei de obţinere a controlului glicemic optim (B).R 17. Se restricţionează consumul de alcool, la o băutură alcoolică pe zi la femei şi 2 băuturi alcoolice la bărbaţi (C).R 18. Aportul de grăsimi saturate trebuie să reprezinte < 7% din aportul caloric total (B).R 19. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (E).R 19 bis. Se restricţionează aportul de proteine la 0,8-1 g/kg/zi la adulţi (E).R 20. Exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale; se încurajează prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este necesar) până la 30-45 min/zi, 3-5 zile/săptămână sau 150 min./săptămână (A).R 21. În absenţa contraindicaţiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie încurajate să practice antrenamente de rezistenţă de trei ori pe săptămâna (A).R 22. Renunţarea la fumat (A).Studiile epidemiologice au asigurat o documentaţie convingătoare privind legătura cauzală dintre fumat şi riscul de sănătate (15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienţi diabetici au evidenţiat constant un risc crescut de boală cardiovasculară şi deces prematur la fumători. Fumatul este deasemenea asociat cu apariţia prematură a complicaţiilor microvasculare şi ar putea juca un rol în apariţia diabetului zaharat de tip 2 (17).7.2. Ţinte terapeutice actualeAnterior, importanţa controlului glicemic a fost demonstrată în numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat generând reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalităţii (18, 19, 20). În anul 2008 au fost publicate 3 studii pe termen scurt Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, în continuare ACCORD, Action in Diabetes and Vascular Disease Preterax and Diamicron Modfied-Release Controlled Evaluation, în continuare ADVANCE şi Veterans Affairs Diabetes Trial, în continuare VADT; nici unul dintre cele trei studii anterior menţionate nu a demonstrat o reducere statistică a evenimentelor cardiovasculare (3, 6).Recomandări standard:R 23. Ţintele recomandate de către ADA, pentru adulţi în afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandială din sânge capilar 70 - 130 mg/dl, glicemie postprandială din sânge capilar < 180 mg/dl (B).R 24. În ceea ce priveşte controlul glicemic la femeile cu diabet gestaţional, se recomandă reducerea concentraţiilor de glucoză în sângele capilar integral matern la: preprandial ≤ 95 mg/dl şi ≤ 140 mg/dl la 1 oră după masă şi respectiv ≤ 120 mg/dl la 2 ore după masă (21, 22). Pentru femeile cu diabet zaharat tip 1 sau 2 care rămân însărcinate ADA recomandă următoarele ţinte terapeutice în condiţiile în care acestea pot fi obţinute fără hipoglicemie excesivă: glicemie preprandială, la culcare şi în cursul nopţii 60 - 99 mg/dl, valoarea maximă a glicemiei postprandiale 100 - 129 mg/dl, HbA1c < 6% (C).R 25. Se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată de cel puţin două ori pe an la pacienţii care îndeplinesc obiectivele terapeutice şi au control metabolic stabil (E).R 26. HbA1c se va determina trimestrial la pacienţii a căror terapie a fost modificată sau care nu îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E).Valori ţintă mai puţin stricte ale HbA1c sunt adecvate persoanelor cu antecedente de hipoglicemie severă, o speranţă de viaţă limitată, complicaţii severe, comorbidităţi importante sau în condiţiile în care obiectivele sunt greu de atins în condiţiile în care au fost realizate măsuri de educaţie intensivă, consiliere repetată şi au fost administrate doze multiple de agenţi hipoglicemianţi. Declaraţia de poziţie comună a ADA/EASD menţionează faptul că ţinta glicemică trebuie să reflecte un acord între pacient şi clinician (14). Obiectivele controlului glicemic la toată populaţia pediatrică sunt conform ADA: valori ţintă (limite) ale glicemiei înainte de masă 90-130 mg/dl, la culcare/în timpul nopţii 80-150 mg/dl, HbA1c < 7.5%. Valoarea ţintă unitară a HbA1c% pentru toată populaţia pediatrică este recomandată a fi 7,5%.(E)Obiectivele controlului glicemic trebuiesc individualizate iar ţintele HbA1c <7% trebuiesc recomandate sub aspectul risc/beneficiu. Asociaţia recomandă ca în condiţiile episoadelor severe de hipoglicemie modificarea schemelor de tratament, inclusiv stabilirea unor valori ţintă mai mari ale glicemiei să reprezinte o indicaţie absolută (21). Această recomandare este valabilă şi pentru copii <6 ani care nu pot recunoaşte/manageria corect un episod de hipoglicemie.Se preferă valori mai puţin stricte ale HbA1c la pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică avansată, pacienţi cu risc cardiovascular major, pacienţi vârstnici cu multiple comorbidităţi. Propunerea unei ţinte unitare a valorii HbA1c%, la populaţia adultă cu diabet zaharat nu mai este sustenabilă, ţintele HbA1c% fiind individualizate în funcţie de fiecare pacient în parte.7.3. Automonitorizarea glicemieiAutocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral (23-30).În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor terapeutice.Recomandări standard:R 27. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi şi la femeile cu diabet gestaţional (C).R 28. Autocontrolul la pacienţii cu diabet zaharat trataţi cu antidiabetice orale, în continuare ADO, poate fi util pentru a oferi informaţii despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate modificărilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul afecţiunilor intercurente (E).R 29. Automonitorizarea este benefică dacă persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist (C).  +  8. STRATEGII TERAPEUTICE8.1. Tratamentul diabetului zaharat tip 1Studiul DCCT a evidenţiat faptul că insulinoterapia intensivă (trei sau mai multe injecţii de insulină pe zi sau terapia cu pompă de insulină a reprezentat o componentă cheie a programului de ameliorare a glicemiei şi în acelaşi timp de îmbunătăţire a prognosticului (31).Recomandări standard:R 30. Administrarea de insulină în doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanată continuă de insulină (pompă de insulină) (C).R 31. Corelarea dozei de insulină prandială cu aportul de carbohidraţi, glicemia preprandială şi activitatea fizică anticipată (C).R 32. Terapie nutriţională (A).R 33. Automonitorizarea glicemiilor (A).( efectuarea a cel puţin 4 determinări glicemice zilnice: preprandial, înainte de mesele principale şi la culcare).8.2. Tratamentul diabetului zaharat tip 2Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficienţa beta-celulară progresivă, rezistenţă la insulină şi creşterea producţiei hepatice de glucoză. Diferitele modalităţi terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât şi heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părţi diferite ale acestor defecte patogenetice principale. ADA şi EASD au publicat în septembrie 2006 şi revizuit ulterior periodic, o declaraţie de consens privind abordarea terapeutică în hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (3, 32).Principalele clase terapeutice utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de α - glucozidază, agoniştii PPARy , inhibitorii dipeptidil peptidazei 4, în continuare DPP-4, analogii de glucagon-like peptid 1, în continuare GLP-1 (incretin mimetice), inhibitorii ai co-transportorului 2 de sodiu-glucoză, în continuare SGLT2, insulina.Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplică principiul fundamental conform căruia diabetul zaharat este o boală progresivă şi ca atare farmacoterapia va fi şi ea progresivă, raportată permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic (32).În condiţiile în care nu există contraindicaţii şi ulterior este bine tolerat, metforminul reprezintă primul agent preferat şi cel mai cost-eficient. În situaţiile în care acesta nu poate fi utilizat, un alt agent oral (sulfoniluree/glinide, tiazolidindione, inhibitori DDP-4 sau în cazuri selecţionate un agonist al receptorilor peptidului 1 asemănător glucagonului GLP-1 trebuie avut în vedere. Dacă ţinta terapeutică nu este atinsă după aproximativ 3 luni se poate lua în considerare asocierea la metformin a unei sulfoniluree, tiazolidindione, inhibitorilor de DDP-4, agonist de receptor de GLP-1 sau insulină bazală. De menţionat faptul că ordinea este determinată de introducerea istorică şi modul de administrare şi nu denotă o anumită preferinţă.Biguanidele (Metformin) reprezintă prima linie terapeutică alături de măsuri de optimizare a stilului de viaţă. Efectul major al biguanidelor constă în reducerea producţiei hepatice de glucoză şi scăderea glicemiei bazale. În monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu aproximativ 1.5% şi nu generează hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacţii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul că nu generează creştere în greutate. Persoanele cu intoleranţă sau contraindicaţii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutică secretagogele, inhibitorii de α - glucozidază, tiazolidindionele, inhibitorii de dipeptidil peptidază 4(33), blocanţii de receptori SGLT-2, inhibitorii de DDP-4 sau chiar insulina în diferite regimuri terapeutice.Segretagogele (sulfonilureicele şi glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreţiei de insulină, având un efect similar cu metforminul în ceea ce priveşte scăderea HbA1c. Cea mai importantă reacţie adversă este posibilitatea apariţiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la persoanele în vârstă. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele aparţin clasei de secretagoge, având o durată de acţiune mult mai redusă comparativ cu sulfonilureicele. Determină o creştere ponderală similară cu sulfonilureicele.Preluăm recomandarea consensului ADA/EASD 2015 ca dintre preparatele sulfonilureice, glibenclamidul să fie interzis la pacienţii vârstnici şi pacienţii cu boală cardiovasculară avansată, unde riscul de hipoglicemie este mare.Inhibitorii de α-glucozidază : acarboza, reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subţire, acţionând în principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fără a genera hipoglicemii. Sunt mai puţin eficiente în reducerea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de α-glucozidază sunt cele gastrointestinale.Agoniştii PPARy, cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al ţesutului adipos şi al ficatului. Experienţa utilizării lor în monoterapie este limitată, ducând la o reducere a HbA1c cu 0.5-1.4%. Cele mai comune efecte adverse sunt creşterea ponderală, retenţia hidrică şi incidenţa crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mâinii şi braţului) la pacienţii de sex feminin. Tiazolidindionele (pioglitazona) pot genera creşterea ţesutului adipos subcutanat şi reducerea ţesutului adipos visceral. În 23.10.2010, Agenţia Europeană a Medicamentului, în continuare EMEA a suspendat autorizaţia de punere pe piaţă a rosiglitazonei. Într-un comunicat al aceleaşi agenţii în iulie 2011, se menţiona că la finalizarea evaluării medicamentelor antidiabetice care conţin pioglitazonă şi a riscului de cancer de vezică urinară, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat că aceste medicamente rămân o opţiune terapeutică valabilă pentru anumiţi pacienţi cu diabet zaharat tip 2, dar că există un risc uşor crescut de cancer de vezică urinară la aceşti pacienţi şi a recomandat obligaţia de evaluare periodică a eficacităţii şi siguranţei tratamentului pentru fiecare pacient. Tiazolidindionele cresc riscul de fracturi atât la femei cât şi la bărbaţi.Analogii de GLP-1 generează o reducere a HbA1c în medie de 1.5%, cu valori de până la 1,9%. Se administrează subcutanat, nu generează hipoglicemie dar terapia poate genera tulburări gastrointestinale (greaţă şi vărsături).Inhibitorii de DPP-4 inhibă degradarea hormonilor incretinici, cresc concentraţia hormonilor gastrointestinali determinând stimularea sintezei şi secreţiei de insulină şi inhibă secreţia de glucagon la nivel pancreatic. Reduc HbA1c în medie cu 0.5-1.0%.Inhibitorii de SGLT2 generează reducerea reabsorbţiei renale a glucozei, urmată de excreţia urinară a acesteia. Inhibitorii de SGLT2 acţionează independent de secreţia şi acţiunea insulinei. Excreţia urinară a glucozei indusă se asociază cu pierderi calorice şi reducerea greutăţii corporale. Hemoglobina HbA1c are o scădere medie de 0.5-1%.Bromocriptina cu eliberare rapidă a fost aprobată de Asociaţia pentru alimente şi medicamente, în continuare FDA, din Statele Unite ale Americii, în terapia diabetului zaharat tip 2. Terapia cu bromocriptină generează la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 insuficient controlaţi prin optimizarea stilului de viaţă în monoterapie sau în asociere cu metformin, sulfonilureicee, tiazolidindione a determinat o reducere a valorilor HbA1c, glicemiei bazale, trigliceridelor şi a acizilor graşi liberi.Insulina este cea mai eficientă medicaţie hipoglicemiantă. Utilizată în doze adecvate, poate genera reducerea valorilor HbA1c până la atingerea ţintelor terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride şi HDL colesterol, dar se însoţeşte de un câştig ponderal de aproximativ 2-4 kg; preparatele de insulină bazală au însă această caracteristică mai diminuată, în sensul că produc o creştere ponderală mai scăzută. Un alt inconvenient al terapiei cu insulină este riscul apariţiei hipoglicemiilor. Analogii de insulină, atât cei cu acţiune lentă, cât şi cei rapizi, implică un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare şi regulare şi cresc complianţa la tratament, dar în general nu au drept rezultat un nivel al HbA1c semnificativ mai redus.Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea şi menţinerea ţintelor glicemice în condiţii de siguranţă.Recomandări standardR 34. Pacientul va fi monitorizat, eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată pe baza glicemiei bazale şi postprandiale iar în cazuri selecţionate cu ajutorul HbA1c (C).R 35. Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă (C).R 36. Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare atunci când nu se ating ţintele glicemice. La valori glicemice ≥ 8,5% este improbabil ca un alt medicament decât insulina şi agnoistii injectabili GLP1 să fie eficient (C)R 37. Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu diabet zaharat tip 2 încă din momentul diagnosticului în următoarele condiţii: pacienţi cu scădere ponderală sau alte semne sau simptome de hiperglicemie severă, sarcină şi lactaţie, intervenţii chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afecţiuni hepatice şi renale într-o fază evolutivă avansată (C).  +  9. HIPOGLICEMIAHipoglicemia reprezintă principalul factor limitativ în managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 şi al diabetului zaharat tip 2.Recomandări standard:R 38. Glucoza (15 - 20 gr.) este tratamentul preferat la persoanele conştiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dacă la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menţin scăzute. Odată ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie să consume o gustare sau o masă pentru a reduce riscul apariţiei unei hipoglicemii (C).R 39. Glucagonul se recomandă a fi prescris tuturor pacienţilor cu risc semnificativ de hipoglicemie severă (C).  +  10. PREVENŢIA, SCREENINGUL ŞI MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR10.1. Boala cardiovascularăBoala cardiovasculară reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu diabet. Afecţiunile frecvente care coexistă cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterială şi dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuţi pentru boala cardiovasculară iar diabetul reprezintă un risc independent în sine. Numeroase studii au evidenţiat eficacitatea controlului factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau încetinirea bolii cardiovasculare la pacienţii diabetici (6, 34-41).a. Controlul hipertensiunii/tensiunii arterialeHipertensiunea arterială, în continuare HTA, este o afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile pe care le poate determina sunt multiple şi grave, iar tratamentul dificil de condus şi de urmat, în ciuda existenţei unui număr impresionant de medicamente antihipertensive.HTA este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi este frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. În studiul The United Kingdom Prospective Diabetes Study, în continuare UKPDS, peste 40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 34-42). HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerată unul dintre cei mai importanţi factori de risc cardiovascular, iar prezenţa diabetului zaharat îi agravează prognosticul şi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.Recomandări standard:R 40. Screening şi diagnostic. Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează la fiecare consultaţie de rutină după repaus de minim 5 minute, în poziţie şezândă. La pacienţii la care se descoperă o tensiune arterială sistolică ≥ 130 mmHg sau o tensiune arterială diastolică ≥ 80 mmHg valorile trebuie confirmate în altă zi. Repetarea unei valori ≥ 130 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică sau ≥ 80 mmHg pentru tensiunea arterială diastolică confirmă diagnosticul de hipertensiune arterială (C).R 41. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu menţinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintă una din ţintele terapeutice urmărite la pacientul cu diabet zaharat (C).R 42. Tratament. Pacienţii cu o tensiune arterială sistolică de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune arterială diastolică de 80 - 89 mmHg pot beneficia de intervenţii ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, dietă hiposodată, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dacă valorile ţintă nu se ating trebuie asociaţi agenţi farmacologici. Pacienţii cu valori ale tensiunii arteriale ≥ 140/90 mmHg trebuie să primească terapie farmacologică alături de intervenţii ce vizează modificarea stilului de viaţă. Iniţierea terapiei hipotensoare la pacienţii diabetici se recomandă a fi efectuată cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină. Dacă una din clase nu este tolerată va fi înlocuită cu cealaltă. Dacă este necesar pentru atingerea valorilor ţintă ale tensiunii arteriale, se vor adauga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de calciu, diuretice). (C).R 43. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).b. Managementul dislipidemiei/lipidelorPacienţii cu diabet zaharat au o prevalenţă crescută a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evidenţiat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecţii cu boală cardiacă ischemică sau în prevenţia primară a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienţi diabetici şi studiile specifice subiecţilor cu diabet au demonstrat beneficiile în ceea ce priveşte prevenţia evenimentelor cardiovasculare (43-56).Recomandări standard:R 44. Screening. La majoritatea pacienţilor adulţi profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puţin o dată pe an (C).R 45. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), iar la pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică documentată, respectiv pacienţii cu risc cardiovascular mare LDL-colesterol < 70 mg/dl, obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), şi nivelul HDL - colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C) .R 46. Recomandări terapeutice. Intervenţiile ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, reducerea aportului de grăsimi saturate de tip trans şi de colesterol, creşterea activităţii fizice) sunt necesare pentru îmbunătăţirea profilului lipidic al pacienţilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie asociată modificărilor stilului de viaţă indiferent de valorile iniţiale ale lipidelor la pacienţii diabetici cu boală cardiovasculară manifestă şi la cei fără boală cardiovasculară dar în vârstă de peste 40 de ani care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc pentru boala cardiovasculară (A). La pacienţii cu boală cardiacă aterosclerotică documentată ar trebui recomandată doza maximă tolerată de statină.R 47. Hipertrigliceridemia severă poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică (derivaţi de acid fibric şi niacină) pentru reducerea riscului de pancreatită acută (C).R 48. Terapia combinată cu statine şi alţi agenţi hipolipemianţi poate fi luată în considerare pentru a obţine valorile ţintă ale lipidelor (C).c. Agenţii antiplachetariAcidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenţia primară şi secundară a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii diabetici. Doza utilizată în majoritatea studiilor a fost între 75 şi 162 mg/zi (21). Există puţine dovezi care să sprijine o anumită doză dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luată în considerare ca alternativă terapeutică la pacienţi cu intoleranţă la acid acetilsalicilic (21, 57-61).Recomandări standard :R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie primară la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (bărbaţi în vârstă de > 50 de ani sau femei > 60 de ani care au cel puţin încă un factor adiţional de risc major - istoric familial de boala cardiovasculară, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C).R 50. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie secundară la persoanele diabetice cu antecedente de boală cardiovasculară (A).R 51. Alţi agenţi antiplachetari pot fi o alternativă rezonabilă pentru pacienţii cu risc înalt şi alergie la aspirină (B).d. Screening-ul şi tratamentul bolii cardiace ischemiceFactorii de risc cardiovascular trebuie evaluaţi cel puţin anual. Aceşti factori de risc includ: hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boala coronariană precoce şi prezenţa micro-sau a macroalbuminuriei.Este necesară o examinare cardiologică detaliată în prezenţa simptomelor cardiace tipice sau atipice şi/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale.Recomandări standard:R 52. La pacienţii cu boală cardiovasculară cunoscută trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic şi o statină (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce mortalitatea (A).R 53. La pacienţii cu un infarct miocardic în antecedente administrarea de beta - blocante trebuie continuată cel puţin 2 ani de la eveniment (B).R 54. