GHID din 8 noiembrie 2010de practică medicală pentru specialitatea medicină internă - "Managementul pacienţilor cu boală arterială periferică"*) - Anexa nr. 2.
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 95 bis din 4 februarie 2011



    ------------- Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 1.391 din 8 noiembrie 2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 din 4 februarie 2011.Conform:● ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)● Inter-Society Consensus for the Management of PADCUPRINSCLASE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE DE EVIDENŢĂEPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICEANAMNEZA PACIENŢILOR ŞI EXAMINAREA CLINICĂ - PRINCIPII FUNDAMENTALEEVALUAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂBOALA ARTERIALA PERIFERICA ASIMPTOMATICABOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE● CLAUDICAŢIE● ISCHEMIE CRITICĂ DE MEMBRE INFERIOARE● ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRE INFERIOARE● URMĂRIREA PACIENŢILOR DE REVASCULARIZARE PERIFERICĂAFECTAREA ARTEREI RENALEBOALA ARTERIALĂ MEZENTERICĂANEVRISMUL DE AORTĂ ABDOMINALĂ ŞI A RAMURILOR SALE.Boala arterială periferică este termenul clinic ce defineşte stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluzând arterele coronare şi arterele cerebrale. Acest ghid practic are rolul de a ajuta medicul în decizia clinică prezentând date generale în ceea ce priveşte diagnosticul şi managementul pacienţilor cu boală arterială periferică. Acest ghid se limitează la afecţiunile aortei abdominale, arterelor renale şi mezenterică şi arterele membrelor inferioare. Este important de precizat însă că pacienţii cu boală arterială periferică asociază frecvent afecţiuni cardiace sau cerebrovasculare, astfel încât au un risc crescut pentru infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic , având o mortalitate crescută datorată acestor cauze. Aşadar, luarea în discuţie a întregului sistem cardio-vascular şi reducerea factorilor de risc reprezintă aspecte foarte importante.CLASE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE DE EVIDENŢĂClase de recomandareClasa I - condiţie pentru care există dovezi sau/ şi acordul general că o anumită procedură sau tratament este benefică, utilă şi eficientă.Clasa II - condiţie pentru care există dovezi contradictorii şi/sau opinii divergente legate de utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau tratamentClasa II a - cele mai multe dovezi /opinii sunt în favoarea utilităţii/eficacităţii.Clasa II b - utilitatea/eficacitatea sunt mai puţin bine susţinute de dovezi/opinii.Clasa III - condiţie pentru care există dovezi şi /sau acordul general că o procedură/tratament nu este util/eficient şi în unele cazuri poate fi dăunător.Nivele de evidenţăNivel de evidenţă A - datele provin din studii clinice multiple randomizate sau metaanalize.Nivel de evidenţă B - datele provin dintr-un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate.Nivel de evidenţă C - doar opinia experţilor sau studii de caz.EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICEDatele de epidemiologie apreciază că în 2008 existau în Europa şi America de Nord aproximativ 27 de milioane de pacienţi cu boală arterială periferică, dintre care 10,5 milioane erau simptomatici şi 16,5 milioane asimptomatici.Prevalenţa bolii arteriale periferice creşte cu vârsta de la 3% la grupul de vârstă sub 40 de ani, la 6% la grupul peste 60 de ani, ajungând până la 14,5% la cei peste 70 de ani. Diferenţa între sexe există în cazul pacienţilor mai tineri cu o pondere mai mare în rândul sexului masculin, în cazul pacieţilor vârstnici raporturile fiind egale.Datele existente la ora actuala referitoare la pacienţii din Europa şi America de Nord arată că 10-50% dintre pacienţii simptomatici nu au consultat un medic cu privire la acest aspect şi că doar aproximativ 25% din pacienţii cu boală arterială periferică urmează tratament specific.În ceea ce priveşte prognosticul pacienţilor cu boală arterială periferică se apreciază cu supravieţuirea la 5, 10 şi 15 ani este de 30%, 50% şi respectiv 70%.Analizând datele epidemiologice putem concluziona că boala arterială periferică reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică.ANAMNEZA PACIENŢILOR ŞI EXAMINAREA CLINICĂ - PRINCIPII FUNDAMENTALEIdentificarea persoanelor la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare reprezintă o etapă fundamentală a examenului sistemului vascular.ETAPELE DE DIAGNOSTIC ÎN BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ (figura 1)┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ││ Pacienţii la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor ││ inferioare ││ ● Pacient cu vârsta mai mică de 50 de ani care asociază diabet şi un alt ││ factor de risc pentru ateroscleroză (fumat, dislipidemie, hipertensiune, ││ hiperhomocisteinemie) ││ ● Pacient cu vârsta între 50 şi 69 de ani care asociază diabet sau istoric ││ de fumat. ││ ● Pacient cu vârsta peste 70 de ani. ││ ● Simptome la nivelul membrelor inferioare ce apar la mers, sugestive pentru ││ claudicaţie sau durere ischemică de repaus. ││ ● Pulsatii anormale (de amplitudine scăzută) )ale arterelor membrelor ││ inferioare. ││ ● Boală aterosclerotică cunoscută la nivel coronarian, carotidian sau arterei││ renale. │└───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┘                                    │                                    │                                    v           ┌──────────────────────────────────────────────────────┐           │ Elemente anamnestice care să sugereze ischemia │           │ periferică: │           │ ● Disconfort care apare la mers │           │ ● Durere de repaus la nivelul membrului inferior, │           │ răni │           └─────────────────────────┬────────────────────────────┘                                     │                                     │    ┌─────────┬──────────────────────┼───────────────────┬────────────────────┐    │ │ │ │ │    │ │ │ │ │    │ │ │ │ │    │ │ ┌────────────────┴──────────┐ ┌──────┴─────────┐ │    │ │ │Simptomatologie clasică de │ │Durere ischemică│ ┌────────┴────────┐ ┌──┴───┐ ┌───┴───┐ │claudicaţie: disconfort sau│ │ de repaus │ │Semne şi simptome│ │ Fără │ │Durere │ │durere francă localizată la│ │Leziuni care nu │ │de ischemie acută│ │durere│ │atipică│ │nivelul grupelor musculare │ │se vindecă │ └────────┬────────┘ └──┬───┘ └──┬────┘ │ale membrelor inferioare │ │Gangrenă │ │    │ │ │cu ameliorare în repaus. │ └──────┬─────────┘ │    │ │ └────────────┬──────────────┘ │ │    │ │ │ │ │    │ │ │ │ │    │ │ │ │ │    v v v v v ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ │Figura│ │Figura│ │Figura│ │Figura│ │Figura│ │ 2 │ │ 2 │ │3 şi 4│ │ 5 │ │6 şi 7│ └──────┘ └──────┘ └──────┘ └──────┘ └──────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Determinarea indicelui gleznă braţ de repaus │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Observaţii:Durerea atipică la nivelul membrelor inferioare este definită ca disonfort la nivelul acestora, care apare la efort dar nu cedează obligatoriu în repaus, nu limitează efortul la o distanţă reproductibilă sau nu îndeplineşte toate criteriile din Chestionarul Rose.Cei cinci P care sugerează ischemia acută sunt: pain- durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii şi paralizie.ELEMENTELE CHEIE ALE SIMPTOMATOLOGIEI SISTEMULU VASCULAR● Orice limitare a mişcării la nivelul muşchilor membrelor inferioare sau îngreunarea mersului (descrisă ca oboseală).● Orice leziune care se vindecă greu sau nu se vindecă la nivelul piciorului.● Orice durere de repaus localizată la nivelul membrelor inferoare sau piciorului.● Durere abdominală postprandială care poate fi reprodusă prin alimentaţie şi se asociză cu scădere în greutate.● Istoric familial a rudelor de gradul I de anevrism de aortă abdominală.ELEMENTE CHEIE ALE EXAMINARII SISTEMULUI VASCULAR● Măsurărea tensiunii arteriale la nivelul ambelor braţe şi notarea oricărei asimetrii.● Palparea pulsului carotidian, recunoaşterea prezenţei suflurilor.● Auscultaţia abdomenului şi flancului pentru sufluri vasculare.● Palparea abdomenului şi determinarea pulsaţiilor aortei abdominale precum şi a diametrului său maxim.● Palparea pulsului arterelor brahială, radială, ulnară, femurală, poplitee, pedioasă dorsală şi tibială posterioară. Efectuarea testului Allen când determinarea perfuziei la nivelul mâinii e necesară.● Auscultaţia ambelor artere femurale pentru determinarea sulfurilor.● Amplitudinea pulsaţiilor arterelor periferice trebuie clasificată numeric astfel: 0puls absent/ 1- puls diminuat/ 3- puls normal /4- puls amplificat.● Încălţămintea şi şosetele trebuie îndepărtate în momentul examinării. Picioarele vor fi analizate din punctul de vedere al culorii (prezenţa sau nu a palorii sau cianozei), temperaturii, integrităţii tegumentare.● Elemente suplimentare care ar trebui analizate şi consemnate, sugerând boală arterială periferică severă sunt reprezentate de pierderea distală a pilozităţii, modificări tegumentare trofice, pahionicoză.EVALUAREA PACIENŢILOR CARE PREZINTĂ SAU SUNT LA RISC DE A DEZVOLTA BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂTestele neinvazive obiectivează boala arterială periferică şi oferă posibilitatea realizării unui plan terapeutic. Deşi există o gamă variată de teste neinvazive, prezentarea clinică a fiecărui pacient indică strategia diagnostică specifică şi eficientă.TESTE NEINVAZIVE ADECVATE FIECĂRUI PACIENT ÎN FUNCŢIE DE PREZENTAREA CLINICĂ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐│ Prezentarea clinică │ Teste neinvazive recomandate │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│ Boală arterială periferică │ ││ asimptomatică │ Indice gleznă-braţ │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│ Claudicaţie │ Indice gleznă-braţ, inregistrarea puls- ││ │ volum sau presiunea segmentala, ││ │ ││ │ Ecografie Doppler ││ │ ││ │ Test de efort cu determinarea indicelui││ │ gleznă-braţ pentru stabilirea statusului││ │ funcţional │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Posibil pseudoclaudicaţie │Test de efort cu determinarea indicelui ││ │ gleznă-braţ │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Urmărirea unui graft venos │ ││ postoperator │ Ecografie Doppler │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Pseudoanevrism femural, anevrism │ ││iliac sau popliteu │ Ecografie Doppler │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Suspiciune de anevrism de aortă │ Ecografie abdominala, CT sau RMN │├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│Candidaţi pentru revascularizare │ Ecografie Doppler, RMN sau CT │└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘METODE DE DIAGNOSTIC IN BOALA ARTERIALA PERIFERICADiagnosticul de boală arterială periferică este sugerat de anamneza şi examenul fizic al pacientului, fiind necesare ulterior teste pentru stabilirea exactă a localizarii anatomice a leziunii aterosclerotice precum şi gradului stenozei.Testele de diagnostic pentru boala arterială periferică trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici: acurateţe mare, cost acceptabil, accesibilitate crescută, uşor de realizat şi preferabil neinvaziv.Pacienţii cu boală arterială periferică au grade diferite de severitate a bolii şi factori de risc diferiţi astfel încât pentru fiecare pacient e necesară crearea unei strategii de diagnostic şi plan terapeutic.Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienţilor cu boală arterială periferică:● Teste noninvasive vasculare● Tehnici imagisticeTestele paraclinice în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică vor stabili exact diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a leziunilor, progresia temporală a bolii şi răspunsul la tratament.TESTELE NONINVASIVE VASCULARETestele noninvazive reprezintă un element important în stabilirea diagnosticului precum şi în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informaţii privind localizarea şi severitatea bolii arteriale. Pot fi uşor repetate în timp pentru urmărirea progresiei bolii. Date vitale sunt obţinute prin coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.Principalele teste neinvazive sunt:1. Indicele gleznă-braţ.2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls-volum.4. Indexul deget-braţ.5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.Indicele glezna- bratDiagnosticul de boala arterială periferică poate fi stabilit pe baza examenului clinic şi a indicelui -gleznă -braţ.Indicele gleznă braţ se defineşte ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei şi cea la nivel brahial. Se poate realiza utilizând un sfingomanometru şi un instrument Doppler. Se calculează împărţind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolică de la nivel brahial (stânga sau dreapta).O valoare mai mica de 0,9 este considerată anormală. Pacienţii cu o valoare mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate şi necesită examinări suplimentare (de exemplu indicele deget-braţ).Dacă indicele gleznă-braţ este normal dar suspiciunea clinica e mare se va realiza indicele glezna-braţ după efort: iniţial e măsurat în repaus după care pacientul e pus să meargă pe covorul rulant până ce apare claudicaţia şi se repetă măsurătoarea după efort. O scădere a indicelui de 15-20% indică boala arterială periferică.Determinarea indicelui gleznă-braţMăsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite niveleMăsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizată pe scară largă pentru detectarea şi localizarea segmentală a leziunilor semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele gleznă- braţ, măsurarea presiunii segmentare poate deteremina localizarea leziunii.Metoda se realizează astfel: manşeta unui sfingomanometru este plasată la diverse nivele şi se utilizează un receptor Doppler distal, măsurându-se astfel presiunea sistolică la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată în funcţie de apariţia gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg între două segmente adiacente indică o stenoză subiacentă.Gradientul între coapsă inferior şi gambă superior indică leziune de arteră femurală superficială distal sau arteră poplitee. Gradientul între gambă superior şi inferior indică leziune infrapoplitee.Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate- mai ales la nivel iliac care determină gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la pacienţii cu diabet şi artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferenţa pe baza acestei metode între stenoză şi ocluzie.Exemplu de măsurare a presiunii sistolice segmentare Pletismografia segmentară sau determinarea puls-volum:În vederea efectuării acestui test manşeta este plasată la un anumit nivel al membrului inferior şi se conectează la un pletismograf pentru a determina modificările de volum. Manşeta se umflă până la 60-65 mmHg, o presiune suficientă pentru a detecta modificările de volum fără a determina ocluzie arterială şi se măsoară curba presiune-volum.Pletismografia segmentarăPletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât în diagnosticul pacientilor cu boala arterial periferica cat şi în urmarirea după revascularizare a pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica şi de amputare.Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală şi determinarea presiunii sistolice la diferite nivele au o acurateţe de 85% în determinarea şi localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în combinaţie acurateţea lor atinge 95%.Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braţ-degetPacienţii cu diabet în evoluţie îndelungată, insuficienţă renală sau alte afecţiuni ce determină calcificări vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinând presiuni sistolice fals crescute.Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o presiune la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă-braţ mai mare de 1.4. În aceste situaţii este recomandată măsurarea presiunii la nivelul degetului, măsurătoare cu o acurateţe mai mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la nivelul primului sau celui de-al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mică decât cea de la nivelul gleznei. Indicele deget- braţ anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utilizând indicele deget-braţ sunt rare.Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienţii cu diabet manşeta nu poate fi uneori fixată la nivelul degetelor 1 şi 2 datorită leziunilor inflamatorii, ulceraţiilor sau leziunilor cutanate.Analiza curbei de velocitateCurba velocităţii arteriale poate fi obţinută ultilizând ecografia Doppler continuu la diferite nivele ale circulaţiei periferice.Unda normală a velocităţii Doppler este trifazică, corespunzând celor trei component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf în timpul sistolei, fluxul retrograde în timpul diastolei şi fluxul anterograd slab în timpul telediastolei. Componenta fluxului retrograd - expresie a rezistenţei periferice vasculare este absentă în prezenţa unei stenoze semnificative . Deci curba Doppler se modifică de la curba normală trifazică la un aspent bifazic şi ulterior monofazic, în cazul pacienţilor cu boală arterială semnfiicativă hemodinamic. Limitarea metodei o reprezintă faptul că e dependent de operator. Această metodă poate fi utilizată în cazul pacienţilor cu artere tibiale calcificate.Analiza curbei de velocitateTEHNICILE IMAGISTICETestele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indicaţie de revascularizare endovasculară sau chirurgicală.Testele imagistice folosite sunt:1. Angiografia2. Ecografie Doppler Color3. Angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară4. Angiografia prin computer tomografAngiografiaAngiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică. Totuşi această metodă prezintă o serie de dezavantaje:● Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterială- sângerare, infecţie, leziuni la nivelul vasului de acces.● Ateroembolism.● Reacţii alergice la substanţa de contrast (0,1%).● Nefrotoxicitatea substanţei iodate de contrast.● Mortalitate (0,16%).● Complicaţii la locul de puncţie arterială (pseudoanevrism, hematom, fistulă arterio-venoasă).● Cost ridicat.Ecografia Doppler colorEcografia Doppler color a fost propusă ca un test imgistic alternativ angiografiei. În comparaţie cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi poate oferi majoritatea detaliilor anatomice esenţiale precum şi informaţii funcţionale (gradienţii de velocitate la nivelul stenozei).Arborele arterial de la nivelul membrel r inferioare poate fi vizualizat cu determinarea gradului şi localizarea stenozei precum şi măsurarea velocităţilor arteriale. Dezavantajele metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare, dependenţa de operator, difcultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în determinarea localizării leziunii şi în diferenţierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.Angiografia prin rezonanaţă magnetică nuclearăRezonanţa magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic şi stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre. Este utilă în stabilirea planului terapeutic preintervenţie şi în decizia privind modalitatea optimă de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de înaltă rezolutie 3D a întregului abdomen , pelvis şi membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin rotaţie şi secţionate la diverse nivele.Rezonanţa magnetică ce utilizează substanţa de contrast gadolinium a înlocuit în ultima perioadă RMN-ul fără substanţă de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fără artefacte.Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienţilor cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice precum şi de examinarea dificilă a pacienţilor ce suferă de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedaţi. O altă limitare este reprezentată de artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte minime).Angiografia prin computer tomografÎmbunătăţirea rezoluţiei imaginii precum şi dezvoltarea mulţi-slice detector a permis utilizarea computerului tomograf în diagnosticul şi stabilirea schemei terapeutice a bolii arteriale periferice.Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a membrelor inferioare şi abdomenului la o rezoluţie înaltă. Limitările metodei sunt reprezentate de utilizarea substanţei de contrast iodate, expunerea la radiaţii şi dificultăţile de interpretare datorită prezenţei depunerilor de calciu. Prezenţa stenturilor reprezintă de asemenea o sursă de artefacte.Angiografia prin RMN Angiografia prin CT BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂPrezenţa simptomatologiei clasice în boala arterială periferică se întâlneşte doar la 10% din cazuri.DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL BOLII ARTERIALE PERIFERICEASIMPTOMATICE SAU DURERII ATIPICE LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE(figura 2)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Pacienţi cu risc pentru boală arterială periferică dar fără simptomatologie ││ sau dureri atipice la nivelul │└──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┘                               │                               v            ┌────────────────────────────────────────────┐            │ Măsurarea indicelui gleznă braţ de │            └───────────────────┬────────────────────────┘                                │            ┌───────────────────┴───────────┬──────────────────────┐            │ │ │   ┌────────┴───────┐ ┌────────┴─────────┐ ┌─────┴────────┐   │ │ │ │ │ │   │IGB mai mare de │ │ IGB între 0.9 şi │ │IGB mai mic de│   │ 1.3 │ │ 1.3 │ │ 0.9 │   │ (anormal) │ └───────┬──────────┘ │ (anormal) │   └──────┬─────────┘ │ └────┬─────────┘          │ │ │          v v │ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Măsuratoarea puls-volum │ │ Măsurarea indicelui│ │ │Indice braţ-deget │ │ gleznă- braţ după │ │ │Examinare Doppler*1) │ │ exerciţiu fizic │ │ └─────┬──────────────┬───┘ └──┬──────────────┬──┘ │       │ │ │ │ │       │ │ v v │       │ │ ┌──────┐ ┌──────┐ │       │ │ │normal│ │scăzut│ │       v v └───┬──┘ └──┬───┘ │    ┌──────┐ ┌───────┐ │ │ │    │normal│ │anormal│ v │ │    └──┬───┘ └─────┬─┘┌────────────────────┐ │ │       v │ │ Fără boală │ │ │┌────────────────────┐ │ │arterială periferică│ │ ││ Fără boală │ │ └────────┬───────────┘ │ ││arterială periferică│ │ │ │ │└────────────────────┘ │ v │ │                        │ ┌────────────────────┐ │ │                        │ │ Evaluarea altor │ │ │                        │ │ cauze de durere*2) │ │ │                        │ └────────────────────┘ │ │                        v v v       ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐       │Confirmarea diagnosticul de boală arterială periferică │       └──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┘                              │                              v   ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐   │ Corectarea factorilor de risc: renunţarea la fumat, tratamentul│   │ hipertensiunii, tratamentul diabetului │   │(hemoglobina glicozilată sub 7%)*3), tratamentul dislipidemiei │   └────────────────────┬────────────────────────────────────────────┘                        │                        v   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐   │ Tratament farmacologic: antiagregare plachetară, inhibitor │   │ de enzimă de conversie │   └───────────────────────────────────────────────────────────────┘Observaţii:1. Examinarea Doppler este rezervată pacienţilor la care e necesară determinarea localizării leziunii.2. Alte cauze de durere la nivelul membrelor inferioare includ: durere lombară, sciatica, radiculopatie, neuropatie, afectare musculară, sindrom de compartiment.3. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi fermen în direcţia recuderii ischemiei specifice bolii arteriale periferice. El este recomandat însă conform ghidurilor.4. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizată în mod particular în boală arterială periferică, utilizarea lor fiind recomandată prin extrapolare în cazul populatiei la risc.RECOMANDARE DE EVALUARE ŞI TRATAMENT A PACIENŢILOR LA RISC PENTRU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ SAU CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂClasa I1. Date anamnestice privind: afectarea mersului, claudicaţie, durere ischemică de repaus şi/sau leziuni care nu se vindecă sunt elemente esenţiale ale anamnezei oricărui pacient cu vârsta mai mare de 50 de ani şi factori de risc pentru ateroscleroză sau a oricărui pacient cu vârsta mai mare de 70 de ani ( nivel de evidenţă C);2. Pacienţii cu boală arterială periferică asimptomatică trebuie identificaţi prin examinare clinică sau determinarea indicelui gleznă-braţ. Stabilirea diagnosticului e importantă şi pentru a se putea interveni terapeutic în scăderea riscului pentru alte afecţiuni asociate bolii arteriale periferice, cum ar fi infarctul miocardic, accident vascular cerebral (nivel de evidenţă B);3. Oprirea fumatului, tratamentul dislipidemie, al diabetului şi hipertensiunii conform ghidurilor actuale sunt recomandate în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică (nivel de evidenţă B);4. Terapia antiagreganta este recomandată în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică pentru reducerea evenimentelor ischemice cardio- vasculare (nivel de evidenţă C).BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOAREA. ClaudicaţiaClaudicaţia reprezintă oboseala, disconfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe musculare în timpul utilizării muşchilor respectivi datorită ischemie induse de exerciţiu.MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CLAUDICAŢIEClasa I1. Pacienţii care prezintă simptome de claudicaţie intermitentă trebuie examinaţi din punctul de vedere al sistemului vascular, inclusiv realizarea indicelui gleznăbraţ. (nivel de evidenţă B);2. Pacienţii cu simptome de claudicaţie intermitentă la care indicele gleznă-braţ măsurat în repaus e normal, necesită determinarea acestuia şi după exerciţiu (nivel de evidenţă B);3. În cazul pacienţilor cu claudicaţie intermitentă, înaintea evaluării pentru decizia de revascularizare e necesar a se estima o probabiliate mare de îmbunătăţire a simptomelor precum şi absenţa altei afecţiuni care ar putea limita exerciţiul fizic, chiar dacă claudicaţia ar fi ameliorată (nivel de evidenţă C).4. Cilostazol (100 mg oral de doua ori pe zi ) este indicat pentru îmbunătăţirea simptomelor şi creşterea perimetrului de mers la pacienţii cu boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare şi claudicaţie intermitentă (în absenţa insuficienţei cardiace) (nivel de evidenţă A).5. Cilostazol-ul reprezintă o obţiune la toţi pacienţii cu claudicaţie ce le afectează stilul de viaţa- în absenţa insuficienţei cardiace (nivel de evidenţă A).Clasa II1. Pentoxifilina (400 mg de trei ori pe zi ) reprezintă a doua alternativă după cilostazol pentru îmbunătătirea perimetrului de mers la pacienţii cu claudicaţie intermitentă (nivel de evidenţă A);2. Eficacitatea clinică a pentoxifilinei pentru claudicaţie nu este bine stabilită (nivel de evidenţă C).3. Eficacitatea L-argininei pentru pacienţii cu claudicaţie intermitentă nu este bine stabilită (nivel de evidenţă B);4. Eficacitatea propionil-L-carnitinei sau ginkgo biloba pentru îmbunătătirea perimetrului de mers la pacienţii cu claudicaţie intermitentă nu e bine stabilită (nivel de evidenţă B).Clasa III1. prostaglandinele vasodilatatoare per os (beraprost şi iloprost) nu sunt eficiente şi nu îmbunătătesc perimetru de mers la persoanele cu claudicaţie intermitentă (nivel de evidenţă A);2. Vitamina A nu este recomandată ca tratament pentru pacienţii cu claudicaţie intermitentă (nivel de evidenţă C);3. Chelatorii (de exemplu acidul etilendiamintetraacetic) nu sunt indicaţi pentru tratamentul claudicaţiei intermitente şi pot chiar avea reacţii adverse importante (nivel de evidenţă A).STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CLAUDICAŢIE (figura 3)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Prezenţa simptomelor clasice pentru claudicaţie: oboseala musculara, crampe ││sau durere care debutează la efort muscular şi cedează în repaus │└──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┘           v┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Detalii referitoare la afectarea mersului: perimetru de mers liber de durere ││şi perimetrul total de mers precum şi afectarea specifică a stilului de viaţa│└──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┘           v ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │Indice gleznă- braţ la│ │ Examinarea pulsului│ │efort (indice gleznă- │ └─────────┬──────────┘ │ deget, presiunea │           │ │ segmentală sau │           v │examinarea ecografică │ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────┐ │ Doppler) │ │ Determinarea ├────>│Indice gleznă braţ├────>│ │ │indicelui gleznă-braţ│ │ mai mare de 0,9 │ │ │ └─────────┬───────────┘ └──────────────────┘ └─┬─────────────┬──────┘           v │ │  ┌────────────────┐ v v  │ Indice glezana │ ┌───────────┐ ┌───────────┐  │braţ mai mic sau│ │ Rezultate │ │ Rezultate │  │ egal cu 0,9 │ │ anormale │ │ normale │  └────────────┬───┘ └────┬──────┘ └────┬──────┘               │ │ │               │ │ │               v v │        ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │        │Confirma diagnosticul de boală arteriala periferica│ v        └───────────────────┬───────────────────────────────┘ ┌──────────┐                            │ │Fără boală│                            │ └──────────┘                            v  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Corecţia factorilor de risc: renunţarea la fumat, tratamentul│  │hipertensiunii, tratamentul dislipidimiei, tratamentul │  │ diabetului zaharat (Hemoglobina ţinta sub 7%) │  └─────────────────────────┬───────────────────────────────────┘                            │                            v   ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐   │ Tratament farmacologic: antiagregare plachetară, inhibitor │   │ de enzima de conversie │   └────────────────────────┬───────────────────────────────────┘                            │                            v          ┌──────────────────────────────────────┐          │ Tratamentul claudicaţiei (figura 4) │          └──────────────────────────────────────┘Observaţii:1. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi ferme în direcţia reducerii ischemiei specifice bolii arteriale periferice. El este recomandat însă conform ghidurilor.2. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizată în mod particular în boală arterială periferică, utilizarea lor fiind recomandată prin extrapolare în cazul populaţiei la risc.                      