ORDIN nr. 868 din 31 mai 2011 (*actualizat*)privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate(actualizat la data de 1 aprilie 2015*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Nr. 868 din 31 mai 2011
  • CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Nr. 542 din 31 mai 2011




  • ----------Având în vedere:- Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. Cs.A. 6.289 din 31 mai 2011 şi al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2.063 din 31 mai 2011;- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;- Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare,în temeiul dispoziţiilor:- art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:  +  Articolul 1 (1) Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă investigaţii medicale paraclinice decontate de casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1. (2) Pentru serviciile de înaltă performanţă decontate de casele de asigurări de sănătate: RMN, CT, scintigrafie şi angiografie se utilizează biletul de trimitere pentru investigaţii paraclinice - formular cu regim special, al cărui model este prevăzut în anexele nr. 1a, 1b, 1c şi 1d, după caz.----------Alin. (2) al art. 1 a fost modificat de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. (3) Abrogat.----------Alin. (3) al art. 1 a fost abrogat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. (4) Abrogat.----------Alin. (4) al art. 1 a fost abrogat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. (5) Pentru serviciile medicale paraclinice - analize medicale de laborator recomandate de medicii de familie ca urmare a consultaţiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 17 ani inclusiv, precum şi pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani şi peste 18 ani, a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator, se utilizează biletul de trimitere pentru investigaţii paraclinice - formular cu regim special, al cărui model este prevăzut în anexa nr. 1f. Durata de valabilitate a biletului de trimitere al cărui model este prevăzut în anexa nr. 1f este de 90 de zile.----------Alin. (5) al art. 1 a fost introdus de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015.  +  Articolul 2Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea şi numerotarea formularelor de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice, formulare ce conţin elemente de protecţie împotriva falsificării şi contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1, respectiv în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d şi 1f.----------Art. 2 a fost modificat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015.  +  Articolul 3 (1) Se aprobă Instrucţiunile privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2.(1^1) Prin excepţie de la prevederile alin. (1), Instrucţiunile privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate pentru biletul de trimitere prevăzut în anexa nr. 1f sunt prevăzute în anexa nr. 2a.----------Alin. (1^1) al art. 3 a fost introdus de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. (2) Aplicarea prevederilor instrucţiunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru toţi furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.(2^1) Aplicarea prevederilor instrucţiunilor prevăzute la alin. (1^1) este obligatorie pentru toţi medicii de familie aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate şi pentru toţi furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.----------Alin. (2^1) al art. 3 a fost introdus de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. (3) Se aprobă Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi cele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3.----------Alin. (3) al art. 3 a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.  +  Articolul 4Anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 2, 2a şi 3 fac parte integrantă din prezentul ordin.----------Art. 4 a fost modificat de pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015.  +  Articolul 5 (1) Prezentul ordin intră în vigoare începând cu data de 1 iunie 2011, dată de la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.288/489/2006 pentru aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 939 din 21 noiembrie 2006, cu modificările ulterioare. (2) Formularele biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.288/489/2006, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011. Dacă până la data de 1 septembrie 2011 se utilizează formularele biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice în formatul aprobat prin ordinul menţionat mai sus pentru recomandarea de investigaţii paraclinice de înaltă performanţă: RMN, CT, angiografie şi scintigrafie, acestea vor fi însoţite de fişele de solicitare prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.  +  Articolul 6Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Cseke AttilaPreşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Nicolae-Lucian Duţă  +  Anexa 1                        BILET DE TRIMITERE          pentru investigaţii paraclinice decontate de CAS                                                    ┌──────────────┐                                                    │ COD DE BARE │                                                    └──────────────┘                                                    SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate   CUI ................................... │┌────────────┬──┐   Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgenţă │ │   Judeţul ................................ │└────────────┴──┘   Casa de asigurări │┌────────────┬──┐                                                           ││ Curente │ │   Nr. contract/convenţie ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat                                              [] Salariat [] Veteran  Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluţionar                                              [] Liber [] Handicap  Nume .................................. profesionist [] PNS....                                              [] Copil(<18ani) [] Ajutor social  Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Şomaj                                                 Student [] Card European  Adresa ................................ (18-26 ani) (CE)                                              [] Gravidă/ [] Acorduri  ....................................... Lehuză internaţionale  ....................................... [] Pensionar                                              [] Alte categorii  CID┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐  CNP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetăţenia │ │ │  CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘  PASS ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  3. Cod diagnostic P A/S C M           [][][][][] Diagnostic ........ [] [] [] []           [][][][][] ...................      Data .../..../... Semnătura medicului.... Cod parafă [][][][][][] LS.      trimiterii ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  4. ┌───────┬───────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────┐ │Poziţia│ Cod investigaţie │ Investigaţii recomandate │Investigaţii│ │ │ │ │ efectuate │ ├───────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┼────────────┤ │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────────────────────┴────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii    paraclinice:............................... ....... L.S. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Data prezentării asiguratului Semnătura asiguratului    ....../......../........ ............... 7. Abrogat.----------Anexa 1 a fost modificată de pct. 6, 7 şi 8 ale art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.  +  Anexa 1a                        BILET DE TRIMITERE          pentru investigaţii paraclinice decontate de CAS               Servicii de înaltă performanţă - RMN                                                    ┌──────────────┐                                                    │ COD DE BARE │                                                    └──────────────┘                                                    SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate   CUI ................................... │┌────────────┬──┐   Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgenţă │ │   Judeţul ................................ │└────────────┴──┘   Casa de asigurări │┌────────────┬──┐                                                           ││ Curente │ │   Nr. Contract/Convenţie ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat                                              [] Salariat [] Veteran  Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluţionar                                              [] Liber [] Handicap  Nume .................................. profesionist [] PNS....                                              [] Copil(<18ani) [] Ajutor social  Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Şomaj                                                 Student [] Card European                                                 (18-26 ani) (CE)  Adresa ................................ [] Gravidă/ [] Acorduri  ....................................... Lehuză internaţionale  ....................................... [] Pensionar                                              [] Alte categorii  CID ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐  CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetăţenia │ │ │  CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘  PASS  COD ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  CARD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Cod diagnostic P A/s C ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘                                                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐  Data .../.../... Semnătura ..... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.  