GHID din 16 septembrie 2010de practică medicală pentru specialitatea neurologie*) - "Ghid de diagnostic şi tratament în epilepsia adultului" - Anexa 11
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ---------- Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 1.223 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.Motivatie, metodologiePrezentul ghid a fost elaborat de Grupul de Lucru pentru Epilepsie al Societatii de Neurologie din România, sub conducerea Conf. Dr. Cristina Panea, şi a fost adoptat de Societatea de Neurologie din România în cadrul Adunarii Generale din luna mai a anului 2009.Pentru elaborarea recomandarilor au fost studiate, analizate şi consultate informaţiile din literatura de specialitate, bazele de date MEDLINE, Cochrane Trials Register, documentele de specialitate ale International League Against Epilepsy, Naţional Institute for Clinical Excellence, Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society, European Federation of Neurological Societes.Prezentul ghid se doreste a fi o recomandare în abordarea diagnostica şi terapeutica a cazurilor de epilepsie a adultului, dar nu limiteaza şi nu absolva specialistul de responsabilitatea individualizarii cazului.Nivele de recomandareA = afirmatie certa privind eficienta sau utilitatea unui test diagnostic sau tratament intr-o afectiune specificata- afirmatia se bazeaza pe concluziile a minimum 1 metaanaliza sau 2 studii de clasa IB = afirmatie de probabilitate privind eficienta sau utilitatea unui test diagnostic sau tratament intr-o afectiune specificata- afirmatia se bazeaza pe concluziile a minimum 1 studiu de clasa I sau 2 studii de clasa IIC = afirmatie de posibilitate privind eficienta sau utilitatea unui test diagnostic sau tratament intr-o afectiune specificata- afirmatia se bazeaza pe concluziile a minimum 1 studiu de clasa II sau 2 studii de clasa IIID = afirmatie nedovedita despre diagnostic, tratament, test datorita existentei unor date insuficiente sau contradictorii- afirmatia se bazeaza pe studii ce nu intrunesc criteriile de clasa I - IIIOE = recomandare ce se bazeaza pe opinia expertilor în domeniu Recomandarile sunt valabile în cazul afirmatiilor cu continut pozitiv (benefic) sau negativ (daunator).Nivele de evidenţăClasa I: - lot de pacienti reprezentativi pentru populatia studiata, semnificativ statistic, evaluaţi la acelasi moment din evolutia bolii (de obicei precoce). Toţi pacientii experimenteaza problema studiata. Rezultatul, dacă nu este obiectiv, este determinat printr-o evaluare mascata în timpul examinarii pacientului -pentru evaluare diagnostica- studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, intr-o populatie reprezentativa care indeplineste toate criteriile de studiu controlat, cu dovada de eficacitate versus comparator adecvat - pentru tratamentClasa II: lot de pacienti semnificativ statistic, evaluaţi la acelasi moment din evolutia bolii (de obicei precoce). Majoritatea pacientilor experimenteaza problema studiata. Rezultatul, dacă nu este obiectiv, este determinat printr-o evaluare mascata în timpul examinarii pacientului- pentru evaluare diagnostica- studiu prospectiv, dublu-orb, intr-o populatie reprezentativa, randomizat sau cu o omisiune în criteriile de studiu controlat - pentru tratamentClasa III: lot de pacienti evaluaţi evolutia bolii (de obicei precoce). O parte a pacientilor experimenteaza problema studiata. Rezultatul, dacă nu este obiectiv, este determinat printr-o evaluare efectuata de altă persoană decat medicul curant - pentru evaluare diagnostica- orice alt studiu controlat, intr-o populatie reprezentativa, al cărui rezultat este evaluat independent de tratamentul pacientului - pentru tratament Clasa IV: Opinia expertilor, raportări de cazuri, serii de cazuri sau alte studii care nu intrunesc criteriile de clasa I-III - pentru evaluare diagnostica- studii necontrolate, serii de cazuri, raportări de cazuri, opinia expertilor - pentru tratamentDefiniţii, terminologie, abrevieriEpilepsia - suferinţă cronică cerebrală manifestată prin crize epileptice recurente, spontane.Criza epileptică - episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală şi/sau modificare a stării de conştienţă ce se datorează activării bruşte, neprovocate, a unei populaţii neuronale.Crize epileptice repetate = apar la intervale scurte de timp (minute, ore) separate de intervale de timp în care pacientul revine la starea normala anterioara (interval liber)Stare de rău epileptic (status epileptic) = crize repetate neîntrerupte de revenire la starea normala anterioara (fără interval liber).Crize epileptice morfeice (hipnice) = crizele care apar în timpul somnului.Sindromul epileptic = manifestare epileptică definită de elemente clinice (tipul semiologic de criză epileptică)şi electroencefalografice, la care statusul neurologic şi etiologia contribuie în estimarea unui prognostic şi unui răspuns terapeutic.AbrevieriCBZ - carbamazepinCT - examen tomografic computerizatEEG - electroencefalogramaESM - etosuximidaGBP - gabapentinHLG - hemoleucogramaIRM - imagistica prin rezonanta magneticaLCR - lichid cefalorahidianLEV - levetiracetamLSM - lacosamidaLTG - lamotriginaMAE - medicament anti-epilepticOXC - oxcarbazepinaPB - fenobarbitalPHT - fenitoinPIV - perfuzie intra-venoasaTPM - topiramatVPA - acid valproic/valproatDiagnosticul primei crize epileptice neprovocateSe realizează prin analiza aspectului clinic al manifestării paroxistice obţinut prin:- observaţie directă - dacă se petrece în prezenţa examinatorului- relatarea pacientului- relatarea unor martori oculariEsential pentru diagnostic este, deci, aspectul clinic, desi nu se poate inca preciza ponderea unui element sau altul: istoric, examen clinic, neurologic (OE).Elementele de diagnostic oferite de observaţia directă sau anamneză sunt:- Circumstanţele de apariţie (unde, când, starea de activitate?)