ORDIN nr. 868/542/2011privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigații paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și a Instrucțiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru investigații paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
  • Nr. 868 din 31 mai 2011
  • CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Nr. 542 din 31 mai 2011
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 385 din 1 iunie 2011



    Având în vedere:– Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătății nr. Cs.A. 6.289 din 31 mai 2011 și al directorului general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2.063 din 31 mai 2011;– Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;– Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare,în temeiul dispozițiilor:– art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare;– art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, și al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare,ministrul sănătății și președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:  +  Articolul 1(1) Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru investigații paraclinice, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă investigații medicale paraclinice decontate de casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1.(2) Pentru serviciile de înaltă performanță decontate de casele de asigurări de sănătate: RMN, CT, scintigrafie și angiografie se utilizează biletul de trimitere pentru investigații paraclinice - formular cu regim special, al cărui model este prevăzut în anexele nr. 1a, 1b, 1c și 1d, după caz. (la 01-06-2014, Alin. (2) al art. 1 a fost modificat de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) (3) Abrogat. (la 01-06-2014, Alin. (3) al art. 1 a fost abrogat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) (4) Abrogat. (la 01-06-2014, Alin. (4) al art. 1 a fost abrogat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) (5) Pentru serviciile medicale paraclinice - analize medicale de laborator recomandate de medicii de familie ca urmare a consultațiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani inclusiv, precum și pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani și peste 18 ani, a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator, se utilizează biletul de trimitere pentru investigații paraclinice - formular cu regim special, al cărui model este prevăzut în anexa nr. 1f. Durata de valabilitate a biletului de trimitere al cărui model este prevăzut în anexa nr. 1f este de 90 de zile. (la 30-04-2015, Alin. (5) al art. 1 a fost introdus de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. )  +  Articolul 2Casa Națională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea și numerotarea formularelor de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice, formulare ce conțin elemente de protecție împotriva falsificării și contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1, respectiv în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d și 1f. (la 30-04-2015, Art. 2 a fost modificat de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. )  +  Articolul 3(1) Se aprobă Instrucțiunile privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru investigații paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2.(1^1) Prin excepție de la prevederile alin. (1), Instrucțiunile privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru investigații paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate pentru biletul de trimitere prevăzut în anexa nr. 1f sunt prevăzute în anexa nr. 2a. (la 30-04-2015, Alin. (1^1) al art. 3 a fost introdus de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. ) (2) Aplicarea prevederilor instrucțiunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru toți furnizorii de servicii medicale aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.(2^1) Aplicarea prevederilor instrucțiunilor prevăzute la alin. (1^1) este obligatorie pentru toți medicii de familie aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate și pentru toți furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate. (la 30-04-2015, Alin. (2^1) al art. 3 a fost introdus de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. ) (3) Se aprobă Lista abrevierilor pentru țările cu care România are acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății și cele membre ale Uniunii Europene, ale Spațiului Economic European și Confederația Elvețiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3. (la 01-06-2014, Alin. (3) al art. 3 a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. )  +  Articolul 4Anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 2, 2a și 3 fac parte integrantă din prezentul ordin. (la 30-04-2015, Art. 4 a fost modificat de pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. )  +  Articolul 5(1) Prezentul ordin intră în vigoare începând cu data de 1 iunie 2011, dată de la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.288/489/2006 pentru aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigații paraclinice, utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, și a Instrucțiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 939 din 21 noiembrie 2006, cu modificările ulterioare.(2) Formularele biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.288/489/2006, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011. Dacă până la data de 1 septembrie 2011 se utilizează formularele biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice în formatul aprobat prin ordinul menționat mai sus pentru recomandarea de investigații paraclinice de înaltă performanță: RMN, CT, angiografie și scintigrafie, acestea vor fi însoțite de fișele de solicitare prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.  +  Articolul 6Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
    Ministrul sănătății,
    Cseke Attila
    Președintele Casei Naționale
    de Asigurări de Sănătate,
    Nicolae-Lucian Duță
     +  Anexa nr. 1 BILET DE TRIMITERE pentru investigații paraclinice decontate de CAS ┌──────────────┐ │ COD DE BARE │ └──────────────┘ SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate CUI ................................... │┌────────────┬──┐ Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgență │ │ Județul ................................ │└────────────┴──┘ Casa de asigurări │┌────────────┬──┐ ││ Curente │ │ Nr. contract/convenție ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat [] Salariat [] Veteran Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluționar [] Liber [] Handicap Nume .................................. profesionist [] PNS.... [] Copil(<18ani) [] Ajutor social Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Șomaj Student [] Card European Adresa ................................ (18-26 ani) (CE) [] Gravidă/ [] Acorduri ....................................... Lehuză internaționale ....................................... [] Pensionar [] Alte categorii CID┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ CNP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetățenia │ │ │ CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ PASS 3. Cod diagnostic P A/S C M ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘ ┌─┐ Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune │ │ └─┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ trimiterii .../.../... medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ 4.
    PozițiaCod investigație Investigații recomandate Investigațiiefectuate
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice:..................................... ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    6. Data prezentării asiguratului ....../......../........ Semnătura asiguratului ...............
    7. Abrogat.
    ---------- (la 16-04-2018, Anexa nr. 1 a fost modificată de Punctul 1 și 2, Articolul I ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 )
     +  Anexa nr. 1a BILET DE TRIMITERE pentru investigații paraclinice decontate de CAS Servicii de înaltă performanță - RMN ┌──────────────┐ │ COD DE BARE │ └──────────────┘ SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate CUI ................................... │┌────────────┬──┐ Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgență │ │ Județul ................................ │└────────────┴──┘ Casa de asigurări │┌────────────┬──┐ ││ Curente │ │ Nr. Contract/Convenție ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat [] Salariat [] Veteran Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluționar [] Liber [] Handicap Nume .................................. profesionist [] PNS.... [] Copil(<18ani) [] Ajutor social Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Șomaj Student [] Card European (18-26 ani) (CE) Adresa ................................ [] Gravidă/ [] Acorduri ....................................... Lehuză internaționale ....................................... [] Pensionar [] Alte categorii CID ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetățenia │ │ │ CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ PASS COD ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ CARD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ 3. Cod diagnostic P A/S C ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘ ┌─┐ Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune │ │ └─┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ trimiterii .../.../... medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data .../.../... Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ reconfirmării medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4.1 Tip investigație indicat ..........., cod investigație ................. 4.2 Date clinice și paraclinice care să justifice investigația:............. ............................................................................ 4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU 4.4 Examen CT/RMN anterior: DA/NU 4.5 Observații speciale legate de pacient: a) Greutate ............ kg l) Asistat cardiorespirator...DA/NU b) Cooperare previzibilă........ Normală/ m) Antecedente alergice.......DA/NU Dificilă n) Crize epileptice ..........DA/NU c) Astm bronșic .....................DA/NU o) Claustrofobie .............DA/NU d) Suspiciune de sarcină ...........DA/NU p) Proteze auditive ..........DA/NU e) Valve cardiace, ventriculare.....DA/NU r) Materiale stomatologice....DA/NU f) Dispozitive intrauterine ........DA/NU s) Corpi străini intraocular..DA/NU g) Alte proteze.....................DA/NU h) Schije, gloanțe, obiecte metalice ..........................DA/NU i) Proteze articulare, materiale de obsteosinteză..............DA/NU j) Meserii legate de prelucrarea metalelor (schije, obiecte metalice)...........................................DA/NU k) Clipuri chirurgicale, materiale metalice de sutură..........DA/NU PREZENȚA UNUI PACEMAKER ESTE O CONTRAINDICAȚIE ABSOLUTĂ PENTRU EXAMINARE !!! 4.6 Substanță de contrast: Da/Nu 5. Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice:............................... ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    6. Data prezentării asiguratului ....../......../........ Semnătura asiguratului ...............