trimiterii medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐  Data .../.../... Semnătura ..... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.  reconfirmării medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  4.1 Tip investigaţie indicat ..........., cod investigaţie .................  4.2 Date clinice şi paraclinice care să justifice investigaţia:.............  ............................................................................  4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU  4.4 Examen CT/RMN anterior: DA/NU  4.5 Observaţii speciale legate de pacient: a) Greutate ............ kg l) Asistat cardiorespirator...DA/NU b) Cooperare previzibilă........ Normală/ m) Antecedente alergice.......DA/NU                                  Dificilă n) Crize epileptice ..........DA/NU c) Astm bronşic .....................DA/NU o) Claustrofobie .............DA/NU d) Suspiciune de sarcină ...........DA/NU p) Proteze auditive ..........DA/NU e) Valve cardiace, ventriculare.....DA/NU r) Materiale stomatologice....DA/NU f) Dispozitive intrauterine ........DA/NU s) Corpi străini intraocular..DA/NU g) Alte proteze.....................DA/NU h) Schije, gloanţe, obiecte metalice ..........................DA/NU i) Proteze articulare, materiale de obsteosinteză..............DA/NU j) Meserii legate de prelucrarea metalelor (schije,    obiecte metalice)...........................................DA/NU k) Clipuri chirurgicale, materiale metalice de sutură..........DA/NU            PREZENŢA UNUI PACEMAKER ESTE O CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ               PENTRU EXAMINARE !!!  4.6 Substanţă de contrast: Da/Nu  5. Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii     paraclinice:............................... ....... L.S. ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  6. Data prezentării asiguratului Semnătura asiguratului    ....../......../........ ...............  7. Abrogat.----------Anexa 1a a fost modificată de pct. 9 şi 10 ale art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.  +  Anexa 1b                        BILET DE TRIMITERE          pentru investigaţii paraclinice decontate de CAS               Servicii de înaltă performanţă - CT                                                    ┌──────────────┐                                                    │ COD DE BARE │                                                    └──────────────┘                                                    SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate   CUI ................................... │┌────────────┬──┐   Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgenţă │ │   Judeţul ................................ │└────────────┴──┘   Casa de asigurări │┌────────────┬──┐                                                           ││ Curente │ │   Nr. Contract/Convenţie ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat                                              [] Salariat [] Veteran  Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluţionar                                              [] Liber [] Handicap  Nume .................................. profesionist [] PNS....                                              [] Copil(<18ani) [] Ajutor social  Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Şomaj                                                 Student [] Card European                                                 (18-26 ani) (CE)  Adresa ................................ [] Gravidă/ [] Acorduri  ....................................... Lehuză internaţionale  ....................................... [] Pensionar                                              [] Alte categorii  CID ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐  CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetăţenia │ │ │  CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘  PASS  COD ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  CARD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Cod diagnostic P A/s C ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘                                                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐  Data .../.../... Semnătura ..... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.  trimiterii medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐  Data .../.../... Semnătura ..... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.  reconfirmării medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  4.1 Tip investigaţie indicat ..........., cod investigaţie .................  4.2 Date clinice şi paraclinice care să justifice investigaţia:.............  ............................................................................  4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU  4.4 Examen CT anterior: DA/NU  4.5 Observaţii speciale legate de pacient:  a) Greutate ............ kg  b) Toleranţă la substanţa iodată ......... DA/NU  4.6 Substanţă de contrast: Da/Nu  5. Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii     paraclinice:............................... ....... L.S. ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  6. Data prezentării asiguratului Semnătura asiguratului    ....../......../........ ...............  7. Abrogat.----------Anexa 1b a fost modificată de pct. 11 şi 12 ale art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.  +  Anexa 1c                        BILET DE TRIMITERE          pentru investigaţii paraclinice decontate de CAS               Servicii de înaltă performanţă - SCINTIGRAFIE                                                    ┌──────────────┐                                                    │ COD DE BARE │                                                    └──────────────┘                                                    SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate   CUI ................................... │┌────────────┬──┐   Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgenţă │ │   Judeţul ................................ │└────────────┴──┘   Casa de asigurări │┌────────────┬──┐                                                           ││ Curente │ │   Nr. Contract/Convenţie ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat                                              [] Salariat [] Veteran  Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluţionar                                              [] Liber [] Handicap  Nume .................................. profesionist [] PNS....                                              [] Copil(<18ani) [] Ajutor social  Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Şomaj                                                 Student [] Card European                                                 (18-26 ani) (CE)  Adresa ................................ [] Gravidă/ [] Acorduri  ....................................... Lehuză internaţionale  ....................................... [] Pensionar                                              [] Alte categorii  CID ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐  CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetăţenia │ │ │  CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘  PASS  COD ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  CARD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Cod diagnostic P A/s C ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘                                                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐  Data .../.../... Semnătura ..... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.  trimiterii medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐  Data .../.../... Semnătura ..... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.  reconfirmării medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  4.1 Tip investigaţie indicat ..........., cod investigaţie .................  4.2 Date clinice şi paraclinice care să justifice investigaţia:.............  ............................................................................  4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU  4.4 Examen SCINTIGRAFIC anterior: DA/NU  4.5 Observaţii speciale legate de pacient:  a) Greutate ............ kg  b) Antecedente alergice .................. DA/NU           SARCINA ESTE O CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ PENTRU EFECTUAREA             EXAMENULUI SCINTIGRAFIC !!!  5. Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii     paraclinice:............................... ....... L.S. ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  6. Data prezentării asiguratului Semnătura asiguratului    ....../......../........ ...............  7. Abrogat.----------Anexa 1c a fost modificată de pct. 13 şi 14 ale art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.  +  Anexa 1d                        BILET DE TRIMITERE          pentru investigaţii paraclinice decontate de CAS               Servicii de înaltă performanţă - ANGIOGRAFIE                                                    ┌──────────────┐                                                    │ COD DE BARE │                                                    └──────────────┘                                                    SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate   CUI ................................... │┌────────────┬──┐   Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgenţă │ │   Judeţul ................................ │└────────────┴──┘   Casa de asigurări │┌────────────┬──┐                                                           ││ Curente │ │   Nr. Contract/Convenţie ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat                                              [] Salariat [] Veteran  Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluţionar                                              [] Liber [] Handicap  Nume .................................. profesionist [] PNS....                                              [] Copil(<18ani) [] Ajutor social  Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Şomaj                                                 Student [] Card European                                                 (18-26 ani) (CE)  Adresa ................................ [] Gravidă/ [] Acorduri  ....................................... Lehuză internaţionale  ....................................... [] Pensionar                                              [] Alte categorii  CID ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐  CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetăţenia │ │ │  CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘  PASS  COD ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  CARD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Cod diagnostic P A/s C ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘                                                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐  Data .../.../... Semnătura ..... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.  trimiterii medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐  Data .../.../... Semnătura ..... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.  reconfirmării medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  4.1 Tip investigaţie indicat ..........., cod investigaţie .................  4.2 Date clinice şi paraclinice care să justifice investigaţia:.............  ............................................................................  4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU  4.4 Examen angiografic anterior: DA/NU  4.5 Observaţii speciale legate de pacient:  a) Greutate ............ kg  b) Antecedente alergice ............................. DA/NU  c) Puls: - arteră femurală dreaptă ........ şi arteră femurală stângă .......  d) Pacient diabetic ................................. DA/NU     - în tratament cu sulfamide hipoglicemiante........DA/NU    (dacă DA se opreşte tratamentul cu 48 de ore înaintea investigaţiei)  e) Hepatita ..........................................DA/NU     - Pacientul se va prezenta obligatoriu cu următoarele teste efectuate:       activitatea protrombinică şi timpul de protrombină determinate în       ziua efectuării investigaţiei, creatinină, uree, ECG, tensiune arterială,       antigen HbS, test HIV;     - Administrarea anticoagulantelor cumarinice trebuie oprită cu 72 de ore       înaintea investigaţiei;     - Administrarea medicaţiei antihipertensive şi antiaritmice NU se opreşte.  5. Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii     paraclinice:............................... ....... L.S. ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  6. Data prezentării asiguratului Semnătura asiguratului    ....../......../........ ...............  7. Abrogat.----------Anexa 1d a fost modificată de pct. 15 şi 16 ale art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.  +  Anexa 1eAbrogată.----------Anexa 1e a fost abrogată de pct. 17 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.  +  Anexa 1fBILET DE TRIMITEREpentru investigaţii paraclinice - analize medicale de laboratorrecomandate de medicii de familie în cadrul consultaţiilor preventivedin pachetul de bază - a căror contravaloare se suportă de cătrefurnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale delaborator aflaţi în relaţie contractuală cucasele de asigurări de sănătate                                          ┌─────────────┐                                          │ COD DE BARE │                                          └─────────────┘                                       SERIE ....... NR. ........──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Unitate medicală ........................................... CUI ....................................... Sediu (localitate, str., nr. .............. Judeţul ................................... Casa de asigurări ......................... Nr. Contract/Convenţie ....................──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Date de identificare asigurat Asigurat la CAS: .......................... RC: .......................................                                             [] Acorduri                                                internaţionale                                             [] Alte                                                categorii Nume ...................................... Prenume ................................... Data naşterii .........../....../.......... Vârsta [][] Sexul [] M [] F CID/ CNP [][][][][][][][][][][][][] Cetăţenia [][] PASS──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Cod diagnostic PREV.    [][][][][] Diagnostic ............................ [] Data trimiterii ..../.../... Semnătura medicului .... Cod parafă [][][][] L.S.──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. ┌───────┬────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐ │Poziţia│Cod investigaţie│Investigaţii recomandate │ Investigaţii efectuate │ ├───────┼──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────┴────────────────────────┘──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice: ....................................................... L.S.──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Data prezentării asiguratului Semnătura asiguratului    ........../........./........ ......................----------Anexa 1f a fost introdusă de pct. 6 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015, având conţinutul prevăzut în anexa 1 din acelaşi act normativ.  +  Anexa 2INSTRUCŢIUNIprivind utilizarea şi modul de completare a biletului detrimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemulasigurărilor sociale de sănătateA. Principii generale1. Recomandarea pentru investigaţii medicale paraclinice se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1 la ordin, respectiv în anexele nr. 1a, 1b, 1c şi 1d la ordin, de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a face recomandări de investigaţii medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de investigaţii medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate atrage răspunderea furnizorului şi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.----------Prima teză de la pct. 1 al lit. A din anexa 2 a fost modificată de pct. 18 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.2. Biletul de trimitere pentru investigaţii paraclinice, denumit în continuare bilet de trimitere, se completează de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum şi de către medicii cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice eliberate, în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia şi numai pentru pacienţii care beneficiază de asigurări sociale de sănătate.3. Se interzic:- emiterea biletelor de trimitere de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate, respectiv convenţii în baza cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere, direct sau prin reprezentantul legal al furnizorului;- emiterea de către unităţile sanitare care furnizează servicii spitaliceşti a biletelor de trimitere pentru pacienţii spitalizaţi, în decursul internării acestora, precum şi a celor pentru investigaţii contra cost, deoarece tratamentul pacienţilor internaţi se asigură integral de către unitatea spitalicească respectivă, indiferent de afecţiunile asociate.4. Investigaţiile medicale paraclinice se pot efectua de către orice furnizor de investigaţii medicale paraclinice aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.B. Instrucţiuni privind utilizarea formularelor de bilet de trimitere pentru investigaţiile paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate1. Biletul de trimitere este tipărit pe hârtie autocopiantă în două culori. Exemplarul 2 (verde) rămâne în carnet, la medicul care a făcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se predă asiguratului, care îl depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice care va efectua investigaţiile recomandate. Furnizorul de servicii medicale paraclinice va păstra exemplarul alb (originalul), pe care îl va prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia.----------Punctul 1, litera B, anexa 2 a fost modificat de pct. 19 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.2. În situaţia în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere există formulare greşit tipărite, incomplete sau completate greşit de către medic, se va scrie cuvântul "ANULAT" pe formular şi acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe verso-ul cotorului ultimului bilet de trimitere se va preciza: "Acest carnet conţine ... file (în cifre şi în litere), de la numărul ... la numărul ..., şi ... file anulate."3. Gestionarea, distribuirea şi achiziţionarea carnetelor cu bilete de trimitere se vor face după cum urmează: a) carnetele înseriate şi numerotate vor fi distribuite de către fiecare casă de asigurări de sănătate, în funcţie de necesităţi, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale care a încheiat în prealabil contract/convenţie cu aceasta, asigurând evidenţa biletelor de trimitere distribuite furnizorilor de servicii medicale; b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul caselor de asigurări de sănătate se va face potrivit reglementărilor legale în vigoare; c) furnizorii de servicii medicale îşi vor asigura la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale; d) achiziţia formularelor de bilete de trimitere se va face de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau de delegatul acestuia, pe baza facturii.4. Furnizorul de servicii medicale îşi va organiza modul de gestionare şi evidenţă a carnetelor cu bilete de trimitere, precum şi modul de păstrare a carnetelor epuizate.Pentru furnizorii de servicii medicale care au mai mulţi medici angajaţi care au dreptul de a trimite asiguratul la investigaţii medicale paraclinice pe baza biletului de trimitere, distribuirea şi arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conţine următoarele rubrici obligatorii: numele şi prenumele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semnătura de primire şi parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 2, seria biletelor de trimitere returnate (exemplarul 2), semnătura de returnare şi parafa.