- Modul de debut şi posibile manifestări premergătoare- Semnele clinice şi/sau simptomele ce caracterizează atacul- Durata totală a manifestării- Modul de încetare a manifestării- Starea clinică rezidualăManifestarea crizeiSimptome preictale (descrise de pacient sau martori)● Aura: senzatii subiective● Tulburare de dispoziţie sau comportamentala înainte de crizaSemne ictale:● Vocale: tipat sau inspir zgomotos, vorbire neinteligibila● Motorii: versia ochilor sau capului, posturi anormale, rigiditate, miscari ritmice, automatisme; miscari focale sau generalizate● Respiratorii: modificari ale ritmului respirator, apnee, cianoza● Autonome: dilatatie pupilara, hipersalivatie, tulburari de ritm respirator sau cardiac, incontinenta sfincteriană, paloare, varsaturi● Pierderea constientei, incapacitatea de comunicare verbalaSemne şi simptome postictale● Amnezia evenimentelor● Confuzie● Letargie● Somnolenta● Cefalee● Dureri musculare● Greata, varsaturi● Semne de traumatism al limbii prin muscare● Deficit motor focal (paralizie Todd)În sprijinul diagnosticului primei crize epileptice sunt necesare informaţii aditionale furnizate de anamneza şi examenul clinic general şi neurologic al pacientului:● Vârsta● Istoricul medical: episoade similare sau alt tip de crize epileptice, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, boli sistemice, boli psihiatrice, consum de alcool sau droguri● Istoric familial sugestiv● Dezvoltarea psiho-motorie● Comportament● Status clinic în momentul debutului clinic: febra, alte afecţiuni neurologice sau sistemice, traumatisme, stare generală modificata, privare de somn● Factori precipitanti, altii decat cei medicali: consum de alcool, medicamente, droguriPe de o parte, aceste informaţii aditionale sustin diagnosticul diferenţial al crizei epileptice cu alte manifestări paroxistice ce denotă o suferinţă cerebrală primară (ex. vasculara) sau afecţiuni sistemice ce se pot manifesta prin accese paroxistice de afectare a stării de conştienţă (sincopa, hipoglicemia) sau tulburari vegetative, motorii, etc (anexa 1).Pe de altă parte, odata stabilit caracterul epileptic din punct de vedere semiologic, informaţiile aditionale furnizate de istoricul medical, examenul clinic şi testele paraclinice pot contribui la diferentierea dintre criza epileptica - prima manifestare a unei epilepsii şi:● Criza unică - eveniment unic, încă sau niciodată repetat● 5-7% dintre indivizi prezintă o criză epileptică în viaţă manifestarea epileptică unică are caracter benign- recurenţa apare la 50% în următorii 4 ani şi este facilitată de următorii factori de risc:- status neurologic patologic (leziune cerebrală)- aspect eeg patologic (mai ales de tip epileptic)- caracterul focal al crizei- se recomandă:- în absenţa factorilor de risc - nici o măsură- în prezenţa factorilor de risc - monitorizare clinică şi eeg timp de 3-5 ani (controale anuale) şi tratament numai în caz de recurenţă● Crize acute - sunt crizele epileptice care însoţesc o suferinţă organică cerebrală sau sistemică în limita a 2 săptămâni de la debutul acesteia:● Boli sistemice: intoxicaţii exogene, insuficienţe grave de organ (respiratorii, hepatice, renale, cardiace), eclampsia● Boli cerebrale acute: vasculare (malformaţie vasculară ruptă, tromboflebita cerebrală, accidentul ischemic/hemoragic acut), infectioase (encefalita, meningoencefalita), traumatice (în primele săptămâni de la producerea traumatismului cranio-cerebral)Investigatii paraclinice recomandate în evaluarea primei crize epileptice● EEG este recomandat în evaluarea primei crize epileptice neprovocate având în vedere procentul de anomalii detectate (27%) ce poate fi asociat cu riscul de recurenta, precum şi aportul investigatiei clasificarea crizelor epileptice (B)● Investigatia imagistica - CT sau IRM cerebral - este recomandata în evaluarea primei crize epileptice dat fiind faptul ca identificarea anomaliilor structurale (în 10% dintre cazuri) se asociaza cu riscul de recurenta (B)● Testele biochimice (glicemie, HLG, ionograma sanguina), examenul LCR şi testele toxicologice nu sunt recomandate a fi efectuate de rutina ci numai în situaţii clinice speciale (D)Riscul de recurenta semnificativ şi necesitatea iniţierii unor măsuri terapeutice adecvate impun un diagnostic de acuratete bazat pe:aspectul clinic (B)EEG (B)CT sau IRM cerebral (B)motiv pentru care este recomandata evaluarea primei crize epileptice neprovocate într-un serviciu de neurologie într-un interval de maximum 2 saptamani de la producerea acesteia (OE)Diagnosticul epilepsieiSe realizează în etape standardizate, pe baza elementelor clinice, electroencefalografice, a investigaţiilor de laborator şi neuroimagistice (anexa 2)Confirmarea diagnosticului de epilepsie se realizează de către medicul specialist neurolog (C) pe baza confirmarii existentei a:● Minimum 2 crize cert epileptice neprovocate separate de un interval de minimum 2 saptamani (inafara unei afecţiuni acute)● 1 criza + istoric alt tip manifestare epilepticaDiagnosticul epilepsiei continuă cu determinarea formei semiologice de criză - pe criterii clinice şi electroencefalografice.Tipul de criză epileptică este definit, potrivit noilor propuneri ale Ligii Internaţionale de Luptă Împotriva Epilepsiei (ILAE) ca având un mecanism fiziopatologic şi un substrat anatomic bine precizate şi unice, constituind punctul de plecare pentru un diagnostic etiologic, definirea unui sindrom şi stabilirea conduitei terapeutice.În majoritatea cazurilor, medicul specialist neurolog este în măsura sa identifice tipul de criza (pe baza descripţiei personalului medical, martorilor sau pacientului) şi sa-l incadreze, conform clasificarii de specialitate (anexa 3) în:Crize cu debut focal/partiale (termen dezavuat datorita implicarii sensului de incomplet sau minor):- simptome sau semne clinice sugestive pentru localizarea focarului (motor, senzitiv, senzorial, discognitiv, autonom), dar fără pierderea stării de conştienţă sau cu afectarea ei parţială- anomalie focală EEG la debut- evolutie posibila către extensie ipsi/contro-laterala sau generalizare- evolutie posibila către stare de rău epileptic focalCrize cu debut generalizat:- pierdere de conştienţă cu/fără manifestări motorii bilaterale (tonice, clonice, mioclonice, astatice, absente), având drept consecinţa amnezia crizei- anomalii electroencefalografice generalizate, cu posibil debut unilateral şi extensie bilaterală sincronă - în criza; intercritic se pot descrie