GHID din 16 septembrie 2010de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică "Tehnica necropsiei anatomopatologice"*) - Anexa 2
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ---------- Notă *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.217 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.Sub redacţiaProf. Dr. J. JungUMF Târgu MureşAutoriI. Egyed Zs., Simona Gurzu, L. Hecser, J. Jung,T. Mezei, Z. Pavai, G. SimuPROSECTURAServiciul de anatomie patologică este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial sau orăşenesc care execută toate examinările anatomopatologice (necropsii, examinări histopatologice, şi citologice ) cerute de secţiile spitalului şi de unităţile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii.Serviciul de anatomie patologică se compune din:- laboratoare, în care se execută examinările histopatologice şi citologice- un compartiment în care se execută necropsiileActivitatea prosecturală este reglementată de Legea nr. 104/2003.Compartimentul în care se execută necropsiile se compune din: sală de necropsie, cameră frigorifică pentru păstrarea cadavrelor, cameră pentru depozitarea pieselor macroscopice, cameră pentru îmbrăcarea şi predarea cadavrelor, sală de aşteptare, încăperi şi grup sanitar pentru personalul acestui compartiment.Sala de necropsieSala de necropsie trebuie să fie o încăpere spaţioasă, luminoasă, cu pereţii şi pardoseala acoperiţi cu o răşină, cu sifoane de scurgere. Trebuie asigurată încălzirea şi ventilaţia corespunzătoare. Ferestrele se vor proteja cu sită (de sârmă sau material plastic), pentru împiedicarea pătrunderii muştelor.Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunzătoare este lumina naturală sau cea a tuburilor fluorescente. În lumina gălbuie a becurilor electrice obişnuite aprecierea culorilor nu este întotdeauna posibilă, respectiv corespunzătoare.Pentru menţinerea curăţeniei în sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: masă de necropsie, dulap pentru instrumente, etuvă pentru sterilizarea lor, măsuţă pentru balanţă, măsuţă pentru borcane, reactivi, medii de cultură şi instrumente accesorii , masă de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulăpior de perete pentru prosoape, masă cu dispozitivul de fotografiere, reflectoare, grătare de lemn în jurul mesei de necropsii.Masa de necropsie este confecţionată din tablă inox, placă de marmură, faianţă sau material plastic.Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lăţime şi aproximativ 1 m înălţime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafaţa ei este uşor înclinată spre capătul unde se găseşte orificiul de scurgere (capătul dinspre piciorul cadavrului). Tot la acest capăt al mesei se află un rezervor şi conductele de apă rece şi caldă şi un furtun de cauciuc pentru spălarea organelor.În timpul necropsiei, pe masă se aşează o măsuţă pentru instrumente şi o placă de lemn sau plastic pentru secţionarea organelor, iar o tavă smălţuită serveşte la păstrarea organelor până la terminarea necropsiei.După coaserea şi îmbălsămarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui cărucior în camera frigorifică, unde se păstrează până la eliberare.În camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se păstrează în formol pentru preparate de muzeu, prelucrarea histologică sau demonstrarea la lucrările practice cu studenţii şi şedinţele anatomo-clinice.InstrumentarCuţiteÎn cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuţite, destinate pentru secţionarea ţesuturilor moi şi semidure (cartilaje). Secţionarea se realizează nu prin apăsarea perpendiculară a cuţitului, ci prin mişcarea tangenţială a tăişului, folosind întreaga lungime a acestuia. Secţionarea este mult uşurată dacă ţesuturile, care urmează să fie secţionate, sunt întinse şi lama cuţitului este orientată perpendicular pe ele. În timpul secţionării cuţitele se ţin cu toată palma şi numai la disecţiile fine sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuţite utilizate sunt:- Cuţitul mic de autopsie: utilizat pentru secţionarea ţesuturilor semidure (cartilaj, tendoane) şi a ţesuturilor moi care se găsesc pe un plan dur, osos- Cuţitul mare de autopsie (cuţit de amputaţie), se utilizează pentru secţionarea tuturor organelor scoase, independent de mărimea acestora (ficat, limfonoduli, hipofiza)- Cuţitul cu două tăişuri, se utilizează la scoaterea creierului şi a organelor gâtului- Cuţitul pentru creier, are lamă subţire şi două tăişuri, se utilizează la secţionarea creierului- Bisturiul: se utilizează mai rar, la disecţiile fineFoarfeci- Foarfeca butonată, (enterotom), se utilizează la secţionarea organelor cavitare şi tubulare mari (aortă, traheea, intestine, esofag)- Foarfecele chirurgicale de diferite mărimi şi forme (dreaptă, curbă) cu care se secţionează vase sanguine de calibru mijlociu (carotida, a.renală, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc.- Foarfecă mică pentru vase- Foarfecă specială pentru cartilaj şi coaste (costotom)Pense- pense anatomice, chirurgicale, pense hemostatice (tip Pean)- pensă inelară pentru prins limba (Collin)Instrumente pentru oase- Ferăstrău cu arc şi lamelar simplu, pentru ferăstruirea craniului şi a altor oase- Ferăstrău dublu (rahiotom Luer), pentru deschiderea canalului rahidian- Dălţi de diferite forme şi mărimi, daltă dreaptă simplă şi canelată, daltă cu mâner în formă de T, daltă pentru deschiderea coloanei vertebrale- Alte instrumente: răzuţă, ciocan cu mâner în formă de cârlig, cleşte pentru oaseInstrumente de explorat şi măsurat- stilete de diferite grosimi şi lungimi- sondă canelată, pentru explorarea diferitelor formaţiuni canaliculare (căi biliare, ureter, uretră etc.)- catetere uretrale din metal şi cauciuc- depărtător chirurgical- lupă de mână- instrumente pentru măsurat dimensiuni: centimetru panglică, riglă metalică (30-50 cm), compas pentru măsurarea diametrelor (craniene, pelviene)- cântare: balanţe pentru organe, cântar pentru cadavre- vase gradate de 100, 500 şi 1000 ml capacitateInstrumente accesorii- măsuţă pentru instrumente şi măsuţă (placă) pentru secţionarea organelor- suport triunghiular de lemn sau din placă de aluminiu care este aşezat sub ceafa sau regiunea scapulară a cadavrului- lingură cu coadă (polonic)- tăvi smălţuite (inox)- diferite seringi- dispozitiv pentru fotografierea organelor- diferite recipiente cu soluţii fixatoare (formol) pentru păstrarea organelor şi fragmentelor de organe- Instrumentar pentru examinări bacteriologice: ansă de secreţie şi spatulă metalică sterilizabile prin încălzire la bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de culturăÎn timpul necropsiei instrumentele necesare sunt aşezate pe măsuţă de instrumente, care se găseşte lângă cadavru, pe masa de necropsie.Măsuri de protecţie contra infecţiilorSala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permisă numai în haină de protecţie, iar la părăsirea sălii este necesară spălarea şi dezinfectarea mâinilor, chiar dacă nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evită strângerea de mână cu persoanele care vin în sala de necropsie. Fumatul este interzis.Medicul, autopsierul şi studenţii care execută necropsia voe purta haine de protecţie speciale:- halat chirurgical- şorţ de cauciuc, muşama sau material plastic- mănuşi de cauciuc şi de aţă- bonetă- galoşi de cauciuc- în cazuri excepţionale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizează mască şi ochelari de protecţie.În cursul necropsiei se menţine curăţenia perfectă pe masa de necropsie şi măsuţă pentru instrumentar. Sângele şi diferitele secreţii se îndepărtează permanent, prin spălare de pe masă, instrumente şi mănuşi. Transportul organelor la o altă masă sau la cântar se face numai cu o tavă, pentru evitarea picurării de sânge.În cazul necropsiei celor decedaţi în boli infecţioase, măsurile preventive sunt mai severe. În cursul necropsiei masa, instrumentarul şi mănuşile vor fi dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluţii de cloramină (1 tabletă la 1 litru de apă), sau de bromocet (soluţie apoasă de 1%). Studenţii nu participă efectiv la necropsia acestor cazuri.Dacă în cursul necropsiei mănuşă de cauciuc se găureşte, se întrerupe necropsia, se schimbă mănuşă, după ce prealabil mâna a fost spălată şi dezinfectată.După necropsie, masa şi instrumentarul se vor spăla şi dezinfecta cu soluţii puternic dezinfectante. După necropsia cazurilor de boli infecţioase, instrumentarul se va steriliza în etuvă sau prin fierbere timp de 20-30 minute.