GHID DE PRACTICĂ*) din 17 februarie 2011în chirurgia oro-maxilo-facială - 2010
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 258 bis din 12 aprilie 2011



    _________ Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 128/2011 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 258 din 12 aprilie 2011.COORDONATOR:Prof.Dr. Alexandru BUCURProf.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca)Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova)Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara)Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi)Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi)Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş)Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa)Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti)CLASIFICAREA TĂRIEI APLICATE GRADELOR DE RECOMANDARE
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate,acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
    Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
    DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE ÎN GHIDURILE DE PRACTICĂMEDICALĂ
    Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi Ia sau Ib)
    Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)
    Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV)
    Grad D Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului care a elaborat acest ghid.
    INTRODUCEREGhidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical în adoptarea deciziei terapeutice la pacienţii cu afecţiuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii chirurgi O.M.F. şi de medici din alte specialităţi de graniţă asistarea pacienţilor cu patologie specifică oro-maxilo-facială.Populaţia ţintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adolescenţi (12-18 ani) şi adulţi (> 18 ani). Ghidul cuprinde şi o serie de recomandări valide pentru grupa de vârstă sub 12 ani, situaţiile respective fiind menţionate în mod explicit.Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi ştiinţifice disponibile, nu trebuie considerat că aceste recomandări includ toate intervenţiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaţia în cauză. Ghidurile nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul medical la fiecare caz în parte. Decizia medicală trebuie să ia în considerare particularităţile individuale şi Opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările clinicilor/secţiilor de chirurgie oro-maxilo-Facială. Fiecare medic care aplică recomandările în scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie să utilizeze propriul raţionament medical independent, în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de experienţa personală în corelaţie cu dotarea şi experienţa clinicii/secţiei de chirurgie oro-maxilo-facială în care acesta îşi desfăşoară activitatea.Instituţiile şi specialiştii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul elaborării materialului.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărei metode terapeutice detaliate în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, este corectă.Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă.DECLARAŢIE DE INTERESEAutorii declară pe proprie răspundere că nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu fost utilizate fonduri, donaţii, sponsorizări sau alte instrumente de finanţare din fondul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau din fonduri private în elaborarea şi redactarea acestor ghiduri de practică medicală.Autorii declară atât în nume personal cât şi din punctul de vedere al instituţiilor unde-şi desfăşoară activitatea că nu au interese personale sau financiare, nu sunt în competiţie academică şi nu au opinii care au influenţă nepotrivită asupra acţiunilor lor.Autorii declară că orice referire în cadrul ghidurilor de practică la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului şi autorilor ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.CUPRINS1. Extracţia dentară2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale3. Tratamentul tulburărilor asociate erupţiei/incluziei dentare4. Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale5. Tratamentul fracturilor mandibulei6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feţei.7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare8. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale9. Tratamenetul chirurgical preprotetic10. Tratamentul afecţiunilor odontogene ale sinusului maxilar11. Tratamentul chisturilor părţilor moi orale şi cervico-faciale12. Tratamentul tumorilor benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale15. Plastia reconstructivă în chirurgia oro-maxilo-facială16. Tratamentul afecţiunilor glandelor salivare17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe18. Tratamentul despicăturilor labio-maxilo-palatine19. Tratamentul afecţiunilor articulaţiei temporomandibulare20. Tratamentul nevralgiei de trigemenLISTA DE ABREVIERI:AINS antiinflamatoare nesteroidieneATI anestezie terapie intensivăCT computer tomografECR evidare cervicală radicalăECRM evidare cervicală radicală modificatăi.m. intramusculari.v. intravenosKg kilogramm. muşchimg miligrammin minutml mililitrun. nervOMF Oro-Maxilo-Facialăper os per oralRMN rezonanţă magnetică nucleară1. EXTRACŢIA DENTARĂ1.1. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE1.1.1. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢI1.1.1.1. Extracţia dentară trebuie practicată în următoarele afecţiuni dento-parodontală:STANDARD [Grad B]● dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice;● dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezintă indicaţie sau au eşuat.● dinţi care au determinat complicaţii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator;● dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale;● dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat1.1.1.2. Extracţia dentară trebuie efectuată în următoarele afecţiuni pseudotumorale/tumorale de cauză dentară:STANDARD [Grad A]● dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii;● dinţi care suferit transformări chistice/tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în respectiva leziune1.1.1.3. Extracţia dentară trebuie efectuată în următoarele leziuni traumatice oro-maxilo-faciale:STANDARD [Grad A]● dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice;● dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicală sau medie;● dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;● dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedică reducerea fracturii1.1.1.4. Extracţia dentară se recomandă în următoarele situaţii legate de anomalii dento-maxilare:RECOMANDARE [Grad B]● dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;● dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare, împiedică erupţia sau redresarea ortodontică a dinţilor vecini;● dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi● dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic/alte indicaţii de extracţie în scop orthodontic1.1.1.5. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic:RECOMANDARE [Grad A]● dinţi extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează sau împiedică tratamentul protetic;● edentaţia subtotală maxilară, atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei proteze maxilare1.1.1.6. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară:OPŢIUNE [Grad B]● pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonaţi● lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi indicat (pacienţi foarte vârstnici, taraţi, handicapaţi psiho-motor etc)1.1.2. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARISTANDARD [Grad B]Extracţia dinţilor temporari trebuie practicată în următoarele situaţii:● dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie;● dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boală de focar);● dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative● dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont.1.2. - CONTRAINDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE1.2.1. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTESTANDARD [Grad A]Extracţia dentară trebuie temporizată în următoarele situaţii:● leucemia acută● infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)1.2.2. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE:RECOMANDARE [Grad B]Se recomandă temporizarea extracţiei dentare în următoarele situaţii:● leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase, afte etc.);● sinuzita maxilară rinogenă;● procese supurative acute;● pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice;● pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi● tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial - nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă!● afecţiuni sistemice, până la compensare/ adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii1.3. - INDICAŢIILE EXTRACŢIEI PRIN ALVEOLOTOMIESTANDARD [Grad A]Extracţia prin alveolotomie trebuie practicată în următoarele situaţii:● rădăcini situate profund intraalveolar;● rădăcini deformate prin procese de hipercementoză;● dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară;● dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia, cu sau fără separaţie interradiculară;● dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;● resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos;● rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice1.4. - INDICAŢIILE EXTRACŢIEI CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂSTANDARD [Grad B]Extracţia cu separaţie trebuie practicată în următoarele situaţii:● dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe, divergente;● dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară ("dinte barat")● dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară● fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele a dinţilor pluriradiculari● molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor.1.5. - PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILORTEMPORARISTANDARD [Grad C]Trebuie respectate următoarelor precauţii în realizarea extracţiei dinţilor temporari:● evitarea sindesmotomiei● separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataşate de coroana premolarului permanent● dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului.1.6. - ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARIRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă stabilirea conduitei prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.1.7. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR EXTRACŢIEI DENTARE1.7.1. TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE1.7.1.1. Fractura coronară a dintelui extrasRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă continuarea extracţiei resturilor radiculare1.7.1.2. Fractura radiculară a dintelui extrasRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă finalizarea extracţiei cu separaţie radiculară şi/sau alveolotomie.1.7.1.3. Fractura coronară a dintelui vecinRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă finalizarea extracţiei dintelui de extras şi restaurarea dintelui vecin fracturat, într-o etapă ulterioară, de către medicul dentist1.7.1.4. Luxaţia dintelui vecinRECOMANDARE [Grad B]● în cazul luxaţiilor cu mobilitate redusă nu se recomandă un tratament specific● în cazul luxaţiei cu mobilitate mai mare / avulsie parţială: se recomandă reducerea în poziţie corectă şi imobilizare, şi monitorizarea vitalităţii pulpare, de către medicul dentist.● în cazul avulsiei complete se recomandă replantarea.1.7.1.5. Fractura coronară a dinţilor antagoniştiRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă finalizarea extracţiei dintelui de extras, şi restaurarea dintelui anatgonist fracturat (de către medicul dentist)1.7.1.6. Extracţia unui alt dinte decât a celui de extras● se recomandă replantarea imediată a dintelui extras accidental.1.7.1.7. Smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţiSTANDARD [Grad A]● dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent trebuie practicată sutura mucoasei supraiacente● dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent trebuie reintroducerea acestuia în alveolă şi practicarea suturii mucoasei supraiacente● dacă apare supuraţie: trebuie realizată extracţia mugurelui dintelui respectiv.1.7.2. TRATAMENTUL LEZIUNILOR PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE1.7.2.1. Plăgi gingivale liniareSTANDARD [Grad A]● trebuie realizată excizia fragmentelor de mucoasă mici, devitale, iar dacă lambourile sunt viabile trebuie realizată sutura Plăgii1.7.2.2. Plăgi întinse cu decolări osoase importanteRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă regularizarea marginilor osoase, excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin sutură a părţilor moi.1.7.2.3. Plăgi ale mucoasei palatineSTANDARD [Grad A]● dacă se produce lezarea arterei palatine trebuie practicată ligatura vasului distal de plagă1.7.2.4. Plăgi ale limbiiSTANDARD [Grad B]● pentru controlul hemoragiei trebuie realizată sutura în masă a Plăgii● în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă trebuie asigurată permeabilitatea căilor aeriene superioare1.7.2.5. Plăgi ale planşeului bucalSTANDARD [Grad B]● în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu trebuie asigurată permeabilitatea căilor aeriene superioare1.7.3. TRATAMENTUL LEZIUNILOR OSOASE1.7.3.1. Fractura corticalei alveolareSTANDARD [Grad A]● dacă fragmentul osos nu este deperiostat trebuie repoziţionat fragmentul osos şi sutura Plăgii.● dacă fractura este completă, cu fragmentul osos detaşat de periost: trebuie îndepărtat fragmentului osos, efectuată regularizarea marginilor osoase şi sutura Plăgii1.7.3.2. Fractura tuberozităţii maxilareSTANDARD [Grad B]● dacă fragmentul osos rămâne ataşat de periost, acesta trebuie repoziţionat şi efectuat sutur plăgii● dacă tuberozitatea este mobilă, împreună cu dintele îndepărtat, se recomandă:() dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun:■ reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele de extras■ monitorizare timp de 6-8 săptămâni■ dacă evoluţia este nefavorabilă: extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras() dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost:■ se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura mucoasei.() dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale, se recomandă atitudinea terapeutică specifică acestui accident, conform capitolului "Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar".1.7.3.3. Fractura mandibuleiSTANDARD [Grad A]● trebuie finalizată extracţia dentară, dacă această manevră nu măreşte decalajul între capetele osoase şi practicarea imobilizării provizorie de urgenţă a fracturii (tratamentul definitiv se va realiza în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială).1.7.4. TRATAMENTUL ACCIDENTELOR SINUSALETratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul "Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar".1.7.4. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARERECOMANDARE [Grad A]● se recomandă efectuarea tratamentului doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-axilo-Facială, în funcţie de situaţia clinică:() împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar■ se recomandă realizată explorarea chirurgicală a spaţiului pterigo-maxilar şi extracţia dintelui, după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia.() împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal■ se recomandă îndepărtarea dintelui prin:- abord oral, dacă molarul este împins deasupra muşchiului milohioidian- abord cutanat, dacă molarul este situat sub acesta.1.7.5. TRATAMENTUL LEZIUNILOR NERVOASERECOMANDARE [Grad C]● se recomandă administrarea unui tratament nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul neurolog1.7.6. TRATAMENTUL LUXAŢIEI ARTICULARE TEMPORO-ARTICULARERECOMANDARE [Grad B]● se recomandă finalizarea extracţiei, urmată de reducerea luxaţiei şi imobilizare provizorie a mandibulei (reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială)1.7.7. ASPIRAREA UNOR FRAGMENTE DENTARE/OSOASERECOMANDARE [Grad C]● se recomandă transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie1.7.8. FRACTURAREA INSTRUMENTARULUI DE EXTRACŢIERECOMANDARE [Grad B]● dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic se recomandă îndepărtarea corpului străin.● dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul clinic se recomandă explorarea chirurgicală a spaţiilor anatomice respective şi eventuala extracţie a corpului străin după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia (în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială1.8. - TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOREXTRACŢIEI DENTARE1.8.1. TRATAMENTUL HEMORAGIEI POSTEXTRACŢIONALESTANDARD [Grad B]■ trebuie realizată îndepărtarea cheagurilor şi irigarea abundentă a alveolei cu ser fiziologic;■ trebuie introduce în alveolă materiale hemostatice şi suplimentarea suturii Plăgii postextracţionale (dacă este necesar), urmată de reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv;() la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari trebuie instituită antibioterapia.1.8.2. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR INFECŢIOASE1.8.2.1. Alveolita uscatăRECOMANDARE [Grad C]() se recomandă tratament simptomatic (antialgic), irigarea alveolei cu soluţii slab antiseptice şi aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale() se recomandă chiuretajul alveolar dacă simptomatologia persistă1.8.2.2. Alveolita umedăRECOMANDARE [Grad C]() se recomandă tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator), chiuretaj alveolar; regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă, urmat de aplicarea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale;() antibioterapia se recomandă dacă apar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilă, etc.).1.8.2.3. Infecţiile spaţiilor faciale oro-maxilo-faciale() tratamentul este descris în capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale".2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILORPERIAPICALE2.1. - INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE*1)2.1.1. ANOMALII ANATOMICE:RECOMANDARE [Grad B]Se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii:■ canale cu curburi accentuate■ calcificări ale canalului cu reacţie periapicală.