    7. Abrogat.
    (la 16-04-2018, Anexa nr. 1a a fost modificată de Punctul 3 și 4, Articolul I ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 )
     +  Anexa nr. 1b BILET DE TRIMITERE pentru investigații paraclinice decontate de CAS Servicii de înaltă performanță - CT ┌──────────────┐ │ COD DE BARE │ └──────────────┘ SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate CUI ................................... │┌────────────┬──┐ Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgență │ │ Județul ................................ │└────────────┴──┘ Casa de asigurări │┌────────────┬──┐ ││ Curente │ │ Nr. Contract/Convenție ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat [] Salariat [] Veteran Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluționar [] Liber [] Handicap Nume .................................. profesionist [] PNS.... [] Copil(<18ani) [] Ajutor social Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Șomaj Student [] Card European (18-26 ani) (CE) Adresa ................................ [] Gravidă/ [] Acorduri ....................................... Lehuză internaționale ....................................... [] Pensionar [] Alte categorii CID ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetățenia │ │ │ CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ PASS COD ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ CARD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘3. Cod diagnostic P A/S C ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘ ┌─┐ Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune │ │ └─┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ trimiterii .../.../... medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data .../.../... Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ reconfirmării medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4.1 Tip investigație indicat ..........., cod investigație ................. 4.2 Date clinice și paraclinice care să justifice investigația:............. ............................................................................ 4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU 4.4 Examen CT anterior: DA/NU 4.5 Observații speciale legate de pacient: a) Greutate ............ kg b) Toleranță la substanța iodată ......... DA/NU 4.6 Substanță de contrast: Da/Nu 5. Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice:............................... ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    6. Data prezentării asiguratului ....../......../........ Semnătura asiguratului ...............
    7. Abrogat. (la 16-04-2018, Anexa nr. 1b a fost înlocuită de Punctul 5 și 6, Articolul I ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 )
     +  Anexa nr. 1c BILET DE TRIMITERE pentru investigații paraclinice decontate de CAS Servicii de înaltă performanță - SCINTIGRAFIE ┌──────────────┐ │ COD DE BARE │ └──────────────┘ SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate CUI ................................... │┌────────────┬──┐ Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgență │ │ Județul ................................ │└────────────┴──┘ Casa de asigurări │┌────────────┬──┐ ││ Curente │ │ Nr. Contract/Convenție ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat [] Salariat [] Veteran Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluționar [] Liber [] Handicap Nume .................................. profesionist [] PNS.... [] Copil(<18ani) [] Ajutor social Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Șomaj Student [] Card European (18-26 ani) (CE) Adresa ................................ [] Gravidă/ [] Acorduri ....................................... Lehuză internaționale ....................................... [] Pensionar [] Alte categorii CID ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetățenia │ │ │ CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ PASS COD ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ CARD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────3. Cod diagnostic P A/S C ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘ ┌─┐ Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune │ │ └─┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ trimiterii .../.../... medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data .../.../... Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ reconfirmării medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4.1 Tip investigație indicat ..........., cod investigație ................. 4.2 Date clinice și paraclinice care să justifice investigația:............. ............................................................................ 4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU 4.4 Examen SCINTIGRAFIC anterior: DA/NU 4.5 Observații speciale legate de pacient: a) Greutate ............ kg b) Antecedente alergice .................. DA/NU SARCINA ESTE O CONTRAINDICAȚIE ABSOLUTĂ PENTRU EFECTUAREA EXAMENULUI SCINTIGRAFIC !!! 5. Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice:............................... ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    6. Data prezentării asiguratului ....../......../........ Semnătura asiguratului ...............
    7. Abrogat. (la 16-04-2018, Anexa nr. 1c a fost modificată de Punctul 7 și 8, Articolul I ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 )
     +  Anexa nr. 1d BILET DE TRIMITERE pentru investigații paraclinice decontate de CAS Servicii de înaltă performanță - ANGIOGRAFIE ┌──────────────┐ │ COD DE BARE │ └──────────────┘ SERIE .... NR. ..... ──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── 1. Unitate medicală []MF │Nivel de prioritate CUI ................................... │┌────────────┬──┐ Sediu (localitate, str., nr.)........... []Amb.Spec ││ Urgență │ │ Județul ................................ │└────────────┴──┘ Casa de asigurări │┌────────────┬──┐ ││ Curente │ │ Nr. Contract/Convenție ................. []Altele │└────────────┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 2. Date identificare asigurat [] Salariat [] Veteran Asigurat la CAS:........ RC:....... [] Co-asigurat [] Revoluționar [] Liber [] Handicap Nume .................................. profesionist [] PNS.... [] Copil(<18ani) [] Ajutor social Prenume ............................... [] Elev/Ucenic/ [] Șomaj Student [] Card European (18-26 ani) (CE) Adresa ................................ [] Gravidă/ [] Acorduri ....................................... Lehuză internaționale ....................................... [] Pensionar [] Alte categorii CID ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Cetățenia │ │ │ CE └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ PASS COD ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ CARD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────3. Cod diagnostic P A/S C ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ Diagnostic ..................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ................................ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┘ ┌─┐ Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune │ │ └─┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ trimiterii .../.../... medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Data .../.../... Semnătura Cod │ │ │ │ │ │ │ reconfirmării medicului ....... parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4.1 Tip investigație indicat ..........., cod investigație ................. 4.2 Date clinice și paraclinice care să justifice investigația:............. ............................................................................ 4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU 4.4 Examen angiografic anterior: DA/NU 4.5 Observații speciale legate de pacient: a) Greutate ............ kg b) Antecedente alergice ............................. DA/NU c) Puls: - arteră femurală dreaptă ........ și arteră femurală stângă ....... d) Pacient diabetic ................................. DA/NU - în tratament cu sulfamide hipoglicemiante........DA/NU (dacă DA se oprește tratamentul cu 48 de ore înaintea investigației) e) Hepatita ..........................................DA/NU - Pacientul se va prezenta obligatoriu cu următoarele teste efectuate: activitatea protrombinică și timpul de protrombină determinate în ziua efectuării investigației, creatinină, uree, ECG, tensiune arterială, antigen HbS, test HIV; - Administrarea anticoagulantelor cumarinice trebuie oprită cu 72 de ore înaintea investigației; - Administrarea medicației antihipertensive și antiaritmice NU se oprește. 5. Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice:............................... ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    6. Data prezentării asiguratului ....../......../........ Semnătura asiguratului ...............
    7. Abrogat. (la 16-04-2018, Anexa nr. 1d a fost modificată de Punctul 9 și 10, Articolul I ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 )
     +  Anexa nr. 1eAbrogată. (la 01-06-2014, Anexa 1e a fost abrogată de pct. 17 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. )  +  Anexa nr. 1fBILET DE TRIMITEREpentru investigații paraclinice - analize medicale de laboratorrecomandate de medicii de familie în cadrul consultațiilor preventivedin pachetul de bază - a căror contravaloare se suportă de cătrefurnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale delaborator aflați în relație contractuală cucasele de asigurări de sănătate ┌─────────────┐ │ COD DE BARE │ └─────────────┘ SERIE ....... NR. ........──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Unitate medicală ........................................... CUI ....................................... Sediu (localitate, str., nr. .............. Județul ................................... Casa de asigurări ......................... Nr. Contract/Convenție ....................──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Date de identificare asigurat Asigurat la CAS: .......................... RC: ....................................... [] Acorduri internaționale [] Alte categorii Nume ...................................... Prenume ................................... Data nașterii .........../....../.......... Vârsta [][] Sexul [] M [] F CID/ CNP [][][][][][][][][][][][][] Cetățenia [][] PASS──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Cod diagnostic PREV. [][][][][] Diagnostic ............................ [] Data trimiterii ..../.../... Semnătura medicului .... Cod parafă [][][][] L.S.──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4.