Înregistrarea biletelor de trimitere emise asiguraţilor se va face în registrul de consultaţii, la rubrica "Recomandări", unde se vor nota seria şi numărul biletului de trimitere emis.----------Punctul 4, litera B, anexa 2 a fost modificat de pct. 20 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.C. Instrucţiuni de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru investigaţiile medicale paraclinice utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătateFormularele de bilete de trimitere se completează în succesiunea numerelor şi în ordinea cronologică a consultaţiilor, astfel:"Cod de bare"Formularele cu regim special - biletele de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei şi numărului formularelor respective.Câmpul 1 - "Unitate medicală": a) se completează cu denumirea unităţii medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unităţii sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat(ă) contract/convenţie, numărul contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale în baza căruia/căreia medicul prescriptor prestează serviciul; medicii pot aplica şi codul de bare aferent numărului contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale; b) se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează:- "MF" pentru furnizorii de servicii de asistenţă primară;- "Amb. Spec." pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate, inclusiv servicii de medicină dentară.Medicii angajaţi ai unui spital care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital şi casele de asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsuţa "Amb. Spec." atunci când emit un bilet de trimitere pacienţilor consultaţi în ambulatoriul de specialitate al spitalului;- "Altele" pentru situaţia în care se eliberează bilete de trimitere în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate pentru recunoaşterea acestora. c) "Nivel de prioritate" - se va bifa cu "x" căsuţa corespunzătoare nivelului de prioritate al investigaţiilor medicale paraclinice recomandate.Câmpul 2 - "Date identificare asigurat": a) "Asigurat la CAS" - se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidenţa căreia se află asiguratul; b) "RC" - se completează numărul din registrul de consultaţii (RC); c) se alege prin bifare cu "x" categoria în care se încadrează asiguratul. Medicul va bifa o singură categorie de asigurat, astfel:- se bifează categoria "Salariat" pentru toate persoanele angajate în sectorul public/privat care fac dovada plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS);- se bifează categoria "Co-asigurat" pentru soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;- se bifează căsuţa "Liber profesionist" pentru persoanele care exercită profesii liberale sau independente;- se bifează categoria "Copil (<18 ani)" pentru toate persoanele care fac dovada calităţii lor de asigurat printr-un document cu valabilitate legală (certificat de naştere, carte de identitate);- se bifează categoria "Elev/ucenic/student (18-26 ani)" pentru toate persoanele de la 18 la 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţi de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi care fac dovada calităţii lor de asigurat şi nu realizează venituri din muncă;- se bifează căsuţa "Gravidă/Lehuză" numai pentru femeile gravide şi lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară (conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care fac parte;- se bifează căsuţa "Pensionar" pentru toate persoanele care îşi dovedesc această calitate printr-un cupon de pensie, după cum urmează:● se notează cifra 1 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mici de 740 lei;● se notează cifra 2 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mari de 740 lei;- se bifează căsuţa "Veteran", "Revoluţionar" sau "Handicap" numai pentru asiguraţii care nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile băneşti acordate de legile speciale prin care li se stabileşte această calitate;- se bifează căsuţa "PNS" şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în Programul naţional de sănătate cu scop curativ, stabilit de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care sunt incluşi în program;- se bifează căsuţa "Ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;- se bifează căsuţa "Şomaj" pentru persoanele care beneficiază de indemnizaţia de şomaj;- se bifează căsuţa "Card european (CE)" pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/ale Spaţiului Economic European/ai Confederaţiei Elveţiene (cu excepţia României), titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate;----------A 12-a liniuţă "Card european (CE)", lit. c), câmpul 2, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.- se bifează căsuţa "Acorduri internaţionale" pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte;- la rubrica «Alte categorii» se va nota:● cifra 1, pentru persoanele care nu se încadrează în categoriile de asigurat prevăzute în biletul de trimitere, menţionându-se expres categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare, Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare, Ordonanţa Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 189/2000, cu modificările şi completările ulterioare), dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile băneşti acordate de aceste legi;● cifra 2, pentru beneficiarii formularelor europene, menţionându-se distinct fiecare tip de formular european, respectiv: E 106; E 109; E 112; E 120; E 121; pot fi menţionate şi formularele europene S - corespondente acestor formulare;----------Ultima liniuţă a lit. c) a câmpului 2, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 681 din 29 iunie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 441 din 3 iulie 2012. d) se vor nota datele de identificare ale pacientului (numele, prenumele, adresa completă); adresa completă nu este câmp obligatoriu de completat;----------Lit. d), câmpul 2, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 7 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. e) câmpul «CID/CNP/CE/PASS» corespunde codului unic de identificare/codului numeric personal/numărului cardului european/numărului paşaportului. Acest câmp va permite alocarea până la 20 de caractere şi se completează astfel:- pentru cetăţenii români se completează codul unic de identificare sau, după caz, codul numeric personal al pacientului format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuţe; se poate aplica şi codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar;- pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi ai Confederaţiei Elveţiene se va completa: numărul paşaportului/cărţii de identitate pentru beneficiarii formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv toate cele 20 de căsuţe corespunzătoare numărului de identificare al cardului european de asigurări de sănătate (câmpul nr. 8 de pe acesta) pentru titularii de card european;- pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii se va completa numărul paşaportului.Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia codului ţării din Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3 la ordin.----------Lit. e), câmpul 2, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 8 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015.Notă: Pentru situaţiile în care se recomandă analize medicale de laborator de medicii de familie ca urmare a consultaţiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 17 ani inclusiv, precum şi pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani şi peste 18 ani, a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator - până la tipărirea formularelor de bilete de trimitere al căror model este prevăzut în anexa nr. 1f, dar nu mai târziu de data de 30 iunie 2015 -, informaţiile de la lit. c) a câmpului 2 se completează obligatoriu numai pentru situaţiile prevăzute la categoriile «Acorduri internaţionale» şi «Alte categorii» - pentru beneficiarii formularelor europene.----------Noua notă de la secţiunea câmpul 2, litera C, anexa 2 a fost introdusă de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015.Câmpul 3:- "Cod diagnostic"(i) se vor completa căsuţele destinate codului de diagnostic corespunzător diagnosticului sau diagnosticelor cunoscute ori prezumtive pentru care se recomandă investigaţiile, utilizând clasificarea CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală; pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie prin care se recomandă investigaţii paraclinice în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază codul de diagnostic completat va fi 999.