GHID din 16 septembrie 2010de practică medicală pentru specialitatea neurologie*) - "Ghidul EFNS privind terapia prin neurostimulare în durerea neuropatică" - Anexa 7
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ---------- Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 1.223 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.G. Cruccu*a),b), T.Z. Aziz*c), L. Garcia-Larrea*a),*d), P. Hansson*a),*e), T.S.Jensen*a),*f), J.-P Lefacheur*g), B.A. Simpson*h) şi R.S. Taylor*i)*a) Grupul de lucru EFNS pentru Durerea Neuropatică, Viena, Austria; *b) Departamentul de ştiinţe Neurologice, Universitatea La Sapienza, Roma, Italia; *c) Neurochirurgia Funcţională Oxford, Departamentul de Neurochirurgie, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK; *d) INSERM 'Integrarea centrală a durerii' (U879), Bron, Universitatea Lyon I, Franţa; *e) Departamentul de Neurochirurgie, Centrul Durerii, Spitalul Universitar şi Departamentul Durere Karolinska, Departamentul de Medicină Moleculară şi Chirurgie, Institutul Karolinska, Stockholm, Suedia; *f) Centrul Danez de Cercetare a Durerii, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus, Danemarca; *g) departamentul de Fiziologie, Spitalul Henri Mondor, AP-HP, Creteil, Franţa; *h) Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul Universitar din Wales, Heath Park, Cardiff, UK; şi *i) Şcoala Medicală Peninsula, Universităţile din Exeter şi Plymouth, UKCuvinte cheie:Sindromul durerii regionale complexe, stimulare cerebrală profundă, sindromul postchirurgical (failed back surgery syndrome), stimularea cortexului motor, durere neuropatică, terapie prin neurostimulare, stimularea repetitivă magnetică transcraniană, stimularea măduvei spinării, stimulare electrică nervoasă transcutanatăAmeliorarea farmacologică a durerii neuropatice este deseori insuficientă. Neurostimularea electrică este eficientă în durerea neuropatică cronică şi în alte afecţiuni neurologice. Federaţia Europeană a Societăţilor Neurologice (EFNS) a înfiinţat un Grup de Lucru pentru a evalua datele referitoare la aceste tehnici şi pentru a formula recomandări relevante. Am cercetat literatura dintre anii 1968 şi 2006, căutând date despre neurostimulare în durerea neuropatică şi am clasificat studiile conform schemei EFNS de nivele de evidenţă a intervenţiilor terapeutice. Stimularea măduvei spinării (SCS) este eficientă în sindromul postchirurgical (failed back surgery syndrome) (FBSS) şi în sindromul durerii regionale complexe (CRPS) de tipul I (nivel de recomandare B). Stimularea electrică nervoasă transcutanată de înaltă frecvenţă (TENS) poate fi mai bună decât placebo (nivel de recomandare C), dar mai puţin eficientă decât electro-acupunctura (nivel B). Un anumit tip de stimulare repetitivă magnetică transcraniană (SMTr) prezintă o eficienţă tranzitorie în durerile neuropatice centrale şi periferice (nivel B). Stimularea cortexului motor (MCS) este eficientă în durerea post accident vascular cerebral şi în durerea facială. Stimularea cerebrala profunda (DBS, deep brain stimulation) ar trebui aplicată numai în centrele cu experienţă. Dovezile pentru stimulările periferice implantate sunt inadecvate. TENS şi rTMS nu sunt invazive şi sunt potrivite ca intervenţii preliminare sau complementare. Studii controlate ulterioare sunt justificate pentru SCS şi în alte afecţiuni decât sindromul postchirurgical sau CRPS şi de asemenea, pentru MCS şi DBS. Aceste tehnici de implant cronic oferă în general o ameliorare satisfăcătoare a durerii în cazul multor pacienţi, inclusiv în cazul acelora rezistenţi la medicaţie sau la alte mijloace.Context şi obiectiveDeşi cercetarea farmaceutică face eforturi majore în domeniul durerii neuropatice, la un număr considerabil de pacienţi nu se obţine o ameliorare suficientă a durerii doar cu terapie medicamentoasă. În viaţa reală, un nivel suficient de uşurare a durerii este probabil acela, care permite pacientului să ducă o viaţă de o calitate acceptabilă. În studiile despre durere bazate pe dovezi, sunt consideraţi în mod uzual 'respondenţi' la tratament acei pacienţi care raportează o ameliorare a durerii cu mai mult de 50%. Având în vedere această observaţie, cele mai recente analize şi Ghidurile Federaţiei Europene a Societăţilor Neurologice (EFNS) arată că numai 30-40% dintre pacienţii cu durere cronică neuropatică ating acest procent de ameliorare prin terapie medicamentoasă [1,2]. Totuşi, regula de 50% este din ce în ce mai controversată pentru că, la mulţi dintre pacienţi markerii obiectivi ai ameliorării durerii pot co-exista cu nivele nominale de ameliorare pe scalele de evaluare a durerii mult sub 50% [3,4]. S-a propus astfel ca o reducere semnificativă clinic a durerii cronice în studiile placebo controlate să fie o descreştere cu 2 puncte sau cu 30% pe o scală numerică între 0-10 [5].Tratamentele complementare care sunt inofensive, cum ar fi terapiile fizicale şi psihologice, sunt aplicate deseori. Deşi îi pot ajuta să reziste, ele nu sunt deseori suficiente pentru pacienţii cu dureri severe. Printre alternative un număr de câteva tehnici chirurgicale uzuale înainte, care aveau scopul de a uşura durerea neuropatică (cum ar fi neurotomiile), au fost acum abandonate.Terapia prin neurostimulare se foloseşte din ce în ce mai mult fie ca substitut al tehnicilor chirurgicale fie adiţional la terapia medicală actuală, în cazul câtorva afecţiuni ce includ boala Parkinson, distoniile, tulburarea obsesiv-compulsivă şi durerea refractară. Există studii în desfăşurare privind eficienţa neurostimulării în alte afecţiuni ca tulburările de motilitate (movement disorders), afecţiuni psihiatrice, epilepsie şi migrenă.Tehnicile de neurostimulare propuse pentru tratarea durerii sunt: stimularea electrică nervoasă transcutanată (TENS), stimularea nervoasă periferică (PNS), stimularea rădăcinei nervoase (NRS), stimularea măduvei spinării (SCS), stimularea cerebrală profundă (DBS), stimularea epidurală a cortexului motor (MCS) şi stimularea repetitivă magnetică transcraniană (rTMS). Aceste tehnici sunt foarte diferite ca grad de invazivitate, structuri stimulate şi indicaţii, dar sunt toate ajustabile şi reversibile.Grupul nostru de lucru a încercat să furnizeze neurologului recomandări bazate pe dovezi care ar putea ajuta să determine când anume un pacient cu durere neuropatică ar trebui să încerce o procedură neurostimulatoare. Pentru a furniza o înţelegere mai bună, rezultatele sunt precedate de o descriere a procedurii şi a presupusului mod de acţiune.Metode de cercetareMembrii Grupului de Lucru au fost împărţiţi în subgrupuri şi au fost însărcinaţi cu cercetarea procedurilor specifice de neurostimulare, câte două persoane desfăşurând o cercetare independentă pentru fiecare procedură. S-a implementat o abordare bifazică a literaturii de specialitate. Iniţial s-au căutat analize sistematice în bazele de date MEDLINE, EMBASE şi Cochrane, de la data înfiinţării până în Mai 2006. Căutările detaliate sunt listate în Anexa 1. Tratate recente cunoscute autorilor au fost de asemenea studiate pentru referinţe relevante. Aceste analize sistematice şi tratate, s-au folosit pentru a identifica literatura primară. Ulterior, cu ajutorul datelor obţinute, s-a desfăşurat o cercetare actualizată a studiilor primare (studii controlate randomizate, studii controlate nerandomizate, studii comparative observaţionale şi serii de cazuri). Studiile identificate prin această cercetare s-au adăugat dovezilor pentru fiecare procedură de neurostimulare.Au fost incluse toate formele de studii, exceptând raporturile de caz şi seriile de cazuri foarte mici (<8). Mai mult, am exclus acele serii de cazuri cu indicaţii multiple fără rezultate separate raportate. Fiecare dintre cele două persoane responsabile de cercetarea unei anumite proceduri a efectuat selecţia studiilor. Pentru fiecare indicaţie, au fost menţionate numărul şi tipul studiilor şi un sumar al eficacităţii şi reacţiilor adverse. Unde a existat mai mult de o analiză sistematică sau publicaţie iniţială pe aceeaşi serie de pacienţi, am extras cea mai cuprinzătoare analiză. Dovezile au fost notate şi s-a formulat o recomandare pentru fiecare indicaţie, în conformitate cu regulile EFNS [6]. Lista completă de referinţe ale tuturor studiilor evaluate poate fi consultată în Anexa 2 (Material suplimentar).RezultateStimulările periferice (TENS, PNS şi NRS)Derivată din tradiţia populară, noţiunea conform căreia frecarea unei zone dureroase alină durerea a găsit suport ştiinţific în teoria controlului intrării propusă de Melzack şi Wall [7]. De atunci, stimulările electrice pentru ameliorarea durerii s-au extins în toată lumea. Cea mai cunoscută tehnică este TENS. Electrozi de suprafaţă sunt aplicaţi pe aria dureroasă sau pe nervul care o inervează şi apoi se foloseşte stimulare de înaltă frecvenţă şi intensitate scăzută (sub pragul de durere), pentru a produce o activare intensă a aferenţelor Aâ şi parestezii care acoperă aria dureroasă. O abordare complet diferită este aceea a folosirii stimulilor de frecvenţă joasă şi intensitate mare, care provoacă senzaţii dureroase (această tehnică este numită 'acupuncture-like' sau - când sunt utilizaţi electrozi cu ace - 'electroacupunctură'). În ambele cazuri, sesiunile de stimulare cu durată variabilă (deseori 20-30 minute) sunt repetate la intervale variabile. Pentru că ameliorarea durerii este imediată dar de scurtă durată, mulţi pacienţi folosesc un stimulator portabil, care poate fi purtat câteva ore sau pornit în cazul agravărilor intermitente. Pentru a oferi o stimulare mai stabilă şi mai eficientă, electrozii pot fi implantaţi percutanat pentru a face contact cu nervul (de obicei nervii principali ai membrelor dar şi ramurile nervilor trigemen sau occipital), şi conectaţi subcutanat la o unitate de stimulare (PNS). Pentru a acoperi zonele dureroase inaccesibile de la suprafaţă, cum ar fi viscerele pelvine, un conductor pentru SCS poate fi implantat profund, la ieşirea rădăcinii din maduva spinarii (NRS) sau în cavitatea lui Meckel, pentru a stimula ganglionul Gasser.