    PozițiaCod investigațieInvestigații recomandate Investigații efectuate
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice: .......................................................────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    6. Data prezentării asiguratului ........../........./........ Semnătura asiguratului ......................
    (la 16-04-2018, Anexa nr. 1f a fost modificată de Punctul 11, Articolul I ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 )
     +  Anexa nr. 2INSTRUCȚIUNIprivind utilizarea și modul de completare a biletului detrimitere pentru investigații paraclinice utilizat în sistemulasigurărilor sociale de sănătateA. Principii generale1. Recomandarea pentru investigații medicale paraclinice se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1 la ordin, respectiv în anexele nr. 1a, 1b, 1c și 1d la ordin, de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a face recomandări de investigații medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de investigații medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate atrage răspunderea furnizorului și conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru și în normele metodologice de aplicare a acestuia. (la 01-06-2014, Prima teză de la pct. 1 al lit. A din anexa 2 a fost modificată de pct. 18 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) 2. Biletul de trimitere pentru investigații paraclinice, denumit în continuare bilet de trimitere, se completează de către medicii aflați în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum și de către medicii cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere pentru investigații medicale paraclinice eliberate, în baza convențiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în condițiile contractului-cadru și ale normelor metodologice de aplicare a acestuia și numai pentru pacienții care beneficiază de asigurări sociale de sănătate.3. Se interzic:– emiterea biletelor de trimitere de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate, respectiv convenții în baza cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere, direct sau prin reprezentantul legal al furnizorului;– emiterea de către unitățile sanitare care furnizează servicii spitalicești a biletelor de trimitere pentru pacienții spitalizați, în decursul internării acestora, precum și a celor pentru investigații contra cost, deoarece tratamentul pacienților internați se asigură integral de către unitatea spitalicească respectivă, indiferent de afecțiunile asociate.4. Investigațiile medicale paraclinice se pot efectua de către orice furnizor de investigații medicale paraclinice aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în condițiile prevăzute în contractul-cadru și în normele metodologice de aplicare a acestuia.B. Instrucțiuni privind utilizarea formularelor de bilet de trimitere pentru investigațiile paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate1. Biletul de trimitere este tipărit pe hârtie autocopiantă în două culori. Exemplarul 2 (verde) rămâne în carnet, la medicul care a făcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se predă asiguratului, care îl depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice care va efectua investigațiile recomandate. Furnizorul de servicii medicale paraclinice va păstra exemplarul alb (originalul), pe care îl va prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia. (la 01-06-2014, Punctul 1, litera B, anexa 2 a fost modificat de pct. 19 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) 2. În situația în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere există formulare greșit tipărite, incomplete sau completate greșit de către medic, se va scrie cuvântul "ANULAT" pe formular și acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe verso-ul cotorului ultimului bilet de trimitere se va preciza: "Acest carnet conține ... file (în cifre și în litere), de la numărul ... la numărul ..., și ... file anulate."3. Gestionarea, distribuirea și achiziționarea carnetelor cu bilete de trimitere se vor face după cum urmează:a) carnetele înseriate și numerotate vor fi distribuite de către fiecare casă de asigurări de sănătate, în funcție de necesități, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale care a încheiat în prealabil contract/convenție cu aceasta, asigurând evidența biletelor de trimitere distribuite furnizorilor de servicii medicale;b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul caselor de asigurări de sănătate se va face potrivit reglementărilor legale în vigoare;c) furnizorii de servicii medicale își vor asigura la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relații contractuale;d) achiziția formularelor de bilete de trimitere se va face de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau de delegatul acestuia, pe baza facturii.4. Furnizorul de servicii medicale își va organiza modul de gestionare și evidență a carnetelor cu bilete de trimitere, precum și modul de păstrare a carnetelor epuizate.Pentru furnizorii de servicii medicale care au mai mulți medici angajați care au dreptul de a trimite asiguratul la investigații medicale paraclinice pe baza biletului de trimitere, distribuirea și arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conține următoarele rubrici obligatorii: numele și prenumele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semnătura de primire și parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 2, seria biletelor de trimitere returnate (exemplarul 2), semnătura de returnare și parafa.Înregistrarea biletelor de trimitere emise asiguraților se va face în registrul de consultații, la rubrica "Recomandări", unde se vor nota seria și numărul biletului de trimitere emis. (la 01-06-2014, Punctul 4, litera B, anexa 2 a fost modificat de pct. 20 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) C. Instrucțiuni de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru investigațiile medicale paraclinice utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătateFormularele de bilete de trimitere se completează în succesiunea numerelor și în ordinea cronologică a consultațiilor, astfel:Cod de bareFormularele cu regim special - biletele de trimitere pentru investigații medicale paraclinice vor avea inscripționat codul de bare aferent seriei și numărului formularelor respective.Câmpul 1 - "Unitate medicală":a) se completează cu denumirea unității medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unității sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat(ă) contract/convenție, numărul contractului/convenției de furnizare de servicii medicale în baza căruia/căreia medicul prescriptor prestează serviciul; medicii pot aplica și codul de bare aferent numărului contractului/convenției de furnizare de servicii medicale;b) se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează:– "MF" pentru furnizorii de servicii de asistență primară;– "Amb. Spec." pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate, inclusiv servicii de medicină dentară.Medicii angajați ai unui spital care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital și casele de asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsuța "Amb. Spec." atunci când emit un bilet de trimitere pacienților consultați în ambulatoriul de specialitate al spitalului;– "Altele" pentru situația în care se eliberează bilete de trimitere în baza convențiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate pentru recunoașterea acestora.c) "Nivel de prioritate" - se va bifa cu "x" căsuța corespunzătoare nivelului de prioritate al investigațiilor medicale paraclinice recomandate.Câmpul 2 - "Date identificare asigurat":a) "Asigurat la CAS" - se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidența căreia se află asiguratul;b) "RC" - se completează numărul din registrul de consultații (RC);c) se alege prin bifare cu "x" categoria în care se încadrează asiguratul. Medicul va bifa o singură categorie de asigurat, astfel:– se bifează categoria "Salariat" pentru toate persoanele angajate în sectorul public/privat care fac dovada plății contribuției la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS);– se bifează categoria "Co-asigurat" pentru soțul, soția și părinții fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate;– se bifează căsuța "Liber profesionist" pentru persoanele care exercită profesii liberale sau