GHID DE PRACTICĂ din 17 februarie 2011În chirurgia dento-alveolara - 2010 -*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 258 bis din 12 aprilie 2011



    ───────────── Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 128/2011 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 258 din 12 aprilie 2011.COORDONATOR:Prof.Dr. Alexandru BUCUR (Bucureşti)Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova)Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca)Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara)Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi)Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş)Prof.Dr. Augustin MIHAI (Bucureşti)Prof.Dr. Norina FORINA (Iaşi)Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi)Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa)Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti)INTRODUCEREGhidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical în adoptarea deciziei terapeutice la pacienţii cu afecţiuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii chirurgi O.M.F. şi de medici din alte specialităţi de graniţă, implicaţi în asistarea pacienţilor cu patologie specifică oro-maxilo-facială.Populaţia ţintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adolescenţi (12-18 ani) şi adulţi (> 18 ani). Ghidul cuprinde şi o serie de recomandări valide pentru grupa de vârstă sub 12 ani, situaţiile respective fiind menţionate în mod explicit.Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi ştiinţifice disponibile, nu trebuie considerat că aceste recomandări includ toate intervenţiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaţia în cauză. Ghidurile nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul medical la fiecare caz în parte. Decizia medicală trebuie să ia în considerare particularităţile individuale şi Opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările clinicilor/secţiilor de chirurgie oro-maxilo-Facială. Fiecare medic care aplică recomandările în scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie să utilizeze propriul raţionament medical independent, în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de experienţa personală în corelaţie cu dotarea şi experienţa clinicii/secţiei de chirurgie oro-maxilo-Facială în care acesta îşi desfăşoară activitatea.Instituţiile şi specialiştii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul elaborării materialuluiInstituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărei metode terapeutice detaliate în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, este corectă.Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă.DECLARAŢIE DE INTERESEAutorii declară pe proprie răspundere că nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu fost utilizate fonduri, donaţii, sponsorizări sau alte instrumente de finanţare din fondul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau din fonduri private în elaborarea şi redactarea acestor ghiduri de practică medicală.Autorii declară atât în nume personal cât şi din punctul de vedere al instituţiilor unde-şi desfăşoară activitatea că nu au interese personale sau financiare, nu sunt în competiţie academică şi nu au opinii care au influenţă nepotrivită asupra acţiunilor lor.Autorii declară că orice referire în cadrul ghidurilor de practică la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului şi autorilor ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE ÎNGHIDURILE DE PRACTICĂ MEDICALĂ
    Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi Ia sau Ib)
    Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)
    Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV)
    Grad D Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului care a elaborat acest ghid.
    CUPRINS1. Extracţia dentară2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale3. Tratamentul tulburărilor asociate erupţiei incluziei dentare4. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale5. Tratamentul unor chisturi şi tumori benigne ale părţilor moi orale6. Tratamentul chisturilor şi tumorilor benigne ale oaselor maxilare7. Tratamentul chirurgical preprotetic8. Tratamentul comunicării oro-sinuzale imediate9. Tratamentul provizoriu al fracturilor10. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare11. Tratamentul unori afecţiuni ale articulaţiei temporomandibulare12. Atitudinea faţă de tumorile maligne oro-maxilo-faciale1. EXTRACŢIA DENTARĂRecomandarea 1.1.INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTAREA. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢIa. Indicaţii legate de patologia dento-parodontală:● dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice;● dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezintă indicaţie sau au eşuat.● dinţi care au determinat complicaţii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator;● dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale;● dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat.[Grad A]b. Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară:● dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii;● dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în respectiva leziune.[Grad A]c. Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-Facială:● dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice;● dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicală sau medie;● dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;● dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedică reducerea fracturii.[Grad B]d. Indicaţii legate de anomalii dento-maxilare (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în colaborare cu medicul ortodont):● dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;● dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare, împiedică erupţia sau redresarea ortodontică a dinţilor vecini;● dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic;● alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic.[Grad B]e. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic:● dinţi extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează sau împiedică tratamentul protetic;● edentaţia subtotală maxilară, atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei proteze maxilare.[Grad B]f. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară:● pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonaţi.● lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi indicat (pacienţi foarte vârstnici, taraţi, handicapaţi psiho-motor etc).[Grad E]B. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARIPrincipial, indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:● dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie;● dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boală de focar);● dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative● dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont.[Grad B]Recomandarea 1.2.CONTRAINDICAŢII ÎN EXTRACŢIA DENTARĂA. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE● leucemia acută● infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)[Grad A]B. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVESunt legate de unele afecţiuni locale sau generale care necesită temporizarea extracţiei dentare şi aplicarea unui tratament specific pentru afecţiunea locală, respectiv compensarea afecţiunii sistemice.CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE LOCALE:● leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase, afte etc.);● sinuzita maxilară rinogenă;● procese supurative acute;● pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice;● pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi● tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial - nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă![Grad B]CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE GENERALE:Este necesară temporizarea extracţiei dentare până la compensarea afecţiunii de bază, respectiv adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii.[Grad C]Recomandarea 1.3.EXTRACŢIA PE GRUPE DE DINŢISe practică după principiile clasice ale extracţiei dentare descrise în literatura de specialitate.[Grad A]Recomandarea 1.4.EXTRACŢIA RESTURILOR RADICULARERădăcinile dentare pot fi extrase prin următoarele metode:1. extracţia cu cleştele de rădăcini;2. extracţia cu ajutorul elevatoarelor;3. extracţia prin alveolotomie.[Grad A]1. EXTRACŢIA CU CLEŞTELE DE RĂDĂCINIIndicaţii:● partea extraalveolară este suficient de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptare a cleştelui de rădăcini;● rădăcina dentară este situată sub limita procesului alveolar, însă se poate practica un şanţ pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bună adaptare a cleştelui de rădăcini[Grad B]Extracţia-rezecţie (Witzel)Indicaţii:● anchiloză dento-alveolară severă, în situaţiile în care condiţiile tehnico-materiale nu permit realizarea extracţiei prin alveolotomie.