În cazul tuturor acestor tehnici, când curenţii sunt aplicaţi cu frecvenţă înaltă şi intensitate joasă, mecanismul acceptat este acela al inhibiţiei homotopice exercitată prin aferenţele de dimensiuni mari din tracturile spinotalamice. Nu are importanţă din punct de vedere practic dacă această inhibiţie este exercitată predominant pe terminaţiile presinaptice sau pe neuroni de ordin II, dacă implică circuite lungi, sau dacă este mai eficientă pe neuronii laminei I sau laminei V. Este important să ştim că inhibiţia este strict homotopică (adică stimularea fibrelor mari trebuie să genereze parestezii care să acopere întreaga zonă dureroasă) şi că ameliorarea durerii încetează repede după finalul stimulării. Cea mai puţin folosită tehnică de stimulare cu frecvenţă joasă şi intensitate ridicată (acupuncture-like) se presupune că activează, printr-un circuit lung, sistemele antinociceptive; Efectul analgezic se presupune că este mediat şi de sistemul opioid, pentru că este, cel puţin parţial, naloxon-reversibil [8.9]. Astfel, teoretic, această tehnică poate fi eficientă şi în cazul durerii centrale. Este important de reţinut că stimularea periferică trebuie să fie dureroasă, poate fi heterotopică şi are efecte de lungă durată. Indicaţiile principale sunt stabilite mai puţin în funcţie de diagnostic şi mai degrabă din raţiuni terapeutice. În stimularea electrică nervoasă transcutanată standard, durerea trebuie restrânsă la o zonă relativ mică sau la un teritoriu inervat de un nerv relativ accesibil. Altă condiţie importantă se referă la conservarea funcţiei fibrelor Aâ: pacienţii cu pierderi severe ale acestor fibre (uşor de evaluat prin senzaţiile evocate TENS) nu sunt potriviţi pentru acest tip de terapie. În sfârşit, din cauză că stimulările transcutanate sunt virtual inofensive (exceptând posibile interferenţe cu pacemaker-ele cardiace), TENS este folosită deseori ca suport adiţional la medicamente sau la alte terapii fizicale, într-o gamă largă de boli. În schimb, stimularea nervoasă periferică şi stimularea rădăcinii nervoase au indicaţii mai restrânse şi sunt folosite pentru pacienţii rezistenţi tratamentul medicamentos.Dovezile identificateÎn timp ce există multe studii controlate şi meta-analize privind durerea nociceptivă, căutările despre durerea neuropatică au avut rezultate dezamăgitoare. Am identificat o analiză sistematică în serviciile ambulatorii pentru durerea cronică [10], care analiza 38 de studii controlate randomizate (doar două studii analizau durerile neuropatice) şi am ajuns la concluzia clară că efectul TENS de ameliorare a durerii creşte odată cu doza (durata sesiunii x frecvenţa sesiunilor x durata totală).Analiza noastră privitoare la stimularea electrică nervoasă transcutanată în durerea neuropatică (Tabel 1) a scos la iveală nouă studii controlate (clasele II-IV) care, deşi nu analizau exclusiv durerea neuropatică, ne-au permis să extragem date despre aproximativ 200 de pacienţi cu durere identificată ca fiind de origine neuropatică. Patru studii analizau neuropatia diabetică dureroasă: un studiu de clasa II a arătat că stimularea la frecvenţă foarte înaltă a muşchilor membrilor inferioare este mai eficientă decât TENS standard [11]; celelalte (toate de clasă III) au arătat că TENS de frecvenţă joasă sau tehnica acupuncture- like sunt mai eficiente decât stimularea simulată [12-14]. Două studii de clasa III au analizat mononeuropatiile periferice: ambele au găsit că TENS standard este mai bună decât placebo [15,16]. Un mic studiu controlat, randomizat, a arătat că la pacienţii cu nevralgie post-herpetică (PHN) TENS convenţională are un efect scăzut în timp ce electroacupunctura are efecte mult mai bune [17]. Un studiu crossover, cu puţini pacienţi (clasa III) a arătat că, la cei cu radiculopatie cervicală dureroasă, TENS standard aplicată în regiunea cervicală are efecte mai bune decât placebo, dar că o TENS cu variaţie aleatorie a frecvenţei era superioară (Tabel 1) [18]. În ce priveşte PNS, am găsit 6 studii clinice (nici unul controlat randomizat), cu 202 pacienţi cu diferite tipuri de neuropatii periferice sau dureri mixte. Aceste studii, niciunul controlat adecvat, au raportat o rată de succes medie de 60%. În ce priveşte NRS, am găsit doar două studii de clasa IV pe pacienţi cu dureri pelvine sau cistită interstiţială (Tabel 1).RecomandăriNu putem trage nici o concluzie în cazul PNS şi NRS. Chiar şi pentru TENS, este dificil să emitem recomandări concluzive. Numărul total de pacienţi cu dureri neuropatice identificate a fost în jur de 200, cu boli, comparatori şi rezultate care au variat considerabil de la studiu la studiu. Parametrii de stimulare variază de asemenea considerabil în studii, folosind unde pulsate diferite şi o gamă variată de frecvenţe, fără a mai menţiona numărul şi durata sesiunilor.În concluzie, TENS standard de frecvenţă înaltă este posibil mai bună decât placebo (nivel C), deşi probabil inferioară tehnicii acupuncture-like sau stimulării electrice de alt tip (nivel B).Stimularea măduvei spinăriiAceastă tehnică constă în introducerea electrozilor în spaţiul epidural posterior al măduvei toracice sau cervicale, ipsilateral cu durerea (dacă este unilaterală) şi la un nivel rostro-caudal adecvat pentru a provoca parestezii corespondente topografic, parestezii ce reprezinta condiţii premergătoare ale succesului stimulării (dar nu îl garantează). Cateterul sau electrozii cu fir pot fi introduşi percutanat sub anestezie locală sau generală; sistemele de electrozi placă ('chirurgicali') necesită operaţie deschisă dar pot fi mai eficienţi. Puterea este furnizată printr-un generator de puls implantat (IPG).Introducerea SCS a urmat teoriei porţii de control [7] a 'transmiterii durerii', dar SCS nu are o simplă acţiune antinociceptivă. Ea poate modula elementele spontane şi evocate ale durerii neuropatice, inclusiv allodinia, are o acţiune antiischemică şi cardiacă şi periferică, şi are şi alte efecte autonome, inclusiv normalizarea manifestărilor autonome în sindroamele durerii regionale complexe (CRPS). Contribuţiile relative ale acţiunilor locale segmentale asupra măduvei spinării şi efectele asupra circuitelor lungi nu au fost încă elucidate. Se ştie că efectul SCS este mediat de fibrele aferente bine mielinizate Aâ, ale căror colaterale urcă în coloanele dorsale. În timp ce pierderea senzorială datorată axonopatiei distale sau leziunilor nervului periferic nu este un criteriu de excludere, integritatea coloanelor dorsale este probabil necesară [19].Selecţia pacienţilor se bazează în principal pe diagnostic. Se ştie că SCS poate fi eficientă în mai multe sindroame dureroase ischemice şi specific neuropate. Teste adiţionale pot fi folositoare pentru a confirma indicaţiile SCS, cum ar fi potenţialele evocate somatosenzoriale (SEP-uri) [19], în timp ce răspunsul la TENS nu pare a fi un ghid de încredere.Stimularea de probă prin conductoare externalizate este larg folosită: va identifica pacienţii care nu tolerează senzaţia produsă de SCS şi pe aceia la care nu poate fi obţinută stimularea adecvată. Totuşi, această testare nu poate garanta succesul pe termen lung în durerea neuropatică.Dovezile identificateAm identificat un număr de analize sistematice şi meta-analize [20-22] şi câteva analize narative, dar detaliate [23-25]. Majoritatea analizelor sistematice, ca şi studiile primare, până la ora actuală s-au concentrat pe pacienţii cu sindrom postchirurgical (failed back surgery syndrome FBSS) sau cu sindromul durerii regionale complexe (CRPS). În ce priveşte FBSS există două studii controlate randomizate de clasă II, primul arătând că SCS este mai eficientă decât reintervenţia chirurgicală [26] şi al doilea că este mai eficientă decât terapia medicală convenţională singulară [27,28]. În aceste studii, respondenţii (ameliorare a durerii cu > 50%) la SCS au fost 47-48% vs 9-12% la loul comparativ, la 6-24 luni. Din datele extrase din seriile de cazuri, ce cuprind 3307 de pacienţi cu FBSS, proporţia respondenţilor a fost de 62%.În CRPS tip I rezultatele şi nivelurile de evidenţă sunt de asemenea bune, cu un singur studiu controlat randomizat de clasă II ce compară SCS cu îngrijirea convenţională [29,30]. În acest studiu, SCS a redus scorul vizual analog cu o medie de 2,6 cm la 6 luni şi 1,7 cm la 5 ani mai mult decât cei din lotul comparativ. În datele extrase din seriile de cazuri (n=561) cu CRPS I şi II, proporţia respondenţilor a fost de 67%. Atât studiile controlate randomizate cât şi cazurile serie au consemnat îmbunătăţiri semnificative în capacitatea funcţională şi în calitatea vieţii. Dintr-o analiză de siguranţă a SCS referitoare la toate indicaţiile, efectele nedorite au fost cu precădere disfuncţii ale aparatul stimulator: migrarea conductorului (13,2%), ruperea conductorului (9,1%) şi alte probleme minore de hardware [20]. De asemenea complicaţiile medicale au fost minore şi niciodată ameninţătoare de viaţă, de obicei fiind rezolvate, ca şi problemele hardware, prin înlăturarea dispozitivului. Rata generală de infecţie a fost de 3,4%.Efectul SCS a fost de asemenea studiat în cazul multor altor afecţiuni.Am găsit dovezi pozitive în seriile de cazuri pentru CRPS II, leziuni nervoase periferice, neuropatia diabetică, nevralgia post-herpetică, leziunea plexului brahial, amputări (durere la nivelul bontului şi la nivelul membrului fantomă) şi leziuni parţiale ale măduvei spinării, şi dovezi negative în cazul durerii centrale de origine cerebrală, avulsiei rădăcinii nervoase şi secţiunii medulare complete. În orice caz, toate rapoartele sunt de clasă IV, neputând să tragem astfel, nici o concluzie clară. Eficienţa şi siguranţa rezultatelor SCS sunt detaliate per indicaţie în Tabelul 2.RecomandăriAm găsit dovezi de nivel B cu privire la eficienţa SCS în FBSS şi CRPS I.Există de asemenea dovezi disponibile pentru CRPS II, leziunile nervoase periferice, neuropatia diabetică, nevralgia postherpetică, leziunile plexului brahial, amputaţii (durere la nivelul bontului şi durere la nivelul membrului fantomă) şi leziuni parţiale ale măduvei spinării, dar sunt necesare studii comparative de confirmare înainte ca SCS să poată fi recomandată fără rezerve în aceste afecţiuni.Stimularea cerebrală profundăStimularea cerebrală profundă în tratamentul durerilor cronice refractare a precedat teoria porţii de control în transmisia durerii [31]. Ţintele cerebrale profunde folosite actualmente includ talamusul senzorial (ventral posterior) şi substanţa cenuşie periventriculară (PVG) contralaterală durerii (dacă durerea este unilaterală), sau bilaterală dacă este indicat.Ambele locaţii au fost ţintele stimulării cerebrale profunde cu scop analgezic timp de trei decenii [32,33]. După o localizare precisă a ţintelor folosind rezonanţa magnetică nucleară, tomografia stereotactică computerizată şi co-înregistrarea hărţii cerebrale (co-registration of brain atlas), un electrod este inserat