■ denticuli intracanaliculari.■ resorbţii externe sau interne.■ perforaţii apicale.■ dinţi cu rădăcina nedezvoltată, dacă tehnica apexificării eşuează.2.1.2. LEZIUNI PERIAPICALE:RECOMANDARE [Grad B]Se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii:● osteita periapicală cronică, parodontita apicală cronică● chisturi radiculare, dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui2.1.3. LEZIUNI TRAUMATICE RADICULARE:RECOMANDARE [Grad B]Se recomandă rezecţia apicală în fractura radiculară a 1/3 apicale.2.1.4. EŞECUL UNOR TRATAMENTE:RECOMANDARE [Grad B]Se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii■ prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală, cu risc de fractură■ dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală)■ perforaţii ale podelei camerei pulpare /căi false radiculare■ obturaţii de canal în exces■ obturaţia de canal incompletă■ eşecuri ale rezecţiei apicale2.2. - CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE2.2.1. CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE:RECOMANDARE [Grad B]Nu se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii*2):● dinţi fără valoare protetică● dinţi cu implantare compromisă (parodontopatie marginală cronică)● leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui● fractura radiculara verticală● pacienţi cu afecţiuni generale asociate care contraindică intervenţiile de chirurgie oro-maxilo-Facială.2.2.2. CONTRAINDICAŢII RELATIVE:RECOMANDARE [Grad C]Nu se recomandă rezecţia apicală în următoarele situaţii● vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazală)*3)● corticala vestibulară groasă (molari inferiori)● abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.● raport nefavorabil coroană-rădăcină2.3. - INDICAŢIILE CHIURETAJULUI PERIAPICALRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă chiuretajul periapical în obturaţiile radiculare recente în exces, care provoacă dureri, parestezii etc.2.4. - INDICAŢIILE AMPUTAŢIEI RADICULARERECOMANDARE [Grad C]Se recomandă realizarea amputaţiei radiculare în cazul unei leziuni periapicale localizate strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular, cu condiţia ca celelalte rădăcini să fie tratate corect endodontic şi să aibă parodonţiul marginal integru.3. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATEERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE3.1. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR ŞI COMPLICAŢIILOR ERUPŢIEIDINŢILOR TEMPORARI3.1.1. TRATAMENT GENERALRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă administrarea de sedative şi vitamine● se recomandă administrare de antibiotice dacă apar complicaţii infecţioase (în colaborare cu medicul de familie / medicul pediatru)3.1.2. TRATAMENT LOCALRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice● se recomandă badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice3.1.3. TRATAMENT CHIRURGICALRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă evacuarea colecţiei supurate în cazul pericoronaritei● se recomandă marsupializarea în cazul chistului de erupţie.3.2. - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR ŞI COMPLICAŢIILORERUPŢIEI/INCLUZIEI DINŢILOR PERMANENŢI3.2.1. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIORAtitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia clinică:1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii;2. molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare;3. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe;4. molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatorii.3.2.1.1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAŢIIRECOMANDARE [Grad C]● nu se recomandă extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi dacă există spaţiul necesar erupţiei pe arcadă (exceptând cazurile în care există indicaţie ortodontică, stabilită de medicul ortodont)*4);● se recomandă dispensarizare şi colaborare interdisciplinară cu medicul orotodont3.2.1.2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII UŞOARE3.2.1.2.1. Pericoronarita acută congestivăRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă irigaţii orale cu soluţii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice, urmate, în funcţie de spaţiul de erupţie necesar, tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare)3.2.1.2.2. Pericoronarita acută supuratăRECOMANDARE [Grad B]Se recomandă tratamentul chirurgical prin metode conservatoare:a. Drenajul sacului pericoronar● se recomandă incizie şi drenajul colecţiei purulenteb. DecapuşonareaSe recomandă realizarea manoperei în următoarele situaţii:● capuşon de mucoasă subţire● incluzie submucoasă● spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului● incluzie verticalăNu se recomandă practicarea intervenţiei în următoarele situaţii:■ capuşon de mucoasă gros■ incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică■ spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului■ anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte.Se recomandă realizarea intervenţiei:() după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase() profilactic, la pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului 33.2.1.3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERESTANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul colecţiilor supurative ale spaţiilor faciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale"), tratamentul local şi general (irigaţii antiseptice, administrare de antibiotice şi antiinflamatoare), iar după cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase trebuie realizată odontectomia [Grad B]3.2.1.4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE, NEINFLAMATORIIRECOMANDARE [Grad B]a.) Complicaţii tumorale/chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular, ameloblastomul, tumora odontogenă calcificată Pindborg): vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare"b.) Complicaţii nervoase senzitive: se recomandă odontectomia molarului de mintec.) Complicaţii mecanice: se recomandă odontectomia molarului de minted.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazică):● se recomandă administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice şi odontectomia molarului de minte3.2.2. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIORAtitudinea terapeutică este similară cu cea expusă la molarul de minte inferior.3.2.3. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIORRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă stabilirea conduitei terapeutice interdisciplinar, între chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont.3.2.3.1. ODONTECTOMIARECOMANDARE [Grad B]Se recomandă odontectomia în următoarele situaţii:● chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale, tulburări trofice, nervoase, mecanice,tumorale● ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie, şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de medicul ortodont)3.2.3.2. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂRECOMANDARE [Grad B]Se recomandă stabilirea indicaţiei de către chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont; principial situaţiile în care se practică intervenţia sunt următoarele:● pacienţi tineri● există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice● incluzia nu este profundă● dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie● dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică● dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară.3.2.4. TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARERECOMANDARE [Grad C]Se recomandă în cazul dinţilor incluşi (permanenţi/supranumerari) care provoacă accidente şi complicaţii odontectomia.4. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE4.1. - DECONTAMINAREA ŞI DEBRIDAREA PLĂGILORSTANDARD [Grad A]● trebuie identificate şi ligaturate vasele care au determinat hemoragii importante● trebuie explorată plaga şi îndepărtarea corpilor străini, sub anestezie● trebuie efectuate irigaţii abundente cu ser fiziologic steril şi/sau cu soluţii antiseptice;● trebuie realizată excizia marginilor Plăgii cu aspect necrotic● trebuie practicată toaleta escoriaţiilor tegumentare4.2. - SUTURA PLĂGILOR4.2.1. SUTURA PRIMARĂ IMEDIATĂSTANDARD [Grad B]Sutura trebuie practicată în primele 24 de ore de la producerea accidentului.● pentru Plăgile tegumentare, trebuie realizată sutura cu fir neresorbabil● pentru Plăgile mucoasei orale, trebuie utilizate fire resorbabile● la copii trebuie folosite firele resorbabile şi pentru Plăgile tegumentare● pentru Plăgile profunde sau penetrante, trebuie practicată sutura în mai multe planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde.● sutura Plăgilor tegumentelor faciale trebuie să respecte punctele-cheieRECOMANDARE [Grad C]● se pot utiliza ca metodă alternativă de fixare a marginilor Plăgii: clipsurile/capsule, adezivii tisulari, benzile adezive, etc.4.2.2. SUTURA PRIMARĂ ÎNTÂRZIATĂSTANDARD [Grad C]Sutura trebuie practicată dacă au trecut mai mult de 24 de ore de la traumatism, până cel târziu la 3-7 zile.● între momentul producerii accidentului şi prezentarea la medicul specialist, trebuie asigurată protejarea Plăgii prin "sutură de poziţie" şi/sau pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă● practicarea suturii trebuie efectuată după excizia ţesuturilor necrotice şi avivare.4.2.2. SUTURA SECUNDARĂSTANDARD [Grad C]Sutura trebuie practicată în cazul în care au trecut mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului.TRATAMENTUL CICATRICILORSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată explorarea chirurgicală a Plăgii, cu repoziţionarea corectă la nivelul punctelor-cheie;● trebuie asigurată detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie;● trebuie excizate zonele care prezintă tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini de mici dimensiuni;RECOMANDARE [Grad C]● se recomandă aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI5.1. - TRATAMENTUL DE URGENŢĂ:5.1.1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂLa aceşti pacienţi trebuie instituit de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie "ABC":5.1.1.1. "A":Eliberarea căilor aeriene superioare:STANDARD [Grad A]● trebuie identificaţi şi îndepărtaţi factorii obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie● dacă apare pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior trebuie realizată protracţia limbiiMenţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare:STANDARD [Grad A]● trebuie poziţionat pacientul în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă)● trebuie aplicată pipa Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;● trebuie realizată imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară (dacă există o fractură asociată);● trebuie practicată traheotomia în următoarele situaţii:() glosoptoză() hemoragie nazo-faringiană necontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare() dispnee de cauză periferică sau centrală.5.1.1.2. "B":Trebuie practicată la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile aeriene.Metode de respiraţie artificială:STANDARD [Grad A]● trebuie practicată respiraţie gură la gură/gură la nasRECOMANDARE [Grad C]● dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI se recomandă una dintre următoarele metode:() ventilaţie cu balon Ruben() ventilaţie asistată.5.1.1.3. "C":Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii:STANDARD [Grad A]● trebuie controlat ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;● trebuie realizată hemostaza prin una dintre următoarele metode:() tamponament nazal anterior / posterior() ligaturi vasculare() reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate5.1.2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITALRECOMANDARE [Grad B]● dacă există suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană se recomandă transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie● dacă există suspiciune de fractură de coloană cervicală nu se recomandă mobilizarea capului pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") şi se recomandă transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie● dacă este prezentă alterarea stării de conştienţă se recomandă transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie/ATI5.1.3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITALRECOMANDARE [Grad B]În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:■ se recomandă tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii de mandibulă■ se recomandă transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.5.1.3.1. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂSTANDARD [Grad A]● trebuie realizată într-o primă etapă toaleta Plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura;● obligatoriu trebuie efectuată seroprofilaxia antitenatică (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni şi ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă: bandaj mentocefalic/blocaj rigid/capelină cu frondă mentonieră. În anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţă (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv: fracturi mandibulare incomplete (fisuri), fracturi mandibulare fără deplasare, fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilă.● trebuie administrate de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.5.2. - TRATAMENTUL DEFINITIVTratamentul urmăreşte reducerea şi imobilizarea fracturii în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Metode de tratament definitiv în fracturile de mandibulă sunt următoarele:5.2.1. METODE ORTOPEDICE (IMOBILIZAREA INTERMAXILARĂ UTILIZEAZĂ ATELE FIXATE CU LIGATURI DE SÂRMĂ INTERDENTARE)RECOMANDARE [Grad B]Imobilizarea prin mijloace ortopedice se recomandă în următoarele situaţii:● pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilară, în următoarele forme anatomo-clinice:() fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fără deplasare/ cu deplasare, dar cu reducere facilă() fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plină masă musculară (în general fără deplasare);() fracturi condiliene: se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru 2 săptămâni, după care se începe mecanoterapia() fracturi duble de mandibulă, la care reducerea normală a fragmentelor osoase s-a făcut cu uşurinţă, făcând posibilă contenţia corectă prin imobilizarea intermaxilară.● pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicalăTipul şi durata imobilizării intermaxilare:RECOMANDARE [Grad C]● imobilizarea rigidă:() se recomandă în fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fără deplasare, fracturi cu deplasare, dar la care reducerea s-a făcut cu uşurinţă() se recomandă menţinerea 4-6 săptămâni la adulţi sau 6-8 săptămâni la vârstnici.● imobilizare elastică:() se recomandă aplicarea pentru 24-48 de ore în cazurile în care reducerea manuală este dificilă; ulterior se aplică imobilizarea rigidă() se recomandă menţinerea 2 săptămâni în cazul fracturilor condiliene; ulterior se începe mecanoterapia.Atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură*5)RECOMANDARE [Grad C]a. Se recomandă extracţia dinţilor din focarul de fractură în momentul imobilizării dacă:● sunt luxaţi în urma traumatismului (mobilitate excesivă);● împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă;● prezintă fracturi corono-radiculare.b. Se recomandă extracţia dinţilor din focarul de fractură se extrag la un interval de 15-30 de zile, după imobilizarea intermaxilară dacă:● dinţii din focarul de fractură au rol în contenţia fracturii, dar prezintă distrucţii coronoradiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinţii pluriradiculari, etc.;● dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care nu au rămas acoperiţi în grosimea osului;După extracţia acestor dinţi se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă pentru încă 1-2 săptămâni.c. Se recomandă conservarea dinţilor din focarul de fractură se conservă dacă:● dinţii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care şi-au păstrat vitalitatea şi pot fi restauraţi prin tratamente odontale/protetice;● dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care au rămas acoperiţi în grosimea osului şi nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii.d. Se recomandă extirparea pulpară la dinţii din focarele de fractură, dacă:● dinţii din focar nu răspund la testele de vitalitate● dinţii prezintă semne de inflamaţie pulpară după traumatism.Tratamentul endodontic se realizează de către medicul dentist, de obicei după îndepărtarea aparatului de imobilizare.e. Se recomandă rezecţia apicală cu obturaţie de canal dacă:■ dinţii din focar prezintă fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regulă la monoradiculari.Se recomandă realizarea rezecţieia apicale după îndepărtarea aparatului de imobilizare sau intraoperator, dacă se practică osteosinteza.5.2.2. METODE CHIRURGICALERECOMANDARE [Grad B]Se recomandă aplicarea metodelor chirurgicale în următoarele situaţii:● fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal;● fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase;● fracturi cu interpoziţii de părţi moi/corpi străini între capetele fracturate;● fracturi vechi, vicios consolidate, consolidări întârziate, pseudartroze;● unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total;● edentaţii parţiale întinse, care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice;● fracturi multiple sau cominutive;● fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului;● fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene;● pacienţi cu tulburări neuromotorii (epilepsie etc.)