[Grad E]2. EXTRACŢIA CU AJUTORUL ELEVATOARELORExtracţia resturilor radiculare mici, situate profund în alveolăIndicaţii:● restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveoleiDacă metoda nu permite extracţia restului radicular restant, se indică alveolotomia.[Grad B]3. EXTRACŢIA PRIN ALVEOLOTOMIEIndicaţii:● rădăcini situate profund intraalveolar;● rădăcini deformate prin procese de hipercementoză;● dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară;● dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia, cu sau fără separaţie interradiculară;● dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;● resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos;● rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice.[Grad B]În funcţie de extinderea alveolotomiei în plan vertical, se descriu următoarele posibilităţi:a. Alveolotomia cu rezecţie marginală limitată a tablei osoase vestibulareIndicaţii:● rădăcini situate în imediata apropiere a marginii alveolare.b. Alveolotomia cu rezecţie marginală parţială/totală a tablei osoase vestibulareIndicaţii:● resturi radiculare mici, situate profund;● rădăcini deformate în regiunea apicală (hipercementoză);● anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii.c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase în corticalăIndicaţii:● resturi radiculare profunde şi de mici dimensiuni.d. Extracţia pe cale alveolară înaltă (Wassmundt)Indicaţii:● rădăcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) împinsă sub mucoasa sinusală.Recomandarea 1.5.EXTRACŢIA dentară CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂIndicaţii:● dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe, divergente;● dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară ("dinte barat")● dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară● fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele a dinţilor pluriradiculari● molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor.În cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesară asocierea alveolotomiei cu separaţia radiculară.[Grad B]Recomandarea 1.6.PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI● se recomandă evitarea sindesmotomiei● separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataşate de coroana premolarului permanent● dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului.[Grad B]Recomandarea 1.7.ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI● va fi stabilită prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.[Grad C]Recomandarea 1.8.INDICAŢII şi ÎNGRIJIRI POSTEXTRACŢIONALEPostextracţional se recomandă:● menţinerea pansamentului supraalveolar timp de o oră;● dieta semilichidă, la temperatura camerei în ziua intervenţiei;● efectuarea masticaţiei alimentelor pe partea opusă Plăgii postextracţionale;● evitarea clătirii gurii şi a consumului de băuturi carbo-gazoase în primele zile după extracţie;● utilizarea pentru igiena orală a unor soluţii/spray-uri antiseptice pe bază de clorhexidină, după 24 de ore de la extracţie;● reluarea periajului dentar începând de a doua zi, menajând zona Plăgii postextracţionale;● antibioterapia de protecţie este necesară în cazurile:() alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substanţă osoasă() după extracţii multiple[Grad C]Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelor inerente reacţiei inflamatorii postextracţionale:() durerea() edemul postoperator, care poate dura câteva zile() trismusul() echimoze ale mucoasei orale şi ale tegumentelor cervico-faciale.Recomandarea 1.9.ACCIDENTE şi COMPLICAŢII ALE EXTRACŢIEI DENTAREA. ACCIDENTELE EXTRACŢIEI DENTAREI. LEZIUNI DENTAREFRACTURA CORONARĂ A DINTELUI EXTRAS● se continuă extracţia resturilor radiculare.[Grad C]FRACTURA RADICULARĂ A DINTELUI EXTRAS● accident frecvent care poate să apară chiar în cazul utilizării unei tehnici chirurgicale corecte● finalizarea extracţiei cu separaţie radiculară şi/sau alveolotomie, în aceeaşi şedinţă sau ulterior[Grad C]FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI VECIN● finalizarea îndepărtării dintelui de extras● restaurarea dintelui vecin fracturat, de către medicul dentist[Grad B]LUXAŢIA DINTELUI VECIN● luxaţii cu mobilitate redusă: nu necesită un tratament specific (eventual monitorizarea vitalităţii pulpare de către medicul dentist)● luxaţie cu mobilitate mai mare/avulsie parţială: reducere în poziţie corectă şi imobilizare() este necesară monitorizarea vitalităţii pulpare, de către medicul dentist.● avulsii complete: se poate încerca replantarea imediată.[Grad C]FRACTURA CORONARĂ A DINŢILOR ANTAGONIŞTI● finalizarea extracţiei dintelui de extras● restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de către medicul dentist[Grad C]EXTRACŢIA UNUI ALT DINTE DECÂT A CELUI DE EXTRAS● se poate încerca replantarea imediată a dintelui extras accidental.[Grad C]SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINŢILOR PERMANENŢI● dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente● dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce în alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente● în ambele cazuri dacă apare supuraţie: extracţia mugurelui dintelui respectiv.[Grad C]II. LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PERIMAXILAREPLĂGI GINGIVALE LINIARE● excizia fragmentelor de mucoasă mici, devitale● dacă lambourile sunt viabile: se practică sutura Plăgii[Grad C]PLĂGI ÎNTINSE CU DECOLĂRI OSOASE IMPORTANTE● regularizarea marginilor osoase, excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin sutură a părţilor moio dacă nu este posibilă reacoperirea, vindecarea se obţine per secundam.[Grad C]PLĂGI ALE MUCOASEI PALATINE● dacă se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plagă[Grad C]PLĂGI ALE LIMBII● pentru controlul hemoragiei este necesară sutura în masă a Plăgii● în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă: transport de urgenţă în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad C]PLĂGI ALE PLANŞEULUI BUCAL● în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu: transport de urgenţă în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială[Grad C]III. LEZIUNI OSOASEFRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE● fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziţionează fragmentul osos şi se suturează plaga.● fractură completă de proces alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost:îndepărtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase şi sutura Plăgii[Grad C]FRACTURA TUBEROZITĂŢII MAXILARE● fragmentul osos rămâne ataşat de periost: se repoziţionează şi se suturează plaga● tuberozitate mobilă împreună cu dintele îndepărtat:() dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun:■ se poate tenta reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele de extras■ monitorizare timp de 6-8 săptămâni■ extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras() dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost:■ se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura mucoasei.() dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale, atitudinea terapeutică va fi specifică acestui accident, conform capitolului "Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar".[Grad C]FRACTURA MANDIBULEI● se finalizează extracţia dentară, dacă este posibil şi dacă această manevră nu măreşte decalajul între capetele osoase● se practică imobilizarea provizorie de urgenţă a fracturii, dacă există condiţii tehnico-materiale şi condiţiile locale ale traumei o permit şi se transferă de urgenţă pacientul pentru tratament de specialitate în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad B]IV. ACCIDENTE SINUSALEConstau în:● deschiderea sinusului maxilar după extracţia completă a dintelui● împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală● comunicarea oro-sinuzală cu împingerea rădăcinilor în plină cavitate sinusală.[Grad C]Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul "Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar".V. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARE● se transferă pacientul pentru tratament de specialitate în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad C]VI. LEZIUNI NERVOASE● în general apar după extracţiile dinţilor arcadei inferioare, intersând nervii: alveolar inferior, mentonier, lingual● tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu chirurgul Oro-Maxilo-Facial şi medicul neurolog[Grad E]VI. LUXAŢIA ATM● finalizarea extracţiei, dacă este posibil● se poate încerca reducerea prin metode nechirurgicale a luxaţiei şi imobilizare provizorie; dacă reducere nu este posibilă se transferă pacientul pentru tratament de specialitate în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială[Grad C]ALTE ACCIDENTEAspirarea unor fragmente dentare sau osoase● transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie.[Grad C]Fracturarea unor instrumente● dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic se poate încerca îndepărtarea corpului străin● dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul clinic: transferul pacientului pentru tratament de specialitate în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad C]COMPLICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE● durerea, tumefacţia, trismusul● hemoragia postextracţionalăClasificare:a.) după momentul producerii:() hemoragia imediată prelungită() hemoragia precoce (apare la câteva ore de la extracţie)() hemoragia tardivă (apare la câteva zile de la extracţie)b.) după felul vasului lezat:() hemoragie arterială (în jet)() hemoragie venoasă (continuă)() hemoragie capilară (în masă)c.) după cauză:() hemoragie de cauză locală() hemoragie de cauză generalăAtitudine terapeutică:() prevenţie:■ evitarea extracţiilor traumatizante la pacienţii cu afecţiuni asociate■ sutura Plăgii postextracţionale şi aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv■ supraveghere pentru 30-60 de minute() tratament local■ se îndepărtează cheagurile, se irigă abundent alveola cu ser fiziologic■ se pot introduce în alveolă materiale hemostatice, dacă sunt disponibile■ suplimentarea suturii Plăgii postextracţionale (dacă este necesar) şi reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv.[Grad B]● echimoza şi hematomul() la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei.[Grad B]● complicaţii infecţioase:Alveolita uscată() se poate produce frecvent în anestezia intraligamentară() tratament simptomatic (antialgic)() irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice() chiuretaj alveolar() aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale[Grad C]Alveolita umedă() tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator)() chiuretaj alveolar() regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă() aplicarea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale() antibioterapia nu se impune decât atunci când apar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilă, etc.)[Grad C]Infecţiile spaţiilor faciale oro-maxilo-faciale() tratamentul este descris în capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale".● vindecarea întârziatăFactorii care influenţează vindecarea întârziată a Plăgii postextracţionale sunt următorii:a. Dehiscenţa PlăgiiPentru a limita riscul de dehiscenţă trebuie luate următoarele măsuri:() lamboul creat în vederea extracţiei chirurgicale trebuie să aibă un aport sanguin suficient() regularizarea atentă a osului înainte de sutură() sutura cu un instrumentar adecvat şi o tehnică corespunzătoare() menţinerea firelor de sutură 7-10 zile postoperator, în cazul unei evoluţii favorabile, fără complicaţii.[Grad C]b. Medicaţia● medicaţia cronică specifică unor boli asociate() citostaticele() anticoagulantele() glucocorticoizii● administrarea postextracţională de antiinflamatorii steroidiene.c. MalnutriţiaEste cel mai important factor implicat în vindecarea întârziată, în special la persoanele în vârstă.d. Radioterapiae. VârstaLa pacienţii în vârstă vindecarea este deficitară, datorită depresiei imune specifice vârstei, malnutriţiei şi a bolilor generale asociate.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALERecomandarea 2.1.Metodele chirurgicale utilizate sunt:1. Rezecţia apicală2. Chiuretajul periapical3. Amputaţia radiculară[Grad C]REZECŢIA APICALĂRecomandarea 2.2.Pentru stabilirea indicaţiei intervenţiei de chirurgie endodontică, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:● radiografii retroalveolare● ortopantomograma● CT[Grad B]Recomandarea 2.3.INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE:1. Anomalii anatomice:■ canale cu curburi accentuate■ calcificări ale canalului cu reacţie periapicală.■ denticuli intracanaliculari.■ resorbţii externe sau interne.■ perforaţii apicale.■ dinţi cu rădăcina nedezvoltată, unde tehnica apexificării eşuează.[Grad B]2. Leziuni periapicale:● osteita periapicală cronică● parodontita apicală cronică● chisturi radiculare() dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui[Grad B]3. Leziuni traumatice radiculare:● fractura radiculară a 1/3 apicale[Grad B]4. Eşecul unor tratamente:■ prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală, cu risc de fractură radiculară în cazul ablaţiei dispozitivului radicular■ dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală)■ perforaţii ale podelei camerei pulpare/căi false radiculare■ obturaţii de canal în exces, care nu mai pot fi îndepărtate■ obturaţia de canal incompletă■ alte eşecuri ale tratamentului endodontic■ eşecuri ale rezecţiei apicale[Grad B]Recomandarea 2.4.CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE:Contraindicaţii absolute:● dinţi fără valoare protetică● dinţi cu implantare compromisă (parodontopatie marginală cronică)● leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui● fractura radiculara verticală● pacienţi cu afecţiuni generale asociate[Grad B]Contraindicaţii relative:● vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazală)● corticala vestibulară groasă (molari inferiori)● abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.● raport nefavorabil coroană-rădăcină[Grad C]Recomandarea 2.5.RECOMANDĂRI POSTOPERATORII DUPĂ REZECŢIA APICALĂ● se recomandă efectuarea unei radiografii de control● informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem, echimoze, tumefacţie)● se recomandă controlul postoperator a doua zi după intervenţie● suprimarea firelor de sutură neresorbabile la 7-10 zile postoperator.[Grad C]Recomandarea 2.6.ACCIDENTE şi COMPLICAŢII ALE REZECŢIEI APICALEACCIDENTE INTRAOPERATORII:● secţionarea incompletă a apexului● leziuni ale apexurilor dinţilor vecini● material de obturaţie restant în câmpul operator● leziuni nervoase● deschiderea cavităţilor naturale (fosa nazală, sinusul maxilar, canalul mandibular).[Grad C]COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE:● hemoragie postoperatorie, hematom, echimoze● durere● edem postoperator● tulburări de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie)[Grad C]COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE:● durere meteosensibilă pe termen îndelungat● posibila mobilitate accentuată a dintelui● necroza osului, cu dehiscenţa Plăgii şi denudarea osului● fractura rădăcinii.● mobilizarea obturaţiei retrograde● tulburări de vindecare● bride cicatriciale, cu dificultăţi de protezare ulterioară● tulburări de sensibilitate (hipoestezii şi/sau parestezii)[Grad C]CHIURETAJUL PERIAPICALRecomandarea 2.7.Indicaţii:● obturaţii radiculare recente în exces, care provoacă dureri, parestezii etc.[Grad C]AMPUTAŢIA RADICULARĂRecomandarea 2.8.Indicaţii:● leziune periapicală localizată strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori)() condiţie: celelalte rădăcini sunt tratate corect endodontic şi au un parodonţiu marginal integru.[Grad E]3. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTAREA. DINŢII TEMPORARIAccidentele şi complicaţiile locale pot fi următoarele:● pericoronarita congestivă● pericoronarita supurată● gingivostomatita● chistul de erupţieRecomandarea 3.1.Tratament general:● administrarea de sedative şi vitamine● administrare de antibiotice doar în complicaţii infecţioase, în colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru)[Grad C]Recomandarea 3.2.Tratament local.● irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice● badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice[Grad C]Recomandarea 3.3.Tratament chirurgical:● pericoronarita supurată: evacuarea colecţiei supurate sub anestezie locală, dacă este posibil; în situaţiile care necesită anestezia generală se transferă pacientul în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială● chistul de erupţie: marsupializare[Grad B]B. DINŢII PERMANENŢII. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI şi/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIORRecomandarea 3.4.Pentru stabilirea indicaţiei intervenţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:● radiografii retroalveloare● ortopantomograma● CT sau CT 3-D (în anumite situaţii clinice)[Grad C]Recomandarea 3.5.Atitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia clinică:1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii;2. molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare;3. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe;4. molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatorii.1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE/COMPLICAŢII● nu se recomandă extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi dacă există spaţiul necesar erupţiei pe arcadă (exceptând cazurile în care există indicaţie ortodontică, stabilită de medicul ortodont).● se recomandă dispensarizare şi colaborare interdisciplinară cu medical ortodont.