(ii) se va bifa cu "x": căsuţa P pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru unele afecţiuni cuprinse în programele naţionale de sănătate: diabetul şi bolile de nutriţie, precum şi cele pentru afecţiunile oncologice; căsuţa A/S pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru afecţiunile acute/subacute; căsuţa C pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru bolile cronice, altele decât cele incluse în programele naţionale de sănătate: diabet şi boli de nutriţie, precum şi cele pentru afecţiuni oncologice; căsuţa M pentru efectuarea de investigaţii paraclinice pentru cazurile la care se realizează plan de management integrat pentru boli cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2/astmul bronşic/boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)/boala cronică de rinichi; pentru stabilirea termenului de valabilitate a biletului de trimitere, conform prevederilor din contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.Dată fiind perioada de valabilitate a biletului de trimitere, diferită pentru: afecţiuni acute/subacute; afecţiuni cronice; unele afecţiuni cuprinse în programele naţionale de sănătate: diabetul şi bolile de nutriţie, precum şi afecţiunile oncologice, pe acelaşi formular de bilet de trimitere nu se va combina tip diagnostic acut/subacut cu tip diagnostic cronic sau cu tip diagnostic pentru afecţiuni cuprinse în programele naţionale de sănătate: diabetul şi bolile de nutriţie şi afecţiunile oncologice.Pentru recomandarea de investigaţii paraclinice pentru cazurile la care se realizează plan de management integrat pentru boli cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2/astmul bronşic/boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)/boala cronică de rinichi, se va completa bilet de trimitere distinct, acesta având termen de valabilitate conform prevederilor din contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.Pentru recomandarea de investigaţii histopatologice şi citologice se va întocmi bilet de trimitere distinct, având termen de valabilitate conform prevederilor din contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.Pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie prin care se recomandă investigaţii paraclinice în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază (cod de diagnostic 999) nu se completează niciuna dintre căsuţele de la câmpul "tip diagnostic".NOTĂ:În situaţiile în care se utilizează formularele biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice tipărite pe hârtie autocopiantă în 3 culori (dar nu mai târziu de 31 mai 2014), pentru cazurile la care se realizează plan de management integrat, medicul care face recomandarea va menţiona "management de caz" pe formularul biletului de trimitere, aplicând totodată semnătura şi parafa, fără a se completa vreuna dintre căsuţele: P; A/S; C.Pentru situaţiile în care se recomandă analize medicale de laborator de medicii de familie ca urmare a consultaţiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 17 ani inclusiv, precum şi pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani şi peste 18 ani, a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator - până la tipărirea formularelor de bilete de trimitere al căror model este prevăzut în anexa nr. 1f, dar nu mai târziu de data de 30 iunie 2015 -, medicul care face recomandarea va menţiona pe formularul biletului de trimitere, după caz, următoarele:- «PREV 1» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 5 ani inclusiv;- «PREV 2» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 11 ani inclusiv;- «PREV 3» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru copii cu vârsta cuprinsă între 12 şi 17 ani inclusiv;- «PREV 4» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru persoanele asimptomatice cu vârsta cuprinsă între 18 şi 39 de ani;- «PREV 5» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 40 de ani şi peste 40 de ani,aplicând totodată semnătura şi parafa, fără a se completa vreuna dintre căsuţele: P; A/S; C; M, şi în titlul biletului de trimitere medicul de familie va tăia cu o linie sintagma «decontate de CAS».Pentru recomandarea analizelor medicale de laborator de medicii de familie ca urmare a consultaţiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 17 ani inclusiv şi pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani şi peste 18 ani medicii de familie vor întocmi bilet de trimitere distinct.----------Noua notă a punctului (ii) de la secţiunea la câmpul 3, litera C, anexa 2 a fost introdusă de pct. 10 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015.(iii) - "Data trimiterii" - se va specifica data trimiterii asiguratului pentru efectuarea investigaţiilor recomandate; la biletele de trimitere pentru recomandarea de investigaţii histopatologice şi citologice, la câmpul "data trimiterii" se va specifica data trimiterii asiguratului pentru efectuarea investigaţiilor recomandate sau se va specifica data recoltării probei/probelor la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu (dată ce coincide cu data transmiterii probei/probelor recoltate către laboratorul de anatomie patologică), după caz.(iv) - "Semnătura medicului/Cod parafă/L.S." - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis biletul de trimitere şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia; se aplică ştampila furnizorului de servicii medicale care a emis biletul de trimitere; medicii pot aplica şi codul de bare aferent codului de parafă.(v) - "Data reconfirmării" - în situaţia în care asiguratul se internează în spital în perioada de valabilitate a biletului de trimitere şi investigaţiile medicale paraclinice de înaltă performanţă nu au fost efectuate în timpul spitalizării, se va specifica data reconfirmării trimiterii asiguratului pentru efectuarea investigaţiilor recomandate, medicul fiind obligat să completeze cele două exemplare ale biletului de trimitere.(vi) - "Semnătura medicului/Cod parafă/L.S." - se execută specimenul de semnătură a medicului care a reconfirmat biletul de trimitere şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia pe cele două exemplare ale biletului de trimitere; se aplică ştampila furnizorului de servicii medicale care a reconfirmat biletul de trimitere pe cele două exemplare ale biletului de trimitere; medicii pot aplica şi codul de bare aferent codului de parafă pe cele două exemplare ale biletului de trimitere.----------Câmpul 3, litera C, anexa 2 a fost modificat de pct. 23 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.Câmpul 4- În situaţia în care se completează anexa nr. 1:"Cod investigaţie/Investigaţii recomandate/Investigaţii efectuate":- medicul care trimite asiguratul, în mod facultativ, poate completa codul de investigaţie, respectiv numărul curent pentru investigaţiile paraclinice care nu au prevăzute coduri în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, separat, pentru fiecare investigaţie recomandată;- codurile proprii investigaţiilor paraclinice se vor completa obligatoriu de către furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaţiile, corespunzător reglementărilor în vigoare; pentru investigaţiile paraclinice care nu au prevăzute coduri în normele metodologice de aplicare a contractului - cadru se vor înscrie numerele curente aferente investigaţiilor respective;- "Investigaţii recomandate" - se va completa de medicul care trimite asiguratul; investigaţiile recomandate vor fi scrise lizibil cu majuscule;- "Investigaţii efectuate" - se va completa prin bifare cu "x" de furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaţiile. În situaţia în care furnizorul nu poate efectua toate investigaţiile prescrise, le va anula cu o linie pe cele neefectuate, pe biletul de trimitere, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau adăugării altor investigaţii medicale paraclinice, prin completarea acestuia la nivelul laboratorului/punctului de lucru.----------A 5-a liniuţă, câmpul 4, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 24 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.- În situaţia în care se completează una dintre anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d:4.1 "Tip de examen indicat, cod investigaţie" - se completează precizându-se tipul de examen indicat conform prevederilor din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru; se notează codul investigaţiei sau numărul curent pentru investigaţiile paraclinice care nu au coduri în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;4.2 "Date clinice şi paraclinice care să justifice investigaţia" - medicul va consemna datele clinice şi paraclinice care justifică investigaţia;4.3 "S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: Da/Nu" - se va bifa de către medicul care face recomandarea: căsuţa "Da", dacă s-au epuizat celelalte metode de diagnostic, respectiv căsuţa "Nu", dacă nu s-au epuizat celelalte metode de diagnostic;4.4 "Examen RMN anterior: Da/Nu", "Examen CT anterior: Da/Nu", "Examen scintigrafic anterior: Da/Nu", "Examen angiografic anterior: Da/Nu" - se va bifa de către medicul care face recomandarea căsuţa "Da", dacă s-a efectuat examen RMN, CT, scintigrafic, angiografic, după caz, în antecedente, respectiv căsuţa "Nu", dacă nu s-a efectuat examen RMN, CT, scintigrafic, angiografic, după caz, în antecedente;4.5 "Observaţii speciale legate de pacient" - se vor consemna, de către medicul care face recomandarea, observaţiile speciale legate de pacient, prin bifarea căsuţei care corespunde situaţiei pacientului, în funcţie de tipul de serviciu de înaltă performanţă recomandat;4.6 "Substanţă de contrast: Da/Nu"- pentru serviciile de înaltă performanţă, RMN şi CT se va bifa, de către medicul radiolog, căsuţa "Da", dacă se utilizează substanţă de contrast, respectiv căsuţa "Nu", dacă nu se utilizează substanţa de contrast.- Abrogată.----------A 7-a liniuţă la câmpul 4, litera C, anexa 2 ce conţine pct. 4.1 - 4.5 a fost abrogată de pct. 25 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.Câmpul 5 - "Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale paraclinice":- se va completa în clar numele persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale paraclinice, care va executa specimenul de semnătură;- "LS" - se va aplica ştampila furnizorului de servicii paraclinice care a efectuat investigaţiile recomandate.Câmpul 6 - "Data prezentării asiguratului":- se va completa de către asigurat data la care acesta s-a prezentat la furnizorul de servicii paraclinice pentru efectuarea investigaţiilor, numai dacă investigaţiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării;- pe biletele de trimitere pentru investigaţii histologice şi citologice se completează de către asigurat câmpurile "data prezentării asiguratului" şi "semnătura asiguratului", numai în situaţia în care recoltarea probei/probelor se face la nivelul laboratorului.----------A 3-a liniuţă, câmpul 6, litera C, anexa 2 a fost introdusă de pct. 26 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.