● la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice.Particularităţi ale osteosintezei*6)RECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă descoperirea chirurgicală a focarului de fractură printr-una sau prin ambele modalităţi de abord:() oral() cutanat■ în cazul fracturilor multiple/cominutive se recomandă folosirea plăcuţelor de reconstrucţie■ se recomandă aplicarea în anumite situaţii imobilizarea intermaxilară rigidă sau elastică pentru 10-15 zile postoperator5.3. - SITUAŢII PARTICULARE5.3.1. FRACTURILE MANDIBULEI LA COPIIRECOMANDARE [Grad B]Se recomandă imobilizarea prin una dintre următoarele metode:() la copiii cu dentiţie temporară: şine/gutieră din acrilat, confecţionate pe model redus şi fixate prin cimentare() la copiii cu dentiţie mixtă se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară rigidă/elastică folosind ca ancoraj dinţii permanenţi() la copiii purtători de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se folosesc ca suport în realizarea unei imobilizări intermaxilare rigide/elastice.5.3.2. FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAŢIRECOMANDARE [Grad C]a.) fracturile cu deplasare mică sau deplasare reductibilă - se recomandă imobilizarea:● la vechi purtători de proteză: se folosesc lucrările protetice asociate cu capelină şi frondă mentonieră;● la pacienţii neprotezaţi: se confecţionează plăci protetice superioare şi inferioare cu valuri de ocluzie angrenate în poziţie corectă, asociate cu capelină şi frondă mentonieră.b.) fracturile cu deplasări mai importante ale fragmentelor/reducerea nu se menţine, prin simpla lor angrenareRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă imobilizarea:● la vechi purtători de proteză: lucrările protetice fixate prin ligaturi de sârmă trecute circumferenţial în jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).● dacă pacientul nu are proteze: gutieră acrilică inferioară, fără val de ocluzie, solidarizată la corpul mandibulei prin ligaturi circumferenţialec.) fracturile cu deplasări importante, greu reductibile:RECOMANDARE [Grad B]● se recomandă osteosinteză cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi de osteosinteză.5.3.3. FRACTURILE CONDILIENE*7)a.) Fracturile intracapsulareRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmată de mecanoterapie asociată cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate● se recomandă instituirea imediată a mecanoterapiei în fractura intracapsulară a condilului la copii (prin căderile pe menton), dacă nu există alte fracturi asociate la nivelul mandibulei,b.) Fracturile subcondiliene joase sau înalteRECOMANDARE [Grad E]● se recomandă tratamentul definitiv printr-una dintre următoarele metode:1.) printr-o metodă ortopedică2.) osteosinteza condilului mandibular se recomandă dacă:() condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidă() există deplasări importante (ramul scurtat)6. TRATAMENTUL FRACTURILORETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEITRATAMENTUL DE URGENŢĂ6.1.1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂLa aceşti pacienţi trebuie instituit de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie "ABC":6.1.1.1. "A":Eliberarea căilor aeriene superioare:STANDARD [Grad A]● trebuie identificaţi şi îndepărtaţi factorii obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie● dacă blocul maxilar este deplasat mult spre posterior trebuie realizată imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară printr-una dintre următoarele metode:() bandaj mento-cefalic() dispozitiv "în zăbală"() capelină cu frondă mentonieră.● trebuie realizată protracţia limbii dacă apare pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în cazurile în care se asociază fracturi cu dislocare a arcului mentonierMenţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare:STANDARD [Grad A]● trebuie poziţionat pacientul în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă)● trebuie aplicată pipa Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;● trebuie realizată imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară;● trebuie practicată traheotomia în următoarele situaţii:() retropoziţie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui şi glotei() glosoptoză() hemoragie nazo-faringiană incontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare;() dispnee de cauză periferică sau centrală.6.1.1.2. "B":Trebuie practicată la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile aeriene, prin următoarele metode de respiraţie artificială:STANDARD [Grad A]● trebuie efectuată respiraţia gură la gură/gură la nasRECOMANDARE [Grad A]● dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI se recomandă:() ventilaţie cu balon Ruben() ventilaţie asistată.6.1.1.3. "C":STANDARD [Grad A]Trebuie realizată menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin:● controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;● hemostază prin:() tamponament nazal anterior / posterior() ligatura vaselor răspunzătoare de hemoragie la nivelul posibilelor Plăgi cervico-faciale() reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.6.1.2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITALRECOMANDARE [Grad C]● dacă există suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană se recomandă transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie● dacă există suspiciune de fractură de coloană cervicală se recomandă să nu se mobilizeze capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") şi să se realizeze transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie● dacă există alterarea stării de conştienţă se recomandă transferul de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie.6.1.3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITALSTANDARD [Grad E]Trebuie să se consemneze în fişa pacientului:● datele de identificare;● momentul prezentării (dată, oră);● momentul producerii traumatismului (dată, oră);● etiologia traumatismului;● bilanţul traumatic local: forma clinică a fracturii de maxilar; prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-Facială; localizarea şi tipul Plăgilor de la nivel cervicofacial; leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; leziunile dento-parodontale;● starea generală a pacientului;● leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul politraumatizaţilorRECOMANDARE [Grad C]În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:■ se recomandă tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii maxilare■ se recomandă transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.6.1.3.1. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILARSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată într-o primă etapă se realizează toaleta Plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura● trebuie obligatoriu efectuată seroprofilaxia antitenatică (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni● trebuie practicată reducerea manuală a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula şi aplicarea ulterioară a unuia dintre următoarele dispozitive de imobilizare de urgenţă:() bandaj mento-cefalic() dispozitiv "în zăbală"() capelină cu frondă mentonieră.6.2. - TRATAMENTUL DEFINITIVTratamentul se desfăşoară în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.Metodele de tratament definitiv sunt următoarele:6.2.1. METODE ORTOPEDICEFracturi parţiale de maxilarRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă tratamentul prin metodele descrise în cadrul subcapitolului "Tratamentul leziunilor traumatice ale procesului alveolar".Fracturi orizontale de maxilarRECOMANDARE [Grad B]● fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fără deplasare:() se recomandă aplicarea unui blocaj intermaxilar rigid sau a unui aparat de imobilizare intermaxilară rigidă, ulterior complexul mandibulo-maxilar rezultat fiind menţinut în poziţie anatomică cu ajutorul unei capeline cu frondă mentonieră● fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare:() se recomandă reducerea fracturii printr-una dintre următoarele metode:■ tracţiune manuală directă;■ tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø'4f 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii laterali (canini, premolari), de-o parte şi de alta a arcadei superioare;■ procedeul Dufourmentel;■ cu ajutorul pensei Rowe-Killey.() ulterior se recomandă imobilizarea definitivă similar fracturilor orizontale fără deplasare■ în cazul pacienţilor care nu prezintă suficiente unităţi dentare care să permită obţinerea unor raporturi ocluzale stabile, se recomandă confecţionarea şi aplicarea unei plăci palatinale sau/şi a unei şine linguale, ambele cu valuri de ocluzie.Fracturi verticale de maxilarRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă tratamentul definitiv se realizează prin metode ortopedice/chirurgicale.Fracturi mixte de maxilarRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă îmbinarea metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar.Fracturi cominutive de maxilarRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă de cele mai multe ori asocierea între tratamentul chirurgical şi cel ortopedic.6.2.2. - METODE CHIRURGICALERECOMANDARE [Grad B]Se recomandă în următoarele situaţii:● fracturi combinate multiple● fracturi cominutive● la edentaţi total.6.3. - SITUAŢII PARTICULARE6.3.1. FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL: a) Metode ortopedice:RECOMANDARE [Grad B]● la pacienţii purtători de proteze:() se recomandă reducerea manuală a fracturii şi aplicarea protezei, urmată de contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.● la edentaţii neprotezaţi:() se recomandă confecţionarea de şine linguale şi plăci palatinale cu valuri de ocluzie şi contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră. b) Metode chirurgicale:RECOMANDARE [Grad A]● dacă starea generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală, se recomandă osteosinteza cu plăcuţe miniaturizate şi şuruburi.6.3.2. FRACTURILE COMPLEXULUI ZIGOMATICO-MAXILAR6.3.2.1. FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARERECOMANDARE [Grad B]● nu se recomandă tratament chirurgical6.3.2.2. FRACTURILE CU DEPLASARERECOMANDARE [Grad B]Se recomandă tratamentul chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului.Se recomandă să efectueze, în funcţie de condiţiile clinice şi în funcţie de experienţă una din următoarele: a) Metode instrumentale:1. se recomandă reducerea pe cale temporală (procedeul Gillies - Dan Theodorescu)() dacă osul zigomatic îşi menţine poziţia corectă, se recomandă îndepăratera elevatorului() dacă osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi), se recomandă menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj cefalic2. se recomandă reducerea pe cale sinuzală, cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon hemostatic; se recomandă mai ales în fracturile cominutive. b) Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburiRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă în fracturi vechi şi fracturi cominutive.6.3.3. FRACTURILE DE PODEA DE ORBITĂRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă reducerea prin metoda instrumentală● în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celuloadipos orbitar se recomandă repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus, urmată de refacerea orbitei cu autogrefă osoasă sau alogrefă.6.3.4. FRACTURILE PIRAMIDEI NAZALERECOMANDARE [Grad C]Se recomandă explorarea şi sutura Plăgilor piramidei nazale; reducerea şi coaptarea fragmentelor osteo-cartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale şi contrapresiune externă prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecţionat extemporaneu() tamponamentul foselor nazale se suprimă treptat după 7 zile() conformatorul extern este recomandat a se menţine 7-10 zile.Corectarea plastică a deficienţelor se recomandă a fi efectuată după 4-6 luni.7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELORDENTO-ALVEOLARE7.1. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE7.1.1. FRACTURA RADICULARĂ7.1.1.1. Dinţi temporariSTANDARD [Grad B]● dacă există mobilitate clinică trebuie practicată extracţia segmentului coronar● segmentul radicular nu trebuie să fie extras, cu excepţia situaţiilor clinice în care foliculul dintelui permanent este situat la distanţă.7.1.1.2. Dinţi permanenţi a) Fractura radiculară în 1/3 apicalăSTANDARD [Grad A]Dacă dintele îşi pierde vitalitatea, trebuie realizat tratamentul endodontic, fie ca unică soluţie terapeutică, fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui. b) Fractura radiculară în 1/3 cervicalăSTANDARD [Grad B]Trebuie practicată una dintre următoarele metode:● extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie);● extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a fragmentului radicular. c) Fractura radiculară în 1/3 medieSTANDARD [Grad A]Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea, trebuie practicată extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular). d) Fractura radiculară verticalăSTANDARD [Grad A]Trebuie realizată extracţia dintelui respectiv.7.2. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR PARODONTALE7.2.1. LUXAŢIA CU INTRUZIE7.2.1.1. Dinţi permanenţiSTANDARD [Grad C]● trebuie favorizată erupţia dentară, dacă dintele este imatur;● trebuie asigurată repoziţionarea imediată a dintelui în poziţie corectă, cu imobilizarea sa la dinţii vecini;OPŢIUNE [Grad C]● se recomandă tratamentul ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur)7.2.1.2. Dinţi temporariSTANDARD [Grad C]● dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent trebuie practicată extracţia;● dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele permanent trebuie să se favorizeze re-erupţia spontană;● dacă în timpul re-erupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei trebuie realizată extracţia dintelui şi administrarea antibioterapiei.7.2.2. LUXAŢIA CU EXTRUZIE7.2.2.1. Dinţi permanenţiSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată se recomandă repoziţionarea manuală în alveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mai repede posibil şi imobilizarea dintelui cu sârmă de 0,25 mm● trebuie efectuate evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.7.2.2.2. Dinţi temporariSTANDARD [Grad A]● trebuie realizată extracţia.7.2.3. LUXAŢIA LATERALĂSTANDARD [Grad B]● trebuie practicată reducerea manuală în poziţie corectă şi imobilizare rigidă la dinţii vecini, pentru 2-8 săptămâni● trebuie efectuată examinarea periodică a vitalităţii dintelui (în servicii de medicină dentară).7.2.4 AVULSIA DENTARĂRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă replantarea, urmată de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile; dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar, se recomandă menţinerea imobilizării pentru 3-4 săptămâni.● se recomandă ca dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni şi dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni.● chiar dacă la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentară nu se recomandă prelungirea acesteia.În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se recomandă replantarea.7.3. - TRATAMENTUL PLĂGILORMUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALETratamentul acestor Plăgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţă de Plăgile orale asociate focarelor de fractură (maxilar, mandibulă).7.3. - TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALEPROCESULUI ALVEOLAR7.3.1. ZDROBIREA PROCESULUI ALVEOLARSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată reducerea manuală a fracturii şi tratamentul luxaţiei/luxaţiilor dentare asociate, după explorarea Plăgii şi control periodic al vitalităţii dintelui/dinţilor implicaţi (în servicii de medicină dentară)7.3.2. FRACTURA PERETELUI ALVEOLEI DENTARESTANDARD [Grad B]● trebuie realizată reducerea fracturii sub presiune manuală, scoaterea dintelui din ocluzie şi imobilizarea rigidă a dinţilor interesaţi● imobilizarea trebuie menţinută 3-4 săptămâni● în cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporară, nu trebuie aplicată imobilizarea7.3.3. FRACTURA PROCESULUI ALVEOLARSTANDARD [Grad B]● trebuie redus fragmentul în poziţie corectă prin presiune manuală şi imobilizat pentru 4 săptămâni, printr-una dintre următoarele metode:() fixare rigidă() ţină linguală● trebuie practicată osteosinteza în următoarele situaţii:() fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată() apexurile dentare împiedică reducerea.8. TRATAMENTUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE8.1. - PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILEORO-MAXILO-FACIALESTANDARD [Grad B]Se recomandă respectarea următoarelor principii*8):1. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie să fie precoce şi complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitică)2. incizia trebuie practicată în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional, chiar dacă acestea interferă zonele estetice faciale sau cervicale3. incizia nu trebuie realizată în zonele centrale ale tumefacţiei, slab vascularizate4. alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o eventuală evoluţie în spaţii faciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.5. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile faciale afectate, dar şi în spaţiile faciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei.6. inciziile cutanate trebuie să fie largi, pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente, cu evacuarea ţesuturilor necrozate.7. disecţia practicată pentru drenaj trebuie să fie boantă.8. drenajul supuraţiei trebuie efectuat cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă; drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice; tuburile de dren trebuie menţinute 24- 72 de ore, până când secreţia purulentă diminuează semnificativ9. spălăturile antiseptice trebuie realizate unidirecţionale10. tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală) trebuie realizat prin una dintre următoarele metode: a) drenaj endodontic, dacă dintele cauzal poate fi conservat b) extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic).8.2. - TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE8.2.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂRECOMANDARE [Grad B]Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii:● abcese localizate ale părţilor moi;● abcese periosoase fără implicarea spaţiilor faciale secundare;● în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală;● în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată, când anestezia generală este contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o urgenţă.