aspecte specifice- evolutie posibila către stare de rau epileptic generalizat motor/non-motorDemersul de diagnostic continua, sub supravegherea directa a specialistului neurolog, prin identificarea etiologiei epilepsiei.Trebuie mentionat ca, desi la vârsta adulta majoritatea epilepsiilor au cauze dobandite, exista multe situaţii în care pacientii deruleaza boala cu debut în copilarie (anexa 5)Metodele de stabilirea etiologiei, asociate istoricului şi examenului clinic, sunt:● tehnici de monitorizare video şi EEG, EEG cu teste de provocare (C) (înregistrare de somn, înregistrare după privare de somn, chimica, etc) - efectuate în laboratoare specializate● în situaţiile în care natura sau aspectul semiologic al crizelor, frecventa acestora sunt dubitabile/neclare● imagistica cerebrala prin IRM (C)● în epilepsiile focale sau debutate la vârsta adulta● examenul CT cerebral va fi utilizat numai când IRM nu este disponibil sau este contraindicat● în situaţii speciale se poate utiliza, când este disponibila, examinarea imagistica functionala în completarea ex IRMAnaliza etiologică permite incadrarea epilepsiilor în:- Idiopatice: subintelege o anomalie genetica (din această grupă fac parte majoritatea epilepsiilor primar generalizate şi epilepsiilor focale benigne ale copilului)- Criptogenice/probabil simptomatice: datorate unei suferinţe cerebrale dobândite (inclusiv o anomalie de dezvoltare din perioada prenatală) care nu a fost încă identificată sau este de cauză necunoscută.- Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau identificabileDiagnosticul epilepsiei este realizat de către medicul specialist neurolog (C) pe baza confirmarii a cel puţin 2 crize epileptice şi susţinute de evaluare standard sau specializata EEG (C), imagistica IRM cerebrala (C). Aceste evaluari permit formularea diagnosticului complet:● certificarea bolii: epilepsie● etiologia: simptomatica/criptogenică/idiopatica● forma semiologica a crizelor: focala/generalizata● descriptia crizelor (ex. Crize tonice)● eventual gradul de dizabilitateşi identificarea sindromului epileptic electro-clinicMonitorizarea evolutiei epilepsiei se realizează printr-o stransa comunicare între pacient şi eventual familia acestuia, medicul specialist neurolog şi medicul de familie. Pacientul trebuie să primeasca informaţii corecte şi complete privitoare la toate aspectele evolutive ale bolii, modul de viaţa, tratamentul efectuat (anexa 7) (A)Cu excepţia unor cazuri individualizate (sarcina, comorbiditati), pacientii cu evolutie favorabila nu necesita evaluare clinica şi EEG la intervalle mai mici de 1 an.(OE)În cazurile cu evolutie nesatisfacatoare frecventa şi complexitatea evaluarilor este individualizata.Tratamentul epilepsieiTratamentul epilepsiei se referă la:- tratamentul crizei epileptice şi al stării de rău epileptic- tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei- tratamentul chirurgical al epilepsiei- alte tehnici terapeuticeÎn prezentul ghid se fac recomandari numai cu privire la MAE aprobate în România în momentul elaborarii acestuia.Tratamentul crizei epileptice şi al stării de rău epilepticCriza epileptică are durată foarte scurtă şi de obicei se încheie înainte de a institui un tratament, caz în care se instituie obligatoriu măsurile de profilaxia repetării crizei.În cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este obligatorie instituirea următoarelor măsuri:● Asigurarea libertăţii căilor respiratorii● Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizeiAceste măsuri pot fi asigurate şi de membrii familiei pacientului, după o instruire prealabilă● Profilaxia repetării crizei se realizează prin:- administrarea unui antiepileptic cu acţiune rapidă: diazepam- pe cale iv. diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoza: 0,15-0,25mg/kgc- pe cale rectală: 0,2mg/kgc.Administrarea pe cale venoasă se poate repeta după min. 20 minute, iar cea pe cale rectală după min. 4 ore.- Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etcStarea de rău epileptic reprezintă o complicaţie severă în evoluţia unei epilepsii cunoscute sau poate să reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice acute.După aspectul clinic - convulsivant (tonico-clonic, clonic, tonic, mioclonic sau parţial motor) sau nonconvulsivant (absenţă, focală) - şi vârsta pacientului se poate aprecia orientativ cauza cea mai probabilă, în absenţa unui diagnostic rapid de certitudine:tratament insuficient sau întrerupt brusc, comorbiditati infectioase, vasculare, hipoxice, metabolice, toxice (alcool)Starea de rău epileptic convulsivant generalizat reprezintă o urgenţă neurologică datorită morbidităţii şi mortalităţii pe care o antrenează.Principalele obiective ale tratamentului vizează:- Oprirea crizelor- Susţinerea funcţiilor vitale- Tratamentul cauzei sau al factorilor declanşatori- Prevenirea, tratarea complicaţiilor statusului:- Cerebrale: - leziuni hipoxice/metabolice- leziuni secundare crizelor- edem cerebral, hipertensiune intracraniană- tromboză venoasă cerebrală- hemoragii şi infarcte cerebrale- Cardiovasculare, respiratorii, vegetative- Hipo- şi hipertensiune- Insuficienţă cardiacă- Tahi- şi bradiaritmii, stop cardiac- Insuficienţă respiratorie- Edem, hipertensiune, embolie pulmonară- Pneumonie de aspiraţie- Hipertermie- Hipersecreţie traheobronşică şi obstrucţie- Metabolice- Deshidratare- Tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie- Insuficienţă renală şi hepatică acută- Pancreatită acută- Altele:- Coagulare intravasculară diseminată- Rabdomioliză- Fracturi- Infecţii (pulmonare, cutanate, urinare)- Tromboze venoase profundeTratamentul presupune internare de urgenţă, de preferinţă direct într-o unitate de terapie intensivă, şi instituirea imediată a unor măsuri de terapie standardizate, etapizate, de către medicul specialist neurolog în colaborare cu medicul specialist de terapie intensive (anexa 7) şi monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice iritative continue (OE)Tratament medicamentos antiepileptic:- diazepam - pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg)- pe cale rectală: 0,2 mg/kgc- administrarea se poate repeta 1 data (A)dacă statusul nu este stopat se continua cu- fenitoin - în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poaterepeta după 20 min în doză de 10mg/min.- Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. (A)- midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/oră în piv- acid valproic: 20 mg/kgc în PIV cu o rata de 30-50 mg/min (C)În cazul statusului refractar:- anestezie generală iv (C), pentru stoparea crizelor, cu unul din preparatele:- tiopental: piv 50-150mg/oră- pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/oră- propofol: piv 6-12mg/kgc/oră, apoi 1-3mg/kgc/oră- Anestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24 de ore, după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologiciStarea de rău epileptic focal motor sau non-convulsivant se tratează într-o manieră asemănătoare, ţinând însă cont de faptul că şi complicaţiile care pot apare sunt mai reduse.Măsurile care se iau vizează în primul rând stoparea crizelor şi prevenirea reapariţiei lor:- monitorizarea şi susţinerea funcţiilor vitale- combaterea factorilor declanşatori: febra (antitermice), hipoglicemia (glucoză 25% I.V. 2ml/kgc, chiar dacă nu se poate determina valoarea glicemiei),- diagnosticul şi tratamentul bolilor asociate- tratament specific: diazepam - pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg)- pe cale rectală: 0,2 mg/kgc- administrarea se poate repeta 1 data (A)dacă statusul nu este stopat se continua cu- fenitoin - în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min.- Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. (A)- tratamentul recurenţei: administrarea antiepilepticului oral specific formei de epilepsie.Tratamentul cronic medicamentos al epilepsieiTratamentul trebuie să aibă în vedere:- Tratamentul cauzelor (atunci când este posibil) şi evitarea factorilor declanşatori- Tratamentul medicamentosEvitarea factorilor declanşatori presupune aplicarea unor măsuri generale în ce priveşte dieta şi regimul de activitate, care să prevină apariţia crizelor şi a complicaţiilor lor (anexa 8).Aceste măsuri se pot institui de la început şi se pot aplica şi crizelor acute. Uneori, pe perioade limitate de timp, aceste măsuri pot constitui singurul tratament al crizelor unice cu teren ereditar epileptic, în ideea profilaxiei până la o următoare posibilă criză.Tratamentul medicamentosPotrivit nivelului actual al cunoştinţelor şi mijloacelor terapeutice, scopul tratamentului medicamentos al epilepsiei este dispariţia sau macar reducerea semnificativa a crizelor şi o calitate corespunzătoare a vieţii, în condiţiile unor efecte secundare minime ale medicamentelor antiepileptice.Principiile tratamentului medicamentos sunt:- Tratamentul medicamentos se initiaza:● După a 2-a criza● După prima criza dacă:- diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG- pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabilIniţierea tratamentului poate fi:● Rapida - în epilepsia cu risc mare de recurenta● Epilepsii simptomatice cu crize generalizate, focale● Epilepsii idiopatice generalizate● Amanata - atunci când:● Diagnosticul este incert● Crizele sunt provocate● Dezacordul pacientului în pofida informării corecte- iniţierea tratamentului se face cu doza minima terapeutica şi se creşte progresiv până la atingerea eficacitatii terapeutice sau a dozei maxime tolerate / recomandate. Aceasta creşte se realizează în platouri, evaluand pe rand eficacitatea terapeutica a fiecarei concentratii serice stabile (orientativ se apreciază că se atinge concentraţia serică stabilă după ce drogul se administrează constant o perioadă de timp egală cu de 5 ori timpul de înjumătăţire al drogului).- Terapie monodrog: vizeaza controlul crizelor prin utilizarea unui singur medicament antiepileptic (MAE) Avantajele sunt:- Mai puţine efecte secundare- Lipsa interacţiunilor medicamentoase- Reducerea costului medicaţiei- Reducerea efectelor teratogene- Complianţă şi calitate a vieţii mai bune- alegerea MAE se face potrivit sindromului epileptic sau formei semiologice de criza- în alegerea MAE se tine cont şi de particularitatile pacientului şi calitatile produsului:- vârsta pacientului- terenul pacientului- comorbiditati- complianta pacientului- efectele secundare şi idiosincrazice ale MAE- interactiuni medicamentoase- costul produsului şi accesibilitatea nu sunt criterii în alegerea MAE în raport cu eficacitatea terapeutica şi tolerabilitate- terapia polidrog este recomandata cazurilor selectate de esecul la doua terapii monodrog consecutive: epilepsie cu crize polimorfe (multiple), epilepsie rezistenta la tratament- alegerea MAE de asociere se face ţinând cont de:- eficacitatea terapeutica recomandata şi cea anterior testata- mecanismul de actiune al AE: se recomanda alegerea unor MAE cu mecanisme diferite de actiune- interactiunile medicamentoase farmacocinetice şi farmacodinamice- riscul cumulat de reactii adverse în condiţiile individualizate ale cazului- schimbarea unui MAE cu un altul se realizează prin suprapunere: cresterea progresiva a dozei MAE nou adaugat şi apoi retragerea progresiva a MAE inlocuit- intreruperea tratamentului antiepileptic se poate încerca numai după ce timp de 2-5 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criză clinică- analiza individualizata ce tine cont de de particularităţile de evoluţie şi prognostic a sindromului epileptic, caracteristicile pacientului (vârstă, teren patologic, complianţă), tipul tratamentului urmat- se realizează treptat, într-un interval de saptamani - luni, functie de farmacocinetica MAE şi tolerabilitatea pacientului- necesita monitorizare clinica şi eeg- reapariţia crizelor impune reluarea tratamentului- Întreruperea tratamentului polidrog se realizează pe aceleasi principii dar etapizat: suprimare initiala treptată a medicamentelor cu efect sedativ, a celor de asociere şi apoi a celor cu doze sau niveluri plasmatice miciÎn conformitate cu clasificarea evidentelor terapeutice şi forma de epilepsie, recomandarile de tratament cu MAE sunt urmatoarele:
    Tipul epilepsiei Terapie monodrog Terapie de asociere
    Focala CBZ, PHT, LEV (A) VPA (B) GBP, LTG, OXC, TPM (C) CBZ, PHT, LEV, VPA, GBP, LTG, OXC, TPM, PGB, LSM