stereotactic subcortical, sub anestezie locală. Electrozii sunt conectaţi la un generator de puls implantat subcutanat (IPG), plasat la nivel toracic sau abdominal.Mecanismele prin care DBS uşurează durerea rămân neclare. Experimentele pe animale au demonstrat că stimularea talamică a atenuat durerea prin dezaferentare, cel mai probabil prin căile descendente talamo-corticofugale. Efectele autonomice ale stimulării substanţei cenuşii periventriculare sunt în curs de cercetare, demonstrându-se pâna acum la oameni o corelaţie pozitivă între eficacitatea analgezică şi magnitudinea reducerii tensiunii arteriale [34]. Se presupune că stimularea substanţei cenuşii periventriculare anterioare produce analgezie non-opioid dependentă (apreciată prin comportamentul de cooperare pasivă) în timp ce stimularea substanţei cenuşii periventriculare dorsale produce analgezie opioid-dependentă de tip "luptă sau fugi" şi efecte autonomice asociate. Efectul frecvenţei (frecvenţele joase de 5-50 Hz fiind analgezice şi frecvenţele înalte >70Hz provocând durere) sugerează un model dinamic prin care oscilaţiile sincrone modulează percepţia durerii.Ca şi în cazul oricărei tehnici de neurostimulare implantate, ce are ca scop ameliorarea durerii, selecţia pacienţilor este o provocare majoră.Stimularea de probă prin conductoare externalizate poate identifica persoanele la care DBS nu este eficientă sau este puţin tolerată [35,36]. Totuşi, stimulările de probă de succes nu au avut rezultate pe termen lung în aproape jumătate din cazuri.Contraindicaţiile includ boală psihiatrică, coagulopatie incorectabilă şi ventriculomegalie care împiedică tranziţia directă a electrozilor către ţinta chirurgicală [37].Dovezile identificateAm identificat mai multe analize şi o meta-analiză [37], care concluzionează că DBS este mai eficientă în durerea nociceptivă decât în cea neuropatică (63% vs 47% rezultate pozitive pe termen lung). La pacienţii cu durere neuropatică s-au observat rate moderat mai mari de succes în cazul în care pacienţii aveau leziuni periferice (durere la nivelul membrelor fantomă, radiculopatii, plexopatii şi neuropatii) [37]. Am identificat un număr de studii primare, pentru 623 de pacienţi şi o rată medie de succes pe termen lung de 46% (Tabel 3). Totuşi, majoritatea studiilor au fost de clasă IV. Dintre acestea, două studii (Tabel 4) ţinteau talamusul somatosenzorial sau PAG/PVG, folosind standardele actuale RMN în localizarea ţintei şi actualele dispozitive DBS: unul dintre studii, pe 15 pacienţi cu durere centrală post-accident vascular cerebral (CPSP- central post-stroke pain), consideră DBS de succes (uşurarea durerii cu > 30%) la 67% dintre pacienţii urmăriţi pe termen lung [36%]; celelalte, pe 21 de pacienţi cu durere neuropatică de diferite etiologii, au concluzionat că DBS are eficienţă scăzută, cu doar 24% dintre pacienţi menţionând o ameliorare pe termen lung (dacă au fost dispuşi să folosească DBS timp de 5 ani), nici unul dintre aceşti pacienţi neavând CPSP [38]. Alt studiu, comparând eficienţa SCS, DBS (ţintind talamusul) şi MCS la 45 de pacienţi cu CPSP, a raportat succesul DBS în doar 25% dintre cazuri [39]. Celelalte studii erau mai vechi de 10 ani şi aveau obiective variate; rezultatele lor sunt grupate în funcţie de indicaţia clinică în Tabelul 5 şi per ţintă de stimulare în Tabelul 6.RecomandăriPentru folosirea DBS există puţine probe pozitive în ce priveşte durerea neuropatică periferică, incluzând durerea după amputare şi durerea facială (opinia experţilor necesită studii de confirmare). În CPSP, rezultatele DBS sunt echivoce şi necesită studii comparative.Stimularea cortexului motorÎn ultimii 10 ani, MCS a apărut ca un instrument promiţător pentru tratamentul pacienţilor cu durere rezistentă la medicamente. Această tehnică presupune implantarea electrozilor epidurali suprajacent ariei motorii. Electrozii se introduc de obicei printr-o craniotomie frontoparietală (40x50mm) deasupra zonei centrale, sub anestezie generală, sau printr-o simplă zonă circulară de mici dimensiuni, sub anestezie locală.Craniotomia minimizează riscul de hematom epidural şi face mai uşoară folosirea tehnicilor electrofiziologice pentru localizarea sulcusului central, de obicei cu SEP-uri concomitente cu 'neuronavigarea' ghidată prin rezonanţă magnetică nucleară.Stimularea corticală intraoperatorie cu evaluare clinică sau cu înregistrări EMG pot ajuta la determinarea poziţiei electrozilor. Unul sau doi electrozi cvadripolari sunt implantaţi peste reprezentarea motorie a zonei dureroase, fie paralel fie ortogonal faţă de şanţul central. Electrodul este conectat la un generator de puls implantat (IPG) subcutan. Parametrii de stimulare sunt optimizaţi postoperator, menţinând intensitatea sub pragul motor, şi stimularea este de obicei setată pe modul ciclic (perioade alternative de on şi off).Mecanismul de acţiune a MCS rămâne ipotetic. Tsubokawa şi colab. [40] au arătat că MCS atenuează la pisici hiperactivitatea talamică anormală după secţionarea tracturilor spinotalamice ghidată tomografic, şi au considerat că un asemenea efect implică activarea retrogradă a cortexului somatosenzorial prin axoni cortico-corticali [41]. Totuşi, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) şi SEP-urile nu au arătat o activare semnificativă a cortexului somatosenzorial în timpul MCS, în timp ce o activare focală puternică s-a observat în talamus, insulă, joncţiunea cingulară-orbitofrontală şi la nivelul trunchiului cerebral [42,43], sugerând că ameliorarea durerii indusă de MCS poate fi legată de (i) activarea descendentă a sistemelor de control al durerii plecând de la cortexul motor la talamus, şi posibil la nucleii motori ai trunchiului cerebral şi de (îi) diminuarea reacţiilor afective la durere prin activarea cortexului cingular anterior, orbitofrontal [43]. Ambele ipoteze au fost susţinute recent de studiile pe animale şi pe oameni [44-46]. Faptul că multe regiuni activate prin MCS conţin cantităţi mari de receptori opioizi sugerează că efectele MCS de lungă durată pot implica de asemenea secreţia de opioizi endogeni.Pacienţii eligibili trebuie să fie rezistenţi sau intoleranţi la principalele medicamente utilizate în durerea neuropatică [1,2]. Anumite studii includ sesiuni preoperatorii de stimulare magnetică transcraniană, metodă ce se presupune că prezice rezultatul MCS (vezi Stimularea repetitivă magnetică transcraniană). Unii dintre candidaţii la MCS au suferit deja un eşec la alte proceduri neurochirurgicale, cum ar fi radicelectomia (leziune DREZ), cordotomia anterolaterală, chirurgia nervului trigemen sau SCS.Dovezile identificateCercetarea noastră nu a descoperit nici o analiză sistematică sau meta-analiză, dar a găsit un număr relativ mare de studii (majoritatea serii de cazuri) despre CPSP şi durerea facială neuropată. Pentru CPSP am selectat 143 pacienţi diferiţi din 20 de serii de cazuri: rata medie a succesului a fost de aproximativ 50%. Rezultate puţin mai bune (60% respondenţi, bazat pe 60 de pacienţi din 8 serii) s-au obţinut referitor la durerea facială neuropatică, centrală sau periferică. Majoritatea acestor serii de cazuri au fost de clasă IV. Două studii pot fi incluse în clasa III, pentru că au dispus de un comparator (rezultatele altor tratamente, chirurgicale sau farmaceutice) iar evaluarea rezultatelor şi tratamentului au fost disociate: Katayama et al. [39] au avut o rată de succes de 48% la pacienţii cu CPSP iar Nuti et al. [4] o rată de succes de 52% la 31 de pacienţi cu durere neuropatică de diferite origini, majoritatea CPSP. Una dintre aceste lucrări a furnizat rezultatele urmăririi pe termen lung până la 4 ani [4]. Despre durerea la nivelul membrelor fantomă, leziunile plexului brahial, leziunile trunchiurilor nervoase, leziunile măduvei spinării sau CRPS, am găsit doar raporturi de cazuri. Majoritatea evenimentelor adverse nedorite obişnuite s-au referit la anumite nefuncţionări ale aparatului stimulator (ex. descărcarea neaşteptată a bateriei). Au fost de asemenea raportate crize epileptice, infecţia rănilor, sepsisul, hematomul extradural şi durerea indusă de MCS. Aproximativ 20% dintre pacienţi au suferit una sau mai multe complicaţii, în general de natură benignă. Detaliile cercetării cu rezumatul beneficiilor/reacţiilor adverse se găsesc în Tabelele 7 şi 8.RecomandăriExistă nivel C de evidenţă (două studii convingătoare de clasă III, 15-20 serii convergente de clasă IV) că MCS este utilă în cazul a 50-60% dintre pacienţii cu CPSP şi durere facială neuropată centrală sau periferică, cu risc scăzut de complicaţii medicale. Dovezile referitoare la alte afecţiuni sunt insuficiente.Stimularea repetitivă magnetică transcraniană (rTMS)Folosirea rTMS la pacienţii cu durere cronică este menită să producă efecte analgezice prin intermediul unei stimulări corticale noninvazive [47].Stimularea se produce prin aplicarea pe scalp, deasupra unei regiuni corticale ţintă, a unei bobine ce aparţine unui stimulator magnetic. O stimulare focală folosind o buclă cu formă de 8 este obligatorie. Intensitatea stimulării se exprimă ca procentaj al pragului motor al unui muşchi relaxat din teritoriul dureros. Stimularea se produce imediat sub acest prag motor. Frecvenţa şi numărul total de pulsuri depind de protocolul fiecărui studiu. O singură sesiune ar trebui să dureze cel puţin 20 de minute şi să includă cel puţin 1000 pulsuri. Sesiunile zilnice pot fi repetate timp de una sau mai multe săptămâni. Nu există durere indusă şi nu este nevoie de anestezie sau de internare în timpul tratamentului. Raţionamentul este acelaşi ca în cazul MCS implantat.Stimularea se crede că activează anumite fibre care traversează cortexul motor şi se proiectează către structuri implicate în procesarea durerii neuropate (componente emoţionale sau senzorial-discriminative). Metoda este neinvazivă şi poate fi aplicată oricărui pacient rezistent la medicamente, cu durere cronică neuropatică, care poate fi eligibil pentru implantarea stimulatorului cortical. Din moment ce efectele clinice sunt mai degrabă modeste şi de scurtă durată după o singură sesiune de stimulare, această metodă nu poate fi considerată o terapie, doar dacă sesiunile sunt repetate mai multe zile sau săptămâni.Dovezile identificateAm identificat anumite analize, nici una sistematică şi 14 studii controlate care au folosit stimularea "aparentă" în grupuri intersectate sau paralele, 280 de pacienţi cu durere neuropatică definită (CPSP, leziuni ale măduvei spinării, leziuni