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă simptomatică, utilizarea tiazolidindionelor este de evitat (C).R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă stabilă în condiţiile unei funcţii renale normale.10.2. Screeningul şi tratamentul retinopatieiRetinopatia diabetică este o complicaţie specifică diabetului zaharat, prevalenţa sa fiind asociată cu durata de evoluţie a diabetului. Pe lângă durata diabetului alţi factori de risc sunt reprezentaţi de hiperglicemia cronică, prezenţa nefropatiei şi hipertensiunea arterială (21, 62, 63).Recomandări standard:R 56. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresia retinopatiei diabetice se recomandă optimizarea controlului glicemic şi a tensiunii arteriale (A).R 57. Screening. Adulţii şi adolescenţii cu diabet zaharat tip 1 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuţios, cu midriază indusă farmacologic, în primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuţios, cu midriază indusă farmacologic la scurt timp după stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 vor fi reexaminaţi anual. Examinările trebuie să fie mai frecvente dacă retinopatia progresează. Femeile cu diabet zaharat pre - existent care îşi propun să rămână însărcinate sau care sunt deja însărcinate trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic minuţios şi să fie consiliate cu privire la riscul apariţiei şi/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologică trebuie efectuată în primul trimestru de sarcină, cu urmărirea atentă pe toată durata sarcinii şi încă 1 an post-partum (B).R 58. Tratament. Pacienţii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă indiferent de stadiul evolutiv trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat şi cu experienţă în managementul şi tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicată pentru a reduce riscul de cecitate la pacienţii cu edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă. Prezenţa retinopatiei nu reprezintă o contraindicaţie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece această terapie nu creşte riscul de hemoragii retiniene (A).R 58 bis. Includerea tratamentului injectabil intravitros cu anticorpi monoclonali antiVEGF (bevacizumab) pentru maculopatia diabetică.10.3. Screeningul şi tratamentul neuropatieiAfectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestări clinice diverse. Cele mai frecvente sunt: polineuropatia diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie şi neuropatia autonomă. Consecinţele clinice majore ale polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii. Aproximativ 60-70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.Recunoaşterea precoce şi managementul neuropatiei la pacienţii diabetici sunt importante deoarece:● neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienţii cu diabet zaharat şi pot fi tratabile;● există o serie de opţiuni terapeutice pentru neuropatia diabetică simptomatică;● până la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice şi pacienţii respectivi prezintă un risc crescut de a nu conştientiza leziunile la nivelul picioarelor;● neropatia autonomă poate interesa toate aparatele şi sistemele organismului;● neuropatia autonomă cardiovasculară cauzează morbiditate şi mortalitate substanţiale (21).În momentul de faţă nu există un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decât îmbunătăţirea controlului glicemic, care poate încetini progresia, dar care nu anulează distrucţia neuronală deja prezentă (64-71).Recomandări standard:R 59. Toţi pacienţii diabetici trebuie investigaţi pentru polineuropatie distală simetrică în momentul diagnosticului şi ulterior cel puţin anual după aceea folosind teste clinice simple (B).R 60. Testele electrofiziologice se recomandă în situaţiile în care manifestările clinice sunt atipice (E).R 61. Screening-ul semnelor şi simptomelor de neuropatie autonomă trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi la 5 ani după diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestările clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intoleranţa la efort, hipotensiunea ortostatică, constipaţia, gastropareza, disfuncţia erectilă, disfuncţia sudo - motorie, disfuncţia neurovasculară, diabetul zaharat labil şi insuficienţa autonomă hipoglicemică (C).R 62. Se recomandă terapie farmacologică pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea ameliorează calitatea vieţii pacienţilor (C).10.4. Screeningul şi tratamentul nefropatieiBoala renală diabetică, în continuare BRD este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului > 15 ani şi reprezintă cauza principală de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienţă renală cronică evidenţiate anual sunt datorate diabetului (21, 72-81).Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea sa se poate face strict prin screening de laborator.Recomandări standard:R 63. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresia nefropatiei diabetice se recomandă optimizarea controlului glicemic şi a tensiunii arteriale (A).R 64. Screening. Excreţia urinară de albumină va fi evaluată anual la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 în evoluţie ≥ 5 ani şi la toţi pacienţii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina serică va fi reevaluată anual la toţi adulţii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreţiei urinare de albumină. Creatinina serică trebuie folosită pentru a estima rata filtrării glomerulare, în continuare RFG şi pentru a stadializa gradul bolii renale (C).R 65. Tratament. În tratamentul pacienţilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu excepţia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină (A).R 66. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).R 67. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr./kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii incipiente şi la la 0.8 gr./kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii avansate este recomandată (B).R 68. Se recomandă monitorizarea continuă a excreţiei urinare de albumină pentru a evalua atât răspunsul la terapie cât şi progresia bolii (C).10.5. Îngrijirea piciorului diabeticPiciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate şi, evident, pacientul.Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii (21).Următoarele condiţii se asociază cu risc crescut de amputaţie:● neuropatia periferică cu pierderea sensibilităţii dureroase● biomecanica alterată (în prezenţa neuropatiei)● semne de presiune crescută (eritem, hemoragie subiacentă unui calus)● puls pedios slab sau absent● istoric de ulcere sau amputaţii● patologie unghială severăRecomandări standard:R 69. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuţios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaţii (B).R 70. Toţi pacienţii diabetici vor primi instrucţiuni generale privind îngrijirea piciorului diabetic (B).R 71. Pacienţii care fumează, cei cu sensibilitate scăzută şi anomalii structurale sau antecedente de complicaţii la nivelul extremităţilor inferioare vor fi îndrumaţi la specialistul în îngrijirea piciorului diabetic pentru asistenţă profilactică permanentă şi supraveghere continuă (C).R 72. Screening - ul iniţial pentru boala arterială periferică trebuie să includă istoricul de claudicaţie şi evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua în considerare indicele glezna - braţ, deoarece majoritatea pacienţilor cu boală arterială periferică sunt asimptomatici (C).R 73. Pacienţii cu antecedente semnificative de claudicaţie intermitentă sau cu indicele gleznă - braţ pozitiv vor urma investigaţii ale funcţiei vasculare şi vor lua în considerare activitatea fizică, medicaţia şi opţiunile de tratament chirurgical (C).  +  11. BIBLIOGRAFIE1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Geneva, 1999.2. Diabetes Atlas-Executive Summary. Internaţional Diabetes Federation, 2003.3. Inzucchi ES, Bergenstal MR, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes Care, 6:1364-1379, 2012Republicat în limba română în Romanian Journal of Diabetes, Nutrition Metabolic Diseases, vol. 20, supl. 1, 2013, pag. 219-246.3a. Inzucchi ES, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered Approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care; 38; pag 140-149; 20154. Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost savings and clinical effectiveness of an extension service diabetes program. Diabetes Spectrum, 17: 171-175, 2004.5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation of the good life club intervention for diabetes self-management. Australian Journal of Primary Health, 12.91-100, 2006.6. American Diabetes Association. A position statement of American Diabetes Association, Diabetes Care 36: Supplement 1 S11-S66, 2013.7. Internaţional Association of Dabetes and Pregnancy Study Groups Consensus panel. Internaţional Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 33: 676-682, 2010.8. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. DIABETIC Meddicine 24: 451-463, 2007.9. Knowler WC, et al., "Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin," N. Engl. J. Med, 346: 393-403, 2002.10. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care, 30: 753-759, 2007.11. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes, 51:v2796-803, 2001.12. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance. Diabetes Obesity and Metabolism, 6:280-5, 2004.13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENICAL in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Diabetes Care, 27:155-61, 2004.14. Hâncu N, Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). 37 th EASD Congress, Glasgow, 2001.15. Manşon JE, Ajani UA, Liu S, et al. A Prospective Study of Cigarette Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male Physicians. Am J Med. 109: 538-542, 2000.16. Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab, 82:3619-3624, 1997.17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57 A288, 2008.18. Stratton IM, Adler Al, Neil HA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal, 321: 405-412, 2000.19. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine, 141: 421-431, 2004.20. Gerstein HC, Pogue J. The relationship between dysglycaemia and cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis. Diabetologia, 48: 1749-1755, 2005.21. American Diabetes Association. A position statement of American Diabetes Association, Diabetes Care 3: S5-S65, 2010.22. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care, 31: 1060-1079, 2008.23. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (1966-2004). Current Medical Research Opinion, 21: 173-184, 2005.24. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care, 28: 1510-1517, 2005.25. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin. Cochrane Database of Systematic Reviews (2):CD005060, 2005.26. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-analysis of direct and indirect comparisons. Current Medical Research Opinion, 22: 671-681, 2006.27. Farmer A, Wade A, French DP et al. The DiGEM trial protocol: a randomised controlled trial to determine the effect on glycaemic control of different strategies of blood glucose self-monitoring in people with type 2 diabetes. BMC Family Practice 6(25), 200528. Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT et al. Use of a blood glucose monitoring manual to enhance monitoring adherence in adults with diabetes: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine 166: 689-695, 2006.29. Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et al. Self-monitoring of blood glucose - psychological aspects relevant to changes in HbA1c in type 2 diabetic patients treated with diet or diet plus oral antidiabetic medication. Patient Education Counseling, 62: 104-110, 2006.30. Karter AJ, Chan J, Parker MM et al. Longitudinal study of new and prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care, 29(8).260, 2006.31. DCCT New England Journal of Medicine, 329(14), September 30, 1993.32. Nathen DM, Buse JB, Davison MB et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes, Diabetes Care, 8 1963-1972, 2006.33. Aschner P et al. Efficacy and safety of monotherapy of sitagliptin compared with metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab, 12:252-261, 2010.34. Naţional Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (CG34). London: NICE, 2006.35. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. New England Journal of Medicine 339: 229-234, 1998.36. Eddy DM, Schlessinger L. Validation of the archimedes diabetes model. Diabetes Care 26: 3102-3110, 2002.37. Song SH, Brown PM. Coronary heart disease risk assessment in diabetes mellitus: comparison of UKPDS risk engine with Framingham risk assessment function and its clinical implications. Diabetic Medicine, 21: 238-245, 2004.38. Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al. Cardiovascular risk and diabetes. Are the methods of risk prediction satisfactory? European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 11: 521-528, 2004.39. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al. Prognostic value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes: results from a United Kingdom study. Diabetic Medicine, 22: 554-562, 2005.40. Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R et al. Framington, SCORE and DECODE do not provide reliable cardiovascular risk estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care, 30: 1292-1293, 2007.41. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart diseasein type II diabetes (UKPDS 56). Clinical Science, 101: 671-679, 2001.42. Tuomilehto J Rastenyte D. Epidemiology of macrovascular disease and hypertension in diabetes mellitus. Internaţional textbook of diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John Wiley, 1559-1583, 1997.43. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. 366: 1267-1278, 2005.44. Vijan S, Hayward RA, American College of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 140: 650-658, 2004.45. Naţional Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular events inpatients at increased risk of developing cardiovascular disease or those with established cardiovascular disease (TA94). London: NICE, 2006.46. Naţional Institute for Health and Clinical Excellence. Ezetimibe for the treatment of primary (heterozygousfamilial and non-familial) hypercholesterolaemia (TA132). London: NICE, 2007.47. Insull W, Kafonek S, Goldner D et al. Comparison of efficacy and safety of atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg) at six weeks. ASSET Investigators. American Journal of Cardiolog, 87: 554-559, 2001.48. Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots ML et al. Aggressive lipid lowering does not improve endothelial function in type 2 diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care, 25: 1211-1216 2002.49. Miller M, Dobs A, Yuan Z et al. Effectiveness of simvastatin therapy in raising HDL-C in patients with type 2 diabetes and low HDL-C. Current Medical Research Opinion, 20: 1087-1094, 2004.50. Berne C, Siewert DA, URANUS study investigators. Comparison of rosuvastatin and atorvastatin for lipid lowering in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the URANUS study. Cardiovascular Diabetology, 4:7, 2005.51. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. Rapid emergence of effect of atorvastatin on cardiovascular outcomes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Diabetologia, 48: 2482-2485, 2005.52. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - lipid-lowering arm (ASCOT-LLA), Diabetes Care, 28: 1151-1157, 2005.53. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care, 29: 1220-1226, 2006.54. Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet, 57: 905-910, 2001.55. Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et al. Relationships between low-density lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, and progression of coronary artery disease: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Circulation, 107: 1733-1737, 2003.56. Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): Randomised controlled trial. Lancet, 2005.57. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 364: 331-337, 2004.58. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. American Journal of Cardiology, 90: 625-628, 2002.59. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. New England Journal of Medicine, 345: 494-502, 2001.60. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. New England Journal of Medicine, 354: 1706-1717, 2006.61. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 288: 2411-2420, 2002.62. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet, 358: 527-533, 2001.63. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet, 361: 195-200, 2003.64. Jose VM, Bhansali A, Hota D et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy and safety of lamotrigine and amitriptyline in painful diabetic neuropathy. Diabetic Medicine, 24(4):377-383, 2007.65. Raskin J, Smith TR, Wong K et al. Duloxetine versus routine care in the long-term management of diabetic peripheral neuropathic pain. Journal of Palliative Medicine, 9: 29-40, 2006.66. Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Medicine, 6(5):346-356, 2005.67. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain, 116: 109-118, 2005.68. Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does treatment with duloxetine for neuropathic pain impact glycemic control? Diabetes Care, 30: 21-26, 2007.69. Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A, Nascimento O et al. Gabapentin for the treatment of painful diabetic neuropathy: dosing to achieve optimal clinical response. British Journal of Diabetes Vascular Disease, 4: 173-178, 2004.70. Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial. Journal of Pain, 6: 253-260, 2005.71. Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain, 110: 628-638, 2004.72. Harvey JN. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type 1 and type 2 diabetes. Current Opinion in Nephrology Hypertension, 12: 317-322, 2003.73. Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of GFR estimation in assessment of the status of nephropathy in type 2 diabetes mellitus. Journal of the Association of Physicians of India, 53:181-4, 2005.74. Baskar V, Venugopal H, Holland MR et al. Clinical utility of estimated glomerular filtration rates in predicting renal risk in a district diabetes population. Diabetic Medicine, 23: 1057-1060, 2006.75. Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et al. Utility of the Dipstick Micraltest II in the screening of microalbuminuria of diabetes mellitus type 2 and essential hypertension. Revista de Investigacion Clinica, 58: 190-19/, 2006.76. Incerţi J, Zelmanovitz T, Camargo JL et al. Evaluation of tests for microalbuminuria screening in patients with diabetes. Nephrology Dialysis Transplantation, 20: 2402-2407, 2005.77. Maclsaac RJ, Tsalamandris C, Panagiotopoulos S et al. Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care, 27:1 95-200, 2004.78. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al. The unrecognized prevalence of chronic kidney disease in diabetes. Nephrology Dialysis Transplantation, 21: 88-92, 2006.79. Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al. Rapid microalbuminuria screening in type 2 diabetes mellitus: simplified approach with Micral test strips and specific gravity [erratum appears in Nephrol DialTransplant, 19: 2425, 2004.80. Poggio ED, Wang X, Greene T et al. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology, 16: 459-466, 2005.81. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al. A simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes Metabolism, 32: 56-62, 2006.  +  Anexa Ila anexa 12 - Ghid medical pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat 2016Gradele de recomandare şi nivele ale dovezilorClasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandareStandard: Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.Recomandare: Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.Opţiune: Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandareGrad A: Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).Grad B: Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).Grad C: Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.Grad E : Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.Clasificarea nivelelor de doveziNivel Ia: Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.Nivel Ib: Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.Nivel IIa: Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.Nivel IIb: Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.Nivel III: Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.Nivel IV: Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.  +  Anexa IIla anexa 12 - Ghid medical pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat 2016PROTOCOALE TERAPEUTICE1. Protocoale terapeutice pentru analogii de insulină cu acţiune rapidă1.1. Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPROInsulina lispro este un analog de insulină cu durată scurtă de acţiune. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli).I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină lisproAdulţi, copii cu vârstă peste 2 ani, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze şi mod de administrare:1. Doza de Insulină lispro este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.2. Insulina lispro se administrează subcutanat, la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului sau prin pompă continuă de perfuzie. Insulina lispro poate fi utilizată în perfuzie continuă subcutanată cu insulină, în continuare PCSI, în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină subcutanată.Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească acelaşi loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrată subcutanat, insulina lispro îşi exercită efectul rapid şi are o durată mai mică de acţiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acţiunii permite ca o injecţie de insulină lispro să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acţiunii în comparaţie cu insulina umană solubilă se menţine indiferent de locul injectării.Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata de acţiune a Insulinei lispro este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică.3. Insulina lispro poate să fie administrată şi intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- şi postoperatorii.III. Monitorizarea tratamentuluiÎn primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulină lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.HipoglicemiaV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareFolosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme.VI. Reacţii adverseReacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulina lispro sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.1.2. Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPARTInsulina aspart este un analog de insulină cu durată scurtă de acţiune. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină aspartAdulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze şi mod de administrare1. Doza de insulină aspart este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. De regulă, insulina aspart trebuie utilizată în asociere cu insuline cu acţiune intermediară sau prelungită injectate cel puţin o dată pe zi.2. Insulina aspart are un debut mai rapid şi o durată mai scurtă a acţiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, insulina aspart trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, insulina aspart poate fi administrată imediat după masă.3. Insulina aspart se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acţiunii va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 şi 3 ore de la administrare. Durata acţiunii este de 3 - 5 ore. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Ca şi în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbţie mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuşi, indiferent de locul injectării, debutul acţiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. Insulina aspart poate fi utilizată în PCSI în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal.4. De asemenea, dacă este necesar, insulina aspart poate fi administrată intravenos de către personal medical de specialitate.III. Monitorizarea tratamentuluiÎn primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulină aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină aspart.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareFolosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă. La pacienţii care utilizează insulina aspart poate fi necesară creşterea frecvenţei administrărilor sau o modificare a dozelor faţă de insulinele folosite obişnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazona, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme.Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani.VI. Reacţii adverseReacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează insulina aspart sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.1.3. Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINAInsulina glulizina este un analog de insulină umană cu acţiune rapidă produs prin tehnologia ADN-ului recombinant utilizând tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conţine insulină glulizină 100 Unităţi (echivalent cu 3,49 mg)I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizinaAdulţii şi copii peste 6 ani cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze şi mod de administrare1. Regimul de doze de Insulină glulizin trebuie ajustat individual.2. Insulina glulizin trebuie utilizată în regimuri terapeutice care includ o insulină cu durată de acţiune intermediară sau lungă sau analogi de insulină bazală şi poate fi utilizat în asociere cu antidiabetice orale.3. Insulina glulizin trebuie administrată cu puţin timp (0 - 15 min) înainte de masă, în timpul mesei sau imediat după masă.4. Insulina glulizin trebuie administrată subcutanat în peretele abdominal, coapsă sau muşchiul deltoid sau în perfuzie continuă în peretele abdominal. În cadrul aceleiaşi regiuni (abdomen, coapsă sau muşchi deltoid), locurile injectării şi ale perfuzării trebuie alternate de la o injecţie la alta. Viteza absorbţiei şi, consecutiv, debutul şi durata acţiunii, pot fi influenţate de locul injectării, exerciţiul fizic şi alţi factori. Injectarea subcutanată în peretele abdominal asigură o absorbţie puţin mai rapidă decât de la nivelul altor locuri de injectare.Insulina glulizin poate fi administrată intravenos. Administrarea pe această cale trebuie efectuată de către personalul medicalIII. Monitorizarea tratamentuluiÎn timpul tratamentului cu insulină se recomandă determinări repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita atât hiperglicemia cât şi hipoglicemia. Hipoglicemia poate să apară ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar şi consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulină glulizin.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.HipoglicemieV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareFolosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale. O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o altă marcă de insulină trebuie făcută sub supraveghere medicală strictă.Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme.Datele provenite din utilizarea insulinei glulizin la gravide sunt limitate.VI. Reacţii adverseReacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulina glulizin sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet sau medici desemnaţi.2. Protocoale terapeutice pentru analogii premixaţi2.1. Protocol terapeutic Insulina lispro forma premixată 25, Insulina lispro forma premixată 50Insulina lispro forma premixată 25 este un analog premixat de insulină constituit din soluţie de insulină lispro 25% şi suspensie de protamină a insulinei lispro 75%. - Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli).Insulina lispro forma premixată 50 este un analog premixat de insulină constituit din soluţie de insulină lispro 50% şi suspensie de protamină a insulinei lispro 50%. - Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli).I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină lispro formele premixate Insulina lispro formele premixate 25 şi 50 sunt indicate pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei. Administrarea la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.II. Doze şi mod de administrare1. Doza de Insulină lispro este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.2. Insulina lispro forma premixată 25 şi forma premixată 50 trebuie administrate numai prin injectare subcutanată. După administrarea subcutanată se observă debutul rapid şi atingerea precoce a activităţii maxime. Aceasta permite ca Insulina lispro forma premixată 25 şi forma premixată 50 să poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Insulinei lispro formă premixată 25 sau 50, este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică.V. Monitorizarea tratamentuluiÎn primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro forma premixată 25 sau 50, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro formă premixată.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţiHipoglicemiaV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareFolosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme.VI. Reacţii adverseReacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulina lispro sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.2.2. Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART forma premixată 30Insulina aspart forma premixată 30 este un analog premixat de insulină ce conţine insulină aspart solubilă şi protamină, insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. 1 ml suspensie conţine insulină aspart solubilă/ insulină aspart cristalizată cu protamină în raport de 30/70 (echivalent cu 3,5 mg) 100 unităţi.Insulina aspart este produsă în Saccharomyces cerevisiae, prin tehnologie ADN recombinatI. Criterii de includereAdulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 10 ani şi peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze şi mod de administrare:1. Insulina aspart forma premixată 30 poate fi administrată în monoterapie la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Când Insulina aspart forma premixată 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unităţi, în general este recomandat să se împartă doza în două părţi şi să se efectueze două administrări.2. La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obişnuit între 0,5 şi 1,0 Unităţi/kg şi zi şi poate fi asigurat total sau parţial de Insulină aspart forma premixată 30. Doza de Insulină aspart forma premixată 30 se stabileşte individual, în concordanţă cu nevoile pacientului.3. Insulina aspart forma premixată 30 prezintă un debut al acţiunii mai rapid decât insulina umană bifazică şi trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, Insulina aspart forma premixată 30 se poate administra la scurt timp după masă.4. Insulina aspart forma premixată 30 se administrează numai subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Insulina aspart forma premixată 30 nu se administrează niciodată intravenos.5. Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului.8. Insulina aspart forma premixată 30 poate fi utilizat la copii şi adolescenţi începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu Insulină aspart formă premixată 30 la copii cu vârsta sub 6 ani.III. Monitorizarea tratamentuluiÎn primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizarePosologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 duce la hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, condiţii potenţial letale. Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, Insulina aspart forma premixată 30 poate avea un efect mai pronunţat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare. În funcţie de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină şi/sau a aportului alimentar. Insulina aspart forma premixată 30 se administrează strict în funcţie de orarul meselor. De aceea, la pacienţii cu afecţiuni concomitente sau trataţi cu alte medicamente care pot întârzia absorbţia alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acţiunii.Modificări ale concentraţiei, mărcii (producătorul), tipului, speciei şi/sau metodei de fabricaţie) pot face necesară modificarea dozei. La pacienţii trataţi cu Insulina aspart forma premixată 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament.Experienţa clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. În timpul alăptării nu există restricţii privind tratamentul cu Insulina aspart forma premixată 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuşi, poate fi necesară ajustarea dozei de Insulină aspart forma premixată 30.Asocierea Insulină aspart forma premixată 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome de insuficienţă cardiacă, surplus ponderal şi edeme.VI. Reacţii adverseReacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulina aspart forma premixată 30 sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină şi de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenţie specială. Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.3. Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulină3.1. Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGINInsulina glargin este un analog de insulină umană cu durată lungă de acţiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unităţi/ml (echivalent cu 3,64 mg) şi insulina glargin 300 unităţi/ml (echivalent cu 10,91 mg)I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină glarginInsulina glargin este indicată pentru adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze şi mod de administrare1. Insulina glargin trebuie administrată o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeaşi oră în fiecare zi. Dozele şi momentul administrării insulinei glargin trebuie adaptate individual. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, insulina glargin poate fi administrată şi în asociere cu antidiabetice orale.2. Stabilirea dozei de insulină şi a algoritmului de ajustare al acesteia se va face de către medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient în parte în funcţie de necesarul de insulină stabilit pe baza evaluării clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite şi a prezenţei concomitente şi a altor măsuri terapeutice.3. Insulina glargin se administrează pe cale subcutanată prin injectare la nivelul peretelui abdominal, regiunii deltoidiene sau a coapsei.Locurile de injectare din cadrul unei regiuni de injectare aleasă trebuie alternate de la o injecţie la alta.4. Insulina glargin nu trebuie administrată intravenos. Durata prelungită de acţiune a Insulinei glargin este dependentă de injectarea sa în ţesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă.III. Monitorizarea tratamentuluiÎn primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulină glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipienţi.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareLa pacienţii cu insuficienţă hepatică sau la pacienţii cu insuficienţă renală moderată/severă.Sarcina şi alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa în cursul sarcinii şi alăptării.Utilizarea insulinei glargin poate fi luată în considerare în timpul sarcinii, dacă este necesar din punct de vedere clinic.Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme.VI. Reacţii adverseHipoglicemia, în general cea mai frecventă reacţie adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de insulină este prea mare în raport cu necesarul de insulină. Momentul apariţiei hipoglicemiei depinde de profilul de acţiune al insulinelor utilizate şi, de aceea, se modifică atunci când se schimbă regimul terapeutic.Reacţii la locul injectării. Aceste reacţii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamaţie. Cele mai multe reacţii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet sau medici desemnaţi.3.2. Protocol terapeutic pentru INSULINA DETEMIRInsulina detemir este un analog de insulină cu acţiune prelungită utilizat ca insulină bazală. 1 ml soluţie conţine insulină detemir 100 unităţi (echivalent la 14,2 mg). Insulina detemir este produsă pe Saccharomyces cerevisiae prin tehnologie ADN recombinant.I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină detemirAdulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze şi mod de administrare:1. Insulina detemir poate fi utilizat în monoterapie ca insulină bazală sau în combinaţie cu o insulină bolus. De asemenea poate fi utilizat în combinaţie cu medicamente antidiabetice orale şi/sau agonişti de receptor GLP-1.2. Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bazal-bolus, insulina detemir trebuie administrată o dată sau de două ori pe zi, în concordanţă cu necesităţile pacientului. Doza de insulină detemir trebuie ajustată individual. La pacienţii care necesită două doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi administrată seara sau înainte de culcare.Insulina detemir se administrează doar subcutanat. NU trebuie administrată intravenos, deoarece poate determina hipoglicemie severă. Administrarea intramusculară trebuie de asemenea, evitată. Insulina detemir nu trebuie utilizată în pompele de perfuzare a insulinei.3. Se administrează subcutanat prin injectare în peretele abdominal, coapsă, braţ, regiunea deltoidiană sau în regiunea gluteală. Locurile de injectare trebuie întotdeauna schimbate în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice pentru a evita lipodistrofia. Durata de acţiune variază în funcţie de doză, locul de injectare, fluxul sanguin, temperatură şi nivelul activităţii fizice.4. Înlocuirea altor insuline cu acţiune prelungită sau intermediară cu Insulina detemir, poate necesita ajustarea dozei şi a momentului administrării. Ca în cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este recomandată în timpul înlocuirii şi în timpul primelor săptămâni după aceasta.4. Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza şi/sau momentul administrării antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu acţiune scurtă/rapidă asociate).5. Ca în cazul tuturor insulinelor, la vârstnici şi la pacienţii cu afectare renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată şi dozele de insulină detemir ajustate în funcţie de necesităţile individuale.III. Monitorizarea tratamentuluiÎn primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulină detemir, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipienţiV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare1. Insulina detemir nu trebuie administrată intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe. Trebuie evitată administrarea intramusculară.2. Dacă insulina detemir este amestecată cu alte preparate insulinice, profilul de acţiune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea insulinei detemir cu analogi de insulină cu acţiune rapidă, de exemplu insulina aspart, are ca rezultat un profil de acţiune cu un efect maxim mai scăzut şi mai întârziat comparativ cu cel al injectării separate. De aceea, amestecarea insulinei cu acţiune rapidă şi a Insulinei detemir trebuie evitată.3. Sarcina şi alăptarea. Nu există experienţă clinică în ceea ce priveşte administrarea de insulină detemir în timpul sarcinii şi alăptării.VI. Reacţii adverseReacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Insulină detemir sunt în principal dependente de doză şi datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacţie adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.Reacţiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul tratamentului cu insulină detemir, decât în timpul tratamentului cu insulină umană. Aceste reacţii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet, medici desemnaţi.4. Protocol terapeutic pentru TIAZOLIDINDIONE4.1. Protocoale terapeutice pentru PioglitazonăI. Criterii de includere în tratamentul specific:1. În monoterapie:- la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat, şi la care valoarea HbA1c este >/= 7%, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă au fost aplicate şi respectate de cel puţin 3 luni.Insulinorezistenţă importantă este sugerată de:- indice de masă corporală, în continuare IMC >/= 30 kg/mp- circumferinţa abdominală, în continuare CA > 94 cm la bărbaţi şi > 80 cm la femei- alte elemente ale sindromului metabolic.2. În terapie orală dublă, în asociere cu:- metformin, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c >/= 7%)- un derivat de sulfoniluree la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă şi administrarea unui derivat de sulfoniluree, în doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).3. În terapie orală triplă- la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.4. Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinaţie cu insulină, la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat şi la care HbA1c este >/= 7%, în ciuda măsurilor de modificare a stilului de viaţă şi a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni.5. În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului, impune administrarea de tiazolidindione.II. DozePioglitazona: 15 - 30 mg/zi şi, în caz de neatingere a ţintei după 3 luni (HbA1c < 7%), doza se poate creşte la 45 mg/zi.În asocierea cu insulină, doza curentă de insulină poate fi păstrată după iniţierea tratamentului cu pioglitazonă. Dacă pacienţii raportează hipoglicemie, doza de insulină trebuie scăzută.III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1 - 3 luni.2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.4. După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.IV. Contraindicaţii- hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi- insuficienţă cardiacă sau istoric de insuficienţă cardiacă (stadiile NYHA I până la IV)- insuficienţă hepatică- cetoacidoză diabetică- neoplasm de vezică urinară confirmat în prezent sau antecedente de neoplasm de vezică urinară- hematurie macroscopică neinvestigată- boala cardiacă ischemică.V. PrecauţiiRetenţia hidrică şi insuficienţă cardiacă.Monitorizarea funcţiei hepatice.Tulburări oculare.Creşterea greutăţii corporale: greutatea pacientului trebuie determinată periodic.Anemia.Hipoglicemia.Tulburări osoase.Nu se vor folosi tiazolidindione la pacienţii dializaţi.Comprimatele de pioglitazonă conţin lactoză şi de aceea nu trebuie administrate la pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parteVIII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicina internă, medicina de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate4.2. Protocol terapeutic pentru COMBINAŢII(Pioglitazonă+Metformin)Substanţa activă: fiecare comprimat conţine pioglitazonă 15 mg (sub formă de clorhidrat) şi clorhidrat de metformină 850 mg.I. Criterii de includere în tratamentul specific:Combinaţia este indicată pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obţine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerată de metformină administrată pe cale orală.II. Doze şi mod de administrare1. Doza obişnuită de Combinaţie este de 30 mg/zi pioglitazonă plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformină (această doză se obţine cu un comprimat de Combinaţie 15 mg/850 mg, administrat de două ori pe zi). Înainte ca pacientului să i se administreze Combinaţia trebuie luată în considerare creşterea treptată a dozei de pioglitazonă (adăugată dozei optime de metformină). Dacă este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua în considerare trecerea directă de la monoterapia cu metformină la Combinaţie.2. Administrarea de Combinaţie în timpul mesei sau imediat după aceea poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformină.III. ContraindicaţiiCombinaţia este contraindicată la pacienţii cu:- Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi- Insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (stadiile NYHA de la I la IV)- Boală cronică sau acută, care ar putea determina hipoxie tisulară, cum ar fi insuficienţă cardiacă sau respiratorie, infarct miocardic recent, şoc- Insuficienţă hepatică- Intoxicaţie acută cu alcool, alcoolism- Cetoacidoză diabetică sau precomă diabetică- Insuficienţă sau disfuncţie renală (clearance-ul creatininei < 60 ml/min). - Afecţiuni acute cu potenţial de deteriorare a funcţiei renale, cum ar fi:- Deshidratare- Infecţie severă- Şoc- Administrare intravasculară de substanţe de contrast cu iod- AlăptareIV. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1 - 3 luni.2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare1. Acidoza lactică2. Funcţia renală3. Intervenţia chirurgicală4. Administrarea unei substanţe de contrast care conţine iod5. Retenţia de lichide şi insuficienţă cardiacă6. Monitorizarea funcţiei hepatice7. Creşterea în greutate8. Hipoglicemia9. Tulburările oculare10. Ovarele polichistice11. Altele12. Riscul de fractură trebuie avut în vedere în cazul femeilor cărora li se administrează pioglitazonă în cadrul unui tratament pe perioadă îndelungată.13. Combinaţia nu trebuie utilizat în timpul sarcinii şi la femeile aflate în perioada fertilă care nu folosesc metode de contracepţie. Nu se cunoaşte dacă alăptarea determină expunerea copilului mic la medicament. De aceea, combinaţia nu trebuie utilizată de către femeile care alăptează.VI. Reacţii adverseNu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Combinaţia comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrat bioechivalenţa Combinaţiei, constând din administrarea concomitentă de pioglitazonă şi metformină. Reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii: tulburări hematologice şi limfatice (anemie), tulburări oculare, tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (creştere în greutate) tulburări musculo-scheletale şi ale ţesutului conjunctiv (artralgie) tulburări renale şi ale căilor urinare (hematurie)VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicina internă, medicina de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate5. Protocol terapeutic pentru Inhibitori de DPP-45.1. SITAGLIPTINAInhibitorii de DPP4 sunt recomandaţi pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind menţionate în consensul ADA/EASD din 2015. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF în 2007 include sitagliptina în lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale. Având în vedere absenţa efectelor adverse cardiovasculare, se recomandă utilizarea incretinelor în tratamentul antihiperglicemiant al pacienţilor cu DZ tip 2 şi boală coronariană sau insuficienţă cardiacă.I. Criterii de includere în tratamentul specific:Inhibitorii de DPP4 sunt indicaţi în tratamentul diabetului zaharat de tip 2:- la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat- la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta şi exerciţiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat şi când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.- la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree şi metformin,când dieta şi exerciţiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic adecvat.- la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agonişti PPARy când dieta şi exerciţiul fizic plus agoniştii PPARy în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat.- la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 sub formă de terapie adăugată tratamentului cu insulină (cu sau fără metformin), când dieta şi exerciţiul fizic plus doza stabilă de insulină nu realizează un control glicemic adecvat.II. Doze şi mod de administrareDoza de sitagliptină este de 100 mg, o dată pe zi. Se menţine doza de metformin sau de agonist PPARy, iar sitagliptina se administrează concomitent. În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o sulfoniluree sau insulină, trebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. În cazul în care este omisă o doză de sitagliptină, aceasta trebuie administrată imediat după ce pacientul îşi aminteşte. Nu trebuie administrată o doză dublă în aceeaşi zi.III. Monitorizarea tratamentului:- de către specialistul diabetolog, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici;- clinic: toleranţa individuală, indicii antropometrici, semne/simptome de reacţie alergică, semne/simptome de hipoglicemie, examen clinic complet;- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a-jeun şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte, HbA1c la iniţierea tratamentului şi la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament), parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare1. Generale Inhibitorii DPP 4 nu trebuie utilizaţi la pacienţi cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.2. Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral. În studiile clinice în care s-au administrat inhibitorii DPP-4 în monoterapie şi în asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinând hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvenţa apariţiei hipoglicemiilor a fost similară cu cele raportate la pacienţii la care s-a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor DPP-4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.3. Pacienţii cu insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei de sitagliptina la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La pacienţii cu insuficienţă renală moderată ([ClCr] >30 până la < 50 ml/min) doza de sitagliptină este de 50 mg/zi. La pacienţii cu insuficienţă renală severă ([ClCr] <30 ml/min) sau cu boală renală în stadiul terminal necesitând hemodializă sau dializă peritoneală doza de sitagliptina este de 25 mg/zi, putând fi administrată oricând în timpul dializei.4. Pacienţi cu insuficienţă hepatică: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată. Sitagliptina nu a fost evaluată la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.5. Pancreatita acută: utilizarea inhibitorilor DPP-4 a fost asociată cu riscul de a dezvolta pancreatită acută. Pacienţii trebuiesc informaţi despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală severă, persistentă. Remisiunea pancreatitei a fost observată după întreruperea administrării de sitagliptin (cu sau fără tratament de susţinere). Dacă se suspectează pancreatita, sitagliptinul şi alte medicamente potenţial suspecte, trebuiesc întrerupte; dacă pancreatita acută este confirmată, tratamentul cu sitagliptin nu trebuie reluat. Se recomandă prudenţă la pacienţii cu antecedente de pancreatită.6. Copii şi adolescenţi: Inhibitorii DPP-4 nu sunt recomandaţi la copii şi adolescenţii cu vârsta sub 18 ani datorită lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea medicamentului.7. Sarcina şi alăptarea: Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor DPP- 4 la femeile gravide şi în cursul alăptării.VI. Efecte adverse:- cefalee;- susceptibilitate crescută pentru infecţii la nivelul căilor aeriene superioare.VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu gliptine va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către un specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Medicii prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate5.2. SAXAGLIPTINUMI. Criterii de includere în tratamentul specific:Saxagliptina este indicată la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 2 în vederea ameliorării controlului glicemic.1. în terapia orală dublă în asociere cu:● metformin, atunci când monoterapia cu metformin, împreună cu dieta şi exerciţiile fizice, nu asigură un control glicemic optim.● o sulfoniluree, atunci când monoterapia cu sulfoniluree, împreună cu măsurile de optimizare a stilului de viaţă nu asigură un control adecvat al glicemiei la pacienţii la care administrarea de metformin este considerată inadecvată.2. în terapie combinată, în asociere cu insulină, când acest tratament împreună cu dieta şi exerciţiile fizice, nu asigură un control adecvat al glicemiei.II. Doze şi mod de administrareDoza recomandată de Saxagliptina este de 5 mg administrată o dată pe zi. Comprimatele de Saxagliptina nu trebuie divizate. În cazul administrăriiSaxagliptina în asociere cu o sulfoniluree, poate fi necesară reducerea dozelor de sulfonilureice, în scopul reducerii riscului de hipoglicemie.III. Monitorizarea tratamentului- de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici;- clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică;- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte), HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.IV. Contraindicaţii- Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi, antecedente de reacţie de hipersensibilitate gravă, inclusiv reacţie anafilactică, şoc anafilactic şi angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP-4.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareGenerale:Saxagliptina nu trebuie utilizată la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.Pancreatită.Insuficienţă renală. Este recomandată ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă şi nu este recomandată utilizarea la pacienţii cu boală renală în stadiul terminal.Insuficienţă hepatică. Saxagliptinul trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată şi nu este recomandată la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.VI. Retratament. Decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Prescriptori. Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate.5.3. Protocol terapeutic pentru COMBINAŢII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM)I. Criterii de includere în tratamentul specific:Combinaţia (sitagliptina+metformin) este indicată la pacienţii adulţi, diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 2 ca adjuvant la dietă şi exerciţiul fizic, în vederea ameliorării controlului glicemic:● la pacienţi controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin în monoterapie sau la cei care au fost deja trataţi cu asocierea dintre sitagliptin şi metformin.