TRATAMENTUL CLAUDICAŢIEI (figura 4)                 ┌────────────────────────────────────────────┐                 │ Diagnosticul de boală arteriala periferică │                 └─────────────────────┬──────────────────────┘              ┌─────────────────────┬──┴─────────────────────────┐  ┌───────────┴────────────┐ ┌──────┴────────────────┐ ┌─────────┴─────────────┐  │ Fără dizabilităţi │ │ Prezenţa simptomelor │ │ Prezenţa simptomelor │  │funcţionale importante │ │ ce afectează stilul de│ │ ce afectează stilul │  └───────────┬────────────┘ │ viaţă al pacientului │ │ de viaţă şi dovezi ale│              │ └───┬────────────┬──────┘ │ bolii de tip inflow. │              │ │ │ └───────────┬───────────┘              │ │ │ │              ↓ ↓ ↓ ↓  ┌────────────────────────┐┌──────────┐┌────────────┐┌────────────────────────┐  │Nu e necesar tratamentul││Program de││Tratament ││Determinarea localizării│  │claudicaţiei ││exerciţii ││farmacologic││anatomice a leziunii │  │Control anual în vederea│└──────┬───┘│ ││prin teste neinvazive │  │monitorizării pentru │┌──────┤ └─────────┬──┘│sau invazive │  │dezvoltarea bolii ││3 luni│ ┌──────┤ └────────────┬───────────┘  │vasculare periferice, │└──────┤ │3 luni│ ↓  │afecţiunilor coronariene│ ↓ └──────┤ ┌────────────────────┐  │sau cerebrovasculare │┌───────────┐ │ │ Revascularizare │  └────────────────────────┘│Testare pre│ │ │ endovasculară sau │                            │şi post │ │ └──────────┬─────────┘                            │program │ │ │                            └─────┬─────┘ │ │                                  ↓ ↓ ↓                                  ───┬─────────────────────┬────────                                     ↓ ↓             ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐             │ Îmbunătăţirea clinică a │ │Menţinerea dizabilităţii fizice │             │simptomatologiei: urmărire│ │importante după tratament │             │ la cel puţin 1 an │ │medicamentos şi/sau tratament │             └──────────────────────────┘ │endovascular sau chirurgical al │                                             │leziunilor de tip inflow- în │                                             │condiţiile co-existenţei │                                             │leziunilor de tip outflow cu │                                             │localizare anatomică favorabilă │                                             │şi raport risc/beneficiu │                                             │procedural favorabil. │                                             └─────────────┬──────────────────┘                                                           ↓                                             ┌────────────────────────────────┐                                             │Evaluare în vederea │                                             │revascularizării endovasculare │                                             │sau chirurgicale. │                                             └────────────────────────────────┘Observaţii:Leziunile de tip inflow trebuie suspectate la pacienţii cu claudicaţie la nivel fesier sau coapsă, cu diminuarea pulsului femural şi sufluri la acest nivel şi trebuie puse în evidenţă prin teste noninvazive (leziuni aortoiliace). Leziunile de tip outflow sunt la nivel femuropopliteu sau infrapopliteu (leziuni la nivelul extremităţii inferioare sub ligamentul inghinal).PROGRAMULUI TERAPEUTIC DE EXERCIŢIU FIZIC DIN CLAUDICAŢIE:Rolul clinicianului:● Stabilirea diagnosticului de boală arterială periferică utilizând indicele gleznă-braţ sau alte evaluări vasculare obiective.● Determinarea claudicaţiei ca factorul major ce limitează activitatea fizică.● Luarea în discuţie a raportului beneficiu/risc în cazul alternativelor terapeutice pentru claudicaţie: tratament farmacologic, intervenţional sau chirurgical.● Reducerea factorilor de risc pentru ateroscleroză.● Aducerea în discuţie a unui program de exerciţii fizice de reabilitare.Ghidul de exerciţii pentru claudicaţie● Perioada de încălzire este cuprinsă între 5 şi 10 minute.Tipul de exerciţiu● Mersul pe bandă rulantă sau pe pistă sunt cele mai eficiente exerciţii pentru claudicaţie.● Exerciţiul fizic izometric a oferit beneficii în cazul altor afecţiuni cardiovasculare; acest tip de exerciţiu este complementar dar nu poateîinlocui mersul pe jos în claudicaţie.Intensitatea● Iniţial covorul rulant este setat la o angulaţie şi viteză care să provoace claudicaţia în 3 - 5 minute.● Pacienţii vor face acest exerciţiu până la apariţia claudicaţiei moderate apoi urmează repausul pentru o scurtă perioadă, până la dispariţia simptomelor.Durata● Ciclulul exerciţiu fizic- repaus se repetă de mai multe ori în cadrul unei sesiuni;● Durata iniţială este de 35 de minute de mers intermitent şi este crescut la fiecare sesiune cu 5 minute până ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent.Frecvenţa● Sesiune se repetă de 3-5 ori pe saptamână.Rolul coordonatorului direct● Pe măsură ce pacientul îşi îmbunătăţeşte perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant este modificată prin creşterea angulaţiei sau vitezei astfel încât să apară durerea în timpul exerciţiului.● Pe măsură ce pacientul îşi îimbunătăţeşte perimetrul de mers pot să apară simptome cardiace: angină, aritmii care necesită reevaluare cardiologică.TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL CLAUDICAŢIEIClasa I1. Procedurile endovasculare sunt indicate pentru pacienţii la care claudicaţia intermitentă le afectează stilul de viaţă personal sau profesional şi există elemente clinice ce sugerează o probabilitate mare de îmbunătaţire a simptomatologiei după intervenţie, în condiţiile în care a existat un răspuns inadecvat la tratamentul farmacologic sau programul de exercitii fizice şi/sau există un raport risc/beneficiu favorabil (nivel de evidenţă A);2. Procedurile endovasculare sunt recomandate ca şi tehnici de revascularizare pentru leziunile de tip A conform clasificarii TransAtlantic Inter Society (vezi mai jos), la nivel iliac sau femuro-popliteu (nivel de evidenţă B);3. Gradientul de presiune translezional (cu sau fără vasodilatator) este necesar pentru evaluarea semnificaţiei stenozelor de 50-75% la nivelul arterei iliace înainte de intervenţie (nivel de evidenţă C).Clasa II a1. Stenturile ( sau alte tehnici adjuvante: lasere, cutting-ballon, device-uri de aterectomie sau device-uri termale) pot fi folosite în cazul leziunilor de arteră femurală, poplitee sau tibială ca terapie de salvare pentru cazurile în care s-au obţinut rezultate suboptimale prin dilatarea cu balon (exemplu: persistenta gradientului translezional, stenoza reziduală mai mare de 50% sau disecţie limitatoare de flux) (nivel de evidenţă C);Clasa II b2. Eficacitatea stenturilor, aterectomiei, cutting-ballon, device-uri termale sau lasere pentru tratamentul leziuilor arteriale femuro-poplitee (cu excepţia intervenţiei de salvare în cazul rezultatelor suboptimale în dilataţia cu balon ) nu este clar stabilită (nivel de evidenţă A);3. Eficacitatea stenturilor acoperite/neacoperite, aterectomiei, cutting -ballon, device-uri termale sau lasere pentru tratamentul leziunilor infrapoplitee cu excepţia intervenţiei de salvare în cazul rezultatelor suboptimale în dilataţia cu balon ) nu este clar stabilită (nivel de evidenţă C);Clasa III1. Intervenţiile endovasculare nu sunt indicate dacă nu există gradient semnificativ presional trasstenotic- chiar în condiţiile administăarii de substanţe vasodilatatoare (nivel de evidenţă C);2. Montarea per primam de stent nu este recomandată la nivelul arterelor femurale, poplitee sau tibiale (nivel de evidenţă C);3. Intervenţiile endovasculare nu sunt indicate ca tratament profilactic în cazul unui pacient cu boală arterială periferică asimptomatică (nivel de evidenţă C).CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR ARTEREIILIACE CONFORM TRANS-ATLANTIC INTER- SOCIETY CONSENSUSTipul A de leziuni iliace:1. Leziune stenotică unică mai mică de 3 cm a arterei iliace comune sau arterei iliace externe (unilaterală/bilaterală)Tipul B de leziuni iliace:2. Leziune stenotică unică între 3 şi 10 cm care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.3. Un total de 2 stenoze mai mici de 5 cm la nivelul arterei iliace comune sau arterei iliace externe care nu se extind la nivelul arterei femurale comune.4. Ocluzie unilaterală de arteră iliacă comună.Tipul C de leziuni iliace:5. Stenoză bilaterală între 5 şi 10 cm a arterei iliace comune şi/sau arterei iliace externe care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.6. Ocluzie unilaterală de arteră iliacă externă care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.7. Stenoză unilaterală de arteră iliacă externă care se extinde la nivelul arterei femurale comune.8. Ocluzie bilaterală de arteră iliacă comună.Tipul D de leziuni iliace:9. Stenoze difuze, multiple unilaterale ce afectează artera iliacă comună, artera iliacă externă şi artera femurală comună (de obicei mai lungă de 10cm).10. Ocluzie unilaterală ce afectează artera iliacă comună sau artera iliacă externă.11. Ocluzie de arteră iliacă externă bilaterală.12. Afectare difuză afectând aorta şi ambele artere iliace.13. Stenoze iliace la pacienţii cu anevrism de aortă abdominală sau alte leziuni ce necesită tratament chirurgical la nivelul aortei sau arterelor iliace.OBS: tratamentul endovascular este obţiunea terapeutică pentru tipul A de leziuni şi chirurgia este obţiunea pentru tipul D. Pentru tipul B şi C nu exista o indicaţie clară.CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR FEMURO-POPLITEECONFORM TRANS-ATLANTIC INTER- SOCIETY CONSENSUSTipul A de leziuni femuropoplitee:1. Leziune stenotică unică mai mică de 3 cm a arterei femural e superficiale sau poplitee.Tipul B de leziuni femuropoplitee:2. Leziune stenotică unică între 3 şi 10 cm care nu afectează artera poplitee distală.3. Stenoze calcificate mai mari de 3 cm.4. Leziuni multiple, fiecare mai mică de 3 cm (stenoze sau ocluzii).5. Leziuni multiple sau unice dar fără distalitate tibială care să permită realizarea unui by-pass.Tipul C de leziuni femuropoplitee:6. Stenoză unică sau ocluzie mai mare de 5 cm.7. Stenoze multiple sau ocluzii, între 3 şi 5 cm, cu sau fără calcificari.Tipul D de leziuni femuropoplitee:8. Ocluzie completă de arteră femurală comună sau superficială sau ocluzie completă de poplitee şi trifurcaţie proximală.OBS: tratamentul endovascular este obţiunea terapeutică pentru tipul A de leziuni şi chirurgia este obţiunea pentru tipul D. Pentru tipul B şi C nu există o indicaţie clară.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CLAUDICAŢIEClasa I1. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul pacienţilor la care claudicatia intermitentă provoacă o afectare importantă a stilului de viaţa personal şi profesional, care sunt neresponsivi la programul de antrenament fizic şi terapia farmacologică şi la care există o probabilitate mare de îmbunătăţire a simptomatologiei (nivel de evidenţă B).2. Evaluarea riscului cardio- vascular preoperator este necesară în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare la care este propusă o intervenţie vasculară majoră (nivel de evidenţă B).Clasa II b1. Deoarece prezenţa bolii aterosclerotice severe ocluzive la pacienţii cu vârste mai mici de 50 de ani este asociată cu rezultate postoperatorii favorabile de durată scăzută, eficacitatea tratamentului chirurgical nefiind clar stabilită în acest caz (nivel de evidenţă B).Clasa III1. Intervenţia chirurgicala nu este recomandată în cazul pacienţilor la care viabiliatea membrului inferior respectiv este afectată (nivel de evidenţă B).B. ISCHEMIA CRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOAREIschemia critică la nivelul membrelor inferioare se defineşte ca durere de repaus sau viabilitate afectată a membrului inferior respectiv în condiţiile existenţei unui flux sanguin sever compromis la acel nivel. Aceasta categorie include pacienţii cu ischemie cronica cu durere de repaus, ulcere, gangrenă atribuite bolii arteriale ocluzive obiectivate.DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIACRITICĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 5)  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Simptomatologie clinică: durere ischemică de repaus, gangrenă, răni