independente;– se bifează categoria "Copil (<18 ani)" pentru toate persoanele care fac dovada calității lor de asigurat printr-un document cu valabilitate legală (certificat de naștere, carte de identitate);– se bifează categoria «Elev/ucenic/student (18-26 ani)» pentru toate persoanele de la 18 la 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenți de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni de la terminarea studiilor, ucenicii sau studenții, precum și persoanele care urmează modulul instruirii individuale, pe baza cererii lor, pentru a deveni soldați sau gradați profesioniști; (la 16-04-2018, Liniuța a cincea, Litera c), câmpul 2 Date de identificare asigurat, litera C, Anexa nr. 2 a fost modificată de Punctul 12, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 ) – se bifează căsuța "Gravidă/Lehuză" numai pentru femeile gravide și lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară (conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care fac parte;– se bifează căsuța «Pensionar» pentru toate persoanele care își dovedesc această calitate printr-un cupon de pensie; (la 16-04-2018, Liniuța a șaptea, Litera c), câmpul 2 Date de identificare asigurat, litera C, Anexa nr. 2 a fost modificată de Punctul 13, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 ) – se bifează căsuța "Veteran", "Revoluționar" sau "Handicap" numai pentru asigurații care nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de legile speciale prin care li se stabilește această calitate;– se bifează căsuța "PNS" și se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecțiuni incluse în Programul național de sănătate cu scop curativ, stabilit de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care sunt incluși în program;– se bifează căsuța "Ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;– se bifează căsuța "Șomaj" pentru persoanele care beneficiază de indemnizația de șomaj;– se bifează căsuța "Card european (CE)" pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/ale Spațiului Economic European/ai Confederației Elvețiene (cu excepția României), titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate; (la 01-06-2014, A 12-a liniuță "Card european (CE)", lit. c), câmpul 2, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) – se bifează căsuța "Acorduri internaționale" pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înțelegerilor, convențiilor sau protocoalelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, la care România este parte;– la rubrica «Alte categorii» se va nota:● cifra 1, pentru persoanele care nu se încadrează în categoriile de asigurat prevăzute în biletul de trimitere, menționându-se expres categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările și completările ulterioare, Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraților care au fost înlăturați din justiție pentru considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare, Ordonanța Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 189/2000, cu modificările și completările ulterioare), dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de aceste legi;● cifra 2, pentru beneficiarii formularelor europene, menționându-se distinct fiecare tip de formular european, respectiv: E 106; E 109; E 112; E 120; E 121; pot fi menționate și formularele europene S - corespondente acestor formulare; (la 03-07-2012, Ultima liniuță a lit. c) a câmpului 2, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 681 din 29 iunie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 441 din 3 iulie 2012. ) d) se vor nota datele de identificare ale pacientului (numele, prenumele, adresa completă); adresa completă nu este câmp obligatoriu de completat; (la 30-04-2015, Lit. d), câmpul 2, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 7 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. ) e) câmpul «CID/CNP/CE/PASS» corespunde codului unic de identificare/codului numeric personal/numărului cardului european/numărului pașaportului. Acest câmp va permite alocarea până la 20 de caractere și se completează astfel:– pentru cetățenii români se completează codul unic de identificare sau, după caz, codul numeric personal al pacientului format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuțe; se poate aplica și codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar;– pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spațiului Economic European și ai Confederației Elvețiene se va completa: numărul pașaportului/cărții de identitate pentru beneficiarii formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv toate cele 20 de căsuțe corespunzătoare numărului de identificare al cardului european de asigurări de sănătate (câmpul nr. 8 de pe acesta) pentru titularii de card european;– pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății se va completa numărul pașaportului.Pentru cetățenii străini menționați mai sus se va preciza cetățenia, prin selecția codului țării din Lista abrevierilor pentru țările cu care România are acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății și statele membre ale Uniunii Europene, ale Spațiului Economic European și Confederația Elvețiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3 la ordin. (la 30-04-2015, Lit. e), câmpul 2, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 8 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. ) Notă: Pentru situațiile în care se recomandă analize medicale de laborator de medicii de familie ca urmare a consultațiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani inclusiv, precum și pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani și peste 18 ani, a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator - până la tipărirea formularelor de bilete de trimitere al căror model este prevăzut în anexa nr. 1f, dar nu mai târziu de data de 30 iunie 2015 -, informațiile de la lit. c) a câmpului 2 se completează obligatoriu numai pentru situațiile prevăzute la categoriile «Acorduri internaționale» și «Alte categorii» - pentru beneficiarii formularelor europene. (la 30-04-2015, Noua notă de la secțiunea câmpul 2, litera C, anexa 2 a fost introdusă de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. ) Câmpul 3:– Cod diagnostic(i) se vor completa căsuțele destinate codului de diagnostic corespunzător diagnosticului sau diagnosticelor cunoscute ori prezumtive pentru care se recomandă investigațiile, utilizând clasificarea CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală; pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie prin care se recomandă investigații paraclinice în cadrul consultațiilor preventive din pachetul de bază codul de diagnostic completat va fi 999.(ii) se va bifa cu "x": căsuța P pentru efectuarea de investigații paraclinice specifice pentru unele afecțiuni cuprinse în programele naționale de sănătate: diabetul și bolile de nutriție, precum și cele pentru afecțiunile oncologice; căsuța A/S pentru efectuarea de investigații paraclinice specifice pentru afecțiunile acute/subacute; căsuța C pentru efectuarea de investigații paraclinice specifice pentru bolile cronice, altele decât cele incluse în programele naționale de sănătate: diabet și boli de nutriție, precum și cele pentru afecțiuni oncologice; căsuța M pentru efectuarea de investigații paraclinice pentru cazurile la care se realizează plan de management integrat pentru boli cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2/astmul bronșic/boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)/boala cronică de rinichi; pentru stabilirea termenului de valabilitate a biletului de trimitere, conform prevederilor din contractul-cadru și normele metodologice de aplicare a acestuia.Dată fiind perioada de valabilitate a biletului de trimitere, diferită pentru: afecțiuni acute/subacute; afecțiuni cronice; unele afecțiuni cuprinse în programele naționale de sănătate: diabetul și bolile de nutriție, precum și afecțiunile oncologice, pe același formular de bilet de trimitere nu se va combina tip diagnostic acut/subacut cu tip diagnostic cronic sau cu tip diagnostic pentru afecțiuni cuprinse în programele naționale de sănătate: diabetul și bolile de nutriție și afecțiunile oncologice.Pentru recomandarea de investigații paraclinice pentru cazurile la care se realizează plan de management integrat pentru boli cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2/astmul