[Grad C]2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII UŞOARE:PERICORONARITA ACUTĂ CONGESTIVĂ● irigaţii orale cu soluţii antiseptice; se pot administra antiinflamatoare şi antialgice● în funcţie de aspectul capuşonului de mucoasă şi spaţiul de erupţie necesar,tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare)[Grad B]PERICORONARITA ACUTĂ SUPURATĂTratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:() drenajul sacului pericoronar() decapuşonarea[Grad C]a. Drenajul sacului pericoronar● incizie şi drenajul colecţiei purulenteb. DecapuşonareaIndicaţii:● capuşon de mucoasă subţire● incluzie submucoasă● spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului● incluzie verticalăContraindicaţii:■ capuşon de mucoasă gros■ incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică■ spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului■ anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte.Intervenţia se poate realiza:() după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase() profilactic, la pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului de minte3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERE● cele mai frecvente complicaţii infecţios-inflamatorii severe sunt reprezentate de: abcesul de spaţiu paramandibular, abcesul de spaţiu pterigo-mandibular, abcesul de spaţiu laterofaringian, flegmonul de planşeu, adenita, osteita/osteomielita.● tratamentul de urgenţă (incizia şi drenajul colecţiilor supurate ale spaţiilor faciale ), nu intră în competenţa Chirurgiei dento-alveolare; tratamentul se realizează doar în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială;● odontectomia se recomandă după cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase, realizându-se de regulă în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad C]4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE, NEINFLAMATORIIa.) Complicaţii tumorale/chistice (keratochistul odontogen chistul folicular)● vezi "Tratamentul chisturilor şi tumorilor benigne ale oaselor maxilare"b.) Complicaţii nervoase senzitive:● odontectomia molarului de minte[Grad C]c.) Complicaţii mecanice:● odontectomia molarului de minte[Grad C]d.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazică):● administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice● odontectomia molarului de minte[Grad C]Recomandarea 3.6.Extracţia de necesitate a molarului de 12 ani în cadrul odontectomiei molarului de minte:● poate fi indicată în unele situaţii clinice[Grad E]Recomandarea 3.7.Recomandări post-odontectomie:● tamponament supraalveolar menţinut 1-2 ore postoperator● informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale (durere, edem, tumefacţie, trismus, echimoze etc.)● după intervenţii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapie de protecţie.[Grad C]Recomandarea 3.8.ACCIDENTE şi COMPLICAŢII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIORACCIDENTE INTRAOPERATORII● fractura rădăcinilor/apexurilor molarului de minte inferior● fractura coronară a dinţilor antagonişti● luxaţia sau fractura molarului de 12 ani inferior● deschiderea canalului mandibular/lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior● fractura tablei osoase linguale● leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior)● împingerea molarului în spaţiile anatomice învecinate:() planşeu bucal() spaţiul pterigomandibular() spaţiul laterofaringian● luxaţia mandibulei● fractura mandibulei● fracturarea instrumentarului chirurgical.[Grad C]COMPLICAŢII POSTOPERATORII● durere, edem, trismus, echimoze persistente● hemoragia; hematomul● complicaţii infecţioase (celulite/abcese ale spaţiilor faciale , alveolita)● osteită/osteomielita de mandibulă● dehiscenţa plăgii/vindecarea întârziată● fractura de unghi mandibular● tulburări de sensibilitate (n.alveolar inferior şi/sau n.lingual)[Grad C]II. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI şi/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIORRecomandarea 3.9.Atitudinea terapeutică este similară cu cea expusă la molarul de minte inferior.Recomandarea 3.10.ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE● hemoragia● fractura rădăcinilor molarului de minte, în special a apexurilor radiculare● fractura coronară a dinţilor antagonişti● luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani● fractura tuberozităţii maxilare● comunicarea oro-sinuzală● împingerea dintelui în spaţiile anatomice învecinate:() sinusul maxilar;() spaţiul pterigomaxilar.● fracturarea instrumentarului chirurgical.[Grad C]Recomandarea 3.11.COMPLICAŢII POSTOPERATORII POSIBILE● durerea, edemul, echimoze, trismus● hematom de spaţiu pterigo-maxilar● hemoragia postodontectomie● complicaţii infecţioase (celulită/abces al spaţiilor faciale , alveolita)● osteita/osteomielita● dehiscenţa plăgii/vindecarea întârziată;● comunicarea oro-sinuzală cronică/sinuzita maxilară[Grad C]III. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIORRecomandarea 3.12.Stabilirea conduitei terapeutice în incluzia de canin va fi hotărâtă interdisciplinar, între chirurgul dento-alveolar şi medicul ortodont.Metode tratament:■ radicală: odontectomia■ conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontică[Grad B]Recomandarea 3.13.a. ODONTECTOMIAIndicaţii:● chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale, tulburări trofice, nervoase, mecanice,tumorale● ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie, şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de medicul ortodont)[Grad B]Accidente şi complicaţii:● fracturarea apexurilor dinţilor vecini;● luxarea dinţilor vecini;● luxarea dinţilor vecini;● extracţia de necesitate a dinţilor vecini● fractura procesului alveolar.● deschiderea cavităţilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar)● hematom genian● necroze pulpare ale dinţilor vecini.[Grad C]Recomandarea 3.14.b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂIndicaţii:Se stabilesc de către chirurgul dento-alveolar în colaborare cu medicul ortodont. Principial situaţiile în care se poate practica intervenţia sunt următoarele:● pacienţi tineri● există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice● incluzia nu este profundă● dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie● dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică● dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară[Grad B]Tratamentul cuprinde trei etape principale:1. menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe arcadă (etapă ortodontică - medic ortodont)2. descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorarea dintelui (etapa chirurgicală)3. tracţionarea lentă şi progresivă până la alinierea caninului pe arcadă (etapă ortodontică - medic ortodont).Recomandarea 3.15.IV. TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTAREAtitudinea faţă de aceşti dinţi incluşi (dinţi permanenţi şi dinţi supranumerari) care provoacă accidente şi complicaţii este numai chirurgicală radicală - odontectomia.[Grad C]4. INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALERecomandarea 4.1.PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE:1. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie să fie precoce şi complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitică)2. incizia se practica în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional.3. incizia nu se practică în zonele centrale ale tumefacţiei, slab vascularizate4. alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o eventuală evoluţie în spaţii faciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.5. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile periosoase.6. disecţia practicată pentru drenaj este boantă.7. drenajul supuraţiei se practică preferabil cu lame/tuburi fixate sau nu la mucoasă; drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice. Drenajul se menţine în medie 24- 72 de ore, până când secreţia purulentă diminuează semnificativ8. spălăturile antiseptice efectuate sunt unidirecţionale9. tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală): a) drenaj endodontic, dacă dintele cauzal poate fi conservat b) extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic).10. inciziile tegumentare nu intră în aria de competenţă a Chirurgiei dento-alveolare şi pot fi practicate numai de medicul specialist/primar de Chirurgie oro-maxilo-Facială.CLASIFICAREA INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALEA. INFECŢII NESPECIFICE1. Infecţii periosoase- spaţiul vestibular- spaţiul palatinal- spaţiul corpului mandibular2. Infecţiile spaţiilor faciale a) primare maxilare- bucal- canin- infratemporal b) primare mandibulare- bucal- submandibular- submentonier- sublingual c) secundare- maseterin- pterigomandibular- temporal superficial şi profund- laterofarigian- prevertebral- parotidian d) localizări particulare- abcesul limbii- abcesul orbitei3. Supuraţii difuze- flegmonul planşeului bucal- flegmonul difuz hemifacial4. Fasciite necrozante5. Limfadenite- acute- cronice6. Infecţii osoase- osteoperiostită- osteită- osteomielităa. supurată acutăb. supurată cronicăc. nesupurată- osteonecrozăB. INFECŢII SPECIFICE1. Actinomicoză2. Sifilis3. TBCRecomandarea 4.2.CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALEUrmătoarele categorii de pacienţi vor fi trataţi în condiţii de spitalizare în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:● pacienţi cu afecţiuni generale asociate;● pacienţi cu status imun compromis (diabet, afecţiuni renale, alcoolism, tumori maligne, tratamente imunosupresoare);● stare toxicoseptică evaluată clinic;● evoluţie rapidă a supuraţiei;● extensie în spaţii faciale de vecinătate;● pacienţi care necesită anestezie generală;● risc crescut de hemoragie postoperatorie;● necesitatea de urmărire postoperatorie continuă, la pacienţi cu supuraţii severe asociate sau nu cu afecţiuni sistemice.