ale nervului trigemen, plexului brahial sau leziuni ale nervilor membrelor, durere la nivelul membrelor fantomă şi CRPS II).Eficienţa, depinde de cele mai multe ori de parametrii de stimulare, mai degrabă decât de variatele condiţii ale durerii. Există un consens derivat din două studii randomizate, controlate, la pacienţii cu CPSP sau diferite leziuni nervoase periferice, care arată că rTMS a cortexului motor primar, aplicată la frecvenţă joasă (1 Hz sau mai puţin), este ineficientă (clasa II) [48,49]. Stimulările focale cu rată înaltă (5-20 Hz), de durată lungă (cel puţin 1000 de pulsuri) şi probabil sesiunile repetate, induc ameliorarea durerii (>30%) pentru aproximativ 50% dintre pacienţi (clasa II/III) [50-52]. Efectul începe câteva zile mai târziu şi durează puţin, mai puţin de o săptămână după o singură sesiune. Alt aspect important este acela că răspunsul pozitiv la rTMS de frecvenţă înaltă prezice probabil un rezultat pozitiv al MCS epidurală cronică (clasa II) [49].Nu există suficiente dovezi pentru alte indicaţii sau tehnici, inclusiv stimularea magnetică a cortexului dorsolateral prefrontal sau a cortexului parietal, precum şi stimularea transcraniană directă prin curent. Eficienţa şi siguranţa stimulării magnetice transcraniene sunt detaliate în Tabelele 9 şi 10.RecomandăriExistă dovezi de nivel moderat că rTMS a cortexului motor, folosind o buclă în formă de opt şi frecvenţă înaltă (5-20 Hz) induce o ameliorare semnificativă a durerii în CPSP şi alte dureri neuropatice (nivel B). Totuşi, pentru că efectul este modest şi de scurtă durată, rTMS nu trebuie folosită ca tratament singular în durerea cronică neuropatică. Poate fi propusă pentru dureri de scurtă durată sau pentru identificarea candidaţilor potriviţi la implanturile epidurale (MCS). Prin contrast, în aceleaşi condiţii de durere, rTMS de frecvenţă joasă este probabil ineficientă (nivel B).Comentarii generaleMajoritatea studiilor privind procedurile de neurostimulare pentru ameliorarea durerii nu au corespuns cerinţelor medicinei bazate pe dovezi, deseori din cauza dificultăţii de a folosi un comparator adecvat pentru aceste stimulări. Recomandări de nivel B au putut fi emise totuşi pentru anumite proceduri în durerea de anumite origini. Fireşte, anumite proceduri neurostimulatoare sunt relativ noi, astfel că dovezile disponibile nu sunt consolidate încă şi ar fi prematur să tragem concluzii negative (Fig 1).Stimulările periferice s-au folosit foarte puţin în durerea neuropatică.Stimulările acupuncture-like sunt probabil mai eficiente decât TENS de înaltă frecvenţă, dar nu avem dovezi clare. Spre deosebire de alte câteva proceduri de neurostimulare, TENS este extrem de uşor de aplicat şi lipsită de orice fel de risc. De aceea TENS este atât de folosită la pacienţii cu durere acută şi cronică, deşi este posibil ca ameliorarea să se datoreze unui efect placebo. Acest lucru poate fi adevărat şi în cazul pacienţilor cu durere neuropatică. SCS beneficiază de studii controlate randomizate de clasă II. Eficienţa sa a fost demonstrată până acum în două afecţiuni, care nu sunt "cu certitudine neuropatice": FBSS şi CRPS tip I.Durerea în FBSS este deseori mixtă şi este dificil de delimitat componenta neuropatică, iar CRPS I este încă o durere 'presupus neuropatică'.Stimularea măduvei spinării, DBS şi MCS sunt folosite în mod tipic când alte tratamente au eşuat. Acest context trebuie luat în considerare atunci când sunt emise recomandări.Noi am analizat doar dovezile publicate. Mii de stimulatori sunt implantaţi în fiecare an şi numai o mică parte apare în studiile publicate. Lipsa dovezilor nu înseamnă lipsa efectului, iar dovezilor de nivel scăzut (cazurile serie) trebuie să li se acorde o anumită credibilitate. Pentru anumite indicaţii au existat multe descoperiri "pozitive" în cazurile serie, uneori pe perioade lungi de timp. Mai mult, întregul domeniu a fost caracterizat pe larg ca fiind foarte dependent de procentul de 50% de ameliorare a durerii ca indicator al succesului, după ambele stimulări, test şi definitivă, ceea ce poate distorsiona adevăratul tablou.Altele au găsit că o reducere cu 30% nivelului de durere este un succes clinic [5], şi că factorii post-schimbare a intensităţii durerii sunt de asemenea relevanţi.Deşi nu este o terapie nouă, DBS s-a schimbat considerabil în ultimii 10 ani, concomitent cu progresele în tehnologia stimulatoarelor şi tehnicilor neuroimagistice, ducând la o eficienţă crescută şi la complicaţii reduse. DBS trebuie implementată în centre cu experienţă, specializate, folosind scale prestabilite de evaluare a rezultatelor iar ulterior aceste rezultate ar trebui publicate. În timp ce eficienţa în CPSP este controversată, DBS apare ca fiind mai promiţătoare în durerea la nivelul membrelor fantomă şi în durerea neuropatică trigeminală.Stimularea cortexului motor este folositoare în CPSP şi în durerea facială centrală sau periferică. În mod interesant, proporţia rezultatelor bune şi excelente creşte considerabil la pacienţii cu durere facială în comparaţie cu alte clase. Motivul nu a fost încă stabilit. Candidaţii pentru MCS au durere neuropatică rezistentă la medicamente şi deseori la alte intervenţii. În vederea dezvoltării potenţiale a acestei metode, este foarte important ca studiile de tip dublu-orb placebo-controlate să crească nivelul dovezilor, mai ales pentru că MCS, nepercepută de pacient, permite un placebo perfect.În ce priveşte TENS, eficienţa rTMS pare a creşte odată cu doza: cu cât este mai înaltă frecvenţa, cu cât cresc durata sesiunii şi numărul sesiunilor, tinde să producă rezultate mai bune. Pentru că efectele clinice sunt mai degrabă modeste şi de scurtă durată, rTMS nu poate fi considerată o metodă terapeutică pe termen lung, doar dacă sesiunile de stimulare sunt repetate pe parcursul mai multor zile sau săptămâni. Actualmente, rTMS poate fi propusă ca test terapeutic noninvaziv pre-operator pentru pacienţii cu durere cronică rezistentă la medicamente care sunt candidaţi la MCS implantat cronic chirurgical.În ce priveşte riscurile (detaliate în Tabele), TENS şi rTMS sunt virtual inofensive. SCS, DBS şi MCS pot avea efecte adverse în proporţie mare (până la 20% din cei cu MCS şi 40% din cei cu SCS întâmpină una sau mai multe complicaţii). Totuşi, majoritatea sunt simple migrări ale conductorului sau descărcări ale bateriei, care nu produc rău fizic şi se pot rezolva de obicei.Adevăratele efecte negative sunt puţine, de obicei infectarea rănii (3,4% la cei cu SCS, 7,3% la cei cu DBS şi 2,2% la cei cu MCS) şi sunt cazuri foarte rare - de obicei cazuri singulare - meningită aseptică, parapareză tranzitorie, hematom epidural, crize epileptice şi reacţii cutanate, niciuna punând viaţa în pericol. Cercetarea noastră a descoperit doar un caz de moarte pre-operatorie în urmă cu 20 de ani [53]. Într-adevăr, unul dintre motivele pentru folosirea terapiei de neurostimulare este acela că aplicarea curenţilor electrici de intensitate joasă nu este asociată cu nici unul dintre efectele secundare provocate de medicamente.În sfârşit, credem că terapia prin neurostimulare se va dovedi folositoare pentru indicaţii mai largi decât cele sugerate de cercetarea noastră.Sperăm că studiile viitoare să fie proiectate luând în considerare cerinţele medicinei bazate pe dovezi.Deşi este dificil să se găsească un placebo credibil pentru terapia prin neurostimulare, cercetătorii pot compara procedurile cu alte tipuri de tratamente. Mai mult, recomandăm investigatorilor să acorde atenţie definiţiilor de diagnostic, criteriilor de includere, evaluării "în orb" a rezultatelor şi impactului asupra variabilelor legate de pacient cum ar fi calitatea vieţii şi activităţile zilnice.Declaraţia conflictelor de intereseRST are un contract de consultanţă cu Medtronic, în calitate de expert în Politica Îngrijirilor Medicale şi Designul Testelor Clinice. PH, LGL, JPL şi BS au primit onorariu din partea Medtronic pentru conferinţe sau comitete de consultanţă. Ceilalţi autori nu au nimic de declarat.Tabelul 1. Sumar privind eficienţa şi siguranţa stimulărilor periferice (TENS, PNS, NRS)─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  Tehnica/ Dovezi Nr. Sumar Sumar Ran Cla- afectiunea disponibile paci privind privind Comparator Orb dom sa Comentarii                                  enti eficienta efectele EFNS                                                          adverse───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── TENS/ durere O metaanaliza - Nu exista dovezi; Practic Variate Da Da I cronica [10] ce analizeaza dar este clar ca fără               38 RCTs, doar doua efectul creşte cu efecte               privitoare la doza (durata adverse               durerea sesiunii x               neuropatica: frecventa               Thorsteinsson sesiunilor x               1977 şi Rutgers durata totala)               1988 [16,17]───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── TENS/NeP Reichstein 25 TENS Practic Stimularea Da Da II Reichstein neuropatie 2005 [11] comparata cu fără musculara [11] nu are diabetica stimularea efecte cu placebo, dureroasa musculara HF: adverse frecventa TENS este                                       25% succes cu înaltă de departe                                       TENS şi 69% cu mai inefici                                       HF enta decat                                                                                            stimularea                                                                                            musculara                                                                                            HF───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Neuropatie Forst 2004 [14] 19 LF TENS a Practic Da Da III diabetica redus VAS cu fără Placebo                                       23%, diferenţa efecte                                       semnificativa adverse                                       faţă de placebo───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Neuropatie Hamza 2000 50 PENS Practic Stimularea Da III Crossover diabetica [13] dureroasa a fără simulata cu un dureroasa redus VAS cu efecte comparator                                       60%, diferenţa adverse inadecvat                                       semnificativa (ace fără                                       faţă de curent)                                       stimularea                                       simulata, şi a                                       