bronșic/boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)/boala cronică de rinichi, se va completa bilet de trimitere distinct, acesta având termen de valabilitate conform prevederilor din contractul-cadru și normele metodologice de aplicare a acestuia.Pentru recomandarea de investigații histopatologice și citologice se va întocmi bilet de trimitere distinct, având termen de valabilitate conform prevederilor din contractul-cadru și normele metodologice de aplicare a acestuia.Pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie prin care se recomandă investigații paraclinice în cadrul consultațiilor preventive din pachetul de bază (cod de diagnostic 999) nu se completează niciuna dintre căsuțele de la câmpul "tip diagnostic".NOTĂ:În situațiile în care se utilizează formularele biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice tipărite pe hârtie autocopiantă în 3 culori (dar nu mai târziu de 31 mai 2014), pentru cazurile la care se realizează plan de management integrat, medicul care face recomandarea va menționa "management de caz" pe formularul biletului de trimitere, aplicând totodată semnătura și parafa, fără a se completa vreuna dintre căsuțele: P; A/S; C.Pentru situațiile în care se recomandă analize medicale de laborator de medicii de familie ca urmare a consultațiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani inclusiv, precum și pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani și peste 18 ani, a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator - până la tipărirea formularelor de bilete de trimitere al căror model este prevăzut în anexa nr. 1f, dar nu mai târziu de data de 30 iunie 2015 -, medicul care face recomandarea va menționa pe formularul biletului de trimitere, după caz, următoarele:– «PREV 1» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani inclusiv;– «PREV 2» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 11 ani inclusiv;– «PREV 3» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru copii cu vârsta cuprinsă între 12 și 17 ani inclusiv;– «PREV 4» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru persoanele asimptomatice cu vârsta cuprinsă între 18 și 39 de ani;– «PREV 5» - dacă analizele medicale de laborator se recomandă pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 40 de ani și peste 40 de ani,aplicând totodată semnătura și parafa, fără a se completa vreuna dintre căsuțele: P; A/S; C; M, și în titlul biletului de trimitere medicul de familie va tăia cu o linie sintagma «decontate de CAS».Pentru recomandarea analizelor medicale de laborator de medicii de familie ca urmare a consultațiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani inclusiv și pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani și peste 18 ani medicii de familie vor întocmi bilet de trimitere distinct. (la 30-04-2015, Noua notă a punctului (ii) de la secțiunea la câmpul 3, litera C, anexa 2 a fost introdusă de pct. 10 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015. ) NOTA 2: Pentru situațiile în care se recomandă investigații paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare sau investigații medicale paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice, diabet zaharat, boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice și boli cerebrovasculare - pentru afecțiunile respective, medicul care face recomandarea va menționa pe formularul biletului de trimitere, după caz, următoarele:– «Monitor 1» - dacă investigațiile paraclinice se recomandă pentru monitorizarea pacienților diagnosticați cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare;– «Monitor 2» - dacă investigațiile paraclinice se recomandă pentru monitorizarea pacienților diagnosticați cu boli oncologice;– «Monitor 3» - dacă investigațiile paraclinice se recomandă pentru monitorizarea pacienților cu diabet zaharat;– «Monitor 4» - dacă investigațiile paraclinice se recomandă pentru monitorizarea pacienților diagnosticați cu boli cardiovasculare;– «Monitor 5» - dacă investigațiile paraclinice se recomandă pentru monitorizarea pacienților diagnosticați cu boli rare;– «Monitor 6» - dacă investigațiile paraclinice se recomandă pentru monitorizarea pacienților diagnosticați cu boli neurologice;– «Monitor 7» - dacă investigațiile paraclinice se recomandă pentru monitorizarea pacienților diagnosticați cu boli cerebrovasculare, aplicând totodată semnătura și parafa.Pentru recomandarea investigațiilor paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare sau a investigațiilor medicale paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice, diabet zaharat, cu boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice și boli cerebrovasculare - pentru afecțiunile respective, medicul care face recomandarea va întocmi bilet de trimitere distinct. (la 29-04-2021, Nota 2 din Punctul (ii), Litera C., Anexa nr. 2 a fost modificată de Articolul I din ORDINUL nr. 552 din 29 aprilie 2021, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 460 din 29 aprilie 2021 ) Notă
    Art. II din ORDINUL nr. 552/469/2021, publicat în Monitorul Oficial nr. 460 din 29 aprilie 2021, prevede:
    Articolul II
    Prevederile prezentului ordin sunt aplicabile până la finalul lunii în care, eventual, încetează starea de alertă, declarată potrivit legii.
    (iii) - "Data trimiterii" - se va specifica data trimiterii asiguratului pentru efectuarea investigațiilor recomandate; la biletele de trimitere pentru recomandarea de investigații histopatologice și citologice, la câmpul "data trimiterii" se va specifica data trimiterii asiguratului pentru efectuarea investigațiilor recomandate sau se va specifica data recoltării probei/probelor la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu (dată ce coincide cu data transmiterii probei/probelor recoltate către laboratorul de anatomie patologică), după caz.(iv) - «Semnătura medicului/Cod parafă» - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis biletul de trimitere și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia; medicii pot aplica și codul de bare aferent codului de parafă. (la 16-04-2018, Punctul (iv) din Anexa nr. 2 a fost modificat de Punctul 14, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 ) (v) - "Data reconfirmării" - în situația în care asiguratul se internează în spital în perioada de valabilitate a biletului de trimitere și investigațiile medicale paraclinice de înaltă performanță nu au fost efectuate în timpul spitalizării, se va specifica data reconfirmării trimiterii asiguratului pentru efectuarea investigațiilor recomandate, medicul fiind obligat să completeze cele două exemplare ale biletului de trimitere.(vi) - «Semnătura medicului/Cod parafă» - se execută specimenul de semnătură a medicului care a reconfirmat biletul de trimitere și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia pe cele două exemplare ale biletului de trimitere; medicii pot aplica și codul de bare aferent codului de parafă pe cele două exemplare ale biletului de trimitere. (la 16-04-2018, Punctul (vi), câmpul 3 Cod diagnostic, litera C, Anexa nr. 2 a fost modificat de Punctul 14, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 ) (vii) - se bifează căsuța «Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune» dacă la nivelul furnizorului există documente doveditoare pentru cazurile respective astfel:– se notează cifra 1 pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă;– se notează cifra 2 pentru cazurile care reprezintă boli profesionale;– se notează cifra 3 pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, precum și daune sănătății propriei persoane, din culpă.NOTĂ: Până la tipărirea formularelor de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice în formatele prevăzute în anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c și 1d la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 868/542/2011, cu modificările și completările ulterioare, se va nota de către medicul prescriptor, pe versoul biletului de trimitere, dacă biletul a fost emis pentru cazuri care reprezintă accidente de muncă/boli profesionale/cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, precum și daune sănătății propriei persoane, din culpă. (la 16-04-2018, Câmpul 3 Cod diagnostic, litera C, Anexa nr. 2 a fost completat de Punctul 15, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 )
    (la 01-06-2014, Câmpul 3, litera C, anexa 2 a fost modificat de pct. 23 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. )