[Grad C]Recomandarea 4.3.ANTIBIOTERAPIA PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALESe pot administra antibiotice la următoarele categorii de pacienţi:● pacienţii cu patologie generală asociată;● pacienţii cu stare generală alterată, cu febră peste 38°C sau tulburări de respiraţie.Se recomandă administrarea de antibiotice uzuale, de preferinţă în asociere, eficiente pe flora aerobă şi anaerobă.[Grad C]FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALERecomandarea 4.4.CELULITATratament:● medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)● atitudinea faţă de dintele cauzal: conservatoare / radicală[Grad B]Recomandarea 4.5.ABCESUL VESTIBULARTratament:● incizie şi drenaj pe cale orală● tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)● atitudinea faţă de dintele cauzal: conservatoare/radicală[Grad B]Recomandarea 4.6.ABCESUL PALATINALTratament:● incizie şi drenaj pe cale orală● tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)● atitudinea faţă de dintele cauzal: conservatoare / radicală[Grad B]Recomandarea 4.7.ABCESUL SPAŢIULUI CANINÎn competenţa Chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor în care procesul supurativ nu se exteriorizează la tegumente● incizie şi drenaj pe cale orală● tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)● atitudinea faţă de dintele cauzal:conservatoare / radicală[Grad B]Recomandarea 4.8.ADENITAÎn competenţa Chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul afecţiunii în faza congestivă:● tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)● atitudinea faţă de dintele cauzal (conservatoare/radicală)Tratamentul formelor supurate/periadenitei se realizează doar în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad B]Recomandarea 4.9.OSTEOPERIOSTITATratament:● atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţie● tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie, antialgic, AINS)[Grad B]Recomandarea 4.10.OSTEITATratament:● atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţie● chiuretaj osos● tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie, antilalgic, AINS)[Grad B]Recomandarea 4.11.ACCIDENTE şi COMPLICAŢII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:ACCIDENTE:● hemoragie● leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar)[Grad C]COMPLICAŢII● hemoragie● obstrucţia căilor aeriene● extensia în spaţiile faciale primare sau secundare● mediastinite● complicaţii septice multiorganice● tulburări de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior şi infraorbitar[Grad C]5. TRATAMENTUL UNOR CHISTURI ŞI TUMORI BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALEA. CHISTURI ALE PĂRŢILOR MOI ORALERecomandarea 5.1.MUCOCELUL CU ORIGINE ÎN GLANDELE SALIVARE MICI:Are potenţial mare de recidivă● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se află în vecinătatatea unor structuri anatomice- papila şi ductul Stenon, vasele faciale etc() extirpare chirurgicală, împreună cu glandele salivare implicate() este obligatoriu examenul histopatologic al piesei de extirpare[Grad C]B. TUMORI BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALEUrmătoarele entităţi intră în competenţa Chirurgiei dento-alveolare:I. Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii "epulis-like"● Hiperplazia fibroasă inflamatorie (epulis fissuratum)● Granulomul piogen:() gingival (epulis granulomatos)() localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom)() granulomul gravidei (tumora de sarcină)● Fibromul osifiant periferic (epulis fibros)● Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante)● Granulomul congenital (epulis congenital)II. Tumori benigne epiteliale● Papilomul● Adenomul pleomorf al glandelor salivare miciIII. Tumori benigne mezenchimaleTumori predominant fibroase● Fibromul● Fibromatoza gingivalăTumori ale ţesutului adipos■ Lipomul mucoasei oraleI. HIPERPLAZII şi HIPERTROFII REACTIVE şi INFLAMATORII ("EPULIS-LIKE")Recomandarea 5.2.HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIE (EPULIS FISSURATUM)● iniţial atitudinea este similară celei adoptate faţă de orice leziune a mucoasei orale care ridică suspiciunea de formă de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul "Atitudinea faţă de tumorile maligne oro-maxilo-faciale"): se recomandă pacientului să renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi se prescrie un colutoriu antiinflamator [Grad C]● dacă leziunea se remite în totalitate, se readaptează marginal/reface proteza, iar pacientul va fi dispensarizat [Grad C]● dacă leziunea nu se remite după perioada de administrare a colutoriului, se practică:() extirparea în totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale în mucoasa clinic sănătoasă, cu menţinerea periostului; este recomandabil ca această intervenţie să se realizeze în Secţie/Compatiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.■ examenul histopatologic al piesei este obligatoriu■ după intervenţia chirurgicală se recomandă aplicarea protezei dentare readaptată marginal/refăcută[Grad C]Recomandarea 5.3.GRANULOMUL PIOGEN● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare gingivală sau la nivelul mucoasei orale, care nu se află în vecinătatatea unor structuri anatomice - vasele palatine, papila şi ductul Stenon, etc.() localizare gingivală:■ extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă, cu îndepărtarea periostului subiacent■ chiuretajul osului demineralizat; extracţia dintelui/dinţilor adiacenţi nu se recomandă decât dacă prezintă mobilitate accentuată după chiuretaj() localizare la nivelul mucoasei orale:■ extirparea formaţiunii tumorale împreună cu ţesut adiacent clinic normal.■ identificarea şi îndepărtarea factorului iritativ local() obligatoriu examen histopatologic (în ambele tipuri de localizare)[Grad C]Recomandarea 5.4.Granulomul gravidei (tumora de sarcină):● risc mare de recidivă pe perioada sarcinii.● nu se recomandă intervenţia chirurgicală[Grad C]Recomandarea 5.5.FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS)Rata de recidivă este semnificativă, de 15-20%.● extirparea formaţiunii tumorale la distanţă de marginile clinice aparente, împreună cu ţesuturile parodontale din care derivă● poate fi necesară şi extracţia dintelui cauzal● examenul histopatologic este obligatoriu[Grad C]Recomandarea 5.6.GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE(EPULIS CU CELULE GIGANTE)Rata de recidivă este de aproximativ 10%● extirparea formaţiunii tumorale la distanţă de marginile clinice aparente, împreună cu periostul subiacent (până la nivelul crestei alveolare edentate)● de cele mai multe ori este necesară şi extracţia dintelui cauzal● examenul histopatologic este obligatoriu[Grad C]II. TUMORI BENIGNE EPITELIALERecomandarea 5.7.PAPILOMUL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se află în vecinătatatea unor structuri anatomice- planşeu oral, papila şi ductul Stenon, vasele palatine etc.:() extirparea formaţiunii, împreună cu baza de implantare() examenul histopatologic este obligatoriu[Grad C]Recomandarea 5.8.ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICIAre o rată crescută de recidivă● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se află în vecinătatatea unor structuri anatomice - planşeu oral, papila şi ductul Stenon, vasele palatine etc.:● extirparea formaţiunii tumorale, împreună cu glanda/glandele salivare accesorii şi cu o porţiune din mucoasa acoperitoare● examenul histopatologic este obligatoriu[Grad C]III. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALERecomandarea 5.9.FIBROMUL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se află în vecinătatatea unor structuri anatomice-planşeu oral, papila şi ductul Stenon etc :() extirparea formaţiunii tumorale împreună cu baza de implantare (sesilă sau pediculată), marginile excizionale fiind plasate la distanţă de marginile clinice aparente ale formaţiunii tumorale() examenul histopatologic este obligatoriu[Grad C]Recomandarea 5.10.FIBROMATOZA GINGIVALĂAre caracter recidivant, practic refăcându-se la 1-2 ani de la intervenţie● gingivectomie extinsă() de regulă este necesar tratament parodontal specific asociat● examenul histopatologic este obligatoriu[Grad C]Recomandarea 5.11.LIPOMUL MUCOASEI ORALE● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale şi care nu se află în vecinătatatea unor structuri anatomice - planşeu oral, papila şi ductul Stenon etc.