îmbunătăţit QoL───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Neuropatie Kumar 1997 35 LF TENS cu Practic Stimularea Da III Stimulare diabetica [12] stimulare fără simulata simulata                                       bifazica efecte inadecvata                                       exponential adverse şi                                       descrescatoare a raportarea                                       fost semnificativ ameliorarii                                       mai eficienta tuturor                                       decat stimularea simptomelor                                       simulata în                                       reducerea                                       simptomelor                                       neuropatiei───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Neuropatie Cheing 2005 19 Semnificativ mai Practic Da Da II traumatica; [15] bine decat fără Placebo                                       placebo efecte                                                         adverse───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Radiculopatie Bloodworth 11 TENS aleator şi Practic Placebo Da Da III Putini               2004 [18] TENS în fără şi TENS pacienti şi                                       regiunea efecte random crossover                                       cervicala adverse                                       posterioara au                                       fost semnificativ                                       mai bune decat                                       placebo, cu RTENS                                       mai buna decat                                       TENS───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere de CT Tulgar 1991 8 La doi nu s-a Practic Patru Da Nu IV Putini etiologie (control intern) obţinut o fără moduri de pacienti mixta ameliorare efecte stimulare care au ales                                       suficienta a adverse TENS modul de                                       durerii; La unul stimulare                                       s-a obţinut TENS                                       ameliorarea de preferat                                       durata a durerii;                                       la trei a fost                                       superioara TENS                                       cu "salve ", la                                       unul TENS                                       modulata cu                                       frecventa înaltă,                                       la unul TENS                                       modulata cu                                       frecventa joasa───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── PHN RCT Rutgers cat Practic Acupun- Vezi               1988 [17] iva fără ctura McQua                                                         efecte y et                                                         adverse al.                                                                               1997                                                                               [10]───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Neuropatie RCT 24 Semnificativ mai Practic Placebo Da Da III periferica Thorsteinsson bine decat fără               1977 [16] placebo efecte                                                         adverse───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── PNS/ NeP Fără metaanalize, Uneori Fără Nu Nu IV- Documente               fără RCTs 52 De succes la 47 necesi- fără foarte  CRPS II Buschmann 1999 35 De succes la 15 tatea sufi- puţine şi Periferic (n) Nashold 1982 22 De succes la 13 reoperării ci- foarte Post Law 1980 37 De succes la 18 ente vechi, se traumatic Picaza 1977 33 De succes la 8 do- pare ca Mixt (variat) Campbell 1976 23 De succes la 20 vezi aceasta Mixt (variat) Picaza 1975 ptr. tehnica nu                                                                                       orice devineRadiculopatie reco- populara periferica 20 De succes la 121 man- (n), 2 (60%) dare Amputatie Total───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── NRS/ NeP Fără metaanalize, Uneori Fără Nu Nu IV -               fără necesi- fără  Durere RCTs 36 De succes la 16 tatea sufi neuropatica CT Everaert reoperării cien pelvina 2001 te Cistita 33 Imbunatatire do- interstitiala Whitmore 2003, semnificativa vezi                fără control ptr.                                                                                       orice                                                                                       reco-                                                                                       man-                                                                                       dare───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── TENS, stimulare electrica nervoasa transcutanata; LF TENS, TENS cu intensitate înaltă şi frecventa joasa, asa numita acupuncture-like; PNS, stimulare nervoasa periferica cu electrozi implantati; NRS, stimularea radacinii nervoase cu electrozi implantati; QoL, calitatea vietii; CT, studiu controlat; HF, frecventa înaltă; PENS, stimulare electrica nervoasa percutanata, VAS - scala vizuala analoga.─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Tabelul 2. Sumar privind eficienţa şi siguranţa stimulării măduvei spinării (SCS)*Font 8*──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Indicatia Volumul Cla Sumar privind Sumar               dovezilor [nr sa eficacitatea privind Grad Comentarii               de studii (nr. EFNS efectele EFNS               de pacienti)] adverse──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── FBSS Analiza II RCTs Cele mai PROCES               sistematica şi Ameliorarea comune S study:               meta-analiza durerii > 50%: complicatii au Protocolul               Taylor et al. SCS 9/24 (37,5%) fost: studiului               2005 [21] vs. reop. 3/26 Migrarea publicat               şi Cameron (11,5%) (P=0,475) electrozilor [27]               2004 [20] la 2 ani 361/2753 Prima               [1 RCT (60)] SCS 24/48 (48%) (13,2%) prezentar               (SCS vs. vs. CMM 4/52 Infectia e orala la               reoperare) (9%) P<0,0001 la 100/2972 EFIC               [1 studiu de 6 luni (3,4%) Istanbul,               cohorta (44)] Utilizarea Ruperea firelor sept 2006               [72 serii de opioidelor: 250/2753 Rezultatel               cazuri (2956)] SCS 3/23 vs. (9,1%) e finale               Noi studii reop. 11/16 Defect publicate               primare (P=0,0005) la 2 hardware [28]               [1 RCT (100)] ani 80/2753 (2,9%)               (SCS vs. SCS 25/48 (50%) Terminarea               CMM) vs. CMM 31/52 bateriei 35/2107               "PROCESS" (70%) (P=0,058) (1,6%)               Kumar et al. la 6 luni Stimulare               (2005, 2007) Serii de cazuri nedorita               [27,28] Ameliorarea 65/2753 (2,4%)               [ 6 serii de durerii > 50%: "Majoritatea               cazuri (361)] 62% (95% CI: 56- complicatiilor nu               Kumar et al. 72) Dizabilitate au fost               2006; Analiza amenintatoare               North et al. rezultatelor de viaţa şi s-au               2005i îi [26]; cumulate din două rezolvat de               Spincemaille serii de cazuri obicei prin               et al. 2005; arata indepartarea               Van Buyten îmbunătăţirea ODI dispozitivului".               et al, 2003; după SCS, la o În ansamblu,               May et al. urmărire medie de 43% din               2002 6 luni pacienti au                                       Calitatea vietii prezentat una                                       Analiza sau mai multe                                       rezultatelor complicatii                                       cumulate din două                                       serii de cazuri                                       arata o                                       imbunatatire                                       semnificativa a                                       SIP după SCS, la                                       o urmărire medie                                       de 6 luni──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Failed neck Nu au fost Ca şi FBSS surgery gasite dovezi syndrome──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── CRPS Analiza Ca şi FBSS CR               sistematica/ Ti RCT (la 6 luni, În ansamblu, PS               meta-analiza pul la 12 luni şi la 33% din tip               Taylor et al. I: 5 ani) pacienti au I: B               2006 şi II Schimbarea prezentat una CR               Cameron Ti- durerii conform sau mai multe PS               2004 [20,21] pul VAS: complicatii tip               [1 RCT (54)] II: SCS+terapie II: D               - CRPS tip I IV fizicală - 2,4               În ansamblu (SD 2,5) vs.               [25 de serii terapie fizicală:               de cazuri 0,2 (1,6)               (500)] (12 P<0,0001 la 6               serii de luni               cazuri pentru Calitatea vietii:               tipul I, 8 serii (EQ-5D)L - 2,7               de cazuri (SD 2,8) vs 0,4               pentru tipul II, (1,8) P<0,001 la               5 serii de 6 luni               cazuri pentru Serii de cazuri:               tipul I şi II) Ameliorarea               Noi studii durerii ≥ 50:               primare 67% (95% CI:               Urmarirea pe 51-74)               5 ani în RCT Dizabilitate: 3/3               Kembler et studii au aratat               al. 2006 [30] o imbunatatire               [2 serii de semnificativa a               cazuri (61)] capacităţii               Kumar et. functionale după               Al. 2006; SCS               Harke et Calitatea vietii:               al. 2005 2/2 studii au                                       aratat o                                       imbunatatire                                       semnificativa a                                       HRQoL după SCS                                       Cateva dovezi ca                                       gradul de                                       ameliorare a                                       durerii la                                       pacientii cu CRPS                                       tip II > la cei                                       cu CRPS tip I──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Leziuni O serie de IV 85% bine şi Fără rezultate D Evaluare