    Câmpul 4– În situația în care se completează anexa nr. 1:"Cod investigație/Investigații recomandate/Investigații efectuate":– medicul care trimite asiguratul, în mod facultativ, poate completa codul de investigație, respectiv numărul curent pentru investigațiile paraclinice care nu au prevăzute coduri în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, separat, pentru fiecare investigație recomandată;– codurile proprii investigațiilor paraclinice se vor completa obligatoriu de către furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigațiile, corespunzător reglementărilor în vigoare; pentru investigațiile paraclinice care nu au prevăzute coduri în normele metodologice de aplicare a contractului - cadru se vor înscrie numerele curente aferente investigațiilor respective;– "Investigații recomandate" - se va completa de medicul care trimite asiguratul; investigațiile recomandate vor fi scrise lizibil cu majuscule;– "Investigații efectuate" - se va completa prin bifare cu "x" de furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigațiile. În situația în care furnizorul nu poate efectua toate investigațiile prescrise, le va anula cu o linie pe cele neefectuate, pe biletul de trimitere, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau adăugării altor investigații medicale paraclinice, prin completarea acestuia la nivelul laboratorului/punctului de lucru. (la 01-06-2014, A 5-a liniuță, câmpul 4, litera C, anexa 2 a fost modificată de pct. 24 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) – În situația în care se completează una dintre anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d:4.1 "Tip de examen indicat, cod investigație" - se completează precizându-se tipul de examen indicat conform prevederilor din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru; se notează codul investigației sau numărul curent pentru investigațiile paraclinice care nu au coduri în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;4.2 "Date clinice și paraclinice care să justifice investigația" - medicul va consemna datele clinice și paraclinice care justifică investigația;4.3 "S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: Da/Nu" - se va bifa de către medicul care face recomandarea: căsuța "Da", dacă s-au epuizat celelalte metode de diagnostic, respectiv căsuța "Nu", dacă nu s-au epuizat celelalte metode de diagnostic;4.4 "Examen RMN anterior: Da/Nu", "Examen CT anterior: Da/Nu", "Examen scintigrafic anterior: Da/Nu", "Examen angiografic anterior: Da/Nu" - se va bifa de către medicul care face recomandarea căsuța "Da", dacă s-a efectuat examen RMN, CT, scintigrafic, angiografic, după caz, în antecedente, respectiv căsuța "Nu", dacă nu s-a efectuat examen RMN, CT, scintigrafic, angiografic, după caz, în antecedente;4.5 "Observații speciale legate de pacient" - se vor consemna, de către medicul care face recomandarea, observațiile speciale legate de pacient, prin bifarea căsuței care corespunde situației pacientului, în funcție de tipul de serviciu de înaltă performanță recomandat;4.6 "Substanță de contrast: Da/Nu"- pentru serviciile de înaltă performanță, RMN și CT se va bifa, de către medicul radiolog, căsuța "Da", dacă se utilizează substanță de contrast, respectiv căsuța "Nu", dacă nu se utilizează substanța de contrast.– Abrogată. (la 01-06-2014, A 7-a liniuță la câmpul 4, litera C, anexa 2 ce conține pct. 4.1 - 4.5 a fost abrogată de pct. 25 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) Câmpul 5 - "Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale paraclinice":– se va completa în clar numele persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale paraclinice, care va executa specimenul de semnătură;– Abrogată. (la 16-04-2018, A doua liniuță, câmpul 5 Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice, litera C, Anexa nr. 2 a fost abrogată de Punctul 16, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 ) Câmpul 6 - "Data prezentării asiguratului":– se va completa de către asigurat data la care acesta s-a prezentat la furnizorul de servicii paraclinice pentru efectuarea investigațiilor, numai dacă investigațiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării;– pe biletele de trimitere pentru investigații histologice și citologice se completează de către asigurat câmpurile "data prezentării asiguratului" și "semnătura asiguratului", numai în situația în care recoltarea probei/probelor se face la nivelul laboratorului. (la 01-06-2014, A 3-a liniuță, câmpul 6, litera C, anexa 2 a fost introdusă de pct. 26 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) – "Semnătura asiguratului" - se execută semnătura beneficiarului serviciilor paraclinice recomandate după ce a fost informat asupra tipurilor de investigații medicale paraclinice de care urmează să beneficieze, numai dacă investigațiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării.Câmpul 7 - Abrogat (la 01-06-2014, Câmpul 7 la litera C, anexa 2 a fost abrogat de pct. 27 al art. I din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014. ) Câmpul 8 - «Date care necesită a fi inscripționate pe versoul biletului de trimitere pentru investigații medicale paraclinice»În situația în care, din motive obiective, investigațiile nu au putut fi efectuate la momentul prezentării asiguratului, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligația de a-l programa în perioada de valabilitate a biletului de trimitere, consemnând pe versoul exemplarului de bilet de trimitere data prezentării pentru programare și data programării; dacă asiguratul refuză programarea, furnizorul va restitui asiguratului biletul de trimitere pentru ca acesta să se poată prezenta la alt furnizor de investigații medicale paraclinice. La momentul prezentării la furnizorul de investigații paraclinice din ambulatoriu pentru efectuarea investigațiilor, cu excepția examinărilor histopatologice și citologice, asiguratul va declara pe propria răspundere pe versoul biletului de trimitere că a fost sau nu internat pe perioada de la data eliberării biletului de trimitere până la data efectuării investigațiilor. (la 16-04-2018, Câmpul 8, Litera C. din Anexa nr. 2 a fost modificat de Punctul 17, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 )
     +  Anexa nr. 2aINSTRUCȚIUNIprivind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentruinvestigații paraclinice - analize medicale de laborator recomandate demedicii de familie în cadrul consultațiilor preventive din pachetulde bază - a căror contravaloare se suportă de către furnizorii deservicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflațiîn relație contractuală cu casele de asigurări de sănătateA. Principii generale1. Recomandarea pentru investigații medicale paraclinice a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate se face pe formularul cu regim special prevăzut în anexa nr. 1f la ordin, de către medicii de familie care au, potrivit reglementărilor legale în vigoare, dreptul de a face recomandări de astfel de investigații medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate.2. Biletul de trimitere pentru investigații paraclinice a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, denumit în continuare bilet de trimitere, se completează de către medicii de familie aflați în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în condițiile contractului-cadru și ale normelor metodologice de aplicare a acestuia și numai pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate.3. Se interzice emiterea acestor bilete de trimitere de către medicii de familie care nu au încheiat contracte/convenții de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate.4. Investigațiile medicale paraclinice - analize medicale de laborator recomandate pe baza biletului de trimitere al cărui model este prevăzut în anexa nr. 1f se pot efectua de către orice furnizor de investigații medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în condițiile prevăzute în contractul-cadru și în normele metodologice de aplicare a acestuia.B. Instrucțiuni privind utilizarea în sistemul de asigurări sociale de sănătate a formularelor de bilet de trimitere pentru investigațiile paraclinice - analize medicale de laborator care nu sunt decontate de casele de asigurări de sănătate1. Biletul de trimitere este tipărit pe hârtie autocopiantă în două culori. Exemplarul 2 (roz) rămâne în carnet, la