() extirparea formaţiuni tumorale() examenul histopatologic este obligatoriu[Grad C]6. TRATAMENTUL CHISTURILOR ŞI TUMORILOR BENIGNE ALE OASELOR MAXILAREA. CHISTURILE OASELOR MAXILARERecomandarea 6.1.Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:- ortopantomogramă- radiografii retroalveolare- CT/CT 3D cu reconstrucţieIntră în competenţa Chirurgiei dento-alveolare următoarele tipuri de chisturi:I. CHISTURI DE DEZVOLTARERecomandarea 6.2.KERATOCHISTUL ODONTOGENKeratochisturile prezintă un risc crescut de recidivă (peste 50%).● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, care nu intersează canalul mandibular sau alte structuri anatomice de vecinătate (gaura mandibulară, incizura sigmoidă etc.):() se practică chistectomia; dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă mobilitate intraoperator() examenul histopatologic este obligatoriu[Grad B]Recomandarea 6.3.CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, care nu interesează sinusul maxilar sau canalul mandibular:() se practică chistectomia şi odontectomia dintelui (semi)inclus■ dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţia, se poate conserva dintele[Grad B]Recomandarea 6.4.CHISTUL DE ERUPŢIE● în general nu necesită tratament (marsupializare spontană)[Grad C]● uneori este necesară marsupializarea chirurgicală[Grad C]Recomandarea 6.5.CHISTUL PARODONTAL LATERAL● chistectomie() conservarea dinţilor adiacenţi, dacă nu au mobilitate mai mare de gradul I.[Grad C]Recomandarea 6.6.CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI● chistectomie[Grad C]Recomandarea 6.7.CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUI● nu necesită tratament chirurgical, având în vedere involuţia spontană în primele trei luni de viaţă[Grad C]Recomandarea 6.8.CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT● formele endoosoase: chistectomie, dacă nu interesează structuri de vecinătate (sinusul maxilar, canalul mandibular etc.)● formele extraosoase: extirpare, dacă nu necesită abord cutanat şi nu interesează structuri de vecinătate (sinusul maxilar, canalul mandibular etc.)● confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii[Grad C]Recomandarea 6.9.CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor care prin evoluţie nu interesează canalul mandibular:() chistectomie cu chiuretajul osos() confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic[Grad C]Recidivele sunt frecvente, în peste 30% dintre cazuri.Recomandarea 6.10.CHISTUL NAZO-PALATIN● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor care nu interesează prin evoluţie fosele nazale sau sinusul maxilar:() chistectomie[Grad C]Recomandarea 6.11.CHISTUL MEDIAN PALATINAL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor care prin evoluţie nu interesează fosele nazale sau sinusul maxilar:() chistectomie[Grad C]Recomandarea 6.12.CHISTUL NAZO-LABIAL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor care prin evoluţie nu interesează fosele nazale :() chistectomie[Grad C]II. CHISTURI INFLAMATORIIRecomandarea 6.13.CHISTUL PERIAPICAL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor care prin evoluţie nu interesează fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular:() chistectomie cu rezecţie apicală, dacă dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacă mai puţin de 1/3 din rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică;() chistectomie cu extracţia dintelui cauzal, dacă acesta este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dacă mai mult de 1/3 din apex este inclusă în formaţiunea chistică[Grad B]Recomandarea 6.14.CHISTUL RADICULAR LATERAL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor care prin evoluţie nu interesează fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular● principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical[Grad B]Recomandarea 6.15.CHISTUL REZIDUAL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul formelor care prin evoluţie nu interesează fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular:() chist rezidual după tratament endodontic: chistectomie cu rezecţie apicală() chist rezidual după extracţia dentară: chistectomie[Grad B]Recomandarea 6.16."CHISTUL GLOBULOMAXILAR"● tratamentul este în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă[Grad C]III. PSEUDOCHISTURI● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul leziunilor care nu interesează fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibularRecomandarea 6.17.Tratament:() explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi() examenul histopatologic este obligatoriu[Grad C]Recomandarea 6.18.ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI:● hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.)● lezarea dinţilor vecini● deschiderea cavităţilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular)● leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar)● fractura de mandibulă intraoperator[Grad C]Recomandarea 6.19.COMPLICAŢIILE CHISTECTOMIEI● dureri, edem, tumefacţie, trismus, echimoze● hemoragia postoperatorie● tulburări de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar, mentonier● dehiscenţe● recidive● fistule persistente orale/cutanate● complicaţii infecţioase● osteita/osteomielita● sinuzită maxilară cronică● mobilitatea dinţilor restanţi/pierderea dinţilor● anchiloza/resorbţia radiculară a dinţilor vecini lezaţi● fractura de mandibulă postoperator[Grad C]B. TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARERecomandarea 6.20.Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:- radiografii retroalveolare- ortopantomograma- CT[Grad C]Intră în competenţa Chirurgiei dento-alveolare următoarele tumori benigne odontogene:1. odontomul2. cementoblastomulRecomandarea 6.21.ODONTOMUL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul leziunilor care nu interesează fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular() extirparea în totalitate a odontomului[Grad C]Recomandarea 6.22.CEMENTOBLASTOMUL● în competenţa chirurgiei dento-alveolare intră doar tratamentul leziunilor care nu interesează canalul mandibular() extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal() examen histopatologic al piesei operatorii[Grad C]7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETICA. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOIEXCIZIA şi/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR şi BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALESe poate realiza prin:a. FrenoplastieRecomandarea 7.1.Indicaţii:● frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte şi subţiri, fără hipertofia mucoasei, inserate pe creasta alveolară.[Grad B]b. Frenectomia cu frenoplastieRecomandarea 7.2.Indicaţii:● frenuri hipertrofiate● bride cicatriciale[Grad B]c. Frenoplastia cu vestibuloplastieRecomandarea 7.3.Indicaţii:● frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare● bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar[Grad B]PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASEVestibuloplastia la mandibulăRecomandarea 7.4.Indicaţii:● înălţimea mandibulei este de 10-15 mm● fundul de sac este îngust, prin inserarea înaltă a musculaturii.[Grad B]Recomandarea 7.5.Complicaţii:() modificarea postoperatorie a adîncimii şanţului vestibular din cauza bridelor cicatriciale() accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare() hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier[Grad B]Plastia şanţului pelvilingualSe recomandă ca intervenţia să se practice doar în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.Vestibuloplastia la maxilarRecomandarea 7.6.Indicaţii:● atrofie severă şi şanţ vestibular neutru, din cauza inserţiilor musculare înalte pe procesul alveolar.[Grad B]EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILORHiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteză, epulis fissuratum)Recomandarea 7.7.● atitudinea terapeutică este descrisă în ghidul "Tumorile benigne ale părţilor moi orale".[Grad B]Fibromatoza tuberozitarăRecomandarea 7.8.● este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctivă a formaţiunii, şi a infirma evoluţia în părţile osoase, precum şi pentru a exclude prezenţa unui dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale● aprecierea îndepărtării suficiente a ţesuturilor este dificilă[Grad B]Hiperplazia inflamatorie papilară palatinalăRecomandarea 7.9.● este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existenţa unor modificări de tip neoplazic[Grad B]Hiperplazia gingivalăRecomandarea 7.10.