În caz de rănire necropsia se întrerupe, se spală mâna şi prin comprimarea în jurul rănii se elimină cât mai mult sânge pentru îndepărtarea eventualelor impurităţi. Rana se dezinfectează şi se pansează. În cazul rănirilor mai mari este necesară toaleta chirurgicală a plăgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc.Principiile de bază ale necropsieiNecropsia se efectuează la 24 ore de la constatarea morţii. Când există un interes ştiinţific sau urmează să fie recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuată la 1-2 ore după deces. Unele date demonstrează posibilitatea efectuării culturilor de ţesuturi din rinichi, splină, ficat, muşchi etc. chiar după 24-96 ore de la instalarea morţii. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de investigaţii (Ambrose).Necropsia anatomopatologică trebuie să fie sistematică şi completă, cuprinzând examinarea celor trei cavităţi mari ale organismului: craniul, cavitatea toracică şi abdominală. Membrele, articulaţiile, oasele, coloana vertebrală etc. se examinează numai atunci, când particularităţile cazului impun aceasta.Lucrând ordonat, sistematic, fără omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet în circa două ore.Necropsia propriu-zisă este precedată de examenul extern prin inspecţie şi palpare.După deschiderea unei cavităţi (torace, abdomen) se examinează poziţia, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs toracic, situs abdominal) după care se trece la scoaterea lor.La scoaterea organelor se poate proceda în două feluri:- Păstrând legăturile anatomice dintre ele (metoda Rokitansky) sau- Întrerupând legăturile anatomice şi scoaterea izolată a organelor (metoda Wirchow)Metoda corectă urmărită urmăreşte ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele în bloc (de ex. organele gâtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metodă care serveşte un scop bine definit, şi anume evidenţierea modificărilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicată mecanicist, ci individualizat, luându-se în considerare particularităţile fiecărui caz. Metodologia se poate modifica oricând pe parcursul necropsiei, dacă situaţia impune aceasta.Organele scoase - izolat sau în bloc se examinează cu ochiul liber şi prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza şi lupa. Numai după acest examen macroscopic se trece la secţionarea lor, urmărind obţinerea suprafeţelor cât mai mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfeca, întotdeauna în direcţia circulaţiei, respectiv înaintării conţinutului lor.Secţionarea şi examinarea complexelor de organe (organele gâtului, abdomenului şi micului bazin) se face după următoarea succesiune:- organele aparatului circulator- organele aparatului respirator- organele aparatului digestiv- organele aparatului excretor, secretor- organele genitaleÎn cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomandă scoaterea şi examinarea mai întâi a celui stâng, apoi a celui din partea dreaptă.Rezultatele necropsiei depind în primul rând de aplicarea corectă şi adecvată a tehnicii. Orice scăpare sau greşeală de tehnică este ireparabilă, deoarece necropsia nu poate fi reluată de la început. Cine minimalizează tehnica, minimalizează implicit rezultatele necropsiei, adică interpretarea cazului. (Crăciun). Este foarte important, ca orice manoperă din cursul necropsiei să fie executată sub control vizual şi palpator direct.Din motive estetice (cadavrele se predau aparţinătorilor) se vor evita acele secţiuni sau intervenţii care produc diferite deformări, mai ales în acele părţi care rămân descoperite după îmbrăcarea cadavrului.Descrierea organelorDescrierea macroscopică a organelor şi leziunilor trebuie să fie completă, exactă şi amănunţită. Descrierea se face într-un limbaj simplu şi clar, se vor evita interpretările şi diagnosticele.Atunci când există posibilitatea dictării protocolului chiar în timpul necropsiei, descrierea se va face în ordinea în care s-a executat necropsia. Dacă protocolul se redactează ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.)În cazul organelor pereche, dacă cele două organe sunt asemănătoare, se descrie numai unul (de obicei cel stâng), la celălalt se menţionează doar că are aspect identic.Caracterele macroscopice ale organelor şi ale diferitelor leziuni se descriu în următoarea succesiune:- poziţia (raporturile anatomice)- dimensiunile, greutatea în grame- suprafaţa: seroasa, capsula, marginile, mucoasa- culoarea, luciul, transparenţa- consistenţa- elasticitatea, friabilitatea- conţinutul- structuri particulare: desen lobular, fascicular, folicular, schelet conjunctiv, etcDescrierea acestor caractere se face într-o anumită ordine: de sus în jos, dinainte spre înapoi, de la suprafaţă spre profunzime.Se descrie mai întâi suprafaţa organului, apoi suprafaţa de secţiune, respectiv straturile peretelui şi suprafaţa internă în cazul organelor cavitare.Poziţia şi raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic şi abdominal.Dimensiunile se dau în centimetri (milimetri) sau comparându-le cu: boabe de linte, mazăre, fasole, alună, nucă, ouă, măr, palma, cap de copil etc.Consistenţa organelor se determină prin palpare, iar în cazul rinichiului prin ruperea parenchimului.Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, conţinutul de sânge şi prezenţa unor substanţe care au culoare proprie (pigmenţi, grăsime).În descriere se indică de obicei mai multe culori care intră în componenţa culorii ţesutului (de ex. cenuşiu-galben, roşu-maroniu, brun-gălbui, etc).Conţinutul unui organ parenchimatos (ex. plămân) se examinează prin comprimarea suprafeţei de secţiune între muchia cuţitului şi mâna, respectiv prin raderea suprafeţei de secţiune cu tăişul cuţitului, în cazul splinei.În cazul organelor cavitare se descrie organul în întregime, aspectul peretelui, cavitatea şi conţinutul.Caracterele conţinutului se descriu în următoarea ordine:Conţinutul cavităţilor seroase şi a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coadă şi se adună într-un vas gradat, pentru determinarea cantităţii şi caracterului.Ca reguli general valabile în descriere trebuie să reţinem următoarele:- aspectul şi structura normală se descriu sumar- modificările patologice se descriu amănunţit şi exact- se descriu numai constatările pozitive şi numai excepţional cele negative. Astfel dacă în diagnosticul clinic figurează o leziune, care la necropsie nu a fost găsită, este bine ca în protocolul de necropsie să fie consemnată acest lucru.Protocolul de necropsieProtocolul de necropsie este un document medical fundamental, având în valoare stiinţifică deosebită.Protocolul de necropsie se compune din 4 părţi principale:1. preambul2. partea descriptivă3. diagnosticul anatomopatologic4. concluziiPreambululconţine datele personale ale decedatuluiNumele, vârsta, sexul. Ocupaţia de bază, domiciliulData internării, data şi ora decesului, data necropsiei şi diagnosticul clinicPartea descriptivăConţine descrierea macroscopică a organelor, respectiv modificările patologice şi rezultatele examinărilor complementare: histopatologice, bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc.Partea descriptivă poate fi întregită la nevoie cu schiţe, desene şi fotografii.Diagnosticul anatomopatologicRezumă datele consemnate în partea descriptivă. În diagnostic trebuie să figureze toate leziunile, dar în ordinea importanţei lor şi a legăturilor patogenetice dintre ele.Diagnosticul anatomopatologic se formulează în următoarea succesiune:a. diagnosticul bolii de bază (leziune care în mod nemijlocit sau prin urmările ei a dus la evoluţia letală)b. diagnosticul bolilor secundare (enumerate în ordinea importanţei lor sau pe sisteme)c. alte modificăriConcluziiPe baza datelor clinice şi anatomopatologice, se face o sinteză (epicriză) cu privire la evoluţia bolii, apariţia complicaţiilor şi mecanismului morţii (tanatogeneză). În această parte a protocolului se pot sublinia şi unele constatări negative şi se pot face chiar presupuneri.Pe baza legislaţiei şi a dispoziţiilor Ministrului Sănătăţii, la sfârşitul protocolului se face o confruntare a diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanţele pot fi de natură:- nozologică (de ex. în loc de tuberculoză pulmonară, carcinom bronhopulmonar)- etiologică (de ex. în loc de meningită tuberculoasă, meningită pneumococică)- de localizare (de ex în loc de tumoră a capului pancreasului, tumoră retroperitoneală)- a complicaţiilor finale (de ex. în loc de infarct miocardic, trombembolie pulmonară)Schema privind formularea concluziilor se poate rezuma astfel:1. scurt istoric al bolii2. boala de bază (etiologie, evoluţie, complicaţii)3. boli secundare (legătura lor cu boala de bază)4. cauza directă a morţii (tanatogeneza)5. confruntarea anatomoclinică (concordant, neconcordant, natura neconcordanţelor)Partea specialăA. Examenul externGeneralSpecialB. Examenul internNecropsia capuluiNecropsia coloanei vertebraleDeschiderea toracelui şi abdomenuluiNecropsia organelor toraceluiNecropsia organelor abdominaleNecropsia