● La pacienţii controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin şi o sulfoniluree - terapie triplă● La pacienţii controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin şi un agonist PPARy - terapie triplă● La pacienţii la care doza stabilă de insulină şi metformin în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat - terapie triplăII. Doze şi mod de administrareDoza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaţia (sitagliptină+metformin) trebuie individualizată în funcţie de regimul actual al pacientului, eficacitate şi tolerabilitate, fără a se depăşi doza zilnică maximă recomandată de 100 mg sitagliptin.III. Monitorizarea tratamentului:- de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici;- clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte), HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.IV. ContraindicaţiiCombinaţia (sitagliptina+metformin) este contraindicat la pacienţi cu hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi, cetoacidoză diabetică, precomă diabetică, insuficienţă renală moderată şi severă, condiţii acute cu potenţial de alterare a funcţiei renale, boală acută sau cronică, care ar putea determina hipoxie tisulară, insuficienţă hepatică, intoxicaţie alcoolică acută, alcoolism, alăptare.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareGenerale. Combinaţia (sitagliptină+metformin) nu trebuie utilizată la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice. Pancreatită. După punerea pe piaţă au fost raportate spontan reacţii adverse de pancreatită acută. Pacienţii trebuie informaţi despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală severă, persistentă. Insuficienţă renală. Metforminul şi sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate prin rinichi în mod substanţial. Acidoza lactică asociată cu metformin se intensifică cu gradul de afectare al funcţiei renale, de aceea, concentraţiile serice de creatinină trebuie determinate cu regularitate: cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală, cel puţin de două până la patru ori pe an la pacienţii cu valori ale creatininei serice la sau peste limita superioară a valorilor normale şi la pacienţii vârstnici.VI. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate, iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate.5.4. Protocol terapeutic pentru COMBINAŢII (SAXAGLIPTINUM + METFORMIN) (concentraţia 2,5 mg/1000 mg)I. Criterii de includere în tratamentul specific:Combinaţia (saxagliptina+metformin) este indicată la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 2 în vederea ameliorării controlului glicemic la cei inadecvat controlaţi cu doza maximă tolerată de metformin în monoterapie sau la cei care sunt deja trataţi cu combinaţia de saxagliptin şi metformin sub formă de comprimate separate.II. Doze şi mod de administrareDoza din combinaţia (saxagliptină+metformin) trebuie să asigure doza de saxagliptină 2,5 mg de două ori pe zi (o doză zilnică totală de 5 mg).III. Monitorizarea tratamentului- de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici- clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte), HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.IV. ContraindicaţiiHipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi, antecedente de reacţie de hipersensibilitate gravă, inclusiv reacţie anafilactică, şoc anafilactic şi angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP-4, cetoacidoză diabetică, pre-comă diabetică, insuficienţă renală moderată şi severă (clearance la creatinină< 60 ml/min), condiţii medicale acute cu potenţial de afectare a funcţiei renale (deshidratare, infecţie severă, şoc), suferinţă acută sau cronică ce poate determina hipoxie tisulară, insuficienţă hepatică, intoxicaţie acută cu alcool etilic, alcoolism, alăptare.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareGenerale: Combinaţia (saxagliptină+metformin) nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.Pancreatită: După punerea pe piaţă a saxagliptinului s-au raportat spontan cazuri de reacţii adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienţii trebuie informaţi cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală persistentă, severă.Insuficienţă renală: Deoarece metforminul este excretat renal, concentraţiile serice de creatinină trebuie determinate în mod regulat: cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală şi de cel puţin două până la patru ori pe an la pacienţii ce au concentraţii plasmatice ale creatininei la sau peste limita superioară a normalului şi la pacienţii vârstnici. Este recomandată ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă şi nu este recomandată utilizarea la pacienţii cu boală renală în stadiul terminal.VI. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate, iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate.6. Protocol terapeutic pentru DAPAGLIFOZINUMI. Criterii de includere în tratamentul specificDapaglifozin este indicat la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, cu diabet zaharat tip 2 pentru ameliorarea controlului glicemic, tratament adjuvant asociat (dublă terapie).● în asociere cu metformin, sulfoniluree, insulină, atunci când acestea, împreună cu măsurile ce vizează optimizarea stilului de viaţă, nu asigură un control glicemic corespunzător.II. Doze şi mod de administrareDoza recomandată de dapaglifozin este de 10 mg administrată o dată pe zi, ca tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante menţionate anterior.Atunci când dapaglifozin este utilizat în asociere cu insulină sau un secretagog al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua în considerare utilizarea unei doze mai mici de insulină sau de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei.III. Monitorizarea tratamentului- de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici.- clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte), HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.IV. ContraindicaţiiDapaglifozin este contraindicată la pacienţii cu hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi.V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizareGenerale. Dapaglifozin nu trebuie utilizat la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.Insuficienţă renală: Utilizarea Dapaglifozin nu este recomandată la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă. Se recomandă monitorizarea funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului cu dapaglifozin şi apoi cel puţin o dată pe an înainte de iniţierea tratamentului concomitent cu medicamente care pot reduce funcţia renală şi apoi periodic, în cazul unei funcţii renale apropiată de stadiul moderat al insuficienţei renale, de cel puţin 2-4 ori pe an. Dacă funcţia renală scade sub Clereance la Ceatinina < 60 ml/min sau RFG< 60 ml/min/1,73 m², tratamentul cu dapaglifozin trebuie întrerupt. Insuficienţa hepatică: Experienţa obţinută din studiile clinice efectuate la pacienţii cu insuficienţă hepatică este limitată.VI. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate, iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate.7. Protocol terapeutic pentru EXENATIDAI. Criterii de includere în tratamentul specific:A. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2, în asociere cu metformină şi/sau cu derivaţi de sulfoniluree,la pacienţii care nu au realizat control glicemic adecvat.1. în terapia dublă în asociere cu:- metformina, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c > 7%)- un derivat de sulfoniluree la pacienţii care prezintă intoleranţa la metformină sau pentru care metformina este contraindicată, glicemia fiind insuficient controlată deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă şi administrarea unui derivat de sulfoniluree, în doza maximă tolerată au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).2. în terapia triplă- la pacienţi cu DZ tip 2 la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.B. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament adjuvant la insulină bazală, cu sau fără metformin şi/ sau pioglitazonă la adulţii la care nu s-a obţinut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.II. Doze şi mod de administrareTratamentul cu EXENATIDA trebuie iniţiat cu 5 мg exenatidă per doză, administrate de două ori pe zi, în continuare BID, timp de cel puţin o lună, pentru a îmbunătăţi tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10 мg BID pentru a îmbunătăţi şi mai mult controlul glicemic.Dozele mai mari de 10 мg BID nu sunt recomandate.EXENATIDA se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineaţă şi de seară (sau a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).EXENATIDA nu trebuie administrată după mese. Dacă o injecţie a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată.Există şi varianta cu administrare săptămânală / eliberare prelungită a 2mg de exenatidă. Administrarea se face în aceeaşi zi din săptămână.Fiecare doză trebuie administrată ca injecţie subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a braţului.III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1-3 luni.2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a-jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).3. Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.IV. Contraindicaţii1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.V. Precauţii1. La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei 50-80 ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance al creatininei: 30-50 ml/min), creşterea dozei de la 5 мg la 10 мg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienţii cu nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min)2. Pacienţi cu insuficienţă hepatică - La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA3. Copii şi adolescenţi - Nu există experienţă la copii şi la adolescenţi sub 18 ani.4. Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide5. Hipoglicemia - Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparaţie cu administrarea metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie.6. Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcţie de glicemia auto-monitorizată. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauza insuficienţei celulelor beta.8. Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.VI. Reacţii adverseTulburări gastro-intestinale. Reacţia adversă cea mai frecvent raportată a fost greaţa. Odată cu continuarea tratamentului, frecvenţa şi severitatea tulburărilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienţilor.Reacţiile la locul injectării. De regulă, aceste reacţii au fost de uşoare şi nu au dus la întreruperea administrării EXENATIDEIVII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă/atestat în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi (medicină internă, medicină de familie) în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate.-------