care nu │  │se vindeca (etiologia ischemică trebuie stabilită rapid). │  │Implicaţii: menţinerea viabilităţii membrului inferior respectiv. │  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘                                       ↓  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Anamneza şi examen clinic: puls la nivel membre inferioare, prezenţa │  │ulcerelor sau a infecţiilor │  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘                                       ↓  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Evaluarea factorilor de risc: diabet, neuropatie, insuficienţă renală │  │cronica, infecţii. │  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘                                       ↓  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │Determinarea indicelui gleznă-braţ, indicelui deget-braţ şi ecografie │  │Doppler │  └──────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬──────────┘                 ↓ ↓  ┌────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐  │Boală arterialaperferica severă │ │ Fără boală aterosclerotica │  │ documentată. │ │ocluzivă sau în formă minimă│  └──────────────┬─────────────────┘ └─────────────────┬──────────┘                 ↓ ↓  ┌─────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐  │Antibioticoterapie sistemică dacă│ │ Luarea în discuţie a: │  │există ulceraţii sau infecţie la │ │ ateroembolismului, │  │nivelul membrului inferior │ │ tromboembolismului │  │respectiv │ │ phlegmasia cerulea dolens. │  └──────────────┬──────────────────┘ └─────────────────┬──────────┘                 ↓ │          ┌──────────────────────┐ │          │ Consult de │ │          │ specialitate │ │          └───┬────────────────┬─┘ ↓              │ │ ┌────────────────────────┐              ↓ ↓ │Evaluarea cauzei (EKG, │ ┌──────────────────────────┐┌───────────────────────┐│Holter EKG, TEE, │ │Pacientul nu este candidat││Pacientul este candidat││ecografie abdominala, CT│ │pentru revascularizare ││pentru revascularizare ││sau RMN) │ └───────────┬──────────────┘└─────────┬─────────────┘└────────────────────────┘             │ │             ↓ ↓ ┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │Tratament medicamentos│ │Determinarea anatomiei │ │sau amputaţia - dacă e│ │leziunilor │ │necesar │ └───┬───────────────┬───┘ └──────────────────────┘ │ │                                 ↓ ↓             ┌───────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐             │Revascularizarea e posibilă│ │Revascularizarea nu e posibilă│             └───────────────────────────┘ └──────────────────────────────┘TRATAMENTUL ENDOVASCULAR ÎN ISCHEMIACRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOAREClasa I1. Pentru pacienţii care prezintă leziuni combinate de tip În-flow şi Out-flow în ischemia critică de membru inferior, leziunile de tip inflow vor fi tratate primele (nivel de evidenţă C).2. La pacienţii care prezintă leziuni de tip în-flow asociate cu leziuni de tip out-flow, la care simptomele de ischemie critică sau infecţia persistă după revascularizarea leziunilor în-flow, vor fi luate în discutie şi procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out-flow (nivel de evidenţă B).3. Dacă existenţa leziunilor de tip inflow cu semnificaţie hemodinamică este incertă, măsurarea presiunii intra-arteriale la nivelul leziunii suprainghinale ar trebui efectuată înainte şi după administrare de vasodilatator (nivel de evidenţă C).TROMBOLIZA ÎN ISCHEMIA ACUTĂ ŞI CRONICĂClasa I1. Tromboliza pe cateter reprezintă o modalitate de tratament eficientă şi este indicată în cazurile de ischemie acută mai recentă de 14 zile (nivel de evidenţă A).Clasa II a1. Device-urile de trombectomie mecanică pot fi utilizate ca tratament adjuvant în ischemia acută de membru inferior datorată ocluziei arteriale periferice (nivel de evidenţă B).Clasa II b1. Tromboliza pe cateter şi trombectomia poate fi luată în discutie în cazurile de ischemie acută mai veche de 14 zile (nivel de evidenţă B).TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN ISCHEMIE CRITICĂClasa I1. În cazul pacienţilor cu leziuni de tip inflow şi outflow cu ischemie critică, leziunile inflow trebuie tratate primele (nivel de evidenţă B).2. La pacienţii care prezintă leziuni de tip inflow asociate cu leziuni de tip outflow, la care simptomele de ischemie critică sau infecîia persistă după revascularizare leziunilor în-flow, for fi luate în discuţie şi procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out-flow (nivel de evidenţă B).3. Pacienţii care au necroză semnificativă a zonelor de maximă susţinere a greutăţii de la nivelul piciorului, contractură în flexie necorectabilă, parestezii, durere datorită ischemie în repaus, sepsis sau speranţă de viaţă redusă datorită comorbidităţilor vor fi evaluaţi pentru o eventuală amputare a membrului inferior respectiv (nivel de evidenţă C).Clasa III1. Intervenţia chirurgicală sau endovasculară nu este indicată în cazul pacienţilor cu scădere severă a perfuziei periferice (IGB mai mic de 0,4) în absentă simptomelor clinice de ischemie critică de membru inferior (nivel de evidenţă C).C. ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIORIschemia acută de membru inferior este definită ca scădere rapidă şi bruscă a perfuziei periferice care afectează viabilitatea membrului respectiv. Cei cinci de P care sugerează pericolul afectării viabilităţii membrului respectiv sunt: pain (durere), paralizie, parestezie, lipsa pulsului şi paloare.DIAGNOSTICUL în ISCHEMIA ACUTĂDE MEMBRU INFERIOR (figura 6)      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │Scăderea rapidă şi bruscă în perfuzia tisulară periferică la │      │nivelul membrului inferior respectiv ce afectează viabilitatea sa│      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘                                     ↓      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │ Anamneza stabileşte debutul simptomatologiei │      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘                                     ↓      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │Stabilirea rapidă a gradului de afectare: │      │ ● Absenţa pulsului │      │ ● Pierderea funcţiei motorii sau senzitive │      │ ● Teste vasculare │      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘                                     ↓      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │Determinarea indicelui gleznă-braţ, indicelui deget-braţ şi │      │ecografie Doppler │      └────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────┘               ↓ │  ┌──────────────────────────┐ ↓  │Fără boală aterosclerotica│ ┌─────────────────────────────────────────────┐  │ ocluzivă sau în formă │ │Boală arteriala perferica severă documentată:│  │ minimă │ │ ● IGB mai mic 0,4 │  └────────────┬─────────────┘ │ ● Unda plată a curbei presiune volum │               ↓ │ ● Absenţa fluxului la nivel podal │  ┌──────────────────────────┐ └──────────────────────────────────┬──────────┘  │ Luarea în discutie a: │ │  │ ateroembolismului, │ ┌────────────────────────┐ │  │ tromboembolismului │ │Evaluarea cauzei (EKG, │ ↓  │ phlegmasia cerulea ├─>│Holter EKG, TEE, │ ┌─────────┐  │ dolens. │ │ecografie abdominală, CT│ │tratament│  └──────────────────────────┘ │sau RMN) │ └─────────┘                                └────────────────────────┘MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIORClasa I1. Pacienţii cu ischemie acută de membru inferior a căror membru poate fi salvat trebuie evaluaţi rapid în vederea stabilirii nivelului anatomic al ocluziei şi supuşi revascularizării endovasculare sau chirurgicale (nivel de evidenţă B).Clasa III1. Pacienţii cu ischemie acută a căror membru inferior nu poate fi salvat nu vor fi supuşi evaluării pentru determinarea sediului anatomic al ocluziei şi nici încercărilor de revascularizare (nivel de evidenţă B).TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIA ACUTĂDE MEMBRU INFERIOR (figura 7)┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Boală arteriala periferica severă documentată: ││IGB mai mic 0,4, unda plată a curbei presiune volum, absenţa fuxului la││ nivel podal │└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘                                      ↓┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Tratament anticoagulant: heparină nefractionată sau heparină cu ││ greutate moleculara mică │└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘                                      ↓┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Consult de specialitate: stabilirea diagnosticului şi plan de terapie │└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘                                      ↓┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Stabilirea etiologiei: ││ ● Embolie (cardiacă, aortică, infrainghinală) ││ ● Boală arteriala periferică progresivă cu tromboză în situ - ││ antecedente de claudicaţie ││ ● Tromboză de by-pass- graft ││ ● Traumă arterială/ Chist popliteu/ Phlegmasia cerulea dolens/ ││ Ergotism/ Status hipercoagulant ├─┐│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │└──┤Membru viabil (nu este ameninţată pierderea sa): fără pierdere ├──┘ │   │de sensibilitate, fără slăbiciune musculară, sistem arterial şi │ │┌─>│venos audibil la Doppler. │ ││ └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ││ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ││ │Membrul poate fi salvat dacă este tratat în urgenţă amânată - │ │├─>│ischemie reversibilă (poate fi salvat dacă e tratat rapid): ├────┤│ │afectare minimă a a sensibilităţii -la nivelul degetelor, fără │ ├─┐│ │slăbiciune musculară, semnal arterial absent la Doppler, semnal │ │ ││ │venos prezent. │ │ ││ └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ││ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ││ │Membrul poate fi salvat dacă e tratat în urgenţă imediată - │ │ ││ │ischemie reversibilă (poate fi salvat dacă e tratat imediat): │ │ │├─>│afectarea sensibilităţii asociată cu durere de repaus, slăbiciune│ │ ││ │musculară moderată, semnal arterial inexistent la Doppler, semnal│ │ ││ │venos prezent. │ │ ││ └─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘ ││ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ││ │Membru neviabil (ischemie ireversibilă): pierderea ţesuturilor şi│ │└─>│leziuni nervoase, pierderea sensibilităţii profunde, paralizie, │ │   │semnal arterial şi venos inexistente la Doppler │ │   └────┬────────────────────────────────────────────────────────────┘ │        ↓ │   ┌────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │   │amputare│ │Plan terapeutic: │ │   └────────┘ │determinarea localizării anatomice a ocluziei, │ │               │artera nativa vs by-pass venos, comorbidităţi, │ │               │embolie