extremităţilorNecropsia nou-născuţilorC. Examinări complementareAnexă: Tabele cu greutatea şi dimensiunile organelorFormular pentru cerere de necropsieModele de protocoale de necropsiePregătirea necropsieiÎnainte de necropsie se va identifica cadavrul, şi în mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de observaţie clinică, respectiv din cererea de necropsie completată de medicul curant.Identificarea urmăreşte stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntând datele din cererea de necropsie cu cele de pe biletul care se găseşte pe cadavru (numele, prenumele şi serviciul de unde provine). Această verificare este necesară pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a unui alt cadavruStudierea foii de observaţie clinică permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator şi a evoluţiei bolii, medicul anatomopatolog, înaintea executării necropsiei, să se orienteze asupra unor diagnostice clinice, respectiv asupra căror organe şi leziuni trebuie concentrată atenţia şi ce fel de examinări complementare trebuiesc făcute.Datele referitoare la identitatea cadavrului şi datele clinice se înregistrează în registrul de necropsie înainte de începerea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun în evidenţă în timpul necropsiei se completează după efectuarea ei.Necropsia antomo-patologică se compune din două părţi principale: examenul extern şi examenul intern.A. Examenul externExamenul extern are drept scop identificarea cadavrului şi descrierea tuturor modificărilor intravitale şi postmortale, vizibile cu ochiul liber şi palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul extern general şi special.Examenul extern generalSe vor descrie datele generale ale cadavrului:- sexul, talia- starea de nutriţie- culoarea şi aspectul tegumentului- semnele morţii (modificările postmortale)Semnele morţiiPaloarea cadaverică (pallor mortis)După oprirea circulaţiei sanguine, sub acţiunea forţei de gravitaţie, sângele se acumulează în părţile declive ale organismului (lividităţi cadaverice), cele situate mai sus devin palide.Petele (lividităţile) cadaverice (livores mortis)Apar datorită acumulării sângelui în părţile declive. Sunt de două feluri: pete hipostatice şi de imbibiţie. Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte şi se prezintă ca pete confluente de culoare violacee, ce dispar la presiune şi reapar după încetarea presiunii. Localizarea lor variază după poziţia cadavrului. În decubit dorsal ele apar pe faţa posterioară şi părţile laterale ale trunchiului, gâtului şi membrelor, cu excepţia zonelor de sprijin, unde pielea este apăsată prin contactul cu planul dur al mesei. La secţionare, din vasele dermului şi hipodermului se elimină picături de sânge, care dispar la spălare.Petele de imbibiţie apar în urma imbibării ţesuturilor cu hemoglobină, care rezultă din descompunerea hematiilor (hemoliză postmortală). Ele apar după 1-2 zile, au contur şters, culoare violacee şi nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile apar colorate difuz în roz. Dacă imbibiţia este mai exprimată în peretele vaselor mari şi mijlocii se realizează un desen vascular bine vizibil. Apariţia lor depinde de temperatura mediului înconjurător.Petele cadaverice trebuie diferenţiate de hemoragii, respectiv echimoze şi sufuziuni. Acestea au contur net, culoare violacee închisă, nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile conţin sânge coagulat, care nu se spală.Răceala cadaverică (algor mortis)În condiţii obişnuite, răcirea se face treptat, temperatura cadavrului scăzând în medie cu 1 grad pe oră, până ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Există însă factori carte încetinesc sau accelerează răcirea cadavrului.Rigiditatea şi relaxarea cadavrului (rigor et relaxatio mortis)Rigiditatea apare după o perioadă scurtă (2-4 ore) de la relaxarea postmortală a muşchilor şi începe de la muşchii masticatori, extinzându-se apoi treptat la muşchii cefei, membrelor superioare, toracelui, abdomenului, membrelor inferioare.Rigiditatea se generalizează după 12-24 ore de la deces. Rigiditatea cadaverică învinsă prin forţă nu se mai restabileşte. Dispariţia rigidităţii respectiv relaxarea se produce după 48-72 ore de la deces în aceeaşi ordine în care s-a instalat rigiditatea (legea NYSTEN).Pete de putrefacţie (putrefactio)Apar după 24-48 ore de la moarte, în părţile inferioare ale abdomenului, în fosele iliace, acolo unde intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzui-murdară, verzui-brună. Pe secţiune miros de putrefacţie. Culoarea lor se datorează formării sulfmethemoglobinei în ţesuturi.Pete de exicaţieSe văd pe buze, scleră, cornee, pe scrot sau în teritoriile expuse unei traumatizări postmortale. Apar sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate şi lipsite de semne vitale.Examenul extern special (sistematic)După descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amănunţită, prin inspecţie şi palpare, a tuturor modificărilor patologice ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale, membrelor. Examinarea se face de sus în jos, din exterior spre interior, consemnând localizarea şi caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenţii medicale (injecţii, plăgi chirurgicale, etc) şi ale eventualelor leziuni traumatice.Succesiunea examinării şi descrierii Capul: părul, fruntea, ochii (conjunctiva bulbară şi palpebrală, sclera, pupilele, irisul), sprâncenele, nasul: nările, gura: buzele, mucoasa bucală, dantura, limba, faţa, urechea externă: pavilionul urechii, conductul auditiv externGâtul: simetria, limfonoduli, tiroidaToracele: forma, unghiul rebordului costal, spaţiile supra şi infraclaviculare, glanda mamară,Fosele axilare: limfonoduliAbdomenul: nivelul faţă de torace, flexura inghinală, (limfonoduli, hernii), pilozitatea pubianăOrganele genitale externe: penisul, scrotul (testiculele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal: mucoasa, secreţiePerineul: orificiul analSpatele: coloana vertebralăMembrele superioare şi inferioare, modificări patologice, urme de injecţiiLeziunile vor fi descrise în următoarea ordineNumărul: unice, multiple, conglomerate, etcLocalizarea: regiunea anatomică, distanţa leziunii de la una sau două puncte anatomice fixe.Forma, precum şi alte caracteristici, cum ar fi: direcţia, mărimea, marginea, vecinătatea leziunii, nivelul ei faţă de vecinătate, suprafaţa, culoarea, consistenţa şi aspectul pe suprafaţa de secţiuneDenumiri utilizate pentru leziunile elementare ale pieliiModificări de culoareHiperemie localizată: erupţie, eritem, exantem, halouHiperemie generalizată: eritrodermieHemoragii: peteţii, purpură, sufuziune, echimoză, hematomTulburări de pigmentaţieHiperpigmentări localizate: efelide, nev pigmentarHiperpigmentări generalizate: melanoză, melanodermieHipopigmentări localizate: leucodermie, vitiligoHipopigmentări generalizate: albinism Surplus de ţesuturipapulă, micropapulă, lichen, papilom, verucozitate, tuber, tubercul, nodozitate, tumoareExsudaţieveziculă, bulă, flictenă, pustulă, crustă, chist, pseudochist, edem, anasarcăÎntreruperi de continuitate:excoriaţie, rană, plagă, contuzie, eroziune, ulcer, fisurăDescuamare patologică:scuamă, scuamă pitiriaziformă, scuamă lamelară, keratozăModificări în ţesutul conjunctiv:cicatrici, atrofie cicatriformăB. Examenul internExamenul intern constă, de obicei, din examinarea şi necropsia organelor din cutia craniană, cavitatea toracică şi abdominală. Necropsia membrelor şi a coloanei vertebrale se face numai în cazuri excepţionale.I. Necropsia capului1. Deschiderea craniuluiSecţionarea şi decolarea pieliiSecţionarea muşchilor temporaliFerestruirea şi decolarea boltei cranieneNecropsia durei mater2. Scoaterea creierului3. Necropsia bazei craniuluiSecţionarea sinusurilor venoaseScoaterea şi necropsia hipofizeiDeschiderea cavităţii timpanice(deschiderea cavităţilor paranazale)4. Necropsia creieruluiexaminarea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creieruluisecţionarea creierului: metoda Fischer-Pitresmetoda Virchow1. Deschiderea craniuluiSecţionarea pielii capului şi decolarea eiPoziţie: cadavrul este în decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchală se introduce un suport de lemn sau aluminiu triunghiular.Tehnică:- Cu ajutorul unui pieptăn sau cu dosul cuţitului mic se departajează părul, urmărind linia de secţionare viitoare.