- "Semnătura asiguratului" - se execută semnătura beneficiarului serviciilor paraclinice recomandate după ce a fost informat asupra tipurilor de investigaţii medicale paraclinice de care urmează să beneficieze, numai dacă investigaţiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării.Câmpul 7 - Abrogat----------Câmpul 7 la litera C, anexa 2 a fost abrogat de pct. 27 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.Câmpul 8 - Date care necesită a fi inscripţionate pe versoul biletului de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice:În situaţia în care, din motive obiective, investigaţiile nu au putut fi efectuate la momentul prezentării asiguratului, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligaţia de a-l programa în perioada de valabilitate a biletului de trimitere, consemnând pe versoul exemplarului de bilet de trimitere data prezentării pentru programare şi data programării, semnătura şi ştampila furnizorului; dacă asiguratul refuză programarea, furnizorul va restitui asiguratului biletul de trimitere pentru ca acesta să se poată prezenta la alt furnizor de investigaţii medicale paraclinice. La momentul prezentării la furnizorul de investigaţii paraclinice din ambulatoriu pentru efectuarea investigaţiilor, cu excepţia examinărilor histopatologice şi citologice, asiguratul va declara pe propria răspundere pe versoul biletului de trimitere că a fost sau nu internat pe perioada de la data eliberării biletului de trimitere până la data efectuării investigaţiilor.----------Câmpul 8 la litera C, anexa 2 a fost modificat de pct. 28 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.  +  Anexa 2aINSTRUCŢIUNIprivind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentruinvestigaţii paraclinice - analize medicale de laborator recomandate demedicii de familie în cadrul consultaţiilor preventive din pachetulde bază - a căror contravaloare se suportă de către furnizorii deservicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflaţiîn relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătateA. Principii generale1. Recomandarea pentru investigaţii medicale paraclinice a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate se face pe formularul cu regim special prevăzut în anexa nr. 1f la ordin, de către medicii de familie care au, potrivit reglementărilor legale în vigoare, dreptul de a face recomandări de astfel de investigaţii medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate.2. Biletul de trimitere pentru investigaţii paraclinice a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, denumit în continuare bilet de trimitere, se completează de către medicii de familie aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia şi numai pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate.3. Se interzice emiterea acestor bilete de trimitere de către medicii de familie care nu au încheiat contracte/convenţii de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate.4. Investigaţiile medicale paraclinice - analize medicale de laborator recomandate pe baza biletului de trimitere al cărui model este prevăzut în anexa nr. 1f se pot efectua de către orice furnizor de investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.B. Instrucţiuni privind utilizarea în sistemul de asigurări sociale de sănătate a formularelor de bilet de trimitere pentru investigaţiile paraclinice - analize medicale de laborator care nu sunt decontate de casele de asigurări de sănătate1. Biletul de trimitere este tipărit pe hârtie autocopiantă în două culori. Exemplarul 2 (roz) rămâne în carnet, la medicul de familie care a făcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se predă asiguratului, care îl depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice care va efectua investigaţiile recomandate. Furnizorul de servicii medicale paraclinice va păstra exemplarul alb (originalul), pe care îl va prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia.2. În situaţia în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere există formulare greşit tipărite, incomplete sau completate greşit de către medic, se va scrie cuvântul "ANULAT" pe formular şi acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe versoul cotorului ultimului bilet de trimitere se va preciza: "Acest carnet conţine... file (în cifre şi în litere), de la numărul .... la numărul ...., şi .... file anulate."3. Gestionarea, distribuirea şi achiziţionarea carnetelor cu bilete de trimitere se vor face după cum urmează: a) carnetele înseriate şi numerotate vor fi distribuite de către fiecare casă de asigurări de sănătate, în funcţie de necesităţi, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale în asistenţa medicală primară care a încheiat în prealabil contract/convenţie cu aceasta, asigurând evidenţa biletelor de trimitere distribuite furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară; b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul caselor de asigurări de sănătate se va face potrivit reglementărilor legale în vigoare; c) furnizorii de servicii medicale îşi vor achiziţiona la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale; d) achiziţia formularelor de bilete de trimitere se va face de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în asistenţa medicală primară sau de delegatul acestuia, pe baza facturii.4. Furnizorul de servicii medicale îşi va organiza modul de gestionare şi evidenţă a carnetelor cu bilete de trimitere, precum şi modul de păstrare a carnetelor epuizate.Pentru furnizorii de servicii medicale care au mai mulţi medici de familie angajaţi care au dreptul de a trimite asiguratul la investigaţii medicale paraclinice pe baza biletului de trimitere prevăzut în anexa nr. 1f la ordin, distribuirea şi arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conţine următoarele rubrici obligatorii: numele şi prenumele medicului de familie, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semnătura de primire şi parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 2, seria biletelor de trimitere returnate (exemplarul 2), semnătura de returnare şi parafa.Înregistrarea biletelor de trimitere emise asiguraţilor se va face în registrul de consultaţii, la rubrica "Recomandări", unde se vor nota seria şi numărul biletului de trimitere emis.C. Instrucţiuni de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru analize medicale de laborator a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătateFormularele de bilete de trimitere se completează în succesiunea numerelor şi în ordinea cronologică a consultaţiilor, astfel:"Cod de bare"Formularele cu regim special - biletele de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei şi numărului formularelor respective.Câmpul 1 - "Unitate medicală":Se completează cu denumirea unităţii medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unităţii sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat(ă) contract/convenţie, numărul contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale în baza căruia/căreia medicul prescriptor prestează serviciul; medicii de familie pot aplica şi codul de bare aferent numărului contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale.Câmpul 2 - "Date de identificare asigurat": a) "Asigurat la CAS" - se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidenţa căreia se află asiguratul; b) "RC" - se completează numărul din registrul de consultaţii (RC); c) "data naşterii" - se va completa ziua, luna şi anul naşterii; d) la "vârstă" se notează în cifre vârsta împlinită a asiguratului; e) se va bifa cu x căsuţa F sau M corespunzătoare sexului (feminin/masculin); f) se bifează căsuţa "Acorduri internaţionale" pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte; g) la rubrica "Alte categorii" se va nota:- cifra 2, pentru beneficiarii formularelor europene, menţionându-se distinct fiecare tip de formular european, respectiv: E 106, E 109, E 112, E 120, E 121; pot fi menţionate şi formularele europene S - corespondente acestor formulare; h) se vor nota datele de identificare ale pacientului - numele şi prenumele; i) câmpul "CID/CNP/PASS" corespunde codului unic de identificare/codului numeric personal/numărului paşaportului. Acest câmp va permite alocarea până la 20 de caractere şi se completează astfel:- pentru cetăţenii români se completează codul unic de asigurare sau, după caz, codul numeric personal al pacientului format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuţe; se poate aplica şi codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar;- pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi ai Confederaţiei Elveţiene se va completa: numărul paşaportului/cărţii de identitate pentru beneficiarii formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială;- pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii se va completa numărul paşaportului.Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia codului ţării din Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3 la ordin.Câmpul 3 - "Cod diagnostic":(i) Pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie prin care se recomandă investigaţii paraclinice - analize medicale de laborator în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 17 ani inclusiv, precum şi pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani şi peste 18 ani, codul de diagnostic completat va fi 999.(ii) În căsuţa "PREV" se va nota:- cifra 1 - pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 5 ani inclusiv;- cifra 2 - pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 11 ani inclusiv;- cifra 3 - pentru copii cu vârsta cuprinsă între 12 şi 17 ani inclusiv;- cifra 4 - pentru persoanele asimptomatice cu vârsta cuprinsă între 18 şi 39 de ani;- cifra 5 - pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 40 de ani şi peste.(iii) "Data trimiterii" - se va specifica data întocmirii biletului de trimitere pentru investigaţiile paraclinice recomandate.