vs tromboză, durata ischemiei, │<───────┘               │contraindicaţii de tromboliză sau chirurgie. │               └──────────────────────┬────────────────────────────┘                                      ↓               ┌───────────────────────────────────────────────────┐               │Revascularizare: tromboliză, endovascular, │               │chirurgical. │               └───────────────────────────────────────────────────┘D. URMĂRIREA PACIENŢILOR DUPĂ REVASCULARIZARE PERIFERICĂPacienţii care sunt supuşi revascularizării necesită urmărire pe termen lung în vederea detectării recurenţei leziunilor cu aceeaşi localizare sau noi localizări.Recomandări:Clasa I:1. Patenţa pe termen lung a by-pass-urilor infra-inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include anamneza, indice gleznă-braţ de repaus, examen fizic şi examinare Doppler la intervale regulate în cazul utilizării grafturilor venoase (nivel de evidenţă B).2. Examinarea Doppler este recomandată în urmărirea pacienţilor cu by-pass cu grefon venos la nivel femuro-popliteu sau femuro-tibio-podal. Intervalele de urmărire sunt la 3,6,12 luni şi ulterior la 1 an (nivel de evidenţă A).Clasa II a1. Patenţa pe termen lung a by-pass-urilor infra inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include incidice gleznă-braţ la efort şi alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate (nivel de evidenţă B).2. Eficacitatea revascularizării endovasculare infra-inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include incidicele gleznă-braţ la efort şi alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate (nivel de evidenţă B).PROGRAMUL DE URMARIRE A BY-PASS-URILOR VENOASE INFRA-INGHINALEPacienţii care au fost revascularizaţi periferic chirurgical prin intermediul by-passurilor venoase la nivelul membrelor inferioare pentru tratamentul claudicaţiei sau ischemiei critice trebuie supuşi unui program de urmărire. Acesta presupune:● Anamneza cu menţionarea simptomelor nou apărute,● Examinarea din punct de vedere vascular a piciorului cu palparea pulsului proximal, graftului şi vaselor outflow.● Măsurărea periodică a indicelui gleznă braţ de repaus şi dacă e posibil de efort.● Examenul Doppler a întregului graft venos cu calculul maximului velocităţii sistolice şi raportului velocităţilor la nivelul leziunilor identificate.● Programul de urmărire trebuie efectuat imediat postoperator şi apoi la intervale regulate timp de 2 ani. By-pass-urile venoase femuro-poplitee sau femuro-tibiale trebuie urmărite la 3,6,12 luni şi ulterior anual.AFECTAREA ARTEREI RENALEStenoza de arteră renală reprezintă o afecţiune frecvent întâlnită şi cu evoluţie progresivă în cazul pacienţilor cu ateroscleroză, fiind în acelaşi timp şi o cauză rară de hipertensiune.INDICAŢII CLINICEClasa I1. Sunt recomandate investigaţii pentru identificarea stenozei de arteră renală la următoarele categorii de pacienţi:● Debutul hipertensiunii arteriale la vârste mai tinere de 30 de ani (nivel de evidenţă B),● Debutul hipertensiunii arteriale severe la vârste mai mari de 55 de ani (nivel de evidenţă B),● Hipertensiune cu următoarele caracteristici:- Hipertensiune accelerată- hipertensiune arterială controlată anterior care brusc nu mai poate fi controlată,- Hipertensiune rezistentă- lipsa atingerii ţintei pentru valorile tensiunii arteriale la un pacient la care se folosesc trei clase de medicamente în doze maxime, inclusiv un diuretic,- Hipertensiune malignă - hipertensiune care asociază leziune acută de organ ţintă: insuficienţă renală acută, insuficienţă cardiacă decompensată, afectare neurologică şi/sau retinopatie avansată : gradul III sau IV (nivel de evidenţă C).● Insuficienţă renală nou aparută sau agravarea insuficienţei renale preexistente la iniţierea tratamentului cu inhibitor de enzimă de conversie sau blocant de receptor de angiotensină (nivel de evidenţă B).● Rinichi atrofic fără o cauză decelabilă sau diferenţa de dimensiune între cei doi rinichi mai mare de 1.5cm (nivel de evidenţă B).● Edem pulmonar acut fără o cauză decelabilă - mai ales la pacienţi cu insuficienţă renală (nivel de evidenţă B).Clasa II a1. Investigaţii pentru determinarea stenozei de artera renală sunt recomandate la pacienţii cu insuficienţă renală fără cauză decelabilă inclusiv în cazul pacienţilor care vor fi supuşi terapiei de substituţie renală: dializă sau transplant renal.Clasa II b1. Efectuarea arteriografiei pentru identificarea stenozei de arteră renală poate fi indicată în cazul pacienţilor cu afecatare aterosclerotică multivasculară fără nici o suspiciune clinică de stenoză de arteră renală sau în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică a membrelor inferioare care efectuează oricum arteriografie la nivelul arterelor membrelor inferioare. (nivel de evidenţă B).2. Efectuarea investigatiilor suplimentare pentru stenoză de arteră renală poate fi indicată în cazul pacienţilor cu insuficientă cardiacă fără o cauză decelabilă sau angină refractara. (nivel de evidenţă C).MANAGEMENTUL PACIENŢILOR ÎN STENOZADE ARTERĂ RENALĂ (figura 8)      ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │Elemente clinice ce ridică suspiciunea de stenoză de arteră renală│      └──────────────────────────────┬───────────────────────────────────┘                                     ↓                                ┌──────────┐                                │ Teste de │                                │diagnostic│                                └────┬─────┘            ┌────────────────────────┴──────────────────────────┐    ┌───────┴─────────────┐ ┌────────────┴─────────────┐    │ Teste imagistice │ │Teste imagistice invazive:│    │ noninvazive: │ │Aortografie abdominală cu │    │ ● Ecografie Doppler│ │vizualizarea arterelor │    │ ● RMN (gadolinium) │ │renale la pacienţii la │    │ ● Angio- CT │ │care se efectuează │    └─────────┬──────────┬┘ │coronarografie sau │              ↓ │ │arteriografie periferica │    ┌──────────────────┐ │ └───┬──────────────────────┘    │Teste neinvazive │ │ │    │negative dar │ │ │    │suspiciune clinică│ │ │    └─────────┬────────┘ │ │              ↓ │ │    ┌────────────────┐ │ │    │Arteriografie de│ │ │    │artere │ │ │    └──────────────┬─┘ │ │                   ↓ ↓ ↓                  ┌──────────────────────────────────────┐                  │Obiectivarea stenozei de arteră renală│                  └──────────────────┬───────────────────┘                                     ↓                                ┌─────────┐                                │tratament│                                └─────────┘METODE DE DIAGNOSTIC A STENOZEI DE ARTERA RENALĂClasa I1. Ecografie Doppler este recomandată ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoza de arteră renală (nivel de evidenţă B).2. Angio- computer tomograf este recomandat ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă B).3. Angio- rezonanţa magnetică nucleară este recomandată ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă B).4. Când suspiciunea clinică de afectare de arteră renală este foarte mare iar testele imagistice neinvazive sunt neconcluzive se recomandă angiografia invazivă pentru stabilirea diagnosticului (nivel de evidenţă B).Clasa III1. Scintigrama renală cu captopril nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă C).2. Măsurarea reninei în venele renale nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnsoticlu de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă B).3. Determinarea activităţii plasmatice a reninei nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă B).4. Testul la captopril (măsurarea activităţii plasmatice a reninei după administrarea de captopril ) nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnoticului de stenoza de arteră renală (nivel de evidenţă B).INDICATII DE REVASCULARIZARE LA PACIENŢII CUSTENOZA DE ARTERA RENALĂ SEMNIFICATIVĂ HEMODINAMICStenoza asimptomaticăClasa IIb1. Revascularizarea percutanată poate fi recomandată în cazul pacienţilor cu stenoză bilaterală de artere renale asimptomatică sau a pacienţilor cu rinichi unic şi stenoză de arteră renală cu semnificaţie hemodinamică (nivel de evidenţă C).2. Beneficiul revascularizării percutanate a stenozei unilaterale de arteră renală semnificativă hemodinamic asimptomatică nu a fost stabilit şi nu e clinic dovedit (nivel de evidenţă C).Hipertensiune arterialăClasa IIa1. Revascularizarea percutanată este recomandată în cazul stenozei de artera renală semnificativă hemodinamic care asociază: hipertensiune accelerată, hipertensiune rezistentă, hipertensiune malignă, hipertensiune şi rinichi mic unilateral fără cauză decelabilă, hipertensiune şi intoleranţă la medicaţie (nivel de evidenţă B).Insuficienţă renalăClasa II a1. Revascularizarea percutanată este indicată în cazul pacienţilor cu insuficienţă renală cronică progresivă şi stenoză bilaterală de arteră renală sau prezenţa stenozei la nivelul rinichiului unic funcţional (nivel de evidenţă B ).Clasa II b1. Revascularizare percutanată poate fi luată în discuţie şi în cazul pacienţilor cu stenoză unilaterală de arteră renală şi insuficienţă renală cronică.Insuficienţă cardiacă congestivă şi angină instabilăClasa I1. Revascularizarea percutanată este indicată în cazul pacienţilor cu stenoză de arteră renală semnificativă hemodinamic şi insuficienţă cardiacă congestivă recurentă, de cauză nedecelabilă sau edem pulmonar acut de cauza nedecelabila (nivel de evidenţă B)Clasa II a1. Revascularizare percutanata este recomandată în cazul pacienţilor cu stenoza de artera renală semnificativa hemodinamic şi angina instabila (nivel de evidenţă B).TRATAMENTUL STENOZEI DE ARTERĂ RENALĂ:MEDICAL, ENDOVASCULAR şi CHIRURGICALTratamentul farmacologic în stenoza de arteră renalăMultiple studii au arătat faptul că inhibitorii de enzimă de conversie şi blocanţii de canale de calciu sunt medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii în prezenţa stenozei de arteră renală. Oricum, atingirea ţintelor tensiunii arteriale cu orice clasă de medicamente antihipertensive reprezintă unul din elementele eseţiale ale strategiei terapeutice.Clasa I1. Inhibitorii de enzima de conversie reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoza de arteră renală (nivel de evidenţă A).2. Blocanţii de receptori de angiotensină reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoza unilaterală de arteră renală (nivel de evidenţă B).3. Blocanţii canalelor de calciu reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoză unilaterală de arteră renală (nivel de evidenţă A4. Beta blocantele reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă A).Tratamentul intervenţional în stenoza de arteră renalăClasa I1. Revascularizarea prin montare de stent este indicată în cazul leziunilor aterosclerotice ostiale care îndeplinesc criteriile