- Secţionarea pielii se începe de la procesul mastoidian stâng, trece prin vertex (creştet) şi se continuă până la procesul mastoidian drept. Cuţitul mic cu care se secţionează este puternic strâns în palmă şi se secţionează în întreaga lor grosime toate ţesuturile moi (pielea, galea aponeurotică, pericraniul) până la os- Urmărind marginile de secţionare - mai ales cea posterioară în dreptul liniilor temporale, unde aderenţa tegumentară este mai pronunţată- se eliberează lamboul cutanat, prin introducerea progresivă a lamei cuţitului- Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parţial decolat şi se răsuceşte prin întoarcere peste degete. Printr-o mişcare energică în direcţia frontală se trage până la decolarea totală. La nivelul conductului auditiv extern (urechea externă) arcadele sprâncenoase şi glabela, decolarea va fi completată cu ajutorul cuţitului mijlociu- Lamboul posterior (care este mai aderent) se apucă cu mîna stângă (cu tifonul) şi decolarea se efectuează cu ajutorul cuţitului mijlociu până la nivelul protuberanţei occipitale externe. Lamboul astfel decolat, va fi răsfrânt în regiunea nuchală şi fixat de suportul de lemn.- Linia de secţionare va ocoli leziunile cutanate existente.Se descriu:- grosimea tegumentelor, conţinutul lor sangvin- leziunile patologice ale tegumentelor şi ale părţilor moi (hemoragii, edem, inflamaţie)În condiţii obişnuite se constată:Tegumentele au grosime medie, ţesutul conjunctiv dermal anterior este palid, în regiunea nuchală este de culoare palid-violacee, bogat în sânge.Secţionarea muşchilor temporaliTehnică:- muşchii temporali sunt secţionaţi până la os prin incizii ce urmăresc linia de ferăstruire a oaselor craniene. Lambourile musculare se decolează, în sus şi jos, de pe suprafaţa osoasă cu ajutorul cuţitului mijlociu.- Decolarea muşchilor temporali se poate efectua şi sub forma unui lambou unic.Lamboul muscular va fi decolat înspre jos, până la arcul zigomatic.Se descriu:- gradul de dezvoltare al muşchilor, simetria, consistenţa şi culoarea lor- conţinutul sangvin şi de lichid interstiţialÎn condiţii obişnuite se constată:Muşchii temporali au grad obişnuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roşiatică cu conţinut sangvin şi interstiţial redus.Ferestruirea şi decolarea boltei cranieneTehnică:- linia de ferestruire urmăreşte planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprâncenoase, lateral şi paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberanţa occipitală externă. Scuama osului frontal va fi ferestruită înaintea suturii coronare urmărind un plan oblic. Cele două planuri se întâlnesc la nivelul scuamei osului temporal formând un unghi obtuz. Această tehnică facilitează montarea craniului după necropsie şi împiedică modificările ulterioare (deplasarea osului). Se recomandă creionarea liniei de ferestruire.- Bolta craniului se fixează cu mâna stângă învelită în prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate. Ferestruirea începe la nivelul osului frontal (anterior) continuându-se lateral spre stânga şi dreapta. Cele două direcţii şi linii se întâlnesc posterior. Ferăstrăul va fi manevrat cu o intensitate uniformă, fără apăsarea excesivă, folosind întreaga suprafaţă a lamei.- Prima dată se urmăreşte o linie superficială, care realizează un şanţ şi care va servi pentru ferestruirea profundă interesând în totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoasă externă, apoi prin spongioasa-medulară osoasă (apar fragmente roşiatice moi de măduvă osoasă roşie), ulterior prin lamina vitrea (oase diploice). Scăderea rezistenţei la ferestruire, schimbarea tonalităţii zgomotului semnalează secţionarea osului. În teritoriile laterale şi posterioare ferestreul va fi ţinut în aşa numită poziţie de baionetă. Este de recomandat orientarea pânzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al mâinii stângi. Se va evita pătrunderea profundă cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebrală şi meningiană.- Se introduce lama daltei în T în breşa osoasă ferestruită la nivelul osului frontal şi occipital (pe linia mediană). Se răsuceşte mânerul, ca o cheie, se îndepărtează calota şi se eliberează dura mater. Se va evita forţarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificultăţi de interpretare, fiind greu diferenţiabile de leziunile intravitale).- Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal şi se decolează în întregime de dură în direcţie occipitală.- Există stări particulare care necesită tehnică specială:- Dacă dura mater aderă puternic de suprafaţa endoosoasă (mai ales la copii şi în unele stări patologice) ea va fi îndepărtată împreună cu osul. Dura va fi secţionată cu foarfeca urmărind linia de ferestruire. Anterior şi posterior pe linia mediană se secţionează coasa creierului (falx cerebri).- Dacă există aderenţe între substanţa cerebrală, dură sau suprafaţa endostală, creierul va fi scos din cavitatea craniană împreună cu bolta, nervii cranieni fiind secţionaţi conform tehnici descrise la autopsia creierului.- La nou-născuţi ruptura coasei creierului şi a cortului cerebelos este frecventă, în urma lor se produc hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evită secţionarea acestor formaţiuni, precum şi a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-născutului).Se descriu:- forma craniului (lung, scurt), datele metrice: circumferinţa 50-60 cm, lungimea 18 cm, diametrul transversal 13-15 cm.- Grosimea oaselor craniene: frontal 3-6 mm, temporal 2-3 mm, occipital 8-10 mm- Transparenţa osoasă (îngroşări subţieri)- Grosimea, culoarea densitatea măduvei osoase- Aderenţa durei mater de suprafaţa endostalăLinia de ferestruire a oaselor cranieneÎn condiţii obişnuite se constată:Circumferinţa craniului este de ... cm, lungimea de ... cm, diametrul transvers de ... cm. Grosimea oaselor craniene este de ... mm frontal, ... mm temporal şi de ... mm occipital. Diploe proporţională de culoare roşiatică. Dura mater aderă uşor de suprafaţa endostală.Necropsia durei materTehnică:- cu ajutorul unui bisturiu se secţionează sinusul sagital superior- în regiunea temporală, corespunzător liniei de ferestruire se ridică dura mater cu ajutorul unei pense. Se face o breşă prin care se secţionează cu ajutorul unui foarfeci până la punctul median anterior şi posterior (atât pe partea stângă cât şi pe cea dreaptă)- Dura este ridicată de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfecă se pătrunde în şanţul interemisferic frontal şi se secţionează coasa creierului întinsă- Dura este decolată prin tracţiune antero-posterioară, venele emisare sinusului sagital superior se rup uşor în timpul acestei manevreSe abordează o tehnică specială în următoarele cazuri:- Dacă dura este foarte aderentă de substanţa cerebrală se secţionează doar părţile libere ale durei, restul rămâne împreună cu creierul- Dacă se constată tromboza sinusului sagital superior, sau există un hematom subdural, se recomandă secţionarea durei pe linia paramediană (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea lamboului secţionat permite o examinare bună a vaselor venoase afluente.Se descriu:- dimensiunile sinusului sagital superior şi conţinutul său- grosimea, aspectul, culoarea durei mater, aderenţa ei de suprafaţa endostală sau de creier.În condiţii obişnuite se constată:Sinusul sagital superior este proporţional dimensionat, are conţinut sangvin lichid, precum şi mici cheaguri postmortale de culoare roşie. Grosimea durei este obişnuită şi este uşor aderentă de oase şi creier.2. Scoaterea creieruluiTehnică:- cu mâna stângă se ridică uşor lobii frontali, se rup filetele olfactiv şi se ridică bulbii olfactivi- Sub control vizual se secţionează cât mai aproape de suprafaţa osoasă următoarele formaţiuni: nervii optici, arterele carotide interne, infundibulul hipofizar şi nervii oculomotori- Creierul este ţinut în palma stângă şi se trage spre înapoi şi jos. În urma acestei manevre corturile cerebeloase se întind şi vor fi secţionate cât mai aproape de marginea stâncii temporalului (secţionarea se execută bilateral)- Creierul se lasă şi mai mult în jos şi se secţionează următoarele formaţiuni: nervii trochelar, trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formaţiuni se află sub tensiune şi se întind ca nişte coarde albicioase- În acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale şi măduva spinării. Aceste formaţiuni se secţionează cu cuţitul introdus cât mai profund prin gaura occipitală spre canalul rahidian.- Cu ajutorul degetelor arătător şi mijlociu ale mâinii drepte se luxează cerebelul din fosa cerebelară şi întregul creier se prinde în palma mâinii stângi. Creierul este aşezat cu baza în jos pe o tavă de lemn. Se evită dilacerarea substanţei cerebraleSecţionarea sinusului sagital superior (A) şi secţionarea circulară a durei mater (B)Scoaterea creierului3. Necropsia bazei craniuluiSecţionarea sinusurilor venoaseTehnica:- sinusul cavernos este abordat prin secţionarea la nivelul părţilor laterale ale şeii turceşti, folosindu-se un bisturiu. Cu această deschidere se evidenţiază şi ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul vârfului de bisturiu se deschid în continuare sinusurile petroase superior şi inferior, sinusul sigmid şi sinusul transvers.- Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decolează dura mater de pe suprafaţa bazei craniului (teritoriul anterior, posterior precum şi suprafeţele laterale), rămănând fixată numai pe linia mediană, la nivelul cristei galli, şeii turceşti şi a găurii occipitale.Se descriu:- dimensionarea şi conţinutul sinusurilor venoase- gradul de aderenţă a durei la endocraniu- depresiunile şi proeminenţele endobazeiÎn condiţii obişnuite se constată:Sinusurile venoase de la endobază au dimensiuni obişnuite, în lumenul lor se găseşte sânge şi chiaguri sangvine postmortale. Dura mater aderă uşor de suprafaţa endostală.Necropsia hipofizeiTehnică:- cu ajutorul unei pense cu dinţi se prinde diafragmul şeii turceşti care se secţionează circular cât mai aproape de inserţia sa de suprafaţa osoasă.- Procesele clinoide posterioare se rup cu ajutorul unei dălţi orientate anteroposterior- Hipofiza se enuclează cu ajutorul unui vârf de bisturiu. Se evită manevrele brutale, care determină alterarea hipofizei.Hipofiza poate fi scoasă şi odată cu creierul: mai întâi se secţionează ţesutul conjunctiv perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizează glandaSe descriu:- Dimensiunile, greutatea hipofizei (la adult 0,5 - 1 g)- forma, aspectul macroscopic pe suprafaţa de secţiune.În condiţii obişnuite se constată:Hipofiza este de dimensiuni şi greutate obişnuită.Necropsia cavităţilor timpaniceTehnică:- lama unei dălţi este aşezată imediat lateral de eminenţa arcuată sub un unghi de 45°. Tegmenul timpanic se rupe în urma unei lovituri cu ciocanul de fierSe descriu:- dimensiunile şi conţinutul cavităţilor timpanice- grosimea şi vascularizaţia mucoasei timpanice- descrierea oscioarelor şi membranei timpaniceÎn condiţii obişnuite se constată:Cavităţile timpanice proporţional dimensionate, conţin aer, mucoasa este subţire, lucioasă, roz-palidă.Oscioarele şi membrana timpanică indemne.Necropsia sinusurilor paranazale şi a orbiteiSe face numai în cazuri excepţionale, când se suspectează leziuni cu aceste localizări.Tehnica:- sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea craniană (au dimensiuni variabile, la copii de obicei lipsesc)- sinusul sfenoidal se deschide prin dăltuirea şeii turceşti.- Sinusul etmoidal se deschide prin îndepărtarea lamei cribriformeCavităţile orbitale se deschid prin îndepărtarea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi îndepărtaţi şi pe cale anterioarăSe descriu:- dimensiunile şi conţinutul sinusurilor paranazale- grosimea şi vascularizaţia mucoaseiÎn condiţii obişnuite se constată:Sinusurile sunt proporţional dimensionate, mucoasa este lucioasă, de culoare roz-palidă.4. Necropsia creieruluiExaminarea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creieruluiTehnică:- creierul se aşează cu baza în jos. Se examinează leptomeningele. Prin destindere se lărgeşte uşor fisura interemisferică. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decolează leptomeningele. Această decolare va fi parţială şi circumscrisă, pentru a permite o prelucrare şi evaluare histopatologică ulterioară a leptomeningelui împreună cu creierul. Se examinează granulaţiunile Pacchioni, apoi girusurile şi şanţurile intergirale.- Creierul se întoarce cu baza în sus. Se examinează leptomeningele de la bază, apoi arterele (traiectul, ramificaţiile, peretele vascular, conţinutul, diametrul) urmărind ramificaţiile emisferice şi lobare (anevrisme). După ridicarea lobilor temporali se urmăreşte şanţul sylvian. Se examinează polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma şi situsul trunchiului cerebral (eventuale semne de angajare)Se descriu:- grosimea, transparenţa, suprafaţa, vascularizaţia, aderenţa leptomeningelui.- Traiectul, diametrul, grosimea, conţinutul (trombi) arterelor de la baza creierului.În condiţii obişnuite se constată:Leptomeningele este subţire, cu vascularizaţie obişnuită. Se decolează uşor fără pierdere de ţesut cerebral.Traiectul arterelor de la baza creierului este obişnuit, peretele vaselor subţire, conţin sânge şi cheaguri postmortale. Desenul giral este obişnuit, girusurile sunt uşor proeminente, şanţurile intergirale proporţional dimensionate.Secţionarea creieruluiSe preferă secţionarea creierului după o prealabilă fixare în formol 10%, timp de 4-10 zile.Creierul este aşezat pe o tavă de lemn cu baza în sus, polul frontal fiind aşezat la dreapta, trunchiul cerebral la stânga.a.) Metoda Fischer-PitresTehnică- se efectuează secţiuni frontale paralele şi succesive la următoarele nivele- imediat înapoia bulbilor olfactivi (1)- înaintea chiasmei optice (2)- prin corpii mamilari (3)- înaintea puntelui (4)- se secţionează pedunculii cerebrali şi se îndepărtează cerebelul cu trunchiul cerebral- prin mijlocul lobilor occipitali (5)De fiecare dată secţiunile executate vor fi complete . Feliile de creier obţinute sunt aşezate pe o tavă de lemn, după care urmează examinarea lor atentă (aceste macrosecţiuni vor fi fixate după caz, în funcţie de alteraţie.)În continuare se secţionează cerebelul şi trunchiul cerebral:- Vermisul se secţionează sagital pe linia mediană (apare ventricolul IV şi arbor vitae)- Se secţionează apeductul sylvian- Emisfera stângă, apoi cea dreaptă a cerebelului este prinsă în palma stângă şi este secţionată în plan orizontal. Se observă nucleul dinţat. Se execută câteva secţiuni spre linia median- Cerebelul este aşezat pe o tavă de lemn, având trunchiul cerebral în sus. Se decolează artera bazilară şi arterele vertebrale. Se efectuează secţiuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte şi bulbPentru prelucrarea neurohistopatologică detaliată se preferă fixarea în întregime a creierului, înaintea secţionării. După 1-3 zile se schimbă fixatorul. Secţionarea este posibilă după 4-10 zile. Pentru a uşura penetrarea fixatorului se recomandă deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-o breşă efectuată prin corpul calos.Pentru urmărirea unor malformaţii congenitale (hidrocefalie) se recomandă introducerea fixatorului (50-100 ml) în ambele artere carotide interne şi fixarea ulterioară a creierului.Secţionarea creierului după metoda Fischer-Pitresb.) Metoda VirchowSecţionarea creierului se poate efectua şi după metoda recomandată de Virchow.Această tehnică are avantajul, că păstrează relaţiile anatomice dintre părţi.Poziţia: creierul este aşezat pe o tavă de lemn cu baza în jos şi cu trunchiul cerebral orientat spre autopsier.Tehnica:- Fisura interemisferică se lărgeşte cu ajutorul degetelor. Cuţitul mare se manevrează ca un arcuş, se secţionează corpul calos pe marginea sa superioară, deschizându-se astfel ventriculul lateral. Se evită secţionarea profundă, care ar putea leza ganglionii bazali- Lărgind spre anterior linia de secţionare se deschide cornul frontal al ventriculului lateral- Lărgind spre posterior linia de secţionare, se deschide cornul occipital- La fel se procedează şi cu emisfera dreaptă (prin schimbarea poziţiei creierului, sau a mâinii)- Cu mâna stângă se ridică corpul calos. Cuţitul orientat cu tăişul în sus se trece prin gaura interventriculară Monroe, şi se secţionează fornixul şi corpul calos. Columnele fornicale şi partea anterioră a corpului calos se răsfrânge spre anterior, partea posterioară spre posterior. În urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni şi epifiza- Se introduce cuţitul mare în linia de secţionare iniţială, orientată spre exterior şi inferior sub un unghi de 45°. Emisfera cerebrală se secţionează până la insulă (prin ganglionii bazali) păstrând legăturile corticale în zona marginală. Manevra se execută de ambele părţi. Creierul, datorită inerţiei se deschide ca o carte.- Se efectuează secţionări laterale paralele cu prima linie, păstrând de asemenea legăturile corticale periferice.- Cornurile Ammon se descoperă prin secţionarea substanţei albe în direcţia cornului inferior al ventricolului lateral. Manevra se execută bilateral.- La nivelul ganglionilor bazali se execută secţiuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mâna stângă se plasează sub creier şi prin ridicarea ei se vizualizează suprafeţele de secţiune- Secţionarea cerebelului şi a trunchiului cerebral se execută ca şi în tehnica Fischer-Pitres- Dacă există leziuni traumatice speciale (împuşcare, corpuri străine) secţionarea creierului urmăreşte linia traumaticăSe descriu:- greutatea creierului (greutate medie la bărbaţi 1400 g, la femei 1300 g), dimensiunile (valori medii 16 x 13 x 10 cm), simetria emisferelor- grosimea corticalei (în medie 2 mm), uniformitatea ei, delimitarea dintre corticală şi substanţă albă, consistenţa, conţinutul sangvin şi de lichid interstiţial.