medicul de familie care a făcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se predă asiguratului, care îl depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice care va efectua investigațiile recomandate. Furnizorul de servicii medicale paraclinice va păstra exemplarul alb (originalul), pe care îl va prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia.2. În situația în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere există formulare greșit tipărite, incomplete sau completate greșit de către medic, se va scrie cuvântul "ANULAT" pe formular și acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe versoul cotorului ultimului bilet de trimitere se va preciza: "Acest carnet conține... file (în cifre și în litere), de la numărul .... la numărul ...., și .... file anulate."3. Gestionarea, distribuirea și achiziționarea carnetelor cu bilete de trimitere se vor face după cum urmează:a) carnetele înseriate și numerotate vor fi distribuite de către fiecare casă de asigurări de sănătate, în funcție de necesități, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale în asistența medicală primară care a încheiat în prealabil contract/convenție cu aceasta, asigurând evidența biletelor de trimitere distribuite furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală primară;b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul caselor de asigurări de sănătate se va face potrivit reglementărilor legale în vigoare;c) furnizorii de servicii medicale își vor achiziționa la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relații contractuale;d) achiziția formularelor de bilete de trimitere se va face de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în asistența medicală primară sau de delegatul acestuia, pe baza facturii.4. Furnizorul de servicii medicale își va organiza modul de gestionare și evidență a carnetelor cu bilete de trimitere, precum și modul de păstrare a carnetelor epuizate.Pentru furnizorii de servicii medicale care au mai mulți medici de familie angajați care au dreptul de a trimite asiguratul la investigații medicale paraclinice pe baza biletului de trimitere prevăzut în anexa nr. 1f la ordin, distribuirea și arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conține următoarele rubrici obligatorii: numele și prenumele medicului de familie, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semnătura de primire și parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 2, seria biletelor de trimitere returnate (exemplarul 2), semnătura de returnare și parafa.Înregistrarea biletelor de trimitere emise asiguraților se va face în registrul de consultații, la rubrica "Recomandări", unde se vor nota seria și numărul biletului de trimitere emis.C. Instrucțiuni de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru analize medicale de laborator a căror contravaloare se suportă de către furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătateFormularele de bilete de trimitere se completează în succesiunea numerelor și în ordinea cronologică a consultațiilor, astfel:Cod de bareFormularele cu regim special - biletele de trimitere pentru investigații medicale paraclinice vor avea inscripționat codul de bare aferent seriei și numărului formularelor respective.Câmpul 1 - "Unitate medicală":Se completează cu denumirea unității medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unității sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat(ă) contract/convenție, numărul contractului/convenției de furnizare de servicii medicale în baza căruia/căreia medicul prescriptor prestează serviciul; medicii de familie pot aplica și codul de bare aferent numărului contractului/convenției de furnizare de servicii medicale.Câmpul 2 - "Date de identificare asigurat":a) "Asigurat la CAS" - se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidența căreia se află asiguratul;b) "RC" - se completează numărul din registrul de consultații (RC);c) "data nașterii" - se va completa ziua, luna și anul nașterii;d) la "vârstă" se notează în cifre vârsta împlinită a asiguratului;e) se va bifa cu x căsuța F sau M corespunzătoare sexului (feminin/masculin);f) se bifează căsuța "Acorduri internaționale" pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înțelegerilor, convențiilor sau protocoalelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, la care România este parte;g) la rubrica "Alte categorii" se va nota:– cifra 2, pentru beneficiarii formularelor europene, menționându-se distinct fiecare tip de formular european, respectiv: E 106, E 109, E 112, E 120, E 121; pot fi menționate și formularele europene S - corespondente acestor formulare;h) se vor nota datele de identificare ale pacientului - numele și prenumele;i) câmpul "CID/CNP/PASS" corespunde codului unic de identificare/codului numeric personal/numărului pașaportului. Acest câmp va permite alocarea până la 20 de caractere și se completează astfel:– pentru cetățenii români se completează codul unic de asigurare sau, după caz, codul numeric personal al pacientului format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuțe; se poate aplica și codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar;– pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spațiului Economic European și ai Confederației Elvețiene se va completa: numărul pașaportului/cărții de identitate pentru beneficiarii formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială;– pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății se va completa numărul pașaportului.Pentru cetățenii străini menționați mai sus se va preciza cetățenia, prin selecția codului țării din Lista abrevierilor pentru țările cu care România are acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății și statele membre ale Uniunii Europene, ale Spațiului Economic European și Confederația Elvețiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3 la ordin.Câmpul 3 - "Cod diagnostic":(i) Pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie prin care se recomandă investigații paraclinice - analize medicale de laborator în cadrul consultațiilor preventive din pachetul de bază pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 17 ani inclusiv, precum și pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 18 ani și peste 18 ani, codul de diagnostic completat va fi 999.(ii) În căsuța "PREV" se va nota:– cifra 1 - pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani inclusiv;– cifra 2 - pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 11 ani inclusiv;– cifra 3 - pentru copii cu vârsta cuprinsă între 12 și 17 ani inclusiv;– cifra 4 - pentru persoanele asimptomatice cu vârsta cuprinsă între 18 și 39 de ani;– cifra 5 - pentru persoanele asimptomatice cu vârsta de 40 de ani și peste.(iii) "Data trimiterii" - se va specifica data întocmirii biletului de trimitere pentru investigațiile paraclinice recomandate.(iv) «Semnătura medicului/Cod parafă» - se execută specimenul de semnătură a medicului de familie care a emis biletul de trimitere și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia; medicii de familie pot aplica și codul de bare aferent codului de parafă. (la 16-04-2018, Punctul (iv), Câmpul 3, Litera C. , Anexa nr. 2a a fost modificat de Punctul 18, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 ) Câmpul 4"Cod investigație/Investigații recomandate/Investigații efectuate":– medicul care trimite asiguratul, în mod facultativ, poate completa codul de investigație, separat, pentru fiecare investigație recomandată;– codurile proprii investigațiilor paraclinice se vor completa obligatoriu de către furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigațiile, corespunzător reglementărilor în vigoare;– "Investigații recomandate" - se va completa de medicul care trimite asiguratul; investigațiile recomandate vor fi scrise lizibil cu majuscule;– "Investigații efectuate" - se va completa prin bifare cu "x" de furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigațiile. În situația în care furnizorul nu poate efectua toate investigațiile prescrise, le va anula cu o linie pe cele neefectuate, pe biletul de trimitere, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau adăugării altor investigații medicale paraclinice, prin completarea acestuia la nivelul laboratorului/punctului de lucru.Câmpul 5 - "Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice":– se va completa în clar numele persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale paraclinice, care va executa specimenul de semnătură;– Abrogată. (la 16-04-2018, A doua liniuță, Câmpul 5, litera C, Anexa nr. 2a a fost abrogată de Punctul 19, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 ) Câmpul 6 - "Data prezentării asiguratului":– se va completa de către asigurat data la care acesta s-a prezentat la furnizorul de servicii paraclinice pentru efectuarea investigațiilor, numai dacă investigațiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării;– "Semnătura asiguratului" - se execută semnătura beneficiarului serviciilor paraclinice recomandate după ce a fost informat asupra tipurilor de investigații medicale paraclinice de care urmează să beneficieze, numai dacă investigațiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării.Câmpul 7 - «Date care necesită a fi inscripționate pe versoul biletului de trimitere pentru investigații medicale paraclinice»În situația în care, din motive obiective, investigațiile nu au putut fi efectuate la momentul prezentării asiguratului, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligația de a-l programa în perioada de valabilitate a biletului de trimitere, consemnând pe versoul exemplarului de bilet de trimitere data prezentării pentru programare și data programării; dacă asiguratul refuză programarea, furnizorul va restitui asiguratului biletul de trimitere pentru ca acesta să se poată prezenta la alt furnizor de investigații medicale paraclinice. La momentul prezentării la furnizorul de investigații paraclinice din ambulatoriu pentru efectuarea investigațiilor, asiguratul va declara pe propria răspundere pe versoul biletului de trimitere că a fost sau nu internat pe perioada de la data eliberării biletului de trimitere până la data efectuării investigațiilor. (la 16-04-2018, Câmpul 7, Litera C. din Anexa nr. 2a a fost modificat de Punctul 20, Articolul I din ORDINUL nr. 457 din 5 aprilie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 332 din 16 aprilie 2018 ) (la 30-04-2015, Anexa nr. 2a a fost introdusă de pct. 11 al art. I din ORDINUL nr. 493 din 21 aprilie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 30 aprilie 2015, având conținutul prevăzut în anexa nr. 2 din același act normativ. )  +  Anexa nr. 3LISTAabrevierilor pentru țările cu care România are acorduri, înțelegeri,convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătățiiși statele membre ale Uniunii Europene, ale Spațiului Economic European șiConfederația Elvețiană, conform prevederilor respectivelor documente
    Codul țării Denumirea țării Card european de asigurări de sănătate Acord internațional
    AF Afganistan NU NU
    ZA Africa de Sud NU NU
    AL Albania NU DA
    DZ Algeria NU DA
    AD Andorra NU NU
    AO Angola NU NU
    AI Anguilla NU NU
    AG Antigua și Barbuda NU NU
    AN Antilele Olandeze (Bonaire)NU NU
    AR Argentina NU NU
    AM Armenia NU DA
    AW Aruba NU NU
    SH Teritoriile britanice de peste mări NU NU
    AU Australia NU NU
    AT Austria DA NU
    AZ Azerbaidjan NU NU
    BS Bahamas NU NU
    BH Bahrain NU NU
    BD Bangladesh NU NU
    BB Barbados NU NU
    BY Belarus NU DA
    BE Belgia DA NU
    BZ Belize NU NU
    BJ Benin NU NU
    BM Bermude NU NU
    BO Bolivia NU NU
    BA Bosnia și Herțegovina NU DA
    BW Botswana NU NU
    BR Brazilia NU NU
    BN Brunei NU NU
    BG Bulgaria DA NU
    BF Burkina Faso NU NU
    BI Burundi NU NU
    BT Bhutan NU NU
    KH Cambodgia NU NU
    CM Camerun NU NU
    CA Canada NU NU
    SP Insulele Canare NU NU
    CV Capul Verde NU NU
    KY Insulele Cayman NU NU
    CZ Cehia DA NU
    CF Republica Centrafricană NU NU
    CL Chile NU NU
    CN China NU DA
    TD Ciad NU NU
    CY Cipru DA NU
    CI Cote d'Ivoire NU NU
    CO Columbia NU NU
    YT Mayotte NU NU
    PM Saint Pierre și Miquelon NU NU
    KM Uniunea Comorelor NU NU
    CD Republica Democrată Congo NU NU
    CG Republica Congo NU NU
    KR Coreea de Sud NU DA
    CR Costa Rica NU NU
    HR Croația DA NU
    CU Cuba NU DA
    DK Danemarca DA NU
    DJ Djibouti NU NU
    DM Dominica NU NU
    DO Republica Dominicană NU NU
    EC Ecuador NU NU
    EG Egipt NU NU
    SV El Salvador NU NU
    CH Elveția DA NU
    AE Emiratele Arabe Unite NU NU
    ER Eritreea NU NU
    EE Estonia DA NU
    ET Etiopia NU NU
    FJ Fiji NU NU
    FI Finlanda DA NU
    FR Franța DA NU
    GA Gabon NU NU
    GM Gambia NU NU
    GE Georgia NU NU
    GS Georgia de Sud și InsuleleSandwich de Sud NU NU
    DE Germania DA NU
    GH Ghana NU NU
    GI Gibraltar NU NU
    GR Grecia DA NU
    GD Grenada NU NU
    GL Groenlanda NU NU
    GP Guadelupa NU NU
    GU Guam NU NU
    GT Guatemala NU NU
    GN Guineea NU NU
    GW Guineea-Bissau NU NU
    GQ Guineea Ecuatorială NU NU
    GY Guyana NU NU
    GF Guyana Franceză NU NU
    HT Haiti NU NU
    HN Honduras NU NU
    IN India NU DA
    ID Indonezia NU NU
    CK Insulele Cook NU NU
    FK Insulele Falkland (Malvine)NU NU
    FO Insulele Feroe NU NU
    MP Insulele Mariane NU NU
    SB Insulele Solomon NU NU
    VG Insulele Virgine BritaniceNU NU
    VI Insulele Virgine SUA NU NU
    WF Insulele Wallis și Futuna NU NU
    JO Regatul Hașemit al Iordaniei NU DA
    IR Republica Islamică Iran NU NU
    IQ Irak NU NU
    IE Irlanda DA NU
    IS Islanda DA NU
    PS Autoritatea Palestiniană NU NU
    IT Italia DA NU
    JM Jamaica NU NU
    JP Japonia NU NU
    KZ Kazahstan NU NU
    KE Kenya NU NU
    KG Kârgâzstan NU NU
    KI Kiribati NU NU
    XZ Kosovo NU NU
    KW Kuwait NU DA
    LA Laos NU NU
    LS Lesotho NU NU
    LV Letonia DA NU
    LB Liban NU NU
    LR Liberia NU NU
    LY Libia NU NU
    LI Liechtenstein DA NU
    LT Lituania DA NU
    LU Luxemburg DA NU
    GB Marea Britanie DA NU
    MO Macao NU NU
    MK Macedonia NU DA
    MG Madagascar NU NU
    MY Malaysia NU NU
    MW Malawi NU NU
    MV Maldive NU NU
    ML Mali NU NU
    MT Malta DA NU
    MA Maroc NU NU
    MH Marshall (insule) NU NU
    MQ Martinica NU NU
    MR Mauritania NU NU
    MU Mauritius NU NU
    MX Mexic NU NU
    FM Micronezia (stat federal) NU NU
    MD Moldova NU DA
    MC Monaco NU NU
    MN Mongolia NU NU
    MS Montserrat NU NU
    MZ Mozambic NU NU
    MM Myanmar NU NU
    NA Namibia NU NU
    NR Nauru NU NU
    NP Nepal NU NU
    NI Nicaragua NU NU
    NE Niger NU NU
    NG Nigeria NU NU
    NU Insula Niue NU NU
    NF Insula Norfolk NU NU
    NO Norvegia DA NU
    NC Noua Caledonie NU NU
    NZ Noua Zeelandă NU NU
    NL Olanda DA NU
    OM Oman NU NU
    PK Pakistan NU NU
    PW Palau NU NU
    PA Panama NU NU
    PG Papua Noua Guinee NU NU
    PY Paraguay NU NU
    PE Peru NU DA
    PH Filipine NU NU
    PN Insulele Pitcairn, Henderson, Ducie și Oeno NU NU
    PF Polinezia Franceză NU NU
    PL Polonia DA NU
    PR Puerto Rico NU NU
    PT Portugalia DA NU
    QA Qatar NU NU
    KP Coreea de Nord NU DA
    RE Reunion NU NU
    RU Rusia (federație) NU DA
    RW Rwanda NU NU
    AS Samoa (SUA) NU NU
    WS Samoa Occidentală NU NU
    SM San Marino NU NU
    ST Sao Tome și Principe NU NU
    SA Arabia Saudită NU NU
    SN Senegal NU NU
    RS Serbia NU DA
    SC Seychelles NU NU
    KN Federația Saint Kitts și Nevis NU NU
    LC Saint Lucia NU NU
    VC Saint Vincent și Grenadinele NU NU
    SL Sierra Leone NU NU
    SG Singapore NU NU
    SY Siria NU DA
    SK Slovacia DA NU
    SI Slovenia DA NU
    SO Somalia NU NU
    ES Spania DA NU
    LK Sri Lanka NU NU
    US Statele Unite ale AmericiiNU NU
    SD Sudan NU NU
    SE Suedia DA NU
    SR Surinam NU NU
    SZ Swaziland NU NU
    TJ Tadjikistan NU NU
    TH Thailanda NU NU
    TW Taiwan NU NU
    TZ Tanzania NU NU
    IO Teritoriul Britanic din Oceanul Indian NU NU
    TF Teritoriile Australe și Antarctice Franceze NU NU
    TG Togo NU NU
    TK Tokelau NU NU
    TO Tonga NU NU
    TT Trinidad și Tobago NU NU
    TN Tunisia NU NU
    TR Turcia NU DA
    TM Turkmenistan NU NU
    TV Tuvalu NU NU
    UG Uganda NU NU
    UA Ucraina NU DA
    HU Ungaria DA NU
    UY Uruguay NU NU
    UZ Uzbekistan NU NU
    VU Vanuatu NU NU
    VA Vatican NU NU
    VE Venezuela NU NU
    VN Vietnam NU NU
    YE Yemen NU NU
    ZM Zambia NU NU
    ZW Zimbabwe NU NU
    IL Israel NU NU
    ME Muntenegru NU DA
    ----------Anexa nr. 3 a fost înlocuită cu anexa din ORDINUL nr. 622 din 30 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014, conform pct. 29 al art. I din același act normativ.