    Tonico-clonică VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM (C) VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM GBP, PGB
    Absenţă ESM, VPA, LTG (C) VPA, LTG
    Mioclonică VPA, CZP, LEV, LTG (C) VPA, CZP, LEV, LTG
    Tratamentul chirurgical al epilepsieiObiective- control mai bun al crizelor- reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase- reducerea handicapului psihosocial- reducerea morbidităţii medicale- deficit neurologic rezidual minimIndicatiiEpilepsia refractară la tratament medicamentos:- > 1 criza/luna- > 18 luni- > 2 monoterapii esuateTratamentul chirurgical se efectueaza în centre specializate, cu pregatire adecvata şi experienta în domeniu.Succesul tratamentului chirurgical al epilepsiei este corelat cu existenta şi colaborarea unei echipe specializate formate din medicul neurolog specializat în diagnosticul şi tratamentul epilepsiei, electrofiziolog, neurochirurg cu experienta în chirurgia epilepsiei, psiholog, specialist în recuperare neurologica.Evaluare preoperatorie corecta este esenţială pentru reusita terapiei prin identificarea focarului epileptogen, a beneficiilor şi consecintelor actului operator. Ea este efectuata de către medicul neurolog specializat în diagnosticul şi tratamentul epilepsiei, electrofiziolog şi psiholog şi presupune:- evaluarea formei de epilepsie şi a statusului neurologic- Tehnici EEG - video monitorizare, electrocorticografie, EEG cu electrozi de profunzime, magneto EEG- Tehnici imagistice: IRM, IRM functional, spectroscopie,- Evaluare neuropsihologica: limbaj, motilitate, cognitiv, comportamentTehnica operatorie optima se stabileste pe baza evaluării preoperatorii, în urma unei analize complexe efectuate de către neurochirurg şi echipa de evaluare preoperatorieCategoriile de tehnici utilizate sunt de tip● Rezectii● Disconectii● Radio-chirurgie laserIar abordarea chirurgicala necesita individualizare.Alte tehnici terapeuticeStimularea vagalăIndicaţii:● Epilepsia refractară la tratament cronic medicamentos● Tratament chirurgical inaplicabilMecanismul de actiune ce fundamentează această tehnică este incomplet elucidat, dar eficacitatea terapeutica în reducerea frecventei crizelor (D) recomanda această alternativă terapeutică în cazuri bine selecţionateAplicarea procedurii se efectueaza în centre specializate şi implica colaborarea între specialistul neurolog cu experienta în diagnosticul şi tratamentul epilepsiei (pentru stabilirea indicatiei) şi neurochirurg (pentru aplicarea dispozitivului de stimulare), electrofiziolog (pentru ajustarea şi controlul parametrilor de stimulare)Situaţii clinico-terapeutice particulareEpilepsia şi sarcinaCrizele epileptice cu debut tardiv ce apar în timpul sarcinii sunt:- debut de epilepsie - epilepsia gestaţională (idiopatică, cu debut în sarcină)- epilepsie simptomatică (malformaţii vasculare sau meningioame cu receptori pentru estrogeni, acutizate de sarcină)- crize epileptice acute:- boli vasculare cerebrale (tromboflebite cerebrale, embolii amniotice sau paradoxale)- eclampsie- hiponatremie datorită oxitocinei ce favorizează retenţia de apă- sincopă (mec.vasodepresor)- reacţie la lidocaina utilizată pentru anestezie- pseudocrize, psihogene (mai ales peripartum)Epilepsia creşte riscul materno-fetal datorita bolii şi tratamentului antiepileptic:- matern: inconsistent sângerare (B); preeclampsie, HTA, avort spontan (C)- făt: prematuritate (B) greutate mică la naştere, asfixie neonatală, malformaţii, făt mort, deficit cognitivInfluenţa sarcinii asupra epilepsiei:- posibilă creştere a frecvenţei crizelor (D), mai ales în ultimul trimestru, datorită:- scăderii nivelelor terapeutice anticonvulsivante (creşte clearance-ul, creşte volumul de apă, etc)- nivel crescut de estrogeni- retenţia hidrică- privare de somn, stress, anxietateTratamentul antiepileptic în sarcină- continuarea tratamentului în timpul sarcinii pentru a evita riscul asociat crizelor epileptice- cunoasterea riscului teratogen este limitata (mai ales pentru MAE de generatie noua) datorita lipsei studiilor din motive etice (cunoscut din registrele de sarcina şi raportări de caz)- în condiţiile unei eficacitati terapeutice similare se opteaza pentru un MAE cu teratogenitate redusa (CBZ, ) dacă inlocuirea se poate realiza înainte de sarcina- se vor evita, mai ales în primul trimestru, MAE care au risc mai mare de malformatii şi deficit cognitive: VPA, LTG, PHT, PB (B) sau, dacă nu se pot inlocui, se va opta pentru un regim scăzut de doze (B)- se va evita politerapia pentru a limita riscul malformatiilor şi deficitului cognitive (B)- administrare de acid folic 0,4 mg/zi inaintea conceptiei şi pe durata sarcinii diminua riscul de malformatii (C)- nu este clar efectul profilactic al hemoragiei prin administrare de vitamina K prepartum (D)- se recomanda alăptare normală independent de penetranta AE, masurile necesare fiind luate individualTratamentul eclampsiei:- sulfat de magneziu: iniţial 4g iv în timp de 5 min- apoi piv 1g/oră timp de 24 ore- monitorizare: excreţia de urină (peste 100ml/oră), respiraţie>12/min, reflexe osteotendinoase păstrate- stare de rău epileptic: fenitoin iv 10 mg/kgc în 20 min, posibil încă 5 mg/kgc după 2-6 ore sau diazepam 10 mg ivEpilepsia varstniculuiParticularitatiIncidenţa mare: 1,5% din totalul persoanelor peste 65 aniEpilepsie majoritar simptomatica focala, legata de patologia varstei (vasculara, tumorala, degenerativa)Comorbiditati şi interactiuni medicamentoase multipleFarmacocinetica MAE modificata, complianta redusaRisc crescut de reactii adverse, mai ales psiho-cognitiveTratament medicamentos recomandat:GBP, LTG (A)CBZ (C )Bibliografie1. A.Krumholz, S. Wiebe, G. Gronseth, S. Shinnar, P. Levisohn, T. Ting, J. Hopp, P. Shafer, H. Morris, L. Seiden, G. Barkley, and J. French. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society2. Adams R.D., Victor M., Ropper A.H., Principles of Neurology, sixth ed., McGraw-Hill, 1997: 313-3443. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology 1991;41:965-972.4. Berkovic S.F., Familial Temporal Lobe Epilepsy, Epilepsia, vol. 40, suppl. 2, 1999: 301-3025. Cockerell C.O., Shorvon S.D. Epilepsy - Current Concepts, Current Medical Literature Ltd., London, 19966. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-399.7. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489-501.8. Fisher RS, Boas WvE, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: Definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46:470-472.9. Gates J.R., Hempel A., Nonepileptic Seizures, Epilepsia, vol. 40, suppl. 2, 1999: 289-29010. Guberman A.H., Bruni J. Essentials of Clinical Epilepsy, Second Edition, Butterworth-Heinemann, 1999: 11-50, 167-18111. Hauser WA, Hesdorffer DC. Epilepsy: frequency, causes, and consequences. New York: Demos Publications; 1990.12. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure în children. Neurology 2000;55:616-623.13. Kramer G. Epilepsy în the Elderly - Clinical Aspects and Pharmacotherapy, Thieme, 1999: 20-69, 112-14214. Luders H.O., Soheyl N., Epileptic Seizures - Pathophisiology and Clinical Semiology, Churchill Livingstone, 2000: 261-507, 679-723, 747-77415. Mattson R.H. New Antiepileptic Drugs: From Discovery to Practical Use, Clinical Directions for the Future, Epilepsia vol 37, suppl.6, 1996: s4-s4516. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Gocke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M. Status epilepticus: în European Handbook of Neurological Management. Blackwell Publishing 2006;443-45117. Ried S., Beck-Mannagetta G. Epilepsy, Pregnancy and the Child, Blackwell Science Ltd, 1996: 5-13, 35-6918. Skodda S., Kramer I., Spitler J.F., Gehlen W., Non-convulsive status epilepticus în two patients receiving tiagabine add on treatment, Journal of Neurology, vol 248, no. 2, 2001: 109-11319. Spatt J., Chaix R., Mamoli B., Epileptic and non-epileptic seizures în multiple sclerosis, Journal of Neurology, vol 248, no 1, 2001: 2-1020. Zunker P., Hohenstein C., Deuschl G., Pathophysiology of Preeclampsia/ eclampsia Syndrome, Journal of Neurology, vol. 248, no. 5, 2001: 437-43Anexe  +  Anexa 11.1 Diagnosticul diferential al crizei epileptice
    Boli cerebrale primare Atacul ischemic tranzitor Vârstă înaintată Teren vascular cunoscut sau probabil Durată lungă (15 min - ore) Semne neurologice teritoriu vascular Tulburări cardiovasculare asociate
    Migrena neurologică Istoric familial sau personal Cefalee, premergătoare, tipică Fenomene asociate: vărsături, fotofobie, fonofobie Durată mai lungă
    Distonii, diskinezii, mioclonii Durată lungă Semne neurologice antecedente sau asociate sugestive
    Boli psihiatrice Durată variabilă Teren psihiatric cunoscut Manifestări polimorfe, nesistematizate
    Tulburări hemodinamice sistemice: sincopa 1.Cardiacă:-insuficienţă cardiacă - blocuri de conducere - tulburări paroxistice de ritm - obstructive (cardio- miopatie obstructivă, stenoză aortică, mixom atrial) 2.Ortostatică: - idiopatică - hipovolemică - neurologică (neuropatie autonomă) - medicamentoasă (betablocante) - Debut relativ brusc, legat de schimbarea poziţiei - Fenomene premergătoare prezente: slăbiciune musculară generalizată, scăderea globală a acuităţii vizuale - Manifestări asociate: paloare, tulburări vegetative, hipotensiune arterială
    3. Vaso-vagală: - reflex vaso-vagal (micţiune, durere) - boală de sinus carotidian 5. Hiperventilaţie
    Dezechilibre metabolice - Criza hipoglicemică - Dezechilibre electrolitice
     +  Anexa 11.2 Algoritmul de diagnostic al epilepsiei
                           Eveniment paroxistic
                                    │
                                    │ Aspect clinic
                                    │ Teren patologic
                                    │ Examen clinic general
                                    ▼
             Criză epileptică ◄ ───────────────► Altă manifestare paroxistică
                          │ Sincopă
                          └──────────────┐ Migrenă
             Aspect semiologic al crizei │ AIT
             Recurenţă │ Tulburare de motilitate
             Teren patologic │ Tulburare psihiatrică
             Electroencefalogramă │
             Imagistică (CT) │
                                         │
                                         │
                                         ▼
                      Epilepsie ◄──────────────────► Criză epileptică
                         │ │
                         │ Etiologie
    ┌────────┼──────────┐                     │ Clinică ▼ ▼ ▼                     │ Vârstă Unică Febrilă Acută                     │ Eeg Recurentă Metabolică                     │ Traumatică                     │ Toxică                     ▼ Vasculară                  Sindrom epileptic
     +  Anexa 11.3 Clasificarea semiologică a crizelor epileptice (ILAE, 2006)I. Crize cu debut parţial sau focalA Local1. Neocorticala. fără extensie locala1. crize focale clonice2. crize focale mioclonice3. crize motorii inhibitorii4. crize focale senzoriale cu simptome elementare5. crize afaziceb. cu extensie locala1. crize cu extensie jacksoniana2. crize focal senzoriale cu simptome «experienţial»2. Hipocampic sau parahipocampicB. Cu propagare ipsilaterala spre:1. arii neocorticale (inclusiv crize hemicorticale)2. arii limbice (inclusiv crize gelastice)C. Cu propagare controlaterala spre:1. arii neocorticale (crize hiperkinetice)2. arii limbice (crize discognitive cu sau fără automatisme - psihomotorii)D. Secundar generalizate1. crize tonico-clonice2. ? absente3. ? spasme epilepticeII. Crize cu debut generalizatA. Crize cu manifestari tonice şi/sau clonice1. tonico-clonice2. clonice3. toniceB. Absente1. tipice2. absente mioclonice3. absente atipiceC. Mioclonice1. crize mioclonice2. crize mioclonic-astatice3. mioclonia palpebralaD. Spasme epilepticeE. Crize atoneIII. Crize epileptice neclasificabileCrizele neonatale  +  Anexa 11.4 Diagnosticul diferenţial al crizelor cu debut focal
    *Font 9*
    Debut Durata Manif. Clinică Semne asociate Etiologie Aspect eeg
    Ticuri Brusc, la orice vârstă, accentuat emoţional Lungă (săptămâni - ani) Mişcări sau vocalizări stereotipe repetate Absente sau comportam entale (boala ticurilor) Psihogenă sau genetică (boala ticurilor) Normal