● când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială8.2.2. ANESTEZIA GENERALĂRECOMANDARE [Grad B]Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii:● în cazul inciziilor cutanate;● în abcesele de spaţii faciale ;● în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, când este necesară explorarea spaţiilor faciale învecinate;● copii;● pacienţi necooperanţi.8.3. - TRATAMENTUL FORMELOR ANATOMO-CLINICE ALEINFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE8.3.1. CELULITARECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-FacialăSTANDARD [Grad B]● trebuie instituit tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptată atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.2. ABCESUL VESTIBULARRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizie şi drenaj pe cale orală, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.3. ABCESUL PALATINALRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizie şi drenaj pe cale orală, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.8.3.4. ABCESUL SPAŢIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR (ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN, PERIBAZILAR)RECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale cutanată, asocierea tratamentului medicamentos şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.5. ABCESUL SPAŢIULUI GENIANRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.6. ABCESUL SPAŢIULUI PARAMANDIBULAR (ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR, ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI)RECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.7. ABCESUL SPAŢIULUI CANINRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.8. ABCESUL SPAŢIULUI INFRATEMPORALRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală şi/sau cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare[Grad B]8.3.9. ABCESUL SPAŢIULUI SUBMANDIBULARRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată (abordul oral trebuie utilizat numai în cazul evoluţiei supuraţiei în "recesus-ul submandibular"), asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.10. ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUALRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.11. ABCESUL SPAŢIULUI SUBMENTONIERRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare[Grad B]8.3.12. ABCESUL SPAŢIULUI MASETERINRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.13. ABCESUL SPAŢIULUI PTERIGOMANDIBULARRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartimentde Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dinte cauzal: radicală sau conservatore[Grad B]8.3.14. ABCESUL SPAŢIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUNDRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale cutanată, asocierea tratamentului medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.15. ABCESUL SPAŢIULUI LATEROFARINGIANRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.RECOMANDARE [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare8.3.16. ABCESUL SPAŢIULUI RETROFARINGIANRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală/cutanată, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal: extracţia8.3.17. ABCESUL SPAŢIULUI PAROTIDIANRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul prin abord cutanat, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de factorul cauzal: radicală sau conservatoare.8.3.18. ABCESUL DE LIMBĂ (PORŢIUNEA PRESULCALĂ)RECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul pe cale orală, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de factorul cauzal8.3.19. ABCESUL ORBITEIRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul prin abord cutanat, asocierea tratamentului medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) şi adoptarea atitudinii faţă de factorii cauzali8.3.20. FLEGMONUL DE PLANŞEU BUCAL*9)RECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia numai prin abord cutanat şi drenajul multiplu al spaţiilor faciale primare, cu explorarea (dacă este cazul) a spaţiilor faciale secundare● drenajul cu tuburi de dren al lojelor implicate trebuie menţinut în medie 72 de ore● trebuie realizată reechilibrarer hidro-electrolitică, antibioterapia, vitamino/imunoterapia● trebuie adoptată atitudinea faţă de factorii cauzaliRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă ori de câte ori este posibil recoltarea secreţiei pentru antibiogramă8.3.21. FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL*10)RECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizate incizii cutanate şi orale, drenajul multiplu al spaţiilor faciale ● menţinerea drenajului cu tuburi de dren al lojelor implicate trebuie să fie în medie 72 de ore● trebuie realizată reechilibrarea hidro-electrolitică, antibioterapia, vitaminoterapie, etc.● trebuie adoptată atitudinea faţă de factorul cauzalRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă ori de câte ori este posibil recoltarea secreţiei pentru antibiogramă8.3.22. FASCIITA NECROZANTĂRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia şi drenajul prin abord cutanat, cu abordul spaţiilor faciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor faciale ce ar putea fi interesate; se recomandă necrectomia (ţesuturi necrotice faciale , ţesut subcutanat, tegumentare, musculare)*11)● trebuie practicate irigaţii largi cu soluţii antiseptice● trebuie instituită antibioterapia● trebuie adoptată atitudinea faţă de factorul cauzalRECOMANDARE [Grad E]● se recomandă consult interdisciplinar în cazul evoluţiei către mediastin şi transferul pacientului într-un serviciu de chirurgie toracică*12)RECOMANDARE [Grad B]● se recomandă plastia defectului după remiterea completă a fenomenelor supurative8.3.23. ADENITARECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● în faza congestivă trebuie instituit tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)● trebuie realizată incizia şi drenajul, în funcţie de stadiul clinic evolutiv● trebuie adoptată atitudinea faţă de factorul cauzal (conservatoare/radicală)8.3.24. OSTEOPERIOSTITARECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie practicată extracţia dintelui cauzal şi asocierea tratamentului medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)8.3.25. OSTEITARECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie practicată extracţia dintelui cauzal, chiuretaj osos şi asocierea tratamentului medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)8.3.26. OSTEOMIELITA ACUTĂ SUPURATĂRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizată incizia abceselor periosoase, lărgirea traiectelor fistuloase, cu irigarea abundentă cu soluţii antiseptice şi asocierea tratamentului antibiotic● trebuie realizată extracţia dinţilor cauzali8.3.27. OSTEOMIELITA CRONICĂRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, în funcţie de evoluţia clinică.STANDARD [Grad B]● trebuie efectuată sechestrectomia dacă s-au delimitat sechestre osoase● trebuie realizată corticotomia● trebuie instituită antibioterapiaRECOMANDARE [Grad C]● se poate realiza rezecţia osoasă segmentară, cu refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie8.3.28. NECROZA OSOASĂ POSTIRADIERERECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizat drenajul colecţiilor supurate şi irigaţii cu soluţii antiseptice● trebuie realizată sechestrectomie - pentru sechestrele osoase delimitate● trebuie instituit tratamentul antibioticRECOMANDARE [Grad E]● se poate realiza rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie8.3.29. OSTEONECROZA MAXILARELOR DUPĂ TRATAMENT CU BIFOSFONAŢIRECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.RECOMANDARE [Grad E]● se recomandă debridarea prin manopere cât mai puţin traumatizante● se recomandă sechestrectomie, după confirmarea radiologică a delimitării complete a sechestrului osos● se recomandă refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie în cazul fracturii în os patologic● se recomandă asocierea antibioterapiei8.3.30. ACTINOMICOZARECOMANDARE [Grad E]Se recomandă ca tratamentul să se desfăşoare în condiţii de spitalizare în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.STANDARD [Grad B]● trebuie realizate incizii largi ale abceselor, lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie● se recomandă adoptarea atitudinii faţă de dintele cauzal● se recomandă asocierea antibioterapieiRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă recoltarea secreţiei pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi bacteriologic.● în cazul actinomicozei osoase se recomandă abordarea geodelor osoase de preferinţă pe cale orală, iar în caz de recidivă se recomandă rezecţii osoase marginale sau segmentare.● se recomandă aplicarea de meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonă9. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC9.1. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOI9.1.1. EXCIZIA şi/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR şi BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALEa. FrenoplastiaSTANDARD [Grad B]Frenoplastia trebuie practicată în următoarele situaţii:● frenuri labiale / laterale / linguale, scurte şi subţiri inserate pe creasta alveolară.b. Frenectomia cu frenoplastieSTANDARD [Grad B]Intervenţia trebuie practicată în următoarele situaţii:● frenuri hipertrofiate● bride cicatricialec. Frenoplastia cu vestibuloplastieSTANDARD [Grad B]Frenoplastia trebuie asociată cu adâncirea şanţului vestibular în următoarele situaţii:● frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare● bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar9.1.2. PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASEVestibuloplastia la mandibulăSTANDARD [Grad B]Intervenţia trebuie realizată în următoarele situaţii:● înălţimea mandibulei este de 10-15 mm● fundul de sac este îngust, prin inserarea înaltă a musculaturii.Plastia şanţului pelvilingualSTANDARD [Grad B]Intervenţia trebuie realizată în următoarele situaţii:● os alveloar cu contur corespunzător protezării● înălţime de cel puţin de 15 mm.Vestibuloplastia la maxilarSTANDARD [Grad B]Intervenţia trebuie practicată în cazul atrofiei severe, asociate cu un şanţ vestibular neutru9.1.3. EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILORHiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteză, epulis fissuratum)● atitudinea terapeutică este descrisă în ghidul "Tumorile benigne ale părţilor moi orale".Fibromatoza tuberozitarăSTANDARD [Grad B]Trebuie efectuat examenul radiologic pentru:● confirmarea naturii conjunctive a formaţiunii● excluderea prezenţei unui dinte inclus sau a unei formaţiuni tumoraleHiperplazia inflamatorie papilară palatinalăSTANDARD [Grad B]● trebuie efectuat examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existenţa unor modificări de tip neoplazicHiperplazia gingivalăSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată gingivectomia cu gingivoplastieCreasta balantăSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată îndepărtarea ţesutului balant9.2. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS9.2.1. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLARExtracţia alveoloplasticăAlveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară, presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională.Alveoloplastia crestelor alveolare edentateSTANDARD [Grad B]Intervenţia trebuie realizată în următoarele situaţii:● creastă alveolară edentată neregulată (cu exostoze)● creastă alveolară ascuţită (în "lamă de cuţit")Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţiteOPŢIUNE [Grad D]Se poate lua în considerare asocierea acestei metode cu adâncirea şanţului paralingual.Rezecţia modelantă a apofizelor genii hipertroficeSTANDARD [Grad C]Trebuie realizată excizia chirurgicală a apofizelor genii superioare hipertrofiate.Rezecţia modelantă a spinei nazale anterioareOPŢIUNE [Grad E]Se poate lua în considerare în cazurile de resorbţie marcată a crestei alveolare în regiunea frontală superioară.TuberoplastiaSTANDARD [Grad B]Trebuie realizată aasocierea exciziei cu modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitarePlastia modelantă a torusurilor (palatinal/mandibular)STANDARD [Grad B]Intervenţia trebuie realizată în cazul torusurilor (palatine/mandibulare), care prin volum sau neregularitate împiedică stabilitatea protezei9.2.2. MĂRIREA OFERTEI OSOASERECOMANDARE [Grad C]Se recomandă utilizarea grefelor de os autolog în reconstrucţia defectului de mărime medie (cum sunt cele după sinus lifting), iar pentru defecte mici se recomandă materialul nonautolog*13),*14).9.2.2.1. RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILARBlocurile osoase (grefe de apoziţie)OPŢIUNE [Grad D]Metoda se poate lua în considerare în următoarele situaţii*15):● atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale● creşte alveolare ascuţiteBlocurile osoase de interpoziţie (metoda "în sandwich")OPŢIUNE [Grad C]● se poate lua în considerare în atrofia maxilară severă*16)Osteoplastia procesului alveolar cu grefă de os fragmentatOPŢIUNE [Grad C]Se poate lua în considerare în următoarele situaţii*17):● toate tipurile de atrofii● reconstrucţia defectelor după extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigneElevarea mucoasei sinuzale (sinus lifting)RECOMANDARE [Grad C]Se recomandă în cazul atrofiei maxilare severe*18),*19),*20).9.2.2.1. RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULARRECOMANDARE [Grad E]Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar*21),*22).9.3. - TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR*23),*24)RECOMANDARE [Grad C]● intervenţia se recomandă în cazul zonelor mandibulare atrofiate, atunci când este imposibilă osteoplastia procesului alveolar● se recomandă repoziţionarea nervului prin una dintre următoarele proceduri:() abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior() abord lateral şi fenestraţia osoasă, cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior10. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR ODONTOGENE ALESINUSULUI MAXILAR10.1. - TRATAMENTUL SINUZITE MAXILARE ACUTE DE CAUZĂDENTARĂ10.1.1. Asigurarea drenajului sinuzal:STANDARD [Grad D]● trebuie realizat cu ajutorul decongestivelor nazale pentru 7-10 zileOPŢIUNE [Grad E]● se poate lua în considerare puncţia sinuzală10.1.2. Tratamentul medicamentos:STANDARD [Grad B]● trebuie instituită antibioterapia cu spectru larg pentru 7-14 zile● trebuie administrate AINS10.1.3. Îndepărtarea factorului cauzal:STANDARD [Grad B]● trebuie realizată îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin tratament:() radical (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie)() conservator (tratament endodontic, rezecţie apicală).10.2. - TRATAMENTUL SINUZITEI MAXILARE CRONICE DE CAUZĂDENTARĂ10.2.1. Îndepărtarea factorului cauzal:STANDARD [Grad B]● trebuie realizată îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin tratament*25):() radical (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie)() conservator ((tratament endodontic, rezecţie apicală).10.2.2. Tratamentul medicamentos:STANDARD [Grad C]● trebuie administrate aceleaşi substanţele administrate în cazul sinuzitei maxilare acute.10.2.3. Tratamentul chirurgicalRECOMANDARE [Grad B]● trebuie realizată cura radicală a sinusului maxilar10.3. - TRATAMENTUL COMUNICĂRII ORO-SINUZALE10.3.1. TRATAMENTULCOMUNICĂRII ORO-SINUZALE IMEDIATE (DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR) a) Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă a dinteluiSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată plastia imediată a comunicării oro-sinuzale● postoperator trebuie instituit tratamentul antibiotic, antiinflamator şi decongestiv şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală. b) Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare sub mucoasa sinuzalăSTANDARD [Grad B]● trebuie efectuată reevaluarea radiologică, urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită (Wassmundt), plastia imediată a comunicării oro-sinuzale, asocierea tratamentului medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală. c) Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăcinii dentare în plină cavitate sinuzală, cu perforarea mucoasei sinuzaleSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată extracţia dentară prin abord sinuzal, urmată de plastia imediată a comunicării oro-sinuzale● dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, trebuie realizată cura radicală a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţă sau într-o etapă chirurgicală ulterioară).10.3.2. TRATAMENTUL FISTULEI ORO-SINUZALE (COMUNICAREA VECHE)STANDARD [Grad B]● trebuie realizată cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă● dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele 7-10 zile postextracţional:() plastia comunicării trbuei temporizată 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute; ulterior trebuie practicată cura radicală a sinusului maxilar însoţită de plastia comunicării.11. TRATAMENTUL CHISTURILORŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE11.1. - CHISTUL DERMOIDSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*26),*27)11.2. - CHISTUL TERATOIDSTANDARD [Grad C]● dacă are dimensiuni importante la naştere şi determină obstrucţia cailor aeriene superioare: trebuie practicată traheotomie de urgenţă neonatală*28),*29)● trebuie realizată extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii11.3. - CHISTUL BRANHIALSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*30)11.4. - CHISTUL CANALULUI TIREOGLOSSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii11.5. - FISTULĂ CERVICALĂ MEDIANĂSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea împreună cu porţiunea tegumentară care circumscrie orificul fistulos, traiectul fistulos şi fragmentul osos hiodian de care acesta aderă şi examenul histopatologic al piesei operatorii*31)11.6 - GUŞA LINGUALĂSTANDARD [Grad C]● în majoritatea cazurilor nu trebuie realizat tratament chirurgical*32)● dacă induce tulburări respiratorii importante trebuie practicată extirparea parţială / totală şi examenul histopatologic al piesei operatoriiRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă tratament hormonal de substituţie condus de endocrinolog, în cazul în care este singurul ţesut tiroidian al pacientului11.7. - MUCOCELUL şi SIALOCHISTULSTANDARD [Grad B]● glande salivare mici: trebuie realizată extirparea împreună cu glandele salivare implicate şi examenul histopatologic al piesei operatorii● glanda parotidă: trebuie realizată extirparea (abord similar parotidectomiei) şi examenul histopatologic al piesei operatoriiRECOMANDARE [Grad C]● sinus maxilar:() nu se recomandă de regulă tratament chirurgical() dacă are dimensiuni mari şi obstruează ostiumul sinusului maxilar, întreţinând fenomenele de sinuzită cronică: se recomandă cura radicală a sinusului maxilar.11.8. - RANULAOPŢIUNE [Grad D]● poate fi luată în considerare marsupializarea*33)STANDARD [Grad B]● trebuie efectuată extirparea ranulei, împreună cu glanda sublinguală şi examenul histopatologic al piesei operatorii11.9. - CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOIDSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată extirpare completă şi examenul histopatologic al piesei operatorii12. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILORMOI ORALE şi CERVICO-FACIALE12.1. - HIPERPLAZII şi HIPERTROFII REACTIVE şi INFLAMATORII("EPULIS-LIKE")12.1.1. HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIESTANDARD [Grad E]● trebuie instruit pacientul să renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi trebuie prescris un colutoriu antiinflamator() dacă leziunea se remite în totalitate, trebuie readaptată marginal/refăcută proteza, iar pacientul trebuie dispensarizat() dacă leziunea nu se remite după perioada de administrare a colutoriului, trebuie realizată extirparea în totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale în mucoasa clinic sănătoasă, cu examenul histopatologic al piesei operatorii; după intervenţia chirurgicală trebuie aplicată proteza readaptată marginal/refăcută12.1.2. GRANULOMUL PIOGENSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi îndepărtarea factorului iritativ local, cu examenul histopatologic al piesei operatorii12.1.3. GRANULOMUL GRAVIDEI (TUMORA DE SARCINĂ):STANDARD [Grad C]● nu trebuie realizat un tratament chirurgical.12.1.4. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS)STANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă şi extracţia dintelui cauzal, cu examenul histopatologic al piesei operatorii12.1.5. - GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE)STANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă şi extracţia dintelui cauzal, cu examenul histopatologic al piesei operatorii12.1.6. - GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL)STANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii12.1.7. - HIPERTROFIA MASETERINĂ BENIGNĂSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată decondiţionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterină (echilibrare ocluzală, gutiere ocluzale etc.)OPŢIUNE [Grad D]● poate fi luată în considerare rezecţia modelantă a muşchiului maseter, cu caracter de corecţie fizionomică, doar la solicitarea pacientuluiOPŢIUNE [Grad D]● poate fi luată în considerare injectarea de toxină botulinică, doar la solicitarea pacientului.12.1.8. - MIOZITA OSIFICANTĂ TRAUMATICĂSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii, cu asocierea mecanoterapiei*34)RECOMANDARE [Grad E]● dacă este prezentă anchiloza temporo-mandibulară se recomandă una dintre următoarele metode:() artroplastie cu material de interpoziţie() refacerea chirurgicală a articulaţiei temporo-mandibulare cu proteză de glenă şi condil12.2. - TUMORI BENIGNE EPITELIALE12.2.1. PAPILOMULSTANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii*35)12.2.2. ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICISTANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale, împreună cu glanda/glandele salivare accesorii şi examenul histopatologic al piesei operatorii12.3. - TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE12.3.1. FIBROMULSTANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii*36)12.3.2. FIBROMATOZA GINGIVALĂSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată gingivectomie extinsă şi examen histopatologic al piesei operatorii*37)12.3.3. LIPOMULSTANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii12.3.4. SCHWANNOMULSTANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii12.3.5. TUMORA CU CELULE GRANULARESTANDARD [Grad A]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii12.3.6. NEUROFIBROMUL SOLITARSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale împreună cu o porţiune de ţesut adiacent şi examenul histopatologic al piesei operatorii12.3.7. NEUROFIBROMATOZASTANDARD [Grad B]● neurofibromatoza periferică (tip I):() trebuie realizată extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburări funcţionale importante şi examenul histopatologic al piesei operatoriiRECOMANDARE [Grad C]● neurofibromatoza centrală (tip II): se recomandă tratament specific neurochirurgal.12.3.8. PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTICRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă trebuie extirparea formaţiunii tumorale, după examen angiografic, şi examenul histopatologic al piesei operatorii● dacă tumora înglobează carotida, se recomandă colaborarea cu chirurgul cardio-vascular în vederea îndepărtării tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei şi angioplastiei cu autogrefă vasculară /materiale aloplastice12.3.9. RABDOMIOMULSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea formaţiunii, împreună cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic şi examenul histopatologic al piesei operatorii12.3.10. LEIOMIOMULSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii12.4. - TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE12.4.1. HEMANGIOMULRECOMANDARE [Grad C]● leziuni mici, care nu induc afectări funcţionale: se recomandă dispensarizare● leziuni în etapa proliferativă - se recomandă:1) tratamentul medicamentos:a. terapie cortizonică pe cale generală pe o durată de 60-90 de zile (condus în colaborare cu medicul internist) sau injectare intralezională de corticoizib. scleroterapia: se recomandă în tratamentul hemangioamele mici şi în formele de dimensiuni mari, când se recomandă asocierea scleroterapiei cu extirparea chirurgicală, dacă aceasta este posibilă2) radioterapia:() se recomandă în tratamentul hemangioamele persistente la adulţi, în colaborare cu medicul oncolog() se recomandă uneori tratament chirurgical: rezecţie amplă şi reconstrucţia cu lambouri pediculate / liber vascularizate3) tratamentul chirurgicalo se recomandă în tratamentul hemangiomelor de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentă, dar a căror localizare induce tulburări funcţionale semnificative() se recomandă extirparea şi examen histopatologic al piesei operatorii12.4.2. MALFORMAŢIILE VASCULARERECOMANDARE [Grad C]● se recomandă scleroterapia● se recomandă tratament chirurgical:extirpare după embolizare tmporară sub control angiografic şi examen histopatologic al piesei operatorii12.4.3. SINDROMUL STURGE-WEBERRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă laser-terapie● se recomandă tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene de către medicul neurochirurg12.4.4. LIMFANGIOMULRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă o atitudine expectativă cel puţin până la vârsta de 5 ani*38)● se recomandă scleroterapie● în cazul formelor de mici dimensiuni se recomandă tratament chirurgical: extirpare şi examen histopatologic al piesei operatorii12.4.5. HEMANGIOPERICITOMULRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere în suprafaţă şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei operatorii13. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILORBENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE13.1. - CHISTURILE DE DEZVOLTARE13.1.1. KERATOCHISTUL ODONTOGENSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată chistectomia pentru formele de dimensiuni mici şi conservarea dinţilor adiacenţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă mobilitate intraoperatorieOPŢIUNE [Grad D]● poate fi luată în considerare marsupializarea într-o primă etapă numai pentru keratochisturile odontogene dentigere, atunci când se urmăreşte posibilitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul procesului chisticSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată rezecţie osoasă marginală sau segmentară cu/fără dezarticulare în următoarele situaţii:() leziune de mari dimensiuni, când procesul tumoral efracţionează corticalele() recidivele multiple după chistectomie13.1.2. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)STANDARD [Grad B]● trebuie realizată chistectomia şi odontectomia dintelui (semi)inclus sau conservarea dintelui dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţiaOPŢIUNE [Grad D]● poate fi luată în considerare marsupializarea într-o primă etapă pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, urmată de examenul histopatologic al piesei operatorii; într-o etapă chirurgicală ulterioară, se va practica chistectomia*39)13.1.3. CHISTUL DE ERUPŢIEOPŢIUNE [Grad C]● poate fi luată în considerare marsupializarea chirurgicală*40)13.1.4. CHISTUL PARODONTAL LATERALSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată chistectomia, cu conservarea dinţilor adiacenţi, dacă nu au mobilitate mai mare de gradul I*41)13.1.5. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUISTANDARD [Grad C]● trebuie realizată chistectomia13.1.6. CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUISTANDARD [Grad C]● nu trebuie realizat un tratament chirurgical specific.13.1.7. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICATSTANDARD [Grad C]● formele endoosoase: trebuie realizată chistectomia şi examenul histopatologic al piesei operatorii● formele extraosoase: trebuie realizată extirparea şi examenul histopatologic al piesei operatorii*42)13.1.8. CHISTUL ODONTOGEN GLANDULARSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată chistectomie cu chiuretaj osos şi examenul histopatologic al piesei operatorii● în chisturile de mari dimensiuni trebuie realizată rezecţia osoasă marginală/segmentară*43)13.1.9. CHISTUL NAZO-PALATINSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată chistectomia13.1.10. CHISTUL MEDIAN PALATINALSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată chistectomia13.1.11. CHISTUL NAZO-LABIALSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată chistectomia*44)13.2. - CHISTURILE INFLAMATORII13.2.1. CHISTUL PERIAPICAL / RADICULAR LATERALSTANDARD [Grad A]● chisturile de dimensiuni mici şi medii:() trebuie realizată chistectomie cu rezecţie apicală dacă dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacă mai puţin de 1/3 din rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică;() trebuie realizată extracţia dentară şi chistectomia dacă dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dacă mai mult de 1/3 din apex este inclusă în formaţiunea chistică.() chisturile de mari dimensiuni: trebuie realizată chistectomia cu/fără conservarea dinţilor cu interesare chistică() dacă chistul afectează mucoasa sinuzală trebuie realizată chistectomia asociată curei radicale a sinusului maxilarRECOMANDARE [Grad C]() se recomandă marsupializarea în următoarele situaţii:■ chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulă■ pacienţi cu afecţiuni asociate decompensate■ chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar sau în fosele nazale13.2.2. CHISTUL REZIDUALSTANDARD [Grad B]● chist rezidual după tratament endodontic: trebuie realizată chistectomia cu rezecţie apicală● chist rezidual după extracţia dentară: trebuie realizată chistectomia13.2.3. "CHISTUL GLOBULOMAXILAR"RECOMANDARE [Grad D]● se recomandă tratamentul în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă*45)13.3. - PSEUDOCHISTURI13.3.1. CAVITATEA OSOASĂ IDIOPATICĂSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată explorarea chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi cu examinare histopatologică a ţesuturilor recoltate*46)13.3.2. CHISTUL OSOS ANEVRISMALSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată explorarea chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi*47)13.3.3. DEFECTUL OSOS STAFNESTANDARD [Grad E]● nu trebuie aplicat un tratament chirurgical specific.13.4. - TUMORILE BENIGNE ODONTOGENE13.4.1. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN13.4.1.1. AMELOBLASTOMUL a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichisticSTANDARD [Grad B]● trebuie realizat chiuretajul tumorii în leziunile de mici dimensiuni, cu examenul histopatologic al piesei operatorii● trebuie realizată rezecţia osoasă cu margini libere osoase de cel puţin 1-1,5 cm faţă de limitele radiologice ale tumorii şi examenul histopatologic al piesei operatorii; rezecţia segmentară trebuie practicată în următoarele situaţii*48):■ formele recidivate după una sau mai multe intervenţii de chiuretaj■ localizările de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei■ formele de dimensiuni mai mari, care au efracţionat corticalele osoase. b) Ameloblastomul unichisticSTANDARD [Grad C]1. formele în situ: trebuie realizată chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de dispensarizare de durată2. formele microinvazive: trebuie realizată rezecţia osoasă marginală şi examen histopatologic al piesei operatorii*49)3. formele invazive: trebuie respectate aceleaşi principii de tratament ca şi pentru ameloblastomul solid sau multichistic c) Ameloblastomul extraososSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea leziunii, împreună cu ţesut adiacent clinic normal şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.4.1.2. TUMORA ODONTOGENĂ SCUAMOASĂSTANDARD [Grad C]● se recomandă chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.4.1.3. TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂSTANDARD [Grad C]● se recomandă extirpare cu rezecţie osoasă de vecinătate şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.4.2. TUMORI MIXTE ODONTOGENE13.4.2.1. FIBROMUL AMELOBLASTICSTANDARD [Grad C]● se recomandă o atitudine terapeutică similară cu cea pentru ameloblastom13.4.2.2. ODONTOMULSTANDARD [Grad B]● se recomandă extirparea în totalitate a odontomului13.4.2.3. FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTICSTANDARD [Grad C]● trebuie realizat chiuretajul până în ţesut osos sănătos şi examenul histopatologic al piesei operatoriiRECOMANDARE [Grad C]● dacă este posibil se recomandă îndepărtarea monobloc a tumorii, inclusiv a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.4.2.4. ODONTOAMELOBLASTOMULSTANDARD [Grad C]● trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii● în cazul recidivelor trebuie realizată rezecţia osoasă marginală sau segmentară şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.4.2.5. TUMORA ODONTOGENĂ ADENOMATOIDĂSTANDARD [Grad C]● Trebuie realizată enucleerea formaţiunii tumorale şi examenul histopatologic al piesei operatorii.13.4.3 TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE)13.4.3.1. FIBROMUL ODONTOGENSTANDARD [Grad B]● Fibromul odontogen central: trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii● Fibromul odontogen periferic: trebuie realizată extirpare împreună cu ţesutul adiacent clinic normal şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.4.3.2. TUMORA ODONTOGENĂ CU CELULE GRANULARESTANDARD [Grad C]■ trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.4.3.3 MIXOMUL ODONTOGENOPŢIUNE [Grad D]■ se poate realiza chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatoriiSTANDARD [Grad C]■ trebuie realizată rezecţia osoasă marginală sau segmentară, cu îndepărtarea monobloc a formaţiunii tumorale, cu margini libere de 1-1,5 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii.[Grad C]13.4.3.4. CEMENTOBLASTOMULSTANDARD [Grad B]■ trebuie realizată extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal şi examenul histopatologic al piesei operatorii*50)13.5. - TUMORILE BENIGNE NEODONTOGENE13.5.1. LEZIUNI OSTEOGENE13.5.1.1. OSTEOMULSTANDARD [Grad C]● osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu trebuie instituit un tratament specific● osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburări funcţionale: trebuie realizată rezecţia osoasă modelantă cu margini perilezionale de 1 mm şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.5.1.2. OSTEOBLASTOMUL ŞI OSTEOMUL OSTEOIDSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea completă şi chiuretajul cu margini de siguranţă şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.5.1.3. DISPLAZIA OSOASĂSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată onfirmarea histopatologică a leziunii prin biopsie13.5.1.4. FIBROMUL OSIFIANTSTANDARD [Grad B]● formele de mici dimensiuni: trebuie realizată îndepărtarea completă prin chiuretaj şi examenul histopatologic al piesei operatorii● trebuie realizată rezecţia osoasă în următoarele situaţii:■ tumora la mai puţin de 1 cm distanţă de bazilara mandibulei sau o infiltrează■ tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale;■ tumora are aspect radiologic slab delimitat() trebuie realizat examenul histopatologic al piesei operatorii13.5.1.5. CONDROMULSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată rezecţia osoasă segmentară cu margini libere de cel puţin 1 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii13.5.1.6. OSTEOCONDROMULSTANDARD [Grad E]● osteocondromul condilului mandibular: se recomandă condilectomie, urmată de hemiartroplastie temporo-mandibulară inferioară şi examen histopatologic al piesei operatorii● osteocondromul procesului coronoid: se recomandă coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia tendonului muşchiului temporal şi examen histopatologic al piesei operatorii13.5.2. LEZIUNI NEOSTEOGENE13.5.2.1. TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE:STANDARD [Grad C]● trebuie realizat chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 0,5-1 cm● trebuie realizată rezecţia osoasă marginală sau segmentară, cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 1 cm în următoarele situaţii*51):■ forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fractură în os patologic■ formele recidivante de mari dimensiuni() trebuie realizat examenul histopatologic al piesei operatorii13.5.2.2. TUMORA BRUNĂ DIN HIPERPARATIROIDISMRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă tratament specific condus de endocrinolog; leziunile osoase nu necesită tratament chirurgical● dacă prezintă risc de fractură în os patologic: se recomandă tratament chirurgical similar celui pentru tumora centrală cu celule gigante13.5.2.3. CHERUBISMULRECOMANDARE [Grad C]● nu se recomandă un tratament chirurgical specific● se recomandă la nevoie extirparea leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei operatorii13.5.2.4. HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANSOPŢIUNE [Grad D]● se poate realiza chiuretajul, cu examenul histopatologic al piesei operatori*52)STANDARD [Grad C]● trebuie realizată rezecţia osoasă marginală / segmentară, cu examenul histopatologic al piesei operatorii, în următoarele situaţii:■ leziuni extinse■ leziuni cu caracter multifocal13.5.2.5. BOALA PAGETSTANDARD [Grad C]● trebuie realizată confirmarea prin examen histopatologic● trebuie adoptate precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale asupra substratului osos13.5.2.6. OSTEOPETROZASTANDARD [Grad C]● trebuie realizată confirmarea prin examen histopatologic● trebuie realizat tratamentul osteomielitei asociate● trebuie adoptate precauţii legate de riscul crescut de osteomielită după intervenţii chirurgicale13.5.2.7. DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂSTANDARD [Grad C]● leziunile unifocale de mici dimensiuni: trebuie realizată extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să asigure limite de siguranţă şi examenul histopatologic al piesei operatorii● leziunile de mari dimensiuni: trebuie realizată rezecţia segmentară şi examenul histopatologic al piesei operatoriiOPŢIUNE [Grad D]● la pacienţii care refuză o intervenţie chirurgicală radicală: se poate practica "citoreducţia" modelantă a leziunii13.5.2.8. MALFORMAŢII VASCULARE CU INTERESARE OSOASĂRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă embolizare temporară sub control angiografic (colaborare interdisciplinară) şi rezecţie osoasă segmentară, cu examenul histopatologic al piesei operatorii14. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE14.1. - STRATEGIA TERAPEUTICĂRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă tratamentul multimodal care include tratamentul chirurgical sau/şi tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog● se recomandă examenul histopatologic pentru ghidarea tratamentului asociat radiochimioterapeutic● se recomandă stabilirii secvenţialităţii etapelor de tratament în funcţie de statusul general, stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului:() stadiile I, II III şi IV A:1. se recomandă tratament chirurgical (extirpare curativă, ori de câte ori este posibil cu margini libere tridimensionale)2. se recomandă tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea rezultatului intervenţiei chirurgicaleo stadiul IV B:1. se recomandă tratament oncologic paliativ2. se recomandă intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, când riscul intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul.3. se recomandă radio-chimioterapie de reconversie tumorală, urmată de intervenţie chirurgicală radicală (dacă este posibilă) şi apoi de radio-chimioterapia postoperatorie() stadiul IV C: se recomandă tratament oncologic numai cu caracter paliativ.14.2. - PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICALCU INTENŢIE CURATIVĂSTANDARD [Grad B]Tratamentul chirurgical trebuie să urmeze trei etape:1. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranţă oncologică);2. Plastia reconstructivă a defectului postoperator;3. Conduita terapeutică faţă de limfonodulii cervicali.14.2.1. PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMAREEXTIRPAREA CURATIVĂRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă îndepărtarea în totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere negative● se recomandă asigurarea marginilor libere negative în funcţie de:() dimensiunea tumorii:■ T1: margini libere la cel puţin 1 cm;■ T2: margini libere la cel puţin 2 cm;■ T3: margini libere la cel puţin 3 cm;() localizarea tumorii:■ tumori situate anterior în cavitatea orală: margini libere la cel puţin 1 cm;■ tumori situate posterior în cavitatea orală: margini libere extinse;() tiparul macroscopic al tumorii:■ tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puţin 1 cm;■ tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puţin 2 cmEXTIRPAREA PALIATIVĂRECOMANDARE [Grad B]Se recomandă în următoarele situaţii:● tumori care comprimă structuri vitale● tumori de mari dimensiunii14.2.2. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVĂ A DEFECTULUI POSTEXCIZIONALRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă reconstrucţia imediată, pentru iniţierea cât mai repede posibil radioterapia postoperatorie şi asigurarea calităţii vieţii postoperatorii. Metoda de reconstrucţie se alege înainte de extirparea tumorii, deoarece influenţează tiparul extirpării (nu se fac compromisuri excizionale în favoarea plastiei reconstructive).14.2.3. CONDUITA TERAPEUTICĂ FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI14.2.3.1. ALGORITMUL TERAPEUTIC CERVICAL ÎN FUNCŢIE DE FORMA NRECOMANDARE [Grad C]N(0): se recomandă una dintre metodele următoare:● evidare cervicală profilactică*53):() evidare cervicală supraomohioidiană*54)() evidare cervicală radicală modificată tip III● exclusiv radioterapie cervicală profilactică● dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni, în corelaţie cu markerii tumoraliN(1): se recomandă una dintre metodele următoare:● evidare cervicală terapeutică:() evidare cervicală radicală modificată tip I, II, III (în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervicală postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului() evidare cervicală supraomohioidiană - pentru N1 în nivelul I, mobil (singura excepţie pentru N+, propusă de Medina) +/- radioterapie cervicală postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului● exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul).N(2a), N(2b): se recomandă una dintre metodele următoare:● evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:() evidare cervicală radicală() evidare cervicală radicală modificată tip I - în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n.accesor● exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)N(2c): se recomandă una dintre metodele următoare:● evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:() de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă)() de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu conservarea VJI).● exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)N(3): se recomandă una dintre metodele următoare:● evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:■ de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă)■ de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu conservarea VJI)● tratament "în sandwich": radio-chimioterapie de reconversie şi evidare cervială radicală (dacă nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmată de radioterapie cervicală postoperatorie● exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)Metastaze ganglionare cervicale inoperabile:● se recomandă radio-chimioterapie cervicală paliativă14.2.3.2. ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENŢIEI DE EVIDARE CERVICALĂEvidare cervicală în aceeaşi etapă cu extirparea tumorii primareRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă în următoarele situaţii:● abord cervical pentru tumora primară● pacienţi tineri● adenopatii voluminoase, care pot deveni inoperabile prin temporizare.[Grad C]Evidare cervicală în a doua etapă:RECOMANDARE [Grad C]Se recomandă în următoarele situaţii:● evidarea profilactică● pacienţi în vârstă / cu stare generală compromisă● N1 - ganglion mobil● adenopatie fixată care devine mobilă după radio-chimioterapie14.3. - TUMORILE MALIGNE ALE BUZELORA. Extirpare cu margini libere negative:RECOMANDARE [Grad A]Se recomandă margini libere*55):● în stadii incipiente: la cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă clinic● în perioada de stare: la minim 10 mmB. Plastia reconstructivă a defectelor postexcizionale ale buzei:RECOMANDARE [Grad B]● se recomandă ca plastia reconstructivă a buzei să redea parametrii funcţionali ai acesteia*56)● se recomandă ca plastia să se realizeze în aceeaşi şedinţa cu extirpare, excepţie făcând tumorile în T4 când se poate practica sutură margino-marginală, urmând ca în funcţie de rezultate şi/sau stausul general să se practice plastia reconstructivă.C. Atitudinea faţă de ganglionii cervicali poate fi una dintre următoarele metode:RECOMANDARE [Grad C]N(0): se recomandă una dintre următoarele metode:1. evidarea cervicală profilactică bilaterală2. radioterapia cervicală profilactică3. dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni de la intervenţia pentru tumora primară, în corelaţie cu markerii tumoraliN+: se recomandă una dintre următoarele metode:● evidare cervicală terapeutică bilaterală● exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)D. Tratament oncologicRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:● stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale● stadii în care se compromite grav calitatea vieţii● status general care contraindică intervenţia chirurgicală● refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient14.4. - TUMORILE MALIGNE ALE PORŢIUNII ORALEA LIMBII ŞI ALE PLANŞEULUI BUCALTUMORILE PORŢIUNII PRESULCALE A LIMBII, ÎN T1/T2, FĂRĂ INTERESAREA PLANŞEULUI BUCALRECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă extirparea formaţiunii tumorale:() tumori în T1 de până la 0,5 cm: exereză-biopsie, cu margini libere de 1 cm() tumori în T1 şi T2: glosectomie parţială■ se recomandă sutură margino-marginală pentru închiderea defectului■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.TUMORILE PLANŞEULUI BUCAL, ÎN T1, FĂRĂ INTERESAREA LIMBII SAU A MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEIRECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă pelvectomia simplă, cu margini libere negative; plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali:evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE ÎN T2a. TUMORILE FĂRĂ INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR:RECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă glosopelvectomie parţială, cu margini libere tridimensionale; plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.b. tumorile situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere:RECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă glosopelvectomie parţială cu simfizectomie marginală; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ evidare cervicală terapeutică evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.c. tumorile situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:RECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă marginală; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.TUMORILE PELVILINGUALE ÎN T3/T4a. tumorile în T3, fără interesarea periostului versantului lingual mandibular:RECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă hemiglosopelvectomie fără rezecţie osoasă; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ - evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.b. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii, fără interesarea periostului sau osului mandibularRECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia laterală a corpului mandibular; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.c. tumorile în T3, cu interesarea periostului versantului lingual mandibularRECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.d. tumorile în T4, cu interesarea corpului mandibularRECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentară; reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ - evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.e. tumorile în T4, extinse în hemimandibula de partea respectivăRECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă hemi-glosopelvi-mandibulectomie; hemirezecţia de mandibulă poate fi realizată cu sau fără dezarticulare.■ se recomandă reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu proteză de condil, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată*57)■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică; dacă există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practică bilateral■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratament oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.f. tumorile în T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier:RECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă glosopelvectomie cu rezecţie segmentară interforaminală■ se recomandă reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ - evidare cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi ECRM tip III contralateral■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.Tumorile bazei limbii:RECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă extirparea tumorală prin mandibulotomie anterioară■ se recomandă închiderea defectului post-operator prin sutură primară■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ - evidare cervicală terapeutică pe partea afectată ECRM tip III contralateral■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.5. - TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALEFORMELE LIMITATE (T1, T2,):RECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative■ se recomandă plastia reconstructivă prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)___________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.Formele extinse (T3, T4):RECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative:() se recomandă conservarea tegumentului, dacă principiul asigurării marginilor libere o permite() în cazul extinderii către fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se recomandă rezecţia osoasă:■ rezecţia transsinuzală a maxilarului■ rezecţia marginală / segmentară a mandibulei.● se recomandă reconstrucţia defectului prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă; se recomandă refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru defectul osos maxilar se recomandă proteza cu obturator■ se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică■ se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului■ se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)___________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.6. - TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE1. Formele limitate, care nu invadează structurile adiacente (T1):RECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative● se recomandă plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.2. Formele extinse (T2, T3, T4):RECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative cu/fără rezecţia osoasă:() rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă() rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar● se recomandă reconstrucţia defectului prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă; se recomandă refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru defectul osos maxilar se recomandă proteza cu obturator● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.7. - TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALERECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative cu/fără rezecţie osoasă:() mandibulară: rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă() maxilară: rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar● se recomandă reconstrucţia defectului prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă; se recomandă refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru defectul osos maxilar se recomandă proteza cu obturator● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.8. - TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DURRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative presupune rezecţia osului subiacent:() rezecţie în fereastă palatinală() rezecţie transsinuzală() hemirezecţie de maxilar● se recomandă reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: o proteză cu obturator() diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.9. - TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATINRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distanţă de tumoră● se recomandă reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ - evidare cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi evidare cervicală radicală modificată tip III contralateral● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.10. - TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEIRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative:a. tumorile care nu au invadat părţile moi: se recomandă rezecţie segmentară cu asigurarea marginilor libere osoaseb. tumorile care au invadat părţile moi: se recomandă rezecţie segmentară monobloc cu părţile moi infiltrate, respectând principiul marginilor libere negative tridimensionale● se recomandă reconstrucţia defectului prin diverse transpoziţii de lambouri locale, locoregionale sau de la distanţă; se recomandă refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu proteză de condil, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată*58)● se recomandă atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică; dacă există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practică bilateral.● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.11. - TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUIa.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructură au fost discutate în capitolele "Tumorile maligne ale mucoasei gingivale" şi "Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur".b.) Tumorile de mezostructură:RECOMANDARE [Grad C]● extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar*59)● se recomandă reconstrucţia defectului prin una dintre următoarele metode:() proteză cu obturator() diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratament oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.c.) Tumorile de suprastructurăRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar asociată cu exenteraţia de orbită (cu avizul oftalmologic şi acordul informat al pacientului)● se recomandă reconstrucţia defectului prin una dintre următoarele metode:() proteză cu obturator() proteză oculară() diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale, sau de la distanţă● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratament oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.12. - TUMORILE MALIGNE ALETEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI14.12.1. - CARCINOMUL BAZOCELULARRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă extirparea chirurgicală: va include margini libere negative de minim 1 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime() invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie() criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative● se recomandă reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă● se recomandă ca atitudine faţă de limfonoduli expectativa14.12.2. - CARCINOMUL SPINOCELULARRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirparea chirurgicală cu margini libere de minim 2 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime() invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie() criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative● se recomandă reconstrucţia defectului prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă - când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)_________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.14.12.3. - ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUIRECOMANDARE [Grad E]Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic, neurofibrosarcomul, carcinomul cu celule Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vasculară (angioendoteliomul malign, sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular.MELANOMUL MALIGNRECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă excizia tumorii primare cu margini libere negative■ stabilirea marginilor libere:() profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm;() profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm;() localizare cervicală sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm● se recomandă reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă - când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic*) dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)__________ Notă *) Se recomandă exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii: 1. stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale; 2. stadii în care se compromite grav calitatea vieţii; 3. status general care contraindică intervenţia chirurgicală; 4. refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.OPŢIUNE [Grad D]● poate fi luată în considerare imunoterapia (interferon)14.13. - TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR ŞI SECHELELORTRATAMENTULUI MULTIMODAL ÎN SFERA OMF14.13.1 REACŢIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA NIVELUL EXTREMITĂŢII CEFALICE a) MUCOZITARECOMANDARE [Grad C]● se recomandă alimentaţie semisolidă cu evitarea condimentelor şi a factorilor iritativi (fumat, băuturi alcoolice distilate etc.)● se recomandă igienă orală cât mai riguroasă● se recomandă aplicare de suspensii de anestezice topice b) XEROSTOMIARECOMANDARE [Grad C]● se recomandă administraea de substituenţi de salivă pe bază de carboximetilceluloză sau hidroxietilceluloză c) INFECŢIARECOMANDARE [Grad C]● se recomandă irigaţii orale cu clorhexidină în concentraţie de 0,01%● candidoza post radio-chimioterapie: se recomandă aplicaţii topice cu medicamente antifungice; în infecţii persistente se recomandă asocierea medicaţiei sistemice● infecţii virale herpetice: se recomandă aciclovir pe cale orală sau i.v.[Grad C]14.3.2. EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT a) NECROZA PĂRŢILOR MOIRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă irigaţii orale antiseptice● se recomandă administrarea de antibioticeOPŢIUNE [Grad C]● se poate lua în considerare necrectomia b) OSTEORADIONECROZA● preventiv:RECOMANDARE [Grad C]() se recomandă tratamentul afecţiunilor odonto-parodontale() când este necesară extracţia dentară se recomandă ca aceasta să fie realizată cu minim 10 zile înainte de iniţierea radioterapiei● tratamentul osteoradionecrozei instalate:RECOMANDARE [Grad C]() se recomandă facilitarea separării spontane a sechestrului osos şi îndepărtarea atraumatică a acestuia() se recomandă administrarea de antibiotice pe cale sistemică() se recomandă administrarea de analgetice uzuale15. PLASTIA RECONSTRUCTIVĂ ÎN CHIRURGIAORO-MAXILO-FACIALĂ15.1. Opţiunile plastiei reconstructive în Chirurgia Oro-Maxilo-FacialăRECOMANDARE [Grad B]Metodele de reconstrucţie sunt extrem de variate*60). Se recomandă utilizarea uneia dintre următoarele metode:● închiderea primară● grefele de piele● lambourile locale, regionale, sau de la distanţă, pediculate sau liber-vascularizate● vindecarea dirijată per secundam.16. TRATAMENTUL AFECŢIUNILORGLANDELOR SALIVARE16.1. - TRATAMENTUL PLĂGILOR GLANDELORSALIVARE ŞI CANALELOR DE EXCREŢIE ALE ACESTORA16.1.1. SECŢIONAREA TRAUMATICĂ A TRUNCHIULUI / RAMURILOR NERVULUI FACIALOPŢIUNE [Grad D]● se poate lua în considerare neurorafia sau neuroplastia cu interpoziţia de grefon nervos16.1.2. ÎNTRERUPEREA CONTINUITĂŢII CANALULUI STENONRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă sutura● se recomandă repoziţionarea trans-jugală a segmentului posterior al canalului secţionat16.1.3. FISTULELE SALIVARESTANDARD [Grad B]● trebuie realizată extirparea chirurgicală a orificiului şi traiectului fistulosRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă diminuarea temporară a secreţiei salivare prin:() administrarea de medicaţie anticolinergică() repaus mandibular prin imobilizare intermaxilară() devierea fluxului salivar spre cavitatea orală, prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale şi introducerea unui tub de politen în grosimea obrazului, fixat la mucoasăOPŢIUNE [Grad C]● se poate lua în considerare parotidectomia de necesitate16.2. - TRATAMENTUL TULBURĂRILOR SECREŢIEI SALIVARE16.2.1. SIALOREARECOMANDARE [Grad C]● se recomandă în formele severe medicaţie anticolinergică, în colaborare cu celelalte specialităţi medicale16.2.2. HIPOSIALIARECOMANDARE [Grad C]● se recomandă tratament simptomatic: salivă artificială (pe bază de carboximetilceluloză)● se recomandă consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaţia de fond)● se recomandă stimularea secreţiei salivare prin:() consum de citrice, gumă de mestecat etc.() administrarea de agonişti parasimpatomimetici:■ clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi■ derivaţi de acetilcolină● se recomandă profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare locală de colutorii sau administrare sistemică de antifungice16.3. - TRATAMENTUL SIALOLITIAZEI16.3.1. ELIMINAREA CALCULULUI PRIN METODE NECHIRURGICALERECOMANDARE [Grad D]● se recomandă masaj local şi stimularea reflexă a secreţiei salivare prin:() consum de citrice, gumă de mestecat etc.() administrarea de agonişti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpină 5-10 mg x 3-4 ori/zi*61)● se recomandă instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic16.3.2. ABLAŢIA CHIRURGICALĂ A CALCULULUI SITUAT ÎN CANALUL WHARTON/ STENONSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată intervenţia sub anestezie locală prin papilotomie sau dochotomie16.3.3. SUBMAXILECTOMIASTANDARD [Grad B]Interbenţia trebuie practicată în următoarele situaţii:● calcul situat intraglandular● calculi multipli● recidive frecvente● glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de "tumoră salivară").16.4. - TRATAMENTUL INFECŢIILOR GLANDELOR SALIVARE16.4.1. SIALADENITELE VIRALERECOMANDARE [Grad E]● se recomandă tratament simptomatic şi de susţinere (hidratare, vitaminoterapie)● în formele cu complicaţii la nivelul altor organe se recomandă trimiterea bolnavului într-o clinică de Boli Infecţioase16.4.2. SIALADENITELE BACTERIENE NESPECIFICERECOMANDARE [Grad C]● se recomandă antibioterapie cu spectru larg şi antiinflamatoare*62)● se recomandă stimularea fluxului salivar prin rehidratare, administrarea de sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin masaj● se recomandă lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluţii antibiotice sau antiseptice● în cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară se recomandă incizia şi drenajul colecţiei supurate.16.4.3. PAROTIDITA RECURENTĂ JUVENILĂRECOMANDARE [Grad D]● se recomandă antibioterapie● se recomandă lavajul canalului StenonOPŢIUNE [Grad C]● se poate lua în considerare parotidectomia în cazul episoadelor de acutizare frecvente, rebele la tratamentul medicamentos16.5. - TRATAMENTUL PAROTIDOMEGALIILOR SISTEMICE16.5.1. SIALADENOZELERECOMANDARE [Grad C]● se recomandă tratamentul patologiei de fond, în colaborare interdisciplinară cu celelalte specialităţi medicaleOPŢIUNE [Grad E]● în formele cu hipertrofie parotidiană marcată se poate lua în considerare parotidectomia superficială modelantă, cu conservarea n. facial16.5.2. SARCOIDOZA ŞI AMILOIDOZARECOMANDARE [Grad C]● se recomandă confirmarea histopatologică prin recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande)● tratament simptomatic nespecific, în colaborare interdisciplinară16.5.3. SINDROMUL SJOGRENRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă pentru confirmarea histopatologică prin recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii)● tratament simptomatic nespecific, în colaborare interdisciplinară cu medicul reumatolog, oftalmolog şi dentist*63)OPŢIUNE [Grad E]● în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată se recomandă parotidectomia superficială modelantă, cu conservarea n. facial16.6. - PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE16.6.1. TUMORILE BENIGNE16.6.1.1. TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE:STANDARD [Grad B]● trebuie realizată extirparea în bloc a formaţiunii tumorale împreună cu întreg ţesutul glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului facial)*64)● în cazul tumorilor care nu derivă din ţesutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc) trebuie realizată extirparea formaţiunii tumorale, fără parotidectomieRECOMANDARE [Grad C]● în cazul tumorii Warthin se poate practica enucleerea*65)16.6.1.2. TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARESTANDARD [Grad B]● trebuie realizată extirparea în bloc a tumorii împreună cu glanda submandibulară16.6.1.3. TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORIISTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale, împreună cu glandele salivare accesorii adiacente formaţiunii tumorale16.6.2. TUMORILE MALIGNE16.6.2.1. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDESTANDARD [Grad B]Trebuie practicată parotidectomia, în funcţie de:● tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian, situată lateral de planul facialului: se recomandă parotidectomie superficială cu conservarea n. facial;● tumoră localizată strict în lobul profund parotidian, situată medial de planul facialului: se recomandă parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial;● tumoră care interesează ambii lobi: parotidectomie totală cu /fără conservarea n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).Criterii de sacrificare a nervului facialRECOMANDARE [Grad B]Dacă se decide sacrificarea unui segment de n. facial, se recomandă extinderea 2-5 mm faţă de limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere.Criterii relative:Se recomandă sacrificarea n. facial în următoarele situaţii:● tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);● tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund;● recidive după tumori maligne parotidiene.Criterii absolute:Se recomandă sacrificarea n. facial în următoarele situaţii:● pareza preoperatorie în teritoriul n.facial;● unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumorală malignă;● infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidenţiabilă macroscopic intraoperator;● unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distanţă mică de tumora malignă (apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm).Atitudinea faţă de limfonodulii cervicaliRECOMANDARE [Grad B]● N(0): se recomandă evidare cervicală profilactică, mai ales pentru grupele tumorale II şi III, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară● N+: se recomandă evidare cervicală terapeutică, indiferent de grupa în care se încadrează tumora malignă parotidiană, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primarăRadioterapia pentru tumorile maligne ale glandelor parotideRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă stabilirea indicaţiei prin consult interdisciplinar între medicul oncolog şi chirurgul oro-maxilo-facial (tratamentul se efectuează în clinicile specializate de oncologie).Principial, radioterapia se recomandă în următoarele situaţii*66),*67):- radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului:() tumorile din grupele II şi III() N+- radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ:() tumorile inoperabile (stadiul IVB).Tratamentul oncologicRECOMANDARE [Grad C]Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:● stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale● stadii în care se compromite grav calitatea vieţii● status general care contraindică intervenţia chirurgicală● refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient16.6.2.2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULAREa. Tumoră T1-T2 situată strict în glanda submandibularăRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)b. tumoră T3 care a depăşit capsula glandulară, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibulă planul n. hioglos)RECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative● se recomandă ca atitudine faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● se recomandă exclusiv tratamentul oncologic dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)c. tumoră T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente:RECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirparea cu margini libere negative; în funcţie de situaţie, aceasta va implica:() rezecţie tegumentară() rezecţie osoasă segmentară sau hemirezecţie de mandibulă() sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (când tumora interesează planul m. hioglos, mai ales în formele cu tropism perinervos - carcinomul adenoid chistic)● atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N(0) - evidare cervicală profilactică; N+ - evidare cervicală terapeutică● se recomandă tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului● exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)16.6.2.3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORIIPrincipiile de tratament au fost discutate în ghidul "Tumori maligne oro-maxilo-faciale".17. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE17.1. - INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTICRECOMANDARE [Grad A]Se recomandă stabilirea indicaţiilor de către medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de*68):● anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicaţie;● anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este depăşit ca vârstă;● eşecuri ale tratamentelor ortodontice.17.2. - CONTRAINDICAŢIILE INTERVENŢIILOR DE CHIRURGIE ORTOGNATĂRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă temporizarea intervenţiei în următoarele situaţii:● neîncheierea perioadei de creştere● afecţiuni generale asociate● nivelul nerealist / complianţa redusă a pacientului faţă de tratament*69).17.3. - PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERESTANDARD [Grad A]Se recomandă desfăşurarea tratamentului respectând următoarele etape:1) Stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice chirurgical-ortodontice de către medicul ortodont, în colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial;2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont;3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial;4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont;5) Tratamente asociate, în colaborare interdisciplinară cu medici specialişti ORL, chirurgie plastică, psiholog etc.Principial se recomandă practicarea osteotomiei mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. În cazul maxilarului se recomandă osteotomia de tip LeFort I, pentru repoziţionarea acestuia.17.4. - TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ17.4.1. ANOMALIILE ÎN PLAN SAGITAL ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLESTANDARD [Grad A]Intervenţiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a trebuie să realizeze retrudarea mandibulei, sau/şi avansarea maxilarului. Dacă este necesar, în aceeaşi etapă chirurgicală trebuie efectuată şi genioplastia*70).ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLESTANDARD [Grad A]Intervenţiile chirurgicale ortognate trebuie să realizeze avansarea mandibulei şi/sau repoziţionarea maxilarului. Dacă este necesar, în aceeaşi etapă chirurgicală trebuie să se efectueze şi genioplastia cu avansare17.4.2. ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICALANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILARSTANDARD [Grad A]Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze rotaţia inferioară a maxilarului până în poziţia optimă ("dezimpactare") şi dacă este necesar avansarea, printr-o osteotomie tip Le Fort I.ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILARSTANDARD [Grad A]Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze poziţionarea superioară a maxilarului ("impactare"), cu/fără repoziţionarea acestuia, printr-o osteotomie tip Le Fort I .ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN TULBURĂRI DE CREŞTEREA MANDIBULEISTANDARD [Grad A]Intervenţia chirurgicală trebuie practicată bimaxilar. Dacă este necesar, trebuie să se realizează şi genioplastia cu retropoziţionare17.4.3. ANOMALIILE ÎN PLAN TRANSVERSALCOMPRESIA DE MAXILARSTANDARD [Grad A]Intervenţia chirurgicală trebuie să fie de tip:● osteotomie de tip Le Fort I asociată cu osteotomie sagitală de maxilar (expansiune maxilară asistată chirurgical)● osteotomie de tip Le Fort I segmentarăASIMETRII ÎN PLAN TRANSVERSALSTANDARD [Grad A]Intervenţia chirurgicală trebuie să asigure avansarea sau retrudarea inegală a fragmentelor. Dacă este necesar, trebuie să se asocieze osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare18. TRATAMENTUL DESPICĂTURILORLABIO-MAXILO-PALATINE18.1. - PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENTRECOMANDARE [Grad B]Se recomandă tratamentul complex, interdisciplinar:● chirurgie Oro-Maxilo-Facială● ortodonţie● pediatrie● psiho-logopedie18.2. - TRATAMENTUL CHIRURGICALa. Plastia buzei / palatului primarRECOMANDARE [Grad C]● momentul intervenţiei trebuie să fie ales în funcţie de următoarele:() regula celor 3x10: 10 săptămâni, 10 pounds, Hb 10g% (regulă facultativă)() raport normal vârstă:greutate() vârsta de 4-6 lunib. Plastia palatului secundarRECOMANDARE [Grad C]● se recomandă ca momentul intervenţiei să fie după vârsta de 12-18 luni● se recomandă realizarea tratamentului chirurgical într-o singură etapă sau în mai multe etape chirurgicale (văl palatin şi ulterior palat dur)c. Tratamente chirurgicale secundareRECOMANDARE [Grad C]■ se recomandă realizarea osteoplastiei defectului alveolar la vârsta de 8-11 ani, în funcţie de cronologia erupţiei■ se recomandă realizarea intervenţiilor de chirurgie ortognată, după încheierea perioadei de creştere19. PATOLOGIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE19.1. - TRATAMENTUL SINDROMULUI ALGODISFUNCŢIONAL a) tratamentul medicamentosRECOMANDARE [Grad C]Se recomandă administrarea unuia sau mai multora dintre următoarele categorii:■ AINS;■ miorelaxante;■ anxiolitice;■ antidepresiveOPŢIUNE [Grad D]Infiltraţiile intraarticulare nu sunt recomandate, exceptând de la regulă utilizarea acidului hialuronic. b) fizioterapia:RECOMANDARE [Grad C]Se recomandă efectuarea procedurilor specifice în servicii de specialitate19.2. - AFECŢIUNI TRAUMATICEPLĂGI ARTICULARESTANDARD [Grad C]● trebuie practicată toaleta mecanică a Plăgii, îndepărtarea corpilor străini/eschilelor şi sutura în planuri anatomice;● trebuie administrate antibiotice cu spectru larg;● trebuie instituită mecanoterapia după 7 zile, în asociere cu fizioterapiaCONTUZIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARESTANDARD [Grad C]● trebuie impus repaus articular 5-7 zile, urmat de mecanoterapieLUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂLuxaţia anterioarăSTANDARD [Grad C]● trebuie refectuată reducerea manuală a luxaţiei, urmată de imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore;● trebuie recomandată dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zileLuxaţia posterioarăSTANDARD [Grad C]● trebuie practicată reducerea manuală a luxaţiei, urmată de imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore;● trebuie recomandată dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile● în cazul complicaţiilor septice, tratamentul trebuie să urmează principiile incluse în capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale".Luxaţia lateralăSTANDARD [Grad B]● trebuie realizat tratamentul fracturii subcondiliene asociate19.3. - PATOLOGIE TUMORALĂTUMORI BENIGNESTANDARD [Grad C]● trebuie realizată extirpare; fizioterapia şi mecanoterapie postoperatorTUMORI MALIGNERECOMANDARE [Grad C]● se recomandă extirpare cu margini libere negative, plastia reconstructivă primară / secundară şi tratament asociat oncologic19.4. - AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ATMARTRITA ACUTĂ NESPECIFICĂ:RECOMANDARE [Grad C]● în stadiul iniţial (congestiv) se recomandă tratament rezolutiv local şi general prin una sau mai multe dintre următoarele metode:() aplicaţii de prişniţ() fizioterapie() antibioterapie cu spectru larg() punerea în repaus a articulaţiei (frondă mentonieră)OPŢIUNE [Grad E]● în formele subacute se poate recurge şi la vaccinoterapie nespecificăSTANDARD [Grad C]● în formele purulente, confirmate prin puncţie trebuie realizată artrotomia, cu drenajul colecţiei supurative şi mecanoterapie după retrocedarea fenomenelor acuteARTRITA CRONICĂ NESPECIFICĂ:STANDARD [Grad C]● profilaxie: trebuie înlăturaţi factorii ocluzo-articulari traumatizanţi, prin: protezare corectă şi echilibrare ocluzală (realizate de medicul dentist)RECOMANDARE [Grad C]● se recomandă punerea în repaus a articulaţiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice (gutiere ocluzale sau a plăci palatinale cu platou retroincizal), urmată la 2-3 săptămâni de echilibrare ocluzalăOPŢIUNE [Grad D]● injectarea intraarticulară de soluţii anestezice sau hidrocortizon se vor practica cu prudenţă● tratamentul chirurgical al articulaţiei se poate lua excepţional în considerare, când au fost epuizate celelalte mijloace terapeutice*71)ARTRITE SPECIFICE:STANDARD [Grad C]Artrita actinomicotică:Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază, condus de medicul specialist Boli infecţioase.Artrita tuberculoasă:STANDARD [Grad C]Trebuie institui tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază, condus de medicul specialist Boli infecţioase/PneumologieArtrita sifilitică:STANDARD [Grad C]Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afecţiunii lueticeARTRITA TRAUMATICĂ:STANDARD [Grad C]● trebuie realizat repausul articular, dietă semilichidă, fizioterapie şi administrarea de AINSARTRITA REUMATOIDĂ / SPONDILITA ANCHILOZANTĂSTANDARD [Grad B]Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Reumatologie.ARTRITA HIPERUREMICĂ (GUTOASĂ)STANDARD [Grad B]Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidăAFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZICSTANDARD [Grad B]● trebuie realizată echilibrare ocluzală (realizată de medicul dentist), administrarea de AINS şi fizioterapie;OPŢIUNE [Grad C]● se poate lua în considerare Opţiunea chirurgicală (artroplastia)*72)[Grad C]19.5. - CONSTRUCŢIA MANDIBULEIMetode de tratament nechirurgicaleRECOMANDARE [Grad B]● se recomandă mecanoterapie şi fizioterapieMetode de tratament chirurgicaleOPŢIUNE [Grad C]● se poate lua în considerare secţionarea bridelor;OPŢIUNE [Grad E]● poate fi luata în considerare acoperirea suprefeţelor sângerânde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din vecinătate;OPŢIUNE [Grad C]● poate fi luata în considerare dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian intern, în cazurile de scleroză cicatricială a acestora;OPŢIUNE [Grad C]● poate fi luata în considerare secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe apofiza coronoidă / osteotomia apofizei coronoideSTANDARD [Grad B]● trebuie instituită mecanoterapia postoperatorie.19.6. - ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂANCHILOZA INTRACAPSULARĂ:RECOMANDARE [Grad B]● se recomandă artroplastiaANCHILOZA EXTRACAPSULARĂ:STANDARD [Grad A]● trebuie identificată şi îndepărtată cauza;● trebuie obligatoriu instituită mecanoterapie asociată cu fizioterapie19.7. - TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR ARTICULAŢIEITEMPORO-MANDIBULAREMetodele chiurgicalele folosite în mod curent sunt:1. ArtroplastiaOPŢIUNE [Grad C]● se poate lua în considerare în anchiloza temporo-mandibulară2. Reconstrucţia etajului submeniscal al ATM*73)OPŢIUNE [Grad D]Poate fi luata în considerare în următoarele situaţii:● defecte post rezecţie segmentară/hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare.● plastia reconstructivă cu materiale aloplastice cu sau fără grefă osoasă.20. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN20.1. METODE TERAPEUTICERECOMANDARE [Grad B]● terapie de fond în colaborare cu medicul neurologRECOMANDARE [Grad E]● blocaj chimic la nivelul zonelor de emergenţă trigeminală (infiltraţii)OPŢIUNE [Grad D]● poate fi luată în considerare neurotomia sau neurectomia perifericăBIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ__________*1) Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod 20:22, 1994*2) Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):30-5*3) Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD: Vestibular surgical access to the palatine root of the superior first molar: "low-dose cone-beam" CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endod 2003; 29(11):773-5*4) Bishara ES: A dilemma - or is it? Am Journal of Orthod.end Dentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633, 1999*5) Berg S, Pape HD: Teeth în the fracture line. Int J Oral Maxillofac Surg 21(3):145-6, 1992*6) Ellis E 3rd: Selection of Internal Fixation Devices for Mandibular Fractures: How Much Fixation Is Enough? Seminars în Plastic Surgery 16: 229-40, 2002*7) Ellis E 3rd: Condylar process fractures of the mandible. Facial Plast Surg 16(2):193-205, 2000*8) Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac Clin North Am 3:311-329, 1991*9) Chow AW: Life-threatening infections of the head and neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992*10) Yun MW, Hwang CF, Lui CC. Cavernous Sinus Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 422-4.*11) Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report. J Oral Maxillofac Surg 55:403-408, 1997*12) Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic Infection: a Case Report. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 240-2*13) Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD: Team management of atrophic edentulism with autogenous inlay, veneer and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995;26:79-93*14) Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenney EB: Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration în the treatment of intrabony defects în humans. J Periodontal Res. 2002;37(4):300-6*15) Cawood JI, Stoelinga PJW: International Research Group on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:159-162*16) Nystrom E Ahlqvist J, Gunne J, Kahnberg KE: 10-year follow-up of onlay bone grafts and implants în severely resorbed maxillae. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004;33:258-262*17) Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival analysis of endosseous implants în bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1227-33*18) Acero J, De Paz V, Concejo C, Fernandez A: Tratamiento del maxilar posterior atrofico mediante la tecnica de elevacion de seno maxilar y colocacion de implantes dentales. RCOE. [online]. 2002; 7 (1): 35-42*19) Summers RB: The osteotome technique. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Conţin Educ Dent 1994; XV (6)*20) Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review of survival rates for implants placed în grafted maxillary sinuses using meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Mar-Apr;13(2):175-82*21) Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site în cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive cases. J Cranio Maxillofac Surg 2002;30:12-16*22) O'Keefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma 1991;5:469-74*23) Acero J, De Paz V, Nunez J, Fernandez J, Molina LF: Tecnica de transposicion del nervio dentario inferior en implantologia mandibular. Archiv Odonto-Estomatol 1998; 14(8): 451-458*24) Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter lateralization of the inferior alveolar nerve and simultaneous insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North Am 1994; 7(4): 707-716*25) Yonkers AJ: Sinusitis - inspecţing the causes and treatment. Ear Nose Throat J 71(6):258-62, 1992*26) Armstrong JE, Darling MR, Bohay RN, Cobb G, Lawen D, Daley TD: Trans-geniohyoid dermoid cyst: considerations on a combined oral and dermal surgical approach and on histogenesis. J Oral Maxillofac Surg 64(12):1825-30, 2006*27) Marx RE, Stern D: Hyperplasias, hamartomas and neoplasms: their biology and its impact on treatment decisions. În: Oral and maxillofacial pathology: a rationale for diagnosis and treatment. Quintessence, Chicago, 2003*28) Modolo F, de Melo Alves S Jr, de Almeida Milani B, Jorge WA, de Sousa SO, Mantesso A: Congenital teratoid cyst of the floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck Surg 136(1):134-6, 2007*29) Koch BL: Cystic malformations of the neck în children. Pediatr Radiol 35(5):463-7, 2005*30) Doshi J, Anari S: Branchial cyst side predilection: fact or fiction? Ann Otol Rhinol Laryngol 116(2):112-4, 2007*31) Josephson GD, Spencer WR, Josephson JS: Thyroglossal duct cyst: the New York Eye and Ear Infirmary experience and a literature review. Ear Nose Throat J 77(8):642-4, 646-7, 651, 1998*32) Kalan A, Tariq M: Lingual thyroid gland: clinical evaluation and comprehensive management. Ear Nose Throat J 78(5):340-1, 345-9, 1999*33) Galloway RH, Gross PD, Thompson SH, Patterson AL: Pathogenesis and treatment of ranula: report of three cases. J Oral Maxillofac Surg 47(3):299-302, 1989*34) Lecouvet F, Vande Berg BV, Malghem J, Maldague B: Myositis ossificans and other ossifying lesions of the soft tissues. JBR-BTR 84(6):268-9, 2001*35) Chinn L: Exophytic growths on the gingiva. Squamous papillomas. Gen Dent 55(4):367, 371, 2007*36) McGuff HS, Alderson GL, Jones AC: Focal fibrous hyperplasia (irritation fibroma). Tex Dent J 123(4):388-9, 392, 2006*37) Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69(2):191-8, 1990*38) Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K: Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg 91(7):1216-30, 1993*39) Adelsperger J, Campbell JH, Coates DB, Summerlin DJ, Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted third molars without pericoronal radiolucency. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4):402-6, 2000*40) Daley TE, Wysocki GP: New developments în selected cysts of the jaws. J Can Dent Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997*41) Altini M, Shear M: The lateral periodontal cyst: an update. J Oral Pathol Med. 1992 Jul;21(6):245-50, 1992*42) Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR, Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialoodontogenic cyst): report of two cases and literature review of 45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455-62, 1998*43) Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR, Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialoodontogenic cyst): report of two cases and literature review of 45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455-62, 1998*44) Yuen HW, Julian CY, Samuel CL: Nasolabial cysts: clinical features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg 45(4):293-7, 2007*45) Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt HJ, Buser D, Lambrecht JT: The "globulomaxillary cyst" a specific entity or a myth? Schweiz Monatsschr Zahnmed 116(4):380-9, 2006*46) Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N, Gomez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and histological study. Br J Oral Maxillofac Surg 41(6):407-9, 2003*47) Lopez-Arcas Calleja JM, Cebrian Carretero JL, Gonzalez Martin J, Burgueno M: Aneurysmal bone cyst of the mandible: case presentation and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 12(5):E401-3, 2007*48) D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A, Santis D, Nocini PF: Retrospective evaluation on the surgical treatment of jaw bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical cases. Minerva Stomatol 50(1-2):1-7, 2001*49) Lau SL, Samman N: Recurrence related to treatment modalities of unicystic ameloblastoma: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681-90, 2006*50) Lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Delabrouhe C, Guilbert F, Bertrand JC: Florid cemento-osseous dysplasia: a poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998*51) Whitaker SB, Waldron CA: Central giant cell lesions of the jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199-208, 1993*52) Key SJ, O'Brien CJ, Silvester KC, Crean SJ: Eosinophilic granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions following minimal intervention. Report of three cases and a review of the literature. J Craniomaxillofac Surg 32(3):170-5, 2004*53) Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al: Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128(7): 751-8, 2002*54) Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP, Clayman GL, Kowalski LP, Shaha AR, Robbins KT, Suarez C, Leemans CR, Ambrosch P, Medina JE, Weber RS, Genden EM, Pellitteri PK, Werner JA, Myers EN: Elective and therapeutic selective neck dissection. Oral Oncol 42(1):14-25, 2006*55) Bucur A, Stefanescu L: Management of patients with squamous cell carcinoma of the lower lip and N0-neck. J Craniomaxillofac Surg 32(1):16-8, 2004*56) Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal advancement. Plast Reconstr Surg 100(5):1363, 1997*57) MacIntosh RB: The use of autogenous tissues for temporomandibular joint reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 58:63-9, 2000*58) Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 27(1), 2005*59) Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck, 22(1):17-26, 2000*60) Soutar DS, Tiwari R: Excision and Reconstruction în Head and Neck Cancer. Churchill-Livingstone, London, 1994*61) Iro H, Zenk J: Diagnosis and therapy of sialolithiasis - state of the art. ENT News, 11(2):59-61, 2002*62) Brook I, Frazier EH, Thompson DH: Aerobic and anaerobic microbiologz of aczte suppurative parotitis. Laryngoscope 101:170-2, 1991*63) Vitali C, Bombardieri S et al: Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 61(6):554-8, 2002*64) Acero J, Navarro C et al: Treatment of the pleomorphic adenoma of the parotid gland. J Craniomaxillofac Surg 32 Supl 1: 67, 2005*65) Klussmann JP, Wittekindt C et al: High risk for bilateral Warthin tumor în heavy smokers - review of 185 cases. Acta Otolaryngol 126(11):1213-7, 2006*66) Terashima K, Shioyama Y et al: Long-term local control of recurrent adenoid cystic carcinoma în the parotid gland with radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat Med.24(4):287-91, 2006*67) Chen AM, Bucci MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated by surgery with or without postoperative radiation therapy: prognostic features of recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 66(1):152-9, 2006*68) Arnett GW, McLaughlin RP: Vision general: objetivos terapeuticos reformulados. În: Elsevier Espa±a Ed. Planificacion facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales. 2005:1-11*69) Arnett GW, MacDonald CW: The treatment motivation survey: Defining patient motivation for treatment Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999*70) van Vuuren C: A review of the literature on the prevalence of Class III malocclusion and the mandibular prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J 12(1):23-8, 1991*71) Krug J, Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004, Influence of discoplasty and discectomy of the temporomandibular joint on elimination of pain and restricted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove); 47 (1): 47-53, 2004*72) Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus arthroscopic surgery for internal derangement of the temporomandibular joint: a retrospective study comparing two centres' results using the Jaw Pain and Function Questionnaire., J Craniomaxillofac Surgery; 34: 306-314, 2006*73) Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia inferioara a articulatiei temporo-mandibulare cu proteza de condil articular articulat, tip Stryker. Chirurgia 102(4):487-90, 2007----