● gingivectomie cu gingivoplastie.[Grad B]Creasta balantăRecomandarea 7.11.● înainte de îndepărtarea ţesutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea stabili gradul de resorbţie osoasă.● frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea înaltimii şanţului vestibular; în aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioară.[Grad B]B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOSA. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLARExtracţia alveoloplasticăRecomandarea 7.12.Alveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară, presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională.Alveoloplastia crestelor alveolare edentateRecomandarea 7.13.Indicaţii:● creastă alveolară edentată neregulată (cu exostoze)● creastă alveolară ascuţită (în "lamă de cuţit").[Grad B]Recomandarea 7.14.Complicaţii:() reducerea marcată a înălţimii şi/sau lăţimii crestei alveolare[Grad C]Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţiteRecomandarea 7.15.Intervenţia se poate desfăşura ambulator, dar se recomandă efectuarea în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad C]Rezecţia modelantă a apofizelor genii hipertroficeRecomandarea 7.16.Intervenţia se poate desfăşura ambulator, dar se recomandă efectuarea în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad E]Rezecţia modelantă a spinei nazale anterioareRecomandarea 7.17.Intervenţia se poate desfăşura ambulator, dar se recomandă efectuarea în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad C]TuberoplastiaRecomandarea 7.18.Tuberoplastia se realizează în scopul îmbunătăţirii închiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacienţii cu şantul retrotuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinţat de o atrofie osoasă accentuată.Este frecvent asociată cu excizia şi modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare.[Grad B]Recomandarea 7.19.Complicaţii:() hemoragie() fracturara apofizei pterigoide() recidiva.[Grad C]Plastia modelantă a torusurilor (palatinal/mandibular)Recomandarea 7.20.Torusul palatin şi mai rar cel mandibular necesită excizie, atunci când prin mărimea sau neregularitatea sa împiedică stabilitatea protezei.[Grad B]Recomandarea 7.21.Complicaţii:● hematom de planşeu bucal: este indicat transferul pentru tratament de specialitate în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială● dehiscenţe● recidiva[Grad C]B. MĂRIREA OFERTEI OSOASERecomandarea 7.22.Mărirea ofertei osoase se poate realiza prin următoarele metode:● Osteoplastia de adiţie: poziţionarea grefei pe suprafaţa zonei receptoare în vederea corectării înălţimii/lăţimii crestei alveolare● Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoasă● Osteoplastia de interpoziţie: poziţionarea grefei între două fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting)Recomandarea 7.23.Se pot utiliza următoarele categorii de materiale de adiţie:Autogrefă = grefă recoltată de la acelaşi individAlogrefă = grefă recoltată de la un individ din aceeaşi specie (din bănci de ţesuturi)Heterogrefă = grefă recoltată de la alte specii (xenogrefă)Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implantează în ţesuturile viiÎn general, grefele de os autolog se indică în reconstrucţia defectului de mărime medie (cum sunt cele după sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog).AUTOGREFELEGrefa de os autogen se poate obţine din următoarele zone:Cavitatea orală:● tuberozitatea maxilară;● simfiza mentonieră;● trigon retromolar/ram ascendent mandibular.De la distanţă:● calvaria;● tibia;● creasta iliacă.În cazul autogrefelor de la distanţă, intervenţiile de recoltare se pot efectua doar în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILARBlocurile osoase (grefe de apoziţie)Recomandarea 7.24.Indicaţii:● atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale● creşte alveolare ascuţite.[Grad C]Recomandarea 7.25.Complicaţii:■ dehiscenţă■ resorbţia grefei■ infecţie.[Grad C]Bloc osos de interpoziţie (metoda "în sandwich")Recomandarea 7.26.Indicaţii:● atrofia maxilară severă[Grad C]Recomandarea 7.27.Complicaţii:■ fractura osului maxilar■ dehiscenţă■ resorbţia grefei■ infecţie■ recidiva.[Grad C]Osteoplastia procesului alveolar cu grefă de os fragmentatRecomandarea 7.28.Indicaţii:● toate tipurile de atrofii● reconstrucţia defectelor după extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne.[Grad C]Recomandarea 7.29.Complicaţii:■ dehiscenţa Plăgii, cu descoperirea plasei■ supuraţia şi necroza.[Grad C]Recomandarea 7.30.REGENERAREA OSOASĂ DIRIJATĂConstă în aplicarea unei bariere pentru a împiedica interacţiunea cu alte structuri ale substanţei de adiţie sau ale cheagului sanguin, cu rol în regenerarea osoasă.Ca bariere, se pot folosi:● membrane plasate în defect în contact intim / fixate cu micropini■ membranele neresorbabile■ mebranele resorbabile● plasele de titan[Grad C]Elevarea mucoasei sinuzale şi mărirea distanţei subsinusale (sinus lifting)Recomandarea 7.31.Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:■ ortopantomograma■ SAF■ CT[Grad C]Intervenţia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor dentare.Recomandarea 7.32.Contraindicaţii locale:() sinuzita maxilară acută sau cronică,() rinita alergică,() radioterapia în regiunea oro-maxilo- Facială[Grad C]Recomandarea 7.33.Complicaţii:● perforarea membranei sinuzale:() perforaţiile care depăşesc 5 mm necesită acoperirea cu membrane resorbabile● sinuzita maxilară● comunicare persistentă oro-sinuzală● pierderea grefei şi a implanturilor[Grad C]RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULARRecomandarea 7.34.Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar.[Grad C]TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIORRecomandarea 7.35.Indicaţii:● zonele mandibulare atrofiate, atunci când este imposibilă osteoplastia procesului alveolar● repoziţionarea se poate realiza prin două proceduri:() abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior() abord lateral şi fenestraţia osoasă, cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior[Grad C]Recomandarea 7.36.Accidente:● hemoragia● lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv[Grad C]Recomandarea 7.37.Complicaţii:■ tulburări neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi[Grad C]8. TRATAMENTUL COMUNICĂRII ORO-SINUZALE IMEDIATE(DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR)Recomandarea 8.1.1. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ PRIN EXTRACŢIA COMPLETĂ A DINTELUI● plastia imediată a comunicării oro-sinuzale● indiferent de tipul de plastie al comunicării, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator şi decongestiv şi se vor respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală.[Grad B]Recomandarea 8.2.2. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE SUB MUCOASA SINUZALĂ● reevaluare radiologică urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită (Wassmundt)● plastia imediată a comunicării oro-sinuzale● tratament medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală.[Grad B]Recomandarea 8.3.3. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE ÎN PLINĂ CAVITATE SINUZALĂ, CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALETratamentul nu intră în competenţa Chirurgiei dento-alveolare, putând fi practicat numai în Secţii/Compartimente de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad B]9. TRATAMENTUL PROVIZORIU AL FRACTURILORA. FRACTURILE MANDIBULEIRecomandarea 9.1.Se realizează toaleta Plăgilor şi, eventual, sutura de poziţie. Se recomandă realizarea seroprofilaxiei antitenatice (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni şi se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă:() bandaj mentocefalic() blocaj rigid() capelină cu frondă mentonierăTratamentul definitiv al fracturii, inclusiv atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură, vor fi stabilite şi efectuate doar în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.Se pot prescrie antibiotice cu spectru larg, antiiinflamatoare, antialgice uzuale.[Grad C]B. FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEIRecomandarea 9.2.Se realizează toaleta Plăgilor şi, eventual, sutura de poziţie. Se recomandă realizarea seroprofilaxiei antitenatice (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni şi se aplică un dispozitiv de aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă:() bandaj mento-cefalic() dispozitiv "în zăbală"() capelină cu frondă mentonieră..Tratamentul definitiv al fracturii, inclusiv atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură, vor fi stabilite şi efectuate doar în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.Se pot prescrie antibiotice cu spectru larg, antiiinflamatoare, antialgice uzuale.[Grad C]10. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLAREClasificarea traumatismelor dento-alveolare după OMS, modificată de Andreasen:A. leziuni dentare;B. traumatisme ale ţesuturilor dento-parodontale;C. traumatisme ale procesului alveolar;D. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile.A. LEZIUNILE DENTAREFractura radicularăRecomandarea 10.1.Dinţi temporari● dacă există mobilitate clinică: extracţia segmentului coronar[Grad B]● segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distanţă).[Grad B]Recomandarea 10.2.Dinţi permanenţiAlegerea soluţiei terapeutice variază în funcţie de localizarea liniei de fractură şi de deplasarea fragmentelor dentare:a. Fractura radiculară în 1/3 apicalăDacă dintele îşi pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unică soluţie terapeutică, fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui.[Grad B]b. Fractura radiculară în 1/3 cervicalăSe pot adopta două atitudini:● extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie);● extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a fragmentului radicular.[Grad B]c. Fractura radiculară în 1/3 medieDacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea, se practică extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular).[Grad B]d. Fractura radiculară verticalăAre ca indicaţie extracţia dintelui respectiv.[Grad B]B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR PARODONTALELuxaţia cu intruzieSe pot adopta următoarele atitudini terapeutice:Recomandarea 10.3.Dinţi permanenţi● favorizarea erupţiei dentare, dacă dintele este imatur;● repoziţionarea imediată, chirurgicală, a dintelui în poziţie corectă, cu imobilizarea sa la dinţii vecini;● tratament ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur)[Grad B]Recomandarea 10.4.Dinţi temporari● dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent: extracţie;● dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele permanent: favorizarea reerupţiei spontane;● dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei: dintele va fi extras şi se recomandă antibioterapie.[Grad B]Luxaţia cu extruzieRecomandarea 10.5.Dinţi permanenţi● dintele va fi repoziţionat manual în alveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mai repede posibil● ulterior se realizează imobilizarea dintelui cu sârmă de 0,25 mm● sunt necesare evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.[Grad B]Recomandarea 10.6.Dinţi temporari● extracţie.[Grad B]Luxaţia lateralăRecomandarea 10.7.● reducere manuală în poziţie corectă● imobilizare rigidă la dinţii vecini, pentru 2-8 săptămâni● examinarea periodică a vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.● sutura Plăgilor gingivale asociate[Grad B]Avulsia dentarăRecomandarea 10.8.● se poate încerca replantarea, urmată de imobilizare, pentru 7-10 zile() dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar, se indică imobilizare pentru 3-4 săptămâni() dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni() se recomandă o dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni() chiar dacă la îndepărtarea imobilizării persistă un grad de mobilitate dentară, aceasta nu se va prelungi, deoarece stimulează resorbţia radiculară.● în cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se indică replantarea.[Grad B]C. TRATAMENTUL PLĂGILOR MUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALERecomandarea 10.9.Se realizează toaleta şi sutura Plăgilor mucoasei orale care nu se însoţesc de fracturi maxilare/mandibulare; în aceste situaţii se indică realizarea toaletei şi a suturii de poziţie, urmate de transferul pentru tratament de specialitate în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Se recomandă realizarea seroprofilaxiei antitenatice (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni.[Grad C]D. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE PROCESULUI ALVEOLARZdrobirea procesului alveolarRecomandarea 10.10.● reducerea manuală a fracturii şi tratamentul luxaţiei, după explorarea Plăgii● control periodic pentru testarea vitalităţii dintelui[Grad B]Fractura peretelui alveolei dentareRecomandarea 10.11.● reducerea fracturii sub presiune manuală● după reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie şi se imobilizează rigid dinţii interesaţi● ulterior se vor sutura Plăgile asociate● imobilizarea dentară se va menţine aproximativ o lună.În cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporară, se poate renunţa la imobilizare (este suficientă o dietă semilichidă pentru 2 săptămâni şi examinarea periodică a vitalităţii dentare).[Grad B]Fractura procesului alveolarRecomandarea 10.12.● reducerea fragmentului în poziţie corectă prin presiune manuală● imobilizarea pentru 4 săptămâni, cu fixare rigidă sau ţină linguală● dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată sau dacă apexurile dentare împiedică reducerea, poate fi necesară osteosinteza în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.[Grad B]Recomandarea 10.13.METODE DE IMOBILIZARE ÎN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLAREÎn prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigidă, fie fixarea semirigidă, fiecare dintre acestea prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:1. Gutiere acrilice2. Şinele linguale3. Imobilizarea cu sârmă "în 8" (ligatura hipocratică)4. Gutieră din răţini compozite cu gravare acidă5. Imobilizarea semirigidă/elastică.[Grad C]Recomandarea 10.14.COMPLICAŢII TERAPEUTICE POSIBILE● hemoragia; hematom● durere, edem, tumefacţii persistente, echimoze● complicaţii infecţioase● mortificări pulpare dentare● tulburări de dezvoltare ale dinţilor permanenţi● ischemia/necroza părţilor moi● leziuni ale structurilor nervoase● persistenţa/accentuarea mobilităţii dentare posttraumatice● tulburări funcţionale● tulburări estetice dento-faciale● modificări ocluzale● disfuncţie temporo-mandibulară[Grad C]11. TRATAMENTUL UNOR AFECŢIUNI ALE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARERecomandarea 11.1.SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL (SAD) a) Tratamentul medicamentos[Grad B]■ analgetice■ antiinflamantoare nesteroidiene■ miorelaxante■ anxiolitice■ antidepresive b) Fizioterapia - trimitere în servicii de specialitate.[Grad C]Recomandarea 11.2.LUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ ANTERIOARĂ● se poate încerca reducerea prin metode nechirurgicale a luxaţiei şi imobilizare provizorie intermaxilară pentru 24 de ore (bandaj mentocefalic, ligaturi de sârmă);() dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile() re-evaluare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială● dacă reducere nu este posibilă se transferă pacientul pentru tratament de specialitate în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială[Grad C]12. ATITUDINEA FAŢĂ DE TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALEATITUDINEA FAŢĂ DE O LEZIUNE A MUCOASEI ORALE CARE RIDICĂ SUSPICIUNEA DE FORMĂ DE DEBUT A UNEI TUMORI MALIGNERecomandarea 12.1.În cazul în care se identifică o leziune a mucoasei orale (de cele mai multe ori o ulceraţie):● se încearcă să se identifice şi îndepărteze un posibil factor cauzal traumatic:() se prescrie un colutoriu pe bază de antibiotic şi antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile■ dacă după acest interval, leziunea se remite în totalitate: dispensarizare■ dacă leziunea nu se remite: suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne: trimitere în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială■ dacă leziunea se remite dar reapare în acelaşi loc după un interval de timp: suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne: : trimitere în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială■ dacă nu se identifică niciun factor cauzal microtraumatic: suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne: trimitere în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială[Grad B]              ┌──────────────────────┐       ┌──────┤Identificarea leziunii├──────────────┐       │ └──────────────────────┘ │       v v┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐│Posibil factor cauzal│ │Nu se identifică un factor cauzal│└────────┬────────────┘ └──────────────┬──────────────────┘         │ │         v │┌──────────────────────────────┐ ││Îndepărtarea factorului cauzal│ ││şi tratament local 10-14 zile │ │└──┬───────────────────┬───────┘ │   │ │ │   v v │┌───────┐ ┌─────────────────────┐ ││Remisie│ │Leziunea nu se remite│ │└──┬────┘ └───────┬─────────────┘ │   │ │ │   v v v┌──────────────┐ ┌────────────────┐ ┌────────────────────────────┐│Dispensarizare├───>│Leziunea reapare├──>│Suspiciune de tumoră malignă│└──────────────┘ └────────────────┘ └──────────┬─────────────────┘                                                    │                                                    v                                           ┌───────────────────────┐                                           │Trimitere chirurgie OMF│                                           └───────────────────────┘---------