nervoase cazuri excelent la ≥ 2 individualizate. NRS, a periferice retrospectiva ani Parapareza durerii,               din două temporara la 1/692 activităţii               centre (toate seriile) şi consumul ui               [n=152] de analgezice               Lazorthes et               al. 1995──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Neuropatie O serie IV Ameliorarea Migrarea firelor D VAS + diabetica prospectiva IV durerii la 2/8 McGill               de cazuri >50% ameliorare Infectii prospective               [n=8] a durerii la 6/8 superficiale la Evaluare               Tesfaye et la 14 luni (6/7: 2/8 separarea               al. 1996; un pacient a Reactii cutanate elemente               Daousi et al. murit la 2 luni) la 1/8 or durerii               2004 >50% ameliorare Pastrarea               O serie de la 5/6 la 3 ani fibrelor               cazuri mixte (durere lungi (simt               retrospectiv permanenta şi vibrator şi               a [n=14] exacerbari) mioartroki               Kumar et al. >50% ameliorare netic) a               2006 la 4/4 la 7 ani fost                                       (exacerbari) esenţială                                       Toleranta la efor Cinci                                       Crescuta cu 150% obiective                                       la 6/6 ale                                       Ameliorarea studiului                                       durerii Existenta                                       >50% ameliorare unui al                                       la 12/14 "pe treilea                                       termen lung" evaluator                                                                                   Urmărire                                                                                   pe termen                                                                                   lung                                                                                   neclara──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Alte O serie mixta IV Ameliorarea Nu au fost D neuropatii de cazuri durerii raportate periferice retrospectiva >50% ameliorare separat               [n=23] la 10/23 (43,5%)               Kim et al. la un an               2001──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nevralgie Patru serii de IV Ameliorarea Ruperea firelor D Succesul post- cazuri durerii la unul variaza herpetica retrospective Semnificativa pe Receptor defect între serii               (3 mixte) termen lung la la unul din cauza               [10;28;8;4 38/50 (rezultate Fire inlocuite la raportarii               (50)] cumulate) trei pentru a separate               Kumar et al. Medicatie imbunatati a rezultatelor               2006 întreruptă la acoperirea               Harke et al. 21/31               2002 Opiozi intrerupti               Meglio et al. la 18/19               1989               Sanchez-               Ledesma et               al. 1989──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nevralgie Nu au fost intercostala gasite dovezi               referitoare la               acest               diagnostic──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Avulsia/ Doua serii IV Ameliorarea Absente sau D Diferite metode Leziunea retrospective durerii neraportate de clasificare plexului de cazuri (2 Ameliorare separat Dovada avulsiei brahial mixte) [8; 8 semnificativa la complete a unor               (16)] 8/16 radacini               Simpson et nervoase               al. 2003 specifice               Hood; relevante               Siegfried nu a existat               1984 intotdeauna──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere post Trei serii IV Durere fantoma Infectie 1,6% D Durerea fantoma amputatie retrospective Ameliorare Revizuiri şi durerea (la nivelul de cazuri [25; semnificativa la chirurgicale 31% la nivelul membrului 9; 61 (95)] 7/14 bontului nu fantoma Lazorthes et Durere la nivelul au fost sau al. 1995; bontului intotdeauna bontului) Simpson Ameliorare diferentiate               1991 semnificativa la               Krainick + 5/9               Thoden Durere mixta -               1989; nespecificat dacă               Krainick et la nivelul bontului               al. 1975 sau fantoma                                       Seria Krainick's                                       56% din 61 au                                       avut o ameliorare                                       > 50% (precoce),                                       scazand la 43%                                       (tardiv)- corelat cu                                       reducerea dozelor                                       de medicatie                                       Lazorthes: 60%                                       din 25 bine sau                                       excelent pe                                       termen lung (≥ 2                                       ani)──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere Dovezi IV Ameliorarea Nementionate/ D Detalii faciala insuficiente durerii nu au fost despre (trigeminop Cinci serii a) leziune raportate gradul atica) retrospective spinala:în separat în patru leziunii Durere de cazuri (4 ansamblu studii nespecific centrala de mixte) [19; ameliorare a Meningita ate origine 11; 101; 9; 35 durerii pe termen aseptica 1/9 întotdeau spinala (175)] Kumar incompleta: 11/33 Infectii na               et al. 2006; ameliorare superficiale 1/9 Succes               Barolat et al. semnificativa Dislocarea mai mare               1998; completa: 0/11 electrozilor 1/9 în leziuni               Lazorthes et ameliorare clinic               al. 1995; semnificativa incomplete               Cioni et al. b) MS: Succesul               1995; ameliorarea se coreleaza               Meglio et al. durerii pe cu tulburarile               1989; termen lung la de sensibilitate:               Tasker et al. cinci masuratori cu cat afectarea               1992 ale rezultatelor sensibilitatii                                       la 15/19 (Kumar) a fost mai mica                                       functia cu atât au fost                                       intestinala/ mai bune                                       sfincteriană rezultatele                                       ameliorata la                                       16/28                                       îmbunătăţirea                                       mersului la 15/19                                       (fără detalii)                                       c) mixta incl                                       traume chirurgie                                       oncologica, viral                                       etc: 34%                                       bine/excelent                                       la ≥ 2 ani                                       (Lazorthes;                                       n=101).                                       Ameliorarea                                       durerii,                                       administrarea de                                       analgetice şi                                       activitate──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere Doua serii de IV Ameliorarea Nementionate/ D centrala de cazuri durerii nu au fost origine retrospective Semnificativa la raportate cerebrala (1 mixta) [45; 6/55 separat               10 (55)] > 60% reducere a               Katayama et VAS la 3/45               al. 2001;               Simpson               1991 [39]──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── CMM, management medical convenţional; ODI, Oswestry Disability Index; SIP, profil al impactului bolii; VAS, scala vizuala analoaga; HRQoL, calitatea vietii raportata la sănătate; NRS, scala de evaluare numerica; MS, scleroza multipla.────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Tabelul 3. Sumarul studiilor referitoare la stimularea cerebrala profunda*Font 9*────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   Studiul Tipul Nr de Nr. la care s-a Urmărire Clasa                     studiului pacienti la dovedit eficienta Timp EFNS                     Serii de care s-a facut pe termen lung (luni);                     cazuri implantarea (%) Interval                     prospective (medie)──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Richardson Akil 30 18(60) 1-46 IV (1977) [33]──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Plotkin (1980) 10 40 36 IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Shulman et al. (1982) 24 11 (46) (>24) IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Young et al. (1985) 48 35 (73) 2-60 (20) IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Hasobuchi (1986) 122 94 (77) 24-168 IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Levy et al. (1987) 141 42 (12) 24-168 [53] (80) IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Siegfried (1987) 89 38 (43) <24 IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Gybels et al. (1993) 36 11 (31) 48 IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Kumar et al. (1997) [12] 68 42 (62) 6-180 (78) IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Katayama et al. (2001) [39] 45 11 (25) N/A III──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Hamani et al. (2006) [38] 21 5 (24) 2-108 (24) IV──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Owen et al. (2006) [35] 34 12 (35) 1-44 (19) IV────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Tabelul 4. Sumar al eficientei şi sigurantei stimularii cerebrale profunde în functie de indicatie, conform celor mai recente şi aplicabile studii──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al                           dovezilor: EFNS eficientei sigurantei                           nr. de (%)                           studii (nr.                           de pacienti)────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere post-amputatie 2 (5;1) IV 100; 100 Nu sunt indicate (fantoma şi la nivelul complicatii bontului) specifice: patru──────────────────────────────────────────────────────────────────infectii la nivelul Post - AVC 2 (16;8) IV 69; 0 inciziei, doua──────────────────────────────────────────────────────────────────rupturi ale firelor, Durere faciala o criza epileptica (trigeminopatica) 2 (4;4) IV 100; 25 intraoperator, o──────────────────────────────────────────────────────────────────eroziune la Cefalalgie, fără a nivelul gaurii de include durerea trepan trigeminopatica 2 (3;1) IV 100; N/A────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere centrala de origine spinala 2 (2;4) IV 0; 25────────────────────────────────────────────────────────────────── Durerea dat. sclerozei multiple 1 (2) IV 50────────────────────────────────────────────────────────────────── Altele şi traume 2 (4;1) IV 75; 100──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  Pentru evaluarea durerii s-a folosit cel puţin o VAS (scala vizuala analoaga); MPQ (Chestionarul McGill referitor la durere); N1T (N al unui studiu); HRQoL, calitatea vietii referitoare la sănătate; NRS, scala de evaluare numerica; Sunt prezentate aici doar rezultatele pe o VAS ce arata o imbunatatire peste 50%.