    Distonii, diskinezii Brusc (acute) sau insidios Minute - ani, continue Blefarospasm, hemispasm facial, torticolis, alte posturi distonice Absente sau ale bolii generatoare Idiopatice sau secundare: toxic medicamen- toase (psihotrope metoclopr- amid) sau cerebrale(v asculare, tumorale, traumatice) Normal sau specific suferinţei cerebrale cauzatoare
    Mioclonii Brusc (la trezirea din somn) sau insidios (secundare Minute - ore, ani Mioclonii localizate sau generalizate la nivelul membrelor, feţei Absente sau ale cauzei generatoare Benigne (ereditare) secundare (ex. tulburări electroli- tice, anoxie cerebrală, boli dege- nerative) Normal sau modificări difuze (secundare)
    Migrenă Lent (minute) Minute Parestezii deficit motor, tulburări vizuale Cefalee sub formă de hemicranie, vărsături Ereditară Normal, rareori patologic
    Accident vascular ischemic tranzitor Brusc Minute - ore Parestezii deficit mo- tor, vertij, deficite senzoriale Tulburări circula- torii, cardiace Boala vasculară cerebrală (aterotrom- botică), boala cardiacă emboligenă Normal sau modificare diferită de cea epileptică
    Tulburări somn Brusc Minute Bruxism, verbalizare, distonii, mioclonii Insomnie, somnolenţă diurnă, tulb afective Idiopatică, secundară Confirmare polisomnogr afică
     +  Anexa 11.5 Diagnosticul diferenţial al crizelor generalizate- Sincopa (vezi diagnosticul de criză)- Boli cerebrovasculare:- pierdere de conştienţă prin suferinţă cel mai adesea în teritoriul vertebrobazilar;- manifestări clinice care asociază şi alte deficite specifice teritoriului vascular;- durată mai lungă (zeci de minute - ore)- Migrena bazilară- afectare a stării de conştienţă precedată de cefalee- asociază greaţă, vărsături, vertij, tulburări de vedere- antecedente personale şi/sau heredocolaterale de migrenă- traseu eeg normal- Alte tipuri de crize asociate bolilor cerebrale- Crize de rigiditate prin decorticare sau decerebrare din leziuni vasculare, traumatice, tumorale - apar pe fondul stării de comă antrenată de astfel de suferinţe extinse, supra sau subtentoriale- Crizele tonice de fosă posterioară - criză tonică dar cu păstrarea stării de conştienţă- Cataplexia - apare izolată sau mai ales în cadrul narcolepsiei, alături de somnolenţă excesivă, halucinaţii hipnagogice şi paralizii de somn- Atacul este adesea declanşat de emoţii pozitive, râs- Debut brusc, cu pierderea parţială sau totală a tonusului muscular şi cădere, dar păstrarea stării de conştienţă- Dezechilibrele metabolice (glicemice, electrolitice) se însoţesc de semne asociate specifice; uneori pot asocia manifestări epileptice în evoluţie- Crizele psihogene neepileptice- Apar la orice vârstă, dar mai ales la adolescenţi de sex feminin- Precipitate de emoţii, mai ales cu conţinut negativ- Debut în stare de veghe, cu parestezii ale extremităţilor şi gurii, respiraţie neregulată şi rapidă, senzaţie de lipsă de aer, ameţeli, cefalee, tulburări de vedere- Pierdere aparentă a stării de conştienţă- Manifestări motorii nesistematizate sub formă de: cădere fără risc de lovire, rigiditate a trunchiului, mişcări neregulate, aritmice ale extremităţilor, pendulări ale capului şi ale bazinului în plan orizontal, strângere forţată a ochilor, vocalizări sub formă de strigăt- Traseu eeg de aspect normal sau patologic (în crizele psihogene intricate cu cele epileptice ce apar în epilepsia cu evoluţie îndelungată)Un aspect asemănător au şi crizele voluntare ce vizează obţinerea unor avantaje (simulările); în funcţie de gradul de pregătire, experienţa anterioară personală sau colaterală, ele imită mai mult sau mai puţin criza reală.  +  Anexa 11.6 Principalele cauze ale epilepsiilorI.Ereditare:● Anomalii cromozomiale (trisomii, deleţii parţiale cromozomiale, cromozom inelar, sindrom de cromozom X fragil)● Anomalii ale ADN mitocondrial (MERF. MELAS)● Anomalii metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemia, lipidoze, aminoacidopatii, porfiria acută intermitentă, deficit de piridoxină, boala Wilson, pseudohipoparatiroidismul)● Boli neurocutanate (scleroza tuberoasă, neurofibromatoza, sindromul SturgeWeber)II. Dobândite1. Prenatale- displaziile corticale sau tulburările de migrare neuronală (schizencefalia, lisencefalia, pahigiria, polimicrogiria, displazii corticale focale, heterotopii neuronale), malformaţii cerebrale complexe- leziuni ischemice cerebrale intrauterine- infecţii intrauterine ale sistemului nervos central (rubeola, toxoplasmoza, infecţii cu citomegalovirus)- intoxicaţii medicamentoase materno-fetale2. Neonatale- encefalopatii hipoxice sau ischemice după naşteri distocice- hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau în contextul unor contuzii traumatice obstetricale- infecţii meningoencefalitice bacteriene (hemofilus, listeria) sau virale (herpes)- dereglări metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, etc)- encefalopatii toxice datorate consumului de medicamente de către mamă3. Postnatalea. Infecţii cerebrale:- parenchimatoase: - encefalite virale (herpetice)- abcese cerebrale (bacteriene, tuberculoase) - risc ca 70% să dezvolte epilepsie- parazitare (cisticercoza)- boli prionice (Jakob-Kreutzfeldt)- meningeale: bacteriene (risc ca 10% să dezvolte epilepsie)- asociate SIDA prin: infecţii oportuniste, limfom cerebral, infarct cerebral, encefalopatie, droguri, sevraj la alcool, tulburări electrolitice; risc crescut de recurenţăb. Traumatisme- risc de apariţie a crizelor epileptice posttraumatice tardive (după minim 1 săptămână de la traumatism): 9-40% în populaţia civilă şi 40-50% în cea militară, cu debut în primii 5 ani de la traumatism- factori de risc crescut pentru:- traumatismul sever: contuzie cerebrală, hematom subdural- în mai mică măsură: pierderea de conştienţă, amnezia după 24 de ore, vârsta peste 65 de ani, prezenţa crizelor epileptice precoce- apariţia crizelor posttraumatice tardive nu este influenţată de tratamentul anticonvulsivant cronic instituit cu ocazia crizelor precocec. Tumorile cerebrale- crizele epileptice variază ca risc de apariţie, frecvenţă şi aspect clinic funcţie de:- tipul histologic al tumorii - mai frecvente în tumori cu evoluţie lentă: disembrioplazice, meningioame, oligodendroglioame- localizarea tumorii - mai frecvent în