- Dimensiunile cavităţilor ventriculare cerebrale, conţinutul lor, suprafaţa internă, plexurile choroide- Descrierea exactă a leziunilor constatate (localizarea, întinderea, culoarea, delimitarea, consistenţa, structura, conţinutul).În condiţii obişnuite se constată:Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistenţa oului fiert, cu conţinut sangvin proporţional (sângele se prelinge pe suprafaţa de secţiune). Corticala este net delimitată de substanţa albă, uniformă, palidă de 2 mm grosime. Substanţa albă cerebrală este uniformă. Ventriculii cerebrali proporţional dimensionaţi, cu conţinut de LCR limpede în cantitate obişnuită. Plexurile coroide de culoare violacee, bine reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structură asemănătoare.Edemul cerebral se traduce prin consistenţa mai moale a creierului, suprafaţa de secţiune accentuat lucioasă, desenul vascular şters. Consistenţa creierului la nou-născut este moale (de consistenţa terciului).II. Necropsia coloanei vertebrale şi a măduvei spinăriiSe face numai în cazurile când există modificări patologice la acest nivel. Abordarea necroptică a coloanei vertebrale se poate face pe cale ventrală (anterioară) sau dorsală (posterioară).a.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale anterioarăAceastă cale de abordare are avantajul că nu necesită secţionarea tegumentului în regiunea dorsală şi permite un acces mai uşor pentru ganglionii intervertebrali şi nervii spinali. Dezavantajul constă în faptul că există posibilitatea lezării a măduvei spinale.Poziţia: după autopsia trunchiului, coloana lombo-sacrată va fi săltată anterior cu ajutorul unui suport de lemn.Tehnica:- pentru crearea unui spaţiu de acces se secţionează transversal discul intervertebral L3-L4- cu ajutorul dălţii se secţionează arcurile vertebrei L3, după care se secţionează transversal următorul disc intervertebral, după care se eliberează şi se îndepărtează corpul vertebral- Această manoperă se continuă succesiv în direcţie craniană, fiecare corp vertebral fiind îndepărtat separat.- Coada de cal se secţionează transversal şi se ridică în sus, secţionând succesiv rădăcinile nervilor spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparaţi anatomic. Se pot elibera sau secţiona nervii intercostali. Se evită manevrarea manuală sau cu pensa a măduvei spinării- O altă tehnică abordează anterior pe linia mediană corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu circular. În spaţiile create după ferestruire se introduce lama daltei şi hemicorpurile vertebrale sunt rupte prin forţare lateralăb.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale posterioarăÎn cazul acestei tehnici se recomandă necropsia coloanei vertebrale înaintea necropsiei trunchiului, imediat după deschiderea craniului.Poziţia: cadavrul este în decubit ventral.Tehnica:- se secţionează pielea pe linia mediană de la regiunea nucală până în dreptul sacrului, urmărind linia apofizelor spinoase ale vertebrelor- Se decolează părţile moi (ţesut conjunctiv-adipos subcutanat, muşchi) lateral dreapta şi stânga pe o întindere de 6-8 cm.- Cu ajutorul rahiotomului se secţionează arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase marchează degajarea vertebrelor- Arcurile secţionate sunt îndepărtate cu ajutorul pensei vertebrale. Această manevră se începe la nivelul regiunii lombare şi se continuă în direcţia cranială - Se scoate măduva spinării, secţionând succesiv nervii spinaliNecropsia măduvei spinării- măduva spinării se aşează pe o tavă de lemn cu suprafaţa dorsală spre necropsier.- Cu ajutorul unei foarfeci dura se secţionează în linia mediană- Măduva se secţionează transversal la diferite nivele succesive, păstrând legăturile cu dura materSe descriu:- ţesutul adipos subcutanat, musculatura jgheaburilor vertebrale- dimensiunile canalului vertebral- grosimea, culoarea, suprafaţa durei marer spinale- leptomeningele spinal (grosimea transparenţa, vascularizaţia)- măduva spinării (forma, dimensiunile, consistenţa, aspectul suprafeţei de secţiune)În condiţii obişnuite se constată:În regiunea dorsală ţesutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporţional reprezentată, bogată în sânge şi lichid interstiţial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporţional dimensionat. Dura mater de grosime obişnuită. Leptomeningele spinal este subţire, având suprafaţa lucioasă şi transparentă, cu vascularizaţie bine vizibilă. Măduva spinării are forma anatomică păstrată, este de consistenţa oului fiert, pe suprafaţa de secţiune structura bine conturată.III. Deschiderea cavităţii toracice şi abdominaleTehnica deschiderii- incizii cutanate: incizia în formă de Tincizia submento-pubiană- deschiderea cavităţii abdominale: butoniera epigastricăsecţionarea peretelui abdominalsecţionarea muşchilor drepţi abdominali- deschiderea cavităţii toracice: decolarea lambourilor musculo-cutanateexecutarea plastronului sterno-costal- manopere specialeExaminarea peretelui toracic şi abdominalExaminarea situsului (poziţiei) organelor toracice şi abdominaleTehnica deschideriiCadavrul este în decubit dorsal. Sub regiunea scapulară se aşează un suport de lemn, care imprimă toracelui o curbură cu convexitatea în sus. Capul şi gâtul atârnă în spate. Mâinile cadavrului se aşează sub regiunea gluteală, asigurându-se astfel o poziţie stabilă a cadavrului. Medicul se plasează în dreapta cadavrului.Incizii cutanatea.) Incizia cutanată în forma de TConstă dintr-o secţiune transversală şi una mediană.Incizia transversală leagă vârful umerilor de-a lungul unei linii arcuite, cu concavitatea în sus, care trece deasupra manubriului sternal.Incizia mediană porneşte de la mijlocul liniei transversale, adică de la nivelul manubriului sternal, având un traiect descendent în linia mediană anterioară a cutiei toracice, respectiv abdominale după cum urmează: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice şi hipogastrice, ocolind ombilicul spre sânga, până la simfiza pubiană.b.) Incizia submento-pubianăPorneşte la 4-6 cm sub procesul mentonier şi are un traiect descendent în linia mediană anterioară a gâtului, toracelui şi abdomenului, ocoleşte ombilicul spre stânga şi se termină deasupra simfizei pubiene.Pentru secţionarea pielii se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmă şi se secţionează cu întreaga lamă, nu cu vârful cuţitului. Cu degetele mâinii opuse pielea se ţine întinsă pe tot parcursul secţionării. La nivelul umerilor, gâtului şi a sternului cuţitul se apasă puternic în aşa fel încât incizia să cuprindă atât pielea cât şi ţesutul adipos subcutanat şi muşchii până la os. La nivelul abdomenului cuţitul se mânuieşte cu multă atenţie, secţionând doar pielea şi ţesutul adipos subcutanat până la aponevroză.Liniile de incizie ale tegumentuluiDeschiderea cavităţii abdominale- Se începe cu o butoniera epigastrică, care se face sub procesul xifoid. Cu vârful cuţitului mic de autopsie se face o breşă în peretele abdominal pe o porţiune de 2-3 cm, în direcţia inciziei cutanate- Secţionarea peretelui abdominal se începe prin introducerea degetului arătător şi mijlociu al mâinii stângi, ţinut în supinaţie, în butoniera epigastrică, cu vârful spre simfiza pubiană. Peretele abdominal anterior (fascia, muşchiul şi peritoneul) se secţionează cu cuţitul mic de autopsie, între degetele îndepărtate, care ridică din înăuntru planul abdominal- Se evită lezarea stomacului, a intestinelor şi a vezicii urinare. Dacă intestinele sunt puternic destinse, peretele abdominal se poate secţiona şi cu foarfeca mare butonată- Secţionarea muşchilor drepţi abdominali:- Se face în partea stângă şi apoi partea dreaptă, din înăuntru spre afară la nivelul inserţiei pe osul pubis. La indivizii obezi se incizează şi ţesutul adipos subcutanat, păstrând însă integritatea pielii. Prin această manevră se obţine o relaxare bună a peretelui abdominal, şi un acces mai larg spre organele interne.Deschiderea cavităţii toraciceDecolarea lambourilor musculocutanate de pe torace- La nivelul intersecţiei dintre incizia cutanată transversală şi cea mediană, deasupra manubriului sternal se prinde cu mâna stângă marginea secţionată a pielii şi se trage puternic spre lateral şi în jos- În acelaşi timp, cu cuţitul mic de autopsie orientat cu tăişul spre planul osos, se execută secţiuni lungi, prin care se decolează toate ţesuturile moi de pe stern şi coaste, inclusiv muschii pectorali. Ţesuturile se ţin în permanenţă sub tensiune, ţinând lamboul cutanat puternic în mâna stângă, cu degetele 2-4 aşezate pe suprafaţa externă a pielii, iar policele pe faţa internă de secţiune. Ţesuturile moi se decolează lateral până la linia axilară mediană, respectiv vârful coastelor flotante.- De-a lungul rebordului costal se secţionează şi peritoneul, iar în dreapta sub control vizual ligamentul rotund al ficatului.