(iv) "Semnătura medicului/Cod parafă/L.S." - se execută specimenul de semnătură a medicului de familie care a emis biletul de trimitere şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia; se aplică ştampila furnizorului de servicii medicale care a emis biletul de trimitere; medicii de familie pot aplica şi codul de bare aferent codului de parafă.Câmpul 4"Cod investigaţie/Investigaţii recomandate/Investigaţii efectuate":- medicul care trimite asiguratul, în mod facultativ, poate completa codul de investigaţie, separat, pentru fiecare investigaţie recomandată;- codurile proprii investigaţiilor paraclinice se vor completa obligatoriu de către furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaţiile, corespunzător reglementărilor în vigoare;- "Investigaţii recomandate" - se va completa de medicul care trimite asiguratul; investigaţiile recomandate vor fi scrise lizibil cu majuscule;- "Investigaţii efectuate" - se va completa prin bifare cu "x" de furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaţiile. În situaţia în care furnizorul nu poate efectua toate investigaţiile prescrise, le va anula cu o linie pe cele neefectuate, pe biletul de trimitere, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau adăugării altor investigaţii medicale paraclinice, prin completarea acestuia la nivelul laboratorului/punctului de lucru.Câmpul 5 - "Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice":- se va completa în clar numele persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale paraclinice, care va executa specimenul de semnătură;- "LS" - se va aplica ştampila furnizorului de servicii paraclinice care a efectuat investigaţiile recomandate.Câmpul 6 - "Data prezentării asiguratului":- se va completa de către asigurat data la care acesta s-a prezentat la furnizorul de servicii paraclinice pentru efectuarea investigaţiilor, numai dacă investigaţiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării;- "Semnătura asiguratului" - se execută semnătura beneficiarului serviciilor paraclinice recomandate după ce a fost informat asupra tipurilor de investigaţii medicale paraclinice de care urmează să beneficieze, numai dacă investigaţiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării.Câmpul 7 - "Date care necesită a fi inscripţionate pe versoul biletului de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice":În situaţia în care, din motive obiective, investigaţiile nu au putut fi efectuate la momentul prezentării asiguratului, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligaţia de a-l programa în perioada de valabilitate a biletului de trimitere, consemnând pe versoul exemplarului de bilet de trimitere data prezentării pentru programare şi data programării, semnătura şi ştampila furnizorului; dacă asiguratul refuză programarea, furnizorul va restitui asiguratului biletul de trimitere pentru ca acesta să se poată prezenta la alt furnizor de investigaţii medicale paraclinice. La momentul prezentării la furnizorul de investigaţii paraclinice din ambulatoriu pentru efectuarea investigaţiilor, asiguratul va declara pe propria răspundere pe versoul biletului de trimitere că a fost sau nu internat pe perioada de la data eliberării biletului de trimitere până la data efectuării investigaţiilor.----------Anexa 2a a fost introdusă de pct. 11 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015, având conţinutul prevăzut în anexa 2 din acelaşi act normativ.  +  Anexa 3LISTAabrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri,convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţiişi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şiConfederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente ┌────────────┬───────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐ │ │ │Card european de │ Acord │ │Codul ţării │ Denumirea ţării │ asigurări │ internaţional │ │ │ │ de sănătate │ │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AF │ Afganistan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ZA │ Africa de Sud │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AL │ Albania │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ DZ │ Algeria │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AD │ Andorra │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AO │ Angola │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AI │ Anguilla │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AG │ Antigua şi Barbuda │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AN │Antilele Olandeze (Bonaire)│ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AR │ Argentina │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AM │ Armenia │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AW │ Aruba │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SH │Teritoriile britanice de │ │ │ │ │peste mări │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AU │ Australia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AT │ Austria │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AZ │ Azerbaidjan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BS │ Bahamas │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BH │ Bahrain │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BD │ Bangladesh │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BB │ Barbados │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BY │ Belarus │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BE │ Belgia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BZ │ Belize │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BJ │ Benin │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BM │ Bermude │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BO │ Bolivia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BA │ Bosnia şi Herţegovina │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BW │ Botswana │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BR │ Brazilia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BN │ Brunei │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BG │ Bulgaria │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BF │ Burkina Faso │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BI │ Burundi │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ BT │ Bhutan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KH │ Cambodgia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CM │ Camerun │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CA │ Canada │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SP │ Insulele Canare │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CV │ Capul Verde │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KY │ Insulele Cayman │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CZ │ Cehia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CF │ Republica Centrafricană │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CL │ Chile │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CN │ China │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TD │ Ciad │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CY │ Cipru │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CI │ Cote d'Ivoire │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CO │ Columbia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ YT │ Mayotte │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PM │ Saint Pierre şi Miquelon │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KM │ Uniunea Comorelor │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CD │ Republica Democrată Congo │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CG │ Republica Congo │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KR │ Coreea de Sud │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CR │ Costa Rica │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ HR │ Croaţia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CU │ Cuba │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ DK │ Danemarca │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ DJ │ Djibouti │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ DM │ Dominica │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ DO │ Republica Dominicană │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ EC │ Ecuador │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ EG │ Egipt │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SV │ El Salvador │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CH │ Elveţia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AE │ Emiratele Arabe Unite │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ER │ Eritreea │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ EE │ Estonia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ET │ Etiopia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ FJ │ Fiji │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ FI │ Finlanda │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ FR │ Franţa │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GA │ Gabon │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GM │ Gambia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GE │ Georgia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GS │ Georgia de Sud şi Insulele│ │ │ │ │ Sandwich de Sud │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ DE │ Germania │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GH │ Ghana │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GI │ Gibraltar │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GR │ Grecia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GD │ Grenada │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GL │ Groenlanda │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GP │ Guadelupa │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GU │ Guam │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GT │ Guatemala │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GN │ Guineea │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GW │ Guineea-Bissau │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GQ │ Guineea Ecuatorială │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GY │ Guyana │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GF │ Guyana Franceză │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ HT │ Haiti │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ HN │ Honduras │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ IN │ India │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ID │ Indonezia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ CK │ Insulele Cook │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ FK │Insulele Falkland (Malvine)│ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ FO │ Insulele Feroe │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MP │ Insulele Mariane │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SB │ Insulele Solomon │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ VG │ Insulele Virgine Britanice│ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ VI │ Insulele Virgine SUA │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ WF │ Insulele Wallis şi Futuna │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ JO │ Regatul Haşemit al │ │ │ │ │ Iordaniei │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ IR │ Republica Islamică Iran │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ IQ │ Irak │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ IE │ Irlanda │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ IS │ Islanda │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PS │ Autoritatea Palestiniană │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ IT │ Italia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ JM │ Jamaica │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ JP │ Japonia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KZ │ Kazahstan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KE │ Kenya │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KG │ Kârgâzstan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KI │ Kiribati │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ XZ │ Kosovo │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KW │ Kuwait │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LA │ Laos │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LS │ Lesotho │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LV │ Letonia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LB │ Liban │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LR │ Liberia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LY │ Libia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LI │ Liechtenstein │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LT │ Lituania │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LU │ Luxemburg │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ GB │ Marea Britanie │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MO │ Macao │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MK │ Macedonia │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MG │ Madagascar │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MY │ Malaysia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MW │ Malawi │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MV │ Maldive │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ML │ Mali │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MT │ Malta │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MA │ Maroc │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MH │ Marshall (insule) │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MQ │ Martinica │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MR │ Mauritania │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MU │ Mauritius │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MX │ Mexic │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ FM │ Micronezia (stat federal) │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MD │ Moldova │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MC │ Monaco │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MN │ Mongolia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MS │ Montserrat │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MZ │ Mozambic │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ MM │ Myanmar │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NA │ Namibia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NR │ Nauru │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NP │ Nepal │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NI │ Nicaragua │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NE │ Niger │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NG │ Nigeria │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NU │ Insula Niue │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NF │ Insula Norfolk │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NO │ Norvegia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NC │ Noua Caledonie │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NZ │ Noua Zeelandă │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ NL │ Olanda │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ OM │ Oman │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PK │ Pakistan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PW │ Palau │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PA │ Panama │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PG │ Papua Noua Guinee │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PY │ Paraguay │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PE │ Peru │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PH │ Filipine │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PN │ Insulele Pitcairn, │ │ │ │ │ Henderson, Ducie şi Oeno │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PF │ Polinezia Franceză │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PL │ Polonia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PR │ Puerto Rico │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ PT │ Portugalia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ QA │ Qatar │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KP │ Coreea de Nord │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ RE │ Reunion │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ RU │ Rusia (federaţie) │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ RW │ Rwanda │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ AS │ Samoa (SUA) │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ WS │ Samoa Occidentală │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SM │ San Marino │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ST │ Sao Tome şi Principe │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SA │ Arabia Saudită │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SN │ Senegal │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ RS │ Serbia │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SC │ Seychelles │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ KN │ Federaţia Saint Kitts şi │ │ │ │ │ Nevis │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LC │ Saint Lucia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ VC │ Saint Vincent şi │ │ │ │ │ Grenadinele │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SL │ Sierra Leone │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SG │ Singapore │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SY │ Siria │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SK │ Slovacia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SI │ Slovenia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SO │ Somalia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ES │ Spania │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ LK │ Sri Lanka │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ US │ Statele Unite ale Americii│ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SD │ Sudan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SE │ Suedia │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SR │ Surinam │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ SZ │ Swaziland │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TJ │ Tadjikistan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TH │ Thailanda │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TW │ Taiwan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TZ │ Tanzania │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ IO │ Teritoriul Britanic din │ │ │ │ │ Oceanul Indian │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TF │ Teritoriile Australe şi │ │ │ │ │ Antarctice Franceze │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TG │ Togo │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TK │ Tokelau │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TO │ Tonga │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TT │ Trinidad şi Tobago │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TN │ Tunisia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TR │ Turcia │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TM │ Turkmenistan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ TV │ Tuvalu │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ UG │ Uganda │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ UA │ Ucraina │ NU │ DA │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ HU │ Ungaria │ DA │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ UY │ Uruguay │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ UZ │ Uzbekistan │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ VU │ Vanuatu │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ VA │ Vatican │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ VE │ Venezuela │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ VN │ Vietnam │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ YE │ Yemen │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ZM │ Zambia │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ZW │ Zimbabwe │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ IL │ Israel │ NU │ NU │ ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ ME │ Muntenegru │ NU │ DA │ │ │ │ │ │ └────────────┴───────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘----------Anexa 3 a fost înlocuită cu anexa din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014, conform pct. 29 al art. I din acelaşi act normativ.-------------