──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Tabelul 5. Sumar al eficientei şi sigurantei stimularii cerebrale profunde în functie de indicatie, conform altor studii mai vechi (după Bittar et al. 2005) [37]────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────     Indicatie Volumul Succesul Succesul Procentul                           dovezilor stimularii stimularii succesului pe                           (nr. de initiale cronice termen lung                           pacienti)──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere post amputatie (fantoma, la nivelul bontului) 9 7 4 44──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere post AVC 45 24 14 31──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── FBSS 59 54 46 78──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Leziuni ale nervilor periferici 44 36 31 70──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nevralgie post- herpetica 11 6 4 36──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nevralgie intercostala 4 3 1 25──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Avulsia/Leziunea plexului brahial 12 9 6 50──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durerea din neoplazii 23 19 15 65──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durerea faciala (trigeminopatica) 32 21 12 38──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere centrala de origine spinala 47 28 20 43──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Altele 35 28 22 63────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Tabelul 6. Sumar al eficientei şi tintelor anatomice, conform altor studii mai vechi (după Bitter et al. 2005 [5])────────────────────────────────────────────────────────────────  Localizarea Volumul Numărul Procentul  anatomica dovezilor succeselor de succes    a DBS (nr. de pe termen                     pacienti) lung──────────────────────────────────────────────────────────────── PVG 148 117 79──────────────────────────────────────────────────────────────── PVG şi ST sau IC 55 48 87──────────────────────────────────────────────────────────────── ST 100 58 58──────────────────────────────────────────────────────────────── ST sau IC 16 6 38──────────────────────────────────────────────────────────────── PVG, substanţa cenusie periventriculară; ST, talamusul senzitiv; IC, capsula interna.Tabelul 7. Sumar al eficientei şi sigurantei MCS în CPSP*Font 8*─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al             dovezilor: EFNS eficientei sigurantei Comentarii             nr. de (%) adverse             studii (nr.             de pacienti)─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── CPSP Analize Toate Serii de Cele mai Multe duplicari             sistematice sau de cazuri (8-45 multe, de pacienti şi             meta-analize nici clasa cazuri) complicatii reinterventii,             una IV Ameliorarea comune: ceea ce face             Studii primare (doar satisfăcătoare 26% dificil de             (1991-2006) dacă a durerii (≥ (terminarea calculat nr             Nici un RCT nu 50%) bateriei, total de cazuri.             [20 de serii de este raportata la 0- crize Rapoartele cu             cazuri, cu multe indicat 100% din epileptice, date duplicate             suprapuneri (143 altfel) cazuri (toate infectii la au fost             de pacienti ce nu seriile) nivelul cumulate.             se suprapun)] III În seriile de inciziei şi Eficienta             Rasche et al. cazuri cu n > sepsis) datorata             2006, de 20 de Durere raspunsului             Nuti et al. cazuri indusa de preoperator la             2005 [4] III ameliorarea MCS medicamente?             (+ Mertens et al. satisfăcătoare Durere (Yamamoto             1999 a durerii la fantoma 1997, n=28)             + G-Larrea et al. 48-52% din Hematom Eficienta             1999) [43] pacienti extradural referitoare la             Saitoh et al. Crize tulburările de             2003 epileptice sensibilitate?             (+ Saitoh et al. Disfunctii (Druot 2002,             2001) hardware n=11)             Fukaya et al. În Eficienta             2003 ansamblu, referitoare la             + Katayama et al. 20% dintre simptomele             2001 [39] pacienti au motorii?             + Katayama et al. prezentat (Katayama             1998 una sau 1998, n=31)             + Yamamoto et al. mai multe             1997 complicatii,             Nguyen et al. în general             2000 de natura             + Nguyen et al. benigna             2000             + Nguyen et al.             1999             + Nguyen et al.             1997             Nandi et al. 2002             Carroll et al.             2000             Fujii et al. 1997             Katayama et al.             1994             Tsubokawa et al.             1993             + Tsubokawa et al.             1991             Drouot et al.             2002───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    CPSP, durere centrala post AVC; MCS, stimularea cortexului motor.Tabelul 8. Sumar al eficientei şi sigurantei stimularii cortexului motor în durerea faciala*Font 8*─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al             dovezilor: EFNS eficientei efectelor Comentarii             nr. de adverse             studii (nr.             de pacienti)─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Durere Analize Toate Serii de cazuri Cele mai Multe faciala sistematice şi de Ameliorarea multe, duplicari de             meta-analize: clasa satisfăcătoare complicatii pacienti şi             Niciuna IV a durerii comune: 26% reinterventii,             Studii primare (≥50%) (terminarea ceea ce             (1991-2006) Nici raportata la 43- bateriei, crize face dificil             un RCT 100% din epileptice, de calculat             Serii de cazuri cazuri (toate infectii la nr total de             (60 pac) seriile) nivelul inciziei, cazuri.             Rasche et al. Toate seriile sepsis) Rapoartele             2006 (3/50) cu cu n < 20 de Durere indusa cu date             Brown Ptiliss cazuri de MCS duplicate au             2005 (10/60) Procentul Hematom fost             Nuti et al. 2005 mediu al extradural cumulate.             [4] (5/60) pacientilor cu Crize Serii mici             Drouot et al. ameliorare epileptice dar uneori             2002 (15) satisfăcătoare Disfunctii urmărire de             Nguyen et al. a durerii: 66% hardware lunga             2000a (12/83) În ansamblu, durata: 72 m             + Nguyen et al. 20% din             2000b pacienti au             +Nguyen et al. prezentat una              1999 sau mai multe             +Nguyen et al. complicatii, în             1997 (7/100) general de             Ebel et al. 1996 natura             (7/43) benigna.             Katayama et al.             1994 (3/66)             Meyersonl 1993             (5/100)───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  MCS, stimularea cortexului motorTabelul 9. Sumar al eficientei şi sigurantei rTMS, stimularea cortexului motor primar, 1Hz sau mai puţin───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al             dovezilor: EFNS eficientei efectelor Grad Comentarii             nr. de adverse EFNS             studii (nr.             de pacienti)───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── AVC Noi studii Fără eficienta Nu au fost B Fără efect (n=32), primare Ameliorarea raportate semnificativ Leziuni ale Trei studii durerii ≥ complicatii comparativ maduvei "shamcontrolled" II 30%: 5% cu stimularea spinarii Toate II (ameliorare simulata (n=4), negative (59 p.) III medie a Leziunea Lefaucheur et durerii: 4%) nervului al. 2001a trigemen Andre-Obadia (n=1), et al. 2006 Leziunea Irlbacher et plexului al. 2006 brahial sau a unui nerv al membrelor (n=8), Durere la nivelul membrului fantoma (n=14)─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Tabelul 10. Sumar al eficientei şi sigurantei rTMS, stimularea cortexului motor primar, 5Hz sau mai mult*Font 8*───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Indicatie Volumul Clasa Sumar al Sumar al             dovezilor: EFNS eficientei efectelor Grad Comentarii             nr. de adverse EFNS             studii (nr.             de pacienti)───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── AVC (n=98), CRPS (n=10) Ameliorarea durerii ≥ Nu au fost B Nici un efect semnifica- Leziuni ale Studii 30%: 46% (ameliorare raportate tiv comparativ cu maduvei primare noi medie a durerii: 26%) complicatii stimularea simulata spinarii [11 studii 104 respondenti/ 206 în cazul dispozitivului (n=24), "shamcontrolled" pacienti. Eficienta în circular (Rollnik et al. Leziuni ale (281 p.)] functie de indicatie: 2002) sau 5Hz-rTMS nervului Studii idem ptr AVC vs. (Irlbacher et al. 2006) trigemen pozitive (228 II leziune a nerv şi < 1000 de pulsuri (n=60), p.) trigemen (Lefaucheur per sesiune (Rollnik Leziunea Lefaucheur II et al. 2004; Khedr et et al. 2002; plexului et al. 2001a al. 2005) sau leziune Irlbacher et al. 2006) brahial sau Lefaucheur II a plexului brahial Ameliorare superioara a unui nerv et al. 2001b (Lefaucheur et al. a durerii în cazul al Lefaucheur III 2004); superioara ptr sesiunilor repetate membrelor et al. 2004a II AVC talamic vs. AVC (Khedr et al. (n=36), Pleger et al. II de trunchi cerebral 2005) sau stimularii             2004 (Lefaucheur et al. ariilor corticale             Khedr et al. II 2004); rezultate mai adiacente             2005 slabe ptr leziuni ale (Lefaucheur et al.             