pentru revascularizare (nivel de evidenţă B)2. Angioplastia cu balon şi montarea de stent Bail out dacă e necesar e recomandată în cazul displaziei fibromusculare (nivel de evidenţă B)3.Tratamentul chirurgical în stenoza de arteră renalăClasa IRevascularizarea chirurgicala în stenoza de arteră renală este indicată la urmatoarele categorii de pacienţi:1. Pacienţii ce prezintă stenoza de artera renală prin leziuni de displazie fibromusculara care au indicaţie clinică de revascularizare, mai ales în cazul celor ce prezintă leziuni complexe ce se extind spre artere segmentare sau prezintă macroanevrisme (nivel de evidenţă B).2. Pacienţii ce prezintă stenoză de arteră renală prin leziuni aterosclerotice care au indicaţie de revascularizare, mai ales în cazul celor cu artere renale multiple sau ramuri ce se desprind precoce din artera renală principală (nivel de evidenţă B ).3. Pacienţii cu stenoză de arteră renală aterosclerotică ce necesită reconstrucţe aortică pararenală (pentru tratamentul anevrismului de aorta sau a bolii severe oclusive aorto-iliace) (nivel de evidenţă C).4.BOALĂ ARTERIALĂ MEZENTERICĂIschemia mezenterică acută poate fi datorată trombembolismului, statusului hipercoagulant, disecţiei arteriale sau fluxului sanguin scăzut de cauză non-ocluzivă. Ischemia intestinală cronică se datorează aproapte întotdeauna obstrucţiei arteriale.ISCHEMIE INTESTINALĂ ACUTĂDiagnosticul ischemiei intestinale acuteClasa I1. Pacienţii care prezintă durere abdominala acută, severă, disproporţionată faţă de datele examenului clinic şi care au istoric de afecţiuni cardio-vasculare ridică suspiciunea de ischemie acută mezenterica (nivel de evidenţă B).2. Pacienţii care prezintă durere abdominală acută după manevre invazive în care cateterul a traversat aorta abdominală viscerală, pacienţii cu durere abdominală acută care prezintă aritmii (fibrilaţie atrială) sau infarct miocardic recent ridică suspiciunea de ischemie acută mezenterică (nivel de evidenţă C).Clasa III1. Spre deosebire de ischemia mezenterica cronică, în cazul ischemiei mezenterice acute diagnosticul nu poate fi stabilit prin ecografie Doppler (nivel de evidenţă C).Tratamentul chirurgical în ischemie mezenterica acutăClasa I1. Tratamentul chirurgical în ischemie acută mezenterica include revascularizare şi rezectia portiunii de intestin necrozata. Uneori este necesară reintervenţia la 24 -48 de ore după revascularizarea initiala Second look. (nivel de evidenţă B).Tratamentul endovascular în ischemie mezenterica acutăClasa II b1. Tratamentul intervenţional (tromboliză pe cateter, angioplastia cu balon sau montarea de stent) reprezintă o variantă terapeutică pentru categorii selecţionate de pacienţi. Aceşti pacienţi necesită totuşi laparotomie ulterior (nivel de evidenţă C).ISCHEMIE INSTESTINALA ACUTĂ NONCOCLUZIVĂDiagnosticul şi tratamentul ischemiei intestinale acute nonocluziveClasa I1. Ischemia intestinală acută nonocluzivă este suspicionată la următorii pacienţii:● Pacienţii ce prezintă flux sanguin scăzut sau şoc ( mai ales şoc cardiogen) şi acuză durere abdominala acută (nivel de evidenţă B).● Pacietii cu durere abdominală acută ce primesc medicamente sau alte substanţe vasoconstrictoare: cocaină, vasopresină, norepinefrină (nivel de evidenţă B).● Pacienţii ce prezintă durere abdominală după intervenţia chirurgicală de reparare a coarctaţiei de aortă sau de revascularizare intestinală în cadrul ischemiei mezenterice cronice obstructive (nivel de evidenţă B).2. Arteriografia este indicată în cazul pacieţilor cu suspiciune de ishemie acută intestinală non-ocluzivă a căror evoluţie clinică e nefavorabilă în ciuda tratamentului bolii de bază (nivel de evidenţă B).3. Tratamentul şocului este etapa cea mai importantă în cadrul tratamentului ischemie acute intestinale nonocluzive (nivel de evidenţă C).4. Laparotomia şi rezecţia intestinului non-viabil este indicată în cazul pacienţilor cu ischemie intestinală non-ocluzivă la care simptomele persistă în ciuda tratamentului (nivel de evidenţă B).Clasa II a1. Administrarea de substanţe vasodilatatoare pe cateter în aria de vasospasm este indicată în cazul pacienţilor cu ischemie acută intestinală non-ocluzivă care nu răspund la terapia sistemică suportivă sau în cazul pacienţilor la care ischemia se datorează intoxicaţiei cu cocaină sau ergotamină (nivel de evidenţă B).ISCHEMIA INTESTINALĂ CRONICĂDiagnosticul ischemiei cronice intestinaleClasa I1. Ischemia cronică intestinală este suspectată clinic la pacienţii cu durere abdominală şi pierdere în greutate fără o alta explicaţie, în special la cei ce asociază boli cardio- vasculare (nivel de evidenţă B).2. Ecografia Doppler, angio-CT şi RMN ( cu gadolinium) sunt metodele imagistice utilizate pentru stabilirea diagnosticului de ischemie cronică intestinală (nivel de evidenţă B).3. Angiografia diagnostică, inclusiv aortografia laterală, este indicată la pacienţii cu suspiciune clinică de ischemie intestinală cronică la care testele neinvazive nu sunt disponibile sau sunt neconcludente (nivel de evidenţă B).Tratamentul ischemiei cronice intestinaleClasa I1. Tratamentul endovascular percutanat al stenozei arterei mezenterice este indicat la pacienţii cu ischemie intestinală cronică (nivel de evidenţă B).2. Tratamentul chirurgical de revascularizare este indicat la pacienţii cu ischemie intestinală cronică (nivel de evidenţă B).Clasa IIB1. Revascularizarea pentru obstrucţie de arteră ce irigă instestinul poate fi luată în discuţie la pacienţii care suferă o intervenţie chirurgicală la nivel aortic sau renal (nivel de evidenţă B).Clasa III1. Revascularizarea chirurgicală nu este indicată în cazul pacienţilor asimptomatici cu obstrucţia unei artere intestinale (excepţie fac pacienţii care suferă o intervenţie chirurgicală de revascularizare în sfera arterei aorte sau renale) (nivel de evidenţă B).ANEVRISMUL LA NIVELUL AORTEI ABDOMINALE, RAMURILOR SALE SAU ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOAREBoala anevrismală arterială prezintă aceeaşi factori de risc aterosclerotici ca şi boală arterială ocluzivă. Prezenţa unui anevrism poate fi suspicionată pe baza examenului clinic şi confirmată ulterior pe baza examinărilor imagistice neinvazive.Anevrismul de aorta abdominalăAnevrismul de aortă abdominală este definit printr-un diametrul minim anteroposterior la nivelul aortei de 3cm. Factorii de risc pentru anevrismul de aortă abdominală includ vârsta avansată, istoricul familial (în special rude de gradul I), sexul masculin şi fumatul.Screeningul populaţiei la risc înalt pentru anevrismul de aortă abdominală Clasa I1. Bărbaţi cu vârsta mai mare de 60 de ani care au antecedente heredo-colaterale (rude de gradul I ) cu anevrism de aortă abdominală au indicaţia de screening pentru determinarea anevrismului de aortă abdominală examinare clinica şi ecografie (nivel de evidenţă B).Clasa II a1. Bărbaţi cu vârsta cuprinsă între 65 şi 75 de ani, fumători au indicaţia de screening pentru determinarea anevrismului de aortă abdominală: examinare clinica şi ecografie (nivel de evidenţă B).Managementul general al pacientuluiClasa I1. Pacienţii cu anevrism de aortă abdominală, hipertensiune arterială şi dislipidemie trebuie monitorizaţi conform recomandărilor pentru pacienţii cu boală aterosclerotică (nivel de evidenţă C).2. Pacienţii cu anevrism sau istoric familial de anevrism trebuie sfătuiţi să renunţe la fumat şi să li se ofere un program în acest sens: psihoterapie, tratament cu nicotina sau bupropion (nivel de evidenţă B).3. Pacienţii care prezintă următoarea triadă clinică: durere abdominală sau dorsală, masă pulsatilă abdominală şi hipotensiune necesită evaluarea chirurgicală imediată (nivel de evidenţă B).4. În cazul pacienţilor cu anevrism aortic simptomatic repararea chirurgicală este indicată în funcţie de diametru (nivel de evidenţă C).5. Administrarea preoperatorie a beta-blocantelor, în absenţa contraindicaţiilor este indicată pentru reducerea riscului evenimente adverse cardio-vasculare şi a mortalitătii la pacienţii cu boală coronariană care suferă o intervenţie chirurgicală de reparare a unui anevrism de aortă (nivel de evidenţă A).Clasa II b1. Beta blocantele pot reduce rata de creştere a anevrismului la pacienţii cu anevrism aortic (nivel de evidenţă B).Tratamentul anevrismului de aortă abdominalăClasa I1. Pacienţii ce prezintă un anevrism de aorta abdominala infrarenal sau juxtarenal cu dimensiuni de 5,5 cm sau mai mari au indicaţia de reparare chirurgicală pentru a evita riscul de ruptură (nivel de evidenţă B).2. Pacienţii cu anevrism de aorta abdominală infrarenal sau juxtarenal care măsoara între 4 şi 5,4 cm în diametru trebuie monitorizaţi prin examen ecografic sau computer tomograf la fiecare 6-12 luni pentru aprecierea gradului de creştere (nivel de evidenţă A).Clasa II a1. Repararea chirurgicală a anevrismului de aorta abdominala infra sau juxta renal de dimensiuni între 5 şi 5,4 cm poate aduce beneficiu (nivel de evidenţă B).2. Repararea chirurgicală este recomandată la pacienţii cu anevrism suprarenal sau anevrism aortic toracoabdominal tip IV cu diametrul de 5,5- 6 cm (nivel de evidenţă B).3. Pacienţii cu anevrism de aorta abdominală cu diametrul mai mic de 4 cm au recomandarea de urmărire ecografică o dată la 2-3 ani (nivel de evidenţă B).Clasa III1. Intervenţia terapeutică nu este recomandată în cazul anevrismelor asimptomatice infra sau juxta renală dacă măsoară mai puţin de 5 cm în cazul bărbaţilor şi mai puţin de 4,5 cm în cazul femeilor (nivel de evidenţă A).Prevenţia rupturii anevrismului de aortă abdominalăClasa I1. Repararea chirurgicală deschisă a anevrismului de aortă abdominală sau /şi anevrismului de arteră iliacă este indicată în cazul pacienţilor care sunt candidaţi buni/medii pentru chirurgie (nivel evidenţă B).2. Urmărirea periodică trebuie efectuată în vederea punerii în evidenţă a unui defect intern - endoleak, a micşorării sau stabilităţii anevrismului exclus şi pentru stabilirea necesităţii unei eventuale intervenţii în cazul pacienţilor trataţi endovascular pentru anevrism aortic infrarenal sau iliac (nivel de evidenţă B).Clasa II a1. Repararea endovasculară a anevrismului aortic infrarenal sau /şi anevrismul de arteră iliacă comună este recomandată în cazul pacienţilor cu risc înalt operator în cazul intervenţiei chirurgicale datorită afecţiunilor cardio-pulmonare sau altor afecţiuni asociate (nivel de evidenţă B).Clasa II b1. Repararea endovasculară a anevrismului aortic infrarenal şi/sau anevrismului de arteră iliacă comună poate fi luată în discutie şi în cazul pacienţilor cu risc chirurgical mediu sau scăzut (nivel de evidenţă B).MANAGEMENTUL ANEVRISMULUI DE AORTĂABDOMINALĂ (figura 9)                            ┌────────────────────────────┐                            │Anevrism de aortă abdominală│                            └─────────────┬──────────────┘             ┌────────────────────────────┴──────────────────┐             │ │        ┌────┴─────┐ ┌───────────┴─────────────┐        │infrarenal│ │Pararenal, suprarenal sau│        └───────┬──┘ │tip IV toracaoabdominal │                │ └──────────┬──────────────┘        ┌───────┴───────────┬────────────────┐ ┌────────────┴──┬─────────┐┌───────┴──────────┐ ┌──────┴─────┐ ┌─┴─┴───┐ ┌─────────┴──┐┌─────┴────────────┐│Simptomatic intact│ │asimptomatic│ │ Rupt │ │asimptomatic││Simptomatic intact│├──────────────────┘ └─┬──────────┘ └──┬────┘ └──────────┬─┘└──────────────────┘│ ┌───────────┬────┴───────┐ │ ┌────────┴────┬───────────────┐│ ┌───┴───┐┌──────┴───┐┌───────┴───────┐ │ ┌──┴────┐ ┌──────┴───┐┌──────────┴────┐│ │Mai mic││Între 4 şi││Mai mare sau │ │ │Mai mic│ │Între 4 şi││ Mai mare sau ││ │de 4 cm││ 5,4 cm ││egal cu 5,5 │ │ │de 4 cm│ │ 5,4 cm ││ egal cu 5,5 ││ └───┬───┘└───────┬──┘│ cm sau cu │ │ └──┬────┘ └─────┬────┘│ cm sau cu ││ │ │ │creştere rapidă│ │ │ │ │creştere rapidă││ ↓ │ └──────┬────────┘ │ ↓ │ └───┬───────────┘│ ┌───────┐ │ │ │ ┌───────┐ │ ││ │Doppler│ │ │ │ │Doppler│ │ ││ │ 2 ani │ │ │ │ │ 1 an │ │ ││ └───┬───┘ │ │ │ └────┬──┘ │ ││ │ │ │ │ │ │ ││ ↓ ↓ │ │ ↓ ↓ ││ ┌──────────┐ ┌──────────┐ │ │ ┌──────────┐ ┌─────────┐ ││ │Între 4 şi├>│Doppler la├──>│ │ │Între 4 şi├─>│ CT/RMN ├───>││ │ 5,4 cm │ │6-12 luni │ │ │ │ 5,4 cm │ │6-12 luni│ ││ └──────────┘ └──────────┘ │ │ └──────────┘ └─────────┘ ││ │ │ ││ ↓ │ ↓│ ┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────┐│ │CT cu contrast sau RMN│ │ │ Evaluare ││ └───────────┬──────────┘ │ └──────┬───────┘│ │ │ ┌─────┴──────┐│ ↓ │ ┌─────┴─────┐ ┌────┴─────┐│ ┌──────────────┐ │ │Risc scăzut│ │Risc înalt││ │ Evaluare │ │ │ sau mediu │ │ ││ └───────┬──────┘ │ └─────┬─────┘ └─────┬────┘│ ┌───────┴────┐ │ ↓ ││ ┌──────┴────┐ ┌─────┴────┐ │ ┌───────────┐ ││ │Risc scăzut│ │Risc înalt│ │ │ Tratament │ ││ │ sau mediu │ │ │ │ │chirurgical│ ││ └─┬─────────┘ └───┬──────┘ │ └───────────┘ ↓│ ↓ ┌─────┴──────┐ │ ┌────────────┐│ ┌───────────┐┌──────┴───────┐┌───┴────────┐ │ │Supraveghere││ │ Tratament ││ Tratament ││Supraveghere│ │ │ CT/RMN ││ │chirurgical││intervenţional││ CT/RMN │ │ └─────┬──────┘│ └───────────┘└──────────────┘└────┬───────┘ │ ↓│ ↑ ↓ │ ┌───────────────┐│ ┌─────┴────┐ ┌───────────────┐ │ │ Simptome sau │├──────────>│Risc înalt│ │ Simptome sau │ │ │creştere rapida││ └──────────┘ │creştere rapidă│ │ └─┬─────────────┘│ └──────┬────────┘ │ ││ ┌───────────┐ │ │ ││ │Risc scăzut│ │ │ │└─────────>│ sau mediu │ │ │ │           └───────────┘ ↓ ↓ ↓                            ┌────────────────────────────────────────────────┐                            │ Tratament chirurgical URGENT │                            └────────────────────────────────────────────────┘Anevrismul de artere visceraleAnevrismele arterelor viscerale sunt diagnosticate mai greu datorită faptului cu nu pot fi detectate la examinarea clinică şi sunt mai dificil de detectat la examenul CT sau RMN. Aproximativ jumătate din ele sunt descoperite o dată cu ruperea lor iar mortalitatea este de 25% sau mai mult. Factorii de risc includ hipertensiune portală, transplantul hepatic în antecedente sau multiparitatea.Clasa I1. Repararea prin chirurgie deschisa sau prin tehnici intervenţionala este indicată în cazul anevrismelor viscerala care au diametrul de 2 cm ( sau mai mult în cazul femeilor de vârsta fertila cae nu sunt insarcinate şi în cazul pacienţilor care au suferit un transplant hepatic), (nivel de evidenţă B).Clasa II a1. Repararea prin chirurgie deschisă sau prin tehnici intervenţionale este recomandată pentru anevrismele viscerale cu diametrul de 2 cm sau mai mare în cazul femeilor înainte de vârsta fertilă şi a bărbaţilor (nivel de evidenţă B).Anevrisme ale arterelor membrelor inferioareÎn general, anevrismele arterelor membrelor inferioarea sunt considerate semnificative când au diametru minim de 3 cm (la nivelul femuralei comune ) sau 2 cm (la nivelul popliteei). Prezenţa unui anevrism la nivelul arterelor membrelor inferioarea impune examinarea în vederea determinării prezenţei anevrismului de aortă abdominală.Spre deosebire de anevrismul de aortă abdominală, istoria naturală a anevrismului arterelor membrelor inferioare nu este spre creştere şi ruptură ci spre tromboembolism şi tromboză.Recomandări privind managementul anevrismului arterelor membrelor inferioareClasa I1. În cazul pacienţilor cu anevrism de arteră femurală sau poplitee, examenul ecografic sau CT sau RMN sunt recomandate pentru excluderea anevrismului contralateral sau anevrismului de aortă abdominală (nivel de evidenţă B).2. Pacienţii care prezintă o masă popliteală palpabilă au recomandarea de examinare ecografică pentru excluderea unui anevrism de arteră poplitee (nivel de evidenţă B).3. Pacienţii cu anevrism de arteră poplitee de 2 cm în diametru sau mai mare au recomdarea de reparare a anevrismului pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice (nivel de evidenţă B).4. Pacienţii cu pseudoanevrism anastomotic sau anevrism simptomatic de arteră femurală au indicaţia de reparare (nivel de evidenţă A).Clasa II a1. Urmărirea ecografică anuală este recomandată în cazul pacienţilor cu anevrism asimptomatic de arteră femurală mai mic de 3 cm în diametru (nivel de evidenţă C).2. În cazul pacienţilor cu ischemie acută şi anevrism de arteră poplitee, tromboliză pe cateter şi /sau trombectomia mecanică sunt indicate pentru restabilirea fluxului distal şi rezolvarea emboliei (nivel de evidenţă B).3. În cazul pacienţilor care au diametrul arterei poplitee dublu faţă de cel corespunzător pentru vârsta şi sex, urmărirea ecografică anuală este recomandată (nivel de evidenţă C).4. Pacienţii cu anevrism de arteră femurală sau poplitee au indicaţie de tratament antiagregant (nivel de evidenţă C).ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN CAZULUNEI FORMAŢIUNI ÎN FOSA POPLITEE (figura 10)                      ┌─────────────────────────────────────┐                      │Formaţiune palpabilă în fosa poplitee│                      └───────────────┬─────────────────────┘                                      ↓                             ┌─────────────────┐                             │Ecografie Doppler│                             └────────┬────────┘                                      │            ┌──────────────────────┬──┴───────────────────────────┐   ┌────────┴───────────┐ ┌──────┴────────────┐ ┌─────────────┴───────────┐   │Formaţiune vasculară├──>│ Screening pentru │ │Formaţiune non- vasculară│   └────────┬───────────┘ │anevrismul de aortă│ └─────────────────────────┘            │ └───────────────────┘            │            ↓      ┌───────────────┐ ┌────┐ ┌───────────────────┐      │simptomatologie├───────────>│ da ├────────────>│CT sau arteriogramă│      └─────┬─────────┘ └────┘ └────────┬──────────┘            │ │            ↓ ↓         ┌────┐ ┌────────────────┐         │ nu │ │Distalitate bună│         └──┬─┘ └──┬──────────┬──┘            │ │ │            ↓ │ │    ┌──────────────────┐ │ │    │Diametrul mai mare│ │ │    │ de 2 cm │ │ │    └─┬────────────┬───┘ │ │      │ │ │ │      ↓ ↓ ↓ ↓   ┌────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌────┐   │ nu │ │ da │ │ da │ │ nu │   └──┬─┘ └──┬─┘ └─┬──┘ └──┬─┘      │ │ │ │      ↓ │ │ │ ┌──────────┐ ↓ ↓ ↓ │Doppler în│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │fiecare an│ │ Intervenţie chirurgicală │ │Tromboliză│ └──────────┘ └──────────────────────────────────────────┘ │pe cateter│                                                               └──────────┘Pseudoanevrismele de artera femuralăPseudoanevrismele de artera femurală se pot forma după traumatisme, procedurile ce implică cateterizarea arterei femurale, leziuni în urma puncţiilor pentru injectare de droguri sau la locul unei linii de sutura.Atitudinea în pseudoanevrismul de artera femurală post cateterizareClasa I1. Pacienţii cu suspiciune de pseudoanevrism de arteră femurală post cateterizare trebuie evaluaţi ecografic - Doppler (nivel de indicatie B).2. Tratamentul iniţial recomandat pacienţilor cu pseudoanevrism mare şi /sau simptomatic este compresia ghidata ecografic şi injectarea de trombină (nivel de evidenţă B).Clasa II a1. Repararea chirurgicală este recomandată în cazul pacienţilor cu pseudoanevrism mai mare sau egal cu 2 cm în diametru care persistă după tratamentul compresiv şi injectare de trombină (nivel de evidenţă B).2. Reevaluarea la o luna este utilă în cazul pacienţilor cu pseudoanevrism mai mic de 2 cm asimptomatic (nivel de evidenţă B).DIAGNOSTICUL şi TRATAMENTUL PSEUDOANEVRISMULUIDE ARTERA FEMURALĂ (figura 11)        ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐        │Suspiciunea de pseudoanevrism post cateterizarea arteri femurale│        └───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘                                        ↓                               ┌─────────────────┐                               │Ecografie Doppler│                               └───────┬─────────┘                ┌──────────────────────┴───────────────────┐    ┌───────────┴───────────────┐ ┌──────────────┴───────────┐    │Pseudoanevrism asimptomatic│ │Pseudoanevrism simptomatic│    └──────────────┬────────────┘ └────────────────┬─────────┘                   │ │          ┌────────┴─────────┐ ┌────────┴─────┐ ┌────────┴────────┐ ┌───────┴───────────┐ ┌────────┴───────┐┌─────┴─────────┐ │ Mic │ │ Mare │ │Disconfort local││Eroziunea │ │(mai mic de 2 cm)│ │şi/sau multiloculat│ │ minor ││tegumentului │ └────────┬────────┘ └───────┬───────────┘ └───────┬────────┘│Fistula │          │ │ │ │arterio-venoasă│          ↓ │ │ │Compresie pe │ ┌─────────────────┐ │ │ │nerv │ │Examinare Doppler│ │ │ │Hematom în │ │ 1 luna │ │ │ │creştere │ └────────┬────────┘ │ │ └──────┬────────┘          ↓ │ │ │ ┌──────────────────┐ │ │ │ │ Persistenţa │ │ │ │ │pseudoanevrismului│ │ │ │ └────────┬─────────┘ │ │ │          ↓ ↓ ↓ │       ┌──────────────────────────────────────────────┐ │       │ Fără intervenţie chirurgicală │ │       └─────────┬─────────────────────────┬──────────┘ │                 ↓ ↓ │      ┌───────────────────┐ ┌─────────────────────┐ │      │ Compresie │ │Injectare de trombina│ │      │(ghidată ecografic)│ │ (ghidată ecografic) │ │      └──────────┬────────┘ └──────┬──────────────┘ │                 └───────────┬─────────┘ │                             │ │                    ┌────────┴────────┐ │                    │Examinare Doppler│ │                    └────────┬────────┘ ↓                             ↓ ┌─────────────────┐                    ┌─────────────────┐ │ Intervenţie │                    │ Fără rezultat ├──────────────────>│ chirurgicala │                    └─────────────────┘ └─────────────────┘ Notă ------------