tumori supratentoriale din vecinătatea cortexului, mai ales frontal şi temporal- manifestare clinică ce asociază timp îndelungat crize epileptice focale sau secundar generalizate cu un examen neurologic posibil normal- diagnostic imagistic urmat de tratament chirurgical, cu excizia tumoriid. Intoxicaţii:- alcool- la 5-15% dintre alcoolici- circumstanţe:- intoxicaţia alcoolică acută, gravă- sevraj la marii băutori (crize repetate în primele 48 de ore de la încetarea aportului, chiar stare de rău epileptic)- crize recurente legate de intoxicaţia alcoolică cronică- poate fi asociată cu traumatisme craniene şi poate agrava evoluţia altor forme de epilepsie- medicamente:- aport crescut (sau eliminare redusă) de neuroleptice, antidepresive, fenotiazine, aminofilină, antidiabetice orale sau insulină, penicilină, antihistaminice (ocazional ciclosporină, anestezice locale, substanţe de contrast radiologic, etc)- sevraj la anticonvulsivante (benzodiazepine, barbiturice), amfetamine, opiacee, baclofen- droguri: consum de cocaină, amfetamină, canabis, acid dietilamidlisergic- alte toxice: insecticide (organo-fosforice sau clorurate), oxid de carbon, solvenţi organici, antigel (etilglicol), metale, venin de insectee. Boli vasculare cerebrale- crizele epileptice recurente tardive (spre deosebire de cele acute), adevărata epilepsie de cauză vasculară apar mai frecvent la copii dar constituie principala cauză de epilepsie simptomatică la vârstnic- apar, în majoritatea cazurilor, în primii doi ani ce urmează suferinţei cerebrale vasculare- secundare infarctelor cerebrale (în 5-10% din cazuri, mai ales în cele din teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragiilor cerebrale (în 2-25% dintre ele)- posibili factori de risc crescut: existenţa crizelor acute, gradul deficitului neurologic sechelar, repetarea accidentelor vasculare- clinic: crize parţiale cu posibilă generalizaref. Boli ale sistemului imunitar: lupus eritematos diseminat, miastenia gravis, deficit primar de Ig A, scleroza multiplă (prin mecanisme diferite); alte vasculite cerebrale (eclampsie)g. Boli degenerative- până la 14% dintre crizele cu debut tardiv apar asociate bolii Alzheimer (corespunzător 15% dintre pacienţii cu această boală)- pot debuta cu mioclonii- apar tardiv în evoluţia bolii şi sunt un factor de prognostic rezervat- corea cu acantocitoză, etc  +  Anexa 11.7 Tratamentul stării de rau epileptic generalizat convulsivantI. Primele 10 minute- Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare (preferabil intubaţie orotraheală), administrare de oxigen, monitorizarea şi stabilizarea funcţiilor vitale- Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice şi biochimice de urgenţă şi pentru administrarea tratamentului- Anamneză, examen clinic general şi neurologic (rapide, concomitent cu măsurile terapeutice), electrocardiogramă - pentru stabilirea etiologiei- Combaterea posibililor factori precipitanţi:- glucoză iv (chiar şi în absenţa determinării glicemiei): adult 50%, 25-50ml, copil 25% 2ml/kgc- combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice)- tiamină 100 mg iv- corecţia tulburărilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat- Tratament medicamentos antiepileptic:- diazepam - pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg)- pe cale rectală: 0,2 mg/kgc- administrarea se poate repeta 1 data (A)dacă statusul nu este stopat se continua cu- fenitoin - în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min.- Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. (A)II. Următoarele 20 minute- monitorizarea funcţiilor vitale- continuarea investigaţiilor în vederea precizării diagnosticului etiologic: CT cerebrală, puncţie lombară- continuarea tratamentului de corectare a tulburărilor metabolice (acidoză, diselectrolitemie), tratamentului adresat cauzelor statusului- continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant:- repetarea administrării fenitoinului în piv IV: 10 mg/kgc sau, dacă nu a stopat crizele convulsive- midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/oră în piv- acid valproic: 20 mg/kgc în PIV cu o rata de 30-50 mg/min (C)III. Următoarele 30 minute, dacă statusul nu s-a oprit (status refractar):- transferare obligatorie în unitatea de terapie intensivă- intubaţie orotraheală obligatorie şi respiratie asistată mecanic- anestezie generală iv (C), pentru stoparea crizelor, cu unul din preparatele:- tiopental: piv 50-150mg/oră- pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/oră- propofol: piv 6-12mg/kgc/oră, apoi 1-3mg/kgc/oră- monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice iritative continueAnestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24 de ore, după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici.  +  Anexa 11.8 Regimul igieno-dietetic al pacientului cu epilepsie- Evitarea hipoglicemiei prin respectarea unui regim regulat al meselor şi evitarea abuzului de dulciuri concentrate (pentru a evita hiperinsulinemia reactivă)- Evitarea consumului sau abuzului de produse alimentare cu efect excitant sau toxic nervos: cafea, ciocolată, alcool- Evitarea fumatului, consumului de droguri, abuzului de medicamente (automedicaţia)- Evitarea privării de somn prin respectarea obligatorie a orelor de somn în timpul nopţii; în acest sens sunt de evitat profesiunile sau locurile de muncă ce presupun ture de noapte (legislaţia muncii trebuie să conţină o prevedere în acest sens)- Evitarea activităţilor profesionale sau recreative care presupun condiţii ce ar genera accidente în cazul producerii unei crize: lucrul la înălţime, cu surse de foc sau electricitate, cu arme de foc, în condiţii cu temperaturi sau zgomote excesive, conducerea mijloacelor de transport, sporturi ca alpinism sau ski, etc.- Evitarea factorilor declanşatori din epilepsia reflexă, în special iluminarea intermitentă. Chiar şi în afara acestei forme se recomandă evitarea expunerii pe timp îndelungat la astfel de surse: televizor, monitor de calculator, discotecă, etc- Evitarea activităţilor ce se însoţesc de hiperventilaţie, mai ales la copiii de vârstă şcolară la care activităţile sportive trebuie să evite astfel de forme.-------