Hirayama et II maduvei spinarii 2006b)             al. 2006 (Lefaucheur et al. Durata ameliorarii             Lefaucheur 2004) durerii: < o sapt.             et al. 2006a CRPS: fără diferenţa după o singura             Lefaucheur semnificativa faţă de sesiune; aprox doua             et al. 2006b celelalte cauze (Pleger sapt. după o sapt de                                      et al. 2004) stimulare───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── AVC (n=20), Studii Leziuni ale negative (53 maduvei p.): III spinarii Rollnik et al. (n=6), 2002 II Leziuni Andre ale Obadia et III nervului al. 2006 trigemen Irlbacher et (n=1), al. 2006 Leziunea plexului brahial sau a unui nerv al membrelor (n=8), Durere la nivelul membrului fantoma (n=15) CRPS (n=2), nonneuropatica (n=1)─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    rTMS, stimulare magnetica transcraniană repetitiva; CRPS, sindromul durerii regionale complexe.Materiale suplimentareUrmătoarele materiale suplimentare sunt disponibile pentru acest articol:Anexa 1 - Strategii de cercetare pentru SCSAnexa 2 - Lista completă a studiilorAcest material este disponibil ca parte a articolului online la:http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x(Acest link vă va duce la extrasul articolului).Notă: Blackwell Publishing nu este responsabil pentru conţinutul sau funcţionalitatea niciunui material suplimentar al autorilor. Orice probleme (altele decât material lipsă) trebuie adresate autorului corespunzător al articolului.Bibliografie1. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118: 289-305.2. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology 2006; 13: 1153-1169.3. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. European Journal of Neurology 2004; 11: 153-162.4. Nuti C, Peyron R, Garcia-Larrea L, et al. Motor cortex stimulation for refractory neuropathic pain: four year outcome andpredictors of efficacy. Pain 2005; 118: 43-52.5. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, et al. Clinical importance of change în chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94:149-158.6. Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee.Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces - revised recommendations. European Journal of Neurology 2004; 11: 577-581.7. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory.Science (NY) 1965; 150: 971-979.8. Fukazawa Y, Maeda T, Hamabe W, et al. Activation of spinal anti-analgesic system following electroacupuncture stimulation în rats. Journal of Pharmacological Science 2005; 99: 408-414.9. Zhang GG, Yu C, Lee W, et al. Involvement of peripheral opioid mechanisms în electro-acupuncture analgesia. Explore (NY) 2005; 1: 365-371.10. McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, et al. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technology Assessment 1997; 1: 1-135.11. Reichstein L, Labrenz S, Ziegler D, et al. Effective treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy by highfrequency external muscle stimulation. Diabetologia 2005; 48: 824-828.12. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation.Diabetes Care 1997; 20: 1702-1705.13. Hamza MA, White PF, Craig WF, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: a novel analgesic therapy for diabetic neuropathic pain. Diabetes Care 2000; 23: 365-370.14. Forst T, Nguyen M, Forst S, et al. Impact of low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic neuropathy using the new salutaris device. Diabetes, Nutrition and Metabolism 2004; 17: 163-168.15. Cheing GL, Luk ML. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. The Journal of Hand Surgery 2005; 30: 50-55.16. Thorsteinsson G, Stonnington HH, Stillwell GK, et al.Transcutaneous electrical stimulation: a double-blind trial of its efficacy for pain. Archives of Physical Medcine and Rehabilitation 1977; 58: 8-13.17. Rutgers MJ, Van Romunde LKJ, Osman PO. A small randomized comparative trial of acupuncture versus transcutaneous electrical neurostimulation în postherpetic neuralgia. Pain Clinic 1988; 2: 87-89.18. Bloodworth DM, Nguyen BN, Garver W, et al. Comparison of stochastic vs. convenţional transcutaneous electrical stimulation for pain modulation în patients with electromyographically documented radiculopathy. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2004; 83: 584-591.19. Sindou MP, Mertens P, Bendavid U, et al. Predictive value of somatosensory evoked potentials for long-lasting pain relief after spinal cord stimulation: practical use for patient selection. Neurosurgery 2003; 52: 1374-1383.20. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: a 20-year literature review. Journal of Neurosurgery 2004; 100(3 Suppl. Spine): 254-267.21. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of spinal cord stimulation în the management of failed back surgery syndrome. Spine 2005; 30: 152-160.22. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: a systematic review of the clinical and cost effectiveness literature and assessment of prognostic factors. European Journal of Pain 2006; 10: 91-101.23. Simpson BA. Spinal cord stimulation. Pain Reviews 1994; 1: 199-230.24. Simpson BA. Spinal cord and brain stimulation. În: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th edn. London: Churchill Livingstone, 1999: 1253-1381.25. Simpson BA, Meyerson BA, Linderoth B. Spinal cord and brain stimulation. În: McMahon SB, Koltzenburg M, eds.Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5th edn. Elsevier Churchill Livingstone, 2006: 563-582.26. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, et al. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2005; 56: 98-106.27. Kumar K, North R, Taylor R, et al. Spinal cord stimulation versus convenţional medical management: a prospective, randomised, controlled, multicentre study of patients with failed back surgery syndrome (PROCESS study). Neuromodulation 2005; 8: 213-218.28. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. Spinal cord stimulation versus convenţional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial în patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007; accepted for publication.29. Kemler MA, Barendse GAM, Van Kleef M, et al. Spinal cord stimulation în patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. The New England Journal of Medicine 2000; 343: 618-624.30. Kemler MA, de Vet HC, Barendse GA, et al. Spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic dystrophy -five-year follow-up. The New England Journal of Medicine 2006; 354: 2394-2396.31. Heath RG, Mickle WA. Evaluation of seven years'experience with depth electrode studies în human patients. În: Ramey ER, O'Doherty DS, eds. Electrical Studies on the Unanesthetized Brain. New York: Paul B. Hoeber, 1960: 214-247.32. Hosobuchi Y, Adams JE, Rutkin B. Chronic thalamic stimulation for the control of facial anesthesia dolorosa. Archives of Neurology 1973; 29: 158-161.33. Richardson DE, Akil H. Long term results of periventricular gray self-stimulation. Neurosurgery 1977; 1: 199-202.34. Green AL, Wang S, Owen SL, et al. Stimulating the human midbrain to reveal the link between pain and blood pressure. Pain 2006; 124: 349-359.35. Owen SL, Green AL, Nandi D, et al. Deep brain stimulation for neuropathic pain. Neuromodulation 2006; 9: 100-106.36. Owen SL, Green AL, Stein JF, et al. Deep brain stimulation for the alleviation of post-stroke neuropathic pain. Pain 2006; 120: 202-206.37. Bittar RG, Kar-Purkayastha I, Owen SL, et al. Deep brain stimulation for pain relief: a meta-analysis. Journal of Clinical Neuroscience 2005; 12: 515-519.38. Hamani C, Schwalb JM, Rezai AR. Deep brain stimulation for chronic neuropathic pain: long-term outcome and the incidence of insertional effect. Pain 2006; 125: 188-196.39. Katayama Y, Yamamoto T, Kobayashi K, et al. Motor cortex stimulation for poststroke pain: comparison of spinal cord and thalamic stimulation. Stereotactic Functional Neurosurgery 2001; 77: 183-186.40. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, et al. Treatment of thalamic pain by chronic motor cortex stimulation. Pacing and Clinical Electrophysiology 1991; 14: 131-134.41. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, et al. Chronic motor cortex stimulation în patients with thalamic pain. Journal of Neurosurgery 1993; 78: 393-401.42. Peyron R, Garcia-Larrea L, Deiber MP, et al. Electrical stimulation of precentral cortical area în the treatment of central pain: electrophysiological and PET study. Pain 1995; 62: 275-286.43. Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, et al. Electrical stimulation of motor cortex for pain control: a combined PET-scan and electrophysiological study. Pain 1999; 83: 259-273.44. Rusina R, Vaculin S, Yamamotova A, et al. The effect of motor cortex stimulation în deafferentated rats. Neuro Endocrinology Letters 2005; 26: 283-288.45. Senapati AK, Huntington PJ, Peng YB. Spinal dorsal horn neuron response to mechanical stimuli is decreased by electrical stimulation of the primary motor cortex. Brain Research 2005; 1036: 173-179.46. Peyron R, Faillenot I, Mertens P, et al. Motor cortex stimulation în neuropathic pain. Correlations between analgesiceffect and hemodynamic changes în the brain. A PET study. Neuroimage 2007; 34: 310-321.47. Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) în chronic neuropathic pain. Neurophysiologie Clinique 2006; 36: 117-124.48. Lefaucheur JP, Drouot X, Keravel Y, et al. Pain relief induced by repetitive transcranial magnetic stimulation of precentral cortex. Neuroreport 2001; 12: 2963-2965.49. Andre-Obadia N, Peyron R, Mertens P, et al. Transcranial magnetic stimulation for pain control. Doubleblind study of different frequencies against placebo, and correlation with motor cortex stimulation efficacy. Clinical Neurophysiology 2006; 117: 1536-1544.50. Khedr EM, Kotb H, Kamel NF, et al. Longlasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation în central and peripheral neuropathic pain. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 833-838.51. Lefaucheur JP, Drouot X, Nguyen JP. Interventional neurophysiology for pain control: duration of pain relief following repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex. Neurophysiologie Clinique 2001; 31: 247-252.52. Lefaucheur JP, Drouot X, Menard-Lefaucheur I, et al. Neurogenic pain relief by repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends on the origin and the site of pain. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75: 612-616.53. Levy RM, Lamb S, Adams JE. Treatment of chronic pain by deep brain stimulation: long term follow-up and review of the literature. Neurosurgery 1987; 21: 885-893.-------