- Decolarea lamboului cutanat cervical se face începând de la nivelul inciziei transversale de pe torace, în sus şi lateral, până la marginea inferioară a mandibulei. Musculatura cervicală nu se decolează.Executarea plastronului sternocostal- Se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmă- Se începe cu secţionarea cartilajelor costale. Începând de la primul spaţiu intercostal se secţionează în stânga şi apoi în dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulaţiilor condro-costale, precum şi muşchii intercostali până la nivelul diafragmei- Mai întâi se străpunge cu vârful cuţitului ţinut vertical musculatura din primul spaţiu intercostal, după care printr-o mişcare de apăsare în jos a mânerului, se taie cartilajul coastei a doua- Prin ridicarea mânerului, cuţitul se readuce în poziţie verticală, secţionând totodată muşchiul intercostal din spaţiul următor. În cursul acestor manevre repetate de ridicare şi apăsare a mânerului, lama cuţitului este orientat cât se poate de paralel cu suprafaţa internă a peretelui toracic, pentru a evita lezarea plămânilor. Manopera necesită effort, motiv pentru care se pot utiliza ambele mâini, cea stângă ajutând-o pe cea dreaptă în cursul apăsării mânerului în jos- Pentru decolarea diafragmului şi a mediastinului anterior de pe stern, se ridică cu mâna stângă rebordul costal stâng şi se străpunge muşchiul în dreptul cartilajelor costale secţionate, dinspre cavitatea abdominală înspre torace (din înăuntru spre afară), după care cu cuţitul orientat oblic pe coaste se secţionează inserţia anterioară a diafragmului- La fel se procedează şi în partea dreaptă, străpungând însă diafragmul dinspre torace spre abdomen (din afară spre înăuntru). Cu mâna stângă se ridică plastronul sternocostal şi cu tăişul cuţitului îndreptat oblic pe suprafaţa posterioară a sternului se decolează sub control vizual ţesutul conjunctiv lax retrosternal- Plastronul sternal se ridică cu atenţie şi se trage uşor spre dreapta, evitând ruperea manubriului, după care se secţionează cartilajul primei coaste şi articulaţia sterno-claviculară. Cuţitul mic de autopsie se introduce sub stern, cu tăişul orientat în sus şi înainte. Se execută o secţiune în direcţia umărului omolateral, şi se taie cartilajul primei coaste în partea stângă respectiv dreaptă- Pentru dezarticularea sternului, se pătrunde dinspre faţa anterioară a sternului, cu vârful cuţitului mic de autopsie în articulaţia sternoclaviculară stângă, şi se execută o secţiune arcuată, cu convexitatea spre linia mediană, separând astfel clavicula de stern. La fel se procedează şi în partea dreaptă.- Articulaţia sternoclaviculară se poate secţiona şi dinspre faţa posterioară a sternului, când se execută câte o secţiune, în partea stângă respectiv dreaptă, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre linia mediană a furculiţei sternaleLiniile de secţionare a cartilajelor costale şi a diafragmuluiManopere specialeIncizia cutanată toraco-abdominală poate fi modificată în funcţie de particularităţile cazului necropsiat:- În cazul leziunilor localizate la nivelul gâtului secţiunea porneşte de la bărbie sau de la apofiza mastoidă stângă, trecând de-a lungul muşchiului sternocleidomastoidian stâng la manubriul sternal- La nou-născuţi, pentru studiul leziunilor localizate în cavitatea bucală, odată cu incizia mediană, se secţionează şi buza inferioară şi mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj- Alteori incizia cutanată poate fi limitată asupra unei părţi a abdomenului (ca o laparotomie mediană superioară), a abdomenului întreg sau asupra abdomenului şi a părţii inferioare a toracelui .- Plăgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate în pielea toracelui sau abdomenului, se ocolesc spre stânga şi eventual se secţionează de jur împrejur, păstrând legătura cu ţesuturile mai profunde- Deschiderea toracelui întâmpină greutăţi mai ales la cadavrele de vârstă înaintată din cauza osificării cartilajelor costale. În astfel de situaţii coastele şi clavicula se vor tăia cu ferăstrăul pentru os, de-a lungul liniei axilare anterioare- La nou-născuţi şi sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele şi clavicula se vor secţiona cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare- Colecţiile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavităţii abdominale sau toracice se scot cu ajutorul polonicului şi se măsoară cantitatea într-un vas gradat- Pneumoperitoneul se poate decela dacă pielea din regiunea epigastrică se decolează în aşa fel încât să formeze un mic buzunar. În aceasta se toarnă apă şi butoniera peretelui abdominal se execută sub apă, urmărind apariţia bulelor de gaze- Pneumotoracele se poate demonstra în aşa fel încât din lambourile musculocutanate se formează câte un buzunar care se umple cu apă. Muşchii intercostali se străpung sub apăExaminarea peretelui toracic şi abdominalDupă efectuarea inciziilor cutanate, deschiderea abdomenului şi toracelui se examinează:- ţesutul adipos subcutanat: grosimea pe torace şi pe abdomen, calitatea, culoarea, conţinutul sangvin, gradul de hidratare- Muşchii abdominali şi pectorali : gradul de dezvoltare, starea de contracţie, culoarea, conţinutul de sânge, gradul de hidratare- Glanda mamară: dimensiuni, consistenţa, raport glandă- ţesut adipos, etc.- Fosele axilare: dispoziţia, numărul, dimensiunile, consistenţa limfonodulilor- Cutia toracică: dimensiuni, formă, simetrie- Coaste şi cartilagii: traiect, simetria, elasticitatea, eventuale fracturi prin resuscitare - Sternul: dimensiuni, raportul cu coastele, ţesutul conjunctiv retrosternal, eventuale fracturi prin resuscitare - Arterele mamare interne: traiectÎn condiţii obişnuite:Ţesutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominală de 1,5 cm grosime, de structură lobulară, galben, anemic. Musculatura bine dezvoltată, relaxată, roşie deschisă, anemică. Glanda mamară de mărime ......, este consistentă, cu structură lobulară, conţinând o cantitate variabilă de ţesut adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depăşesc 0,5 cm în diametru. Sunt consistenţi, elastici, albicioşi. Cutia toracică este simetrică. Coastele prezintă traiect oblic în jos şi sunt elastice. Limita condrocostală este netă, bine vizibilă. Cartilajele se secţionează uşor. Sternul este simetric, de formă caracteristică şi conţine măduvă osoasă păstoasă de culoare roşie. Ţesutul conjunctiv retrosternal este de cantitate redusă, de structură laxă şi conţine arterele mamare interne.Situsul organelor toracice şi abdominaleÎnaintea scoaterii organelor se examinează raporturile lor anatomice. Se urmăreşte- Raportul plămânilor: În condiţii obişnuite, după deschiderea toracelui, plămânii colabează, în aşa fel, încât faţa anterioară a sacului pericardic rămâne descoperit, pe o extindere de 4-5 cm- Mediastinul anterior: conţinutul de ţesut conjunctiv şi grăsos. Timusul sau corpul adipos timic- Sacul pericardic: dimensiuni, forma, raporturi, gradul de tensiune- Hemitoracele stâng şi drept, se examinează prin alunecarea prudentă a mâinii, paralel cu suprafaţa internă a peretelui toracic, pătrunzând mai întâi în hemitoracele stâng şi apoi în hemitoracele drept- Se inspectează pleura viscerală şi conţinutul cavităţii pleurale, apoi- Plămânii se ridică şi se trag înspre linia mediană, urmărind poziţia, mărimea, forma lor- Grosimea, luciul, transparenţa şi umiditatea pleurei viscerale- Cu această ocazie se examinează şi conţinutul mediastinului posterior: esofag, traheea, aorta, etc- Peritoneul parietal şi visceral: culoarea, luciul, eventuale depozite, etc- Loja splenică şi splina: se examinează manual- Ficatul: suprafaţa diafragmatică şi viscerală, vezica biliară- Stomacul: forma, dimensiunile, raporturile şi gradul de plenitudine- Duodenul, hiatul Winslow- Dispoziţia şi raporturile colonului transvers- Epiplonul mare: se ridică se examinează şi se secţionează la nivelul inserţiei pe colonul transvers- Intestinul subţire: poziţia anselor, gradul de plenitudine, aspectul peretelui şi a mezenterului- Unghiul ileo-cecal: poziţia apendicelui şi aspectul cecului- Intestinul gros pe întregul său traiect- Organele retroperitonealeOrganele micului bazinSe examinează după ridicarea anselor intestinului subţire şi eventual a colonului sigmoid. Se controlează:- vezica urinară: poziţia, gradul de umplere- uterul împreună cu trompele şi ovarele- orificiile interne ale canalului inghinal şi femoral- rectul şi peritoneul din fosa recto-vezicală, respectiv recto-uterinăNivelul diafragmului, raportat la spaţiile intercostale, se stabileşte (după îndepărtarea suportului de lemn de sub cadavru), cu mâna dreapta introdusă în supinaţie sub rebordul costal stâng şi drept în linia medioclaviculară.Necropsia organelor toraceluiNecropsia inimii- deschiderea sacului pericardic- deschiderea arterei pulmonare- scoaterea inimii- secţionarea inimii- secţiunea transversală principală- secţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar- secţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente- secţionarea arterelor coronare- secţionarea atriului drept şi a orificiului atrioventricular drept- secţionarea atriului stâng şi a orificiului atrioventricular stâng- secţiunile transversale secundare- necropsia inimii prin secţiuni longitudinale de reper- manopere speciale- examinarea şi descrierea inimii.Necropsia plămânilor- scoaterea plămânilor- secţionarea plămânului stâng şi drept- manopere speciale- examinarea şi descrierea plămânilorNecropsia organelor gâtului şi mediastinului- scoaterea organelor gâtului şi mediastinului- secţionarea organelor gâtului şi mediastinului- secţionarea aortei şi ale ramurilor principale- secţionarea faringelui şi esofagului- secţionarea laringelui şi traheei- secţionarea istmului faringian- secţionarea limbii- secţionarea glandelor salivare- secţionarea limfonodulilor- secţionarea tiroidei şi a paratiroidelor- manopere speciale- examinarea şi descrierea organelor gâtului şi ale mediastinuluiScoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în complexitatea lor (în bloc).Necropsia inimiiDeschiderea sacului pericardicPericardul se deschide pe faţa sa anterioară. Aproximativ la mijlocul marginii stângi, pe faţa anterioară, se ridică cu o pensă chirurgicală foiţa parietală a pericardului, şi cu o foarfecă dreaptă se face o butonieră. Pornind din aceasta se execută trei secţiuni în formă de Y întors (vezi figura de mai jos):- Prima se face în sus în direcţia vaselor mari. Este paralelă cu marginea stângă şi ţine până la nivelul inserţiei pericardului pe artera pulmonară- A doua se face în jos, de-a lungul marginii stângi a sacului pericardic, pânâ la vârful inimii- A treia se execută tot în jos dar spre marginea dreaptă a inimiiDeschiderea arterei pulmonareFixând cu o pensă chirurgicală peretele arterei pulmonare pe faţa anterioară, folosind o foarfecă dreaptă, se va inciza peretele de-a lungul axului. Această incizie se prelungeşte în sus, până la nivelul bifurcaţiei. Nu se secţionează conul trunchiului pulmonar şi nici valvele semilunare. Scopul acestei manopere este identificarea unor trombi în artera pulmonară.Liniile de incizie ale sacului pericardic şi ridicarea inimiiScoaterea inimiiÎn mod obişnuit inima se scoate separat din cavitatea toracică, dar când natura cazului necesită păstrarea conexiunilor anatomice (malformaţii cardiace şi/sau vasculare, tromboză, embolie), inima se va scoate împreună cu celelalte organe toracice, în complexitatea lor.Pentru scoaterea izolată a inimii:- se prinde vârful cu policele şi indexul mâinii stângi şi se ridică în sus (vezi figura de mai sus)- se vizualizează vena cavă inferioară, care se secţionează transversal cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, imediat în vecinătatea pericardului parietal- se aşează cuţitul mare de autopsie la baza inimii, în partea stângă, cu vârful cuţitului înspre claviculă, şi tăişul orientat înspre autopsier- se trage inima în sus şi spre stânga şi se execută mişcări de ferestruire, secţionând venele pulmonare, aorta, artera pulmonară şi vena cavă superioarăSecţionarea inimiiInima se aşează cu faţa dorsală pe măsuţă de autopsie în aşa fel încât baza inimii să fie spre mâna stângă, iar vârful spre mâna dreaptă a autopsierului.Se fac următoarele manopere succesive:Secţiunea transversală principală (1)- Se execută cu ajutorul cuţitului mare de autopsie- Linia de secţionare va fi la circa 2 cm sub şanţul atrio-ventricular.- Cu o singură mişcare se secţionează peretele anterior şi lateral al inimii, respectiv septul interventricular- Peretele posterior nu va fi complet secţionat, asigurând astfel legătura între părţiSecţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar (2)- Se face cu foarfeca mare butonată- Se introduce cu vârful butonat în orificiul arterei pulmonare dinspre ventricolul drept de-a lungul septului interventricular- După secţionarea conului şi orificiului pulmonar, se continuă cu secţionarea trunchiului pulmonar pe faţa sa anterioarăSecţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente (3)- Se execută tot cu foarfeca mare butonată- De această dată se pătrunde din ventriculul stâng în orificiul aortic, care se secţionează între trunchiul pulmonar şi urechiuşa stângă- În continuare se secţionează aorta ascendentă pe faţa anterioară.Secţionarea arterelor coronareSe face în această etapă deoarece continuitatea lor este încă, în mare parte, păstrată- Mai întâi se deschide artera coronară stângă- Orificiul său este situat în buzunăraşul valvei aortice, imediat în vecinătatea liniei de secţionare- Folosind o pensă chirurgicală şi o foarfecă dreaptă mijlocie sau mică, se deschide lumenul vasului până la nivelul secţiunii transversale, după care se continuă secţionarea în direcţia vârfului inimii- Ramurile mai mici se pot examina prin secţiuni transversale, executate cu bisturiul- Se pătrunde cu o sondă butonată în orificiul arterei coronare drepte, se caută vârful sondei în ţesutul adipos pericardic, imediat în vecinătatea aortei se incizează vasul şi se secţionează pe tot traiectul săuSecţionarea atriului drept (5)- Se execută cu foarfeca mare butonată- Linia de secţiune uneşte cele două orificii ale venelor cave (superior şi inferior)- În cursul acestei manopere cordul se întoarce cu vârful distal şi baza spre autopsierSecţionarea orificiului atrioventricular drept- se execută cu foarfeca mare butonată- care se introduce în orificiu dinspre atriu spre ventricul, după care se execută secţionarea- linia de secţiune este paralelă cu marginea dreaptă a inimii, la circa 1 cm medial de aceastaSecţionarea atriului stâng (6)- se face prin introducerea foarfecii în orificiile venelor pulmonare şi unirea lor printr-o secţiuneSecţionarea orificiului atrioventricular stâng- Se face cu ajutorul foarfecii butonate- Foarfeca se introduce dinspre atriu în ventricul- Linia de secţiune trece pe marginea stângă a inimii, până la nivelul secţiunii transversale principale- Ca urmare în partea superioară al peretelui anterior al ventricolului stâng se formează un lambou miocardic pătrat, care rămâne în legătură cu vălul anterior al valvei bicuspidaleSecţiunile transversale secundare (7-10)- Se execută cu cuţitul mare de autopsie- Inima se aşează în poziţia iniţială (cu baza la stânga şi vârful spre dreapta autopsierului- Se execută 3-4 secţiuni paralele cu secţiunea principală la circa 1-2 cm distanţă una de altaNecropsia inimii prin secţiuni longitudinaleMetoda preconizată de Virchow, constă din deschiderea în situ a inimii, folosind incizii de reper:- Mâna stângă se introduce în supinaţie sub inimă şi se prinde inima în aşa fel încât degetele II-IV să fie pe faţa sa posterioară, iar policele pe faţa anterioară- Inima se ridică şi se roteşte spre dreapta, vizualizând cele două vene pulmonare stângi.- Posterior de urechiuşa stângă, cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, se execută o incizie între aceste două vene (prima incizie de reper)- Lăsând inima în aceeaşi poziţie, se execută o incizie longitudinală pe marginea stângă, până la vârf, pentru deschiderea ventricolului sâng. (a doua incizie de reper)- Degetele II-IV se introduc în incizia de pe ventricolul stâng, fixând inima, care se roteşte uşor spre stânga, şi se vizualizează cele două vene cave- Se incizează longitudinal peretele atriului drept între vena cavă superioară şi inferioară (a treia incizie de reper)- Menţinând inima în aceeaşi poziţie, se incizează ventricolul drept, la circa 1 cm medial de marginea dreaptă (a patra incizie de reper)Manopere specialePentru decelarea pneumopericardului se umple cu apă cavitatea toracică, iar pericardul se deschide sub nivelul apei, urmărindu-se evacuarea bulelor de gaze.În caz de colecţii patologice în cavitatea pericardică, acestea se adună încă la executarea butonierei şi se măsoară în cilindru gradat.Aderenţele laxe şi izolate situate între foiţele pericardului se desfac cu mâna. În caz de concreţiuni extinse care nu se pot decola, inima se scoate împreună cu pericardul.În cazurile când se bănuieşte o embolie aeriană sau gazoasă necropsia începe în mod obligatoriu cu deschiderea cutiei toracice ( NU a cutiei craniene)- incizia cutanată începe la nivelul manubriului sternal- NU se secţionează cartilajul primei coaste- NU se dezarticulează clavicula- Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitând astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale gâtului şi pătrunderea aerului în cavităţile inimii- După deschiderea sacului pericardic se toarnă apă în cavitate. În caz de embolie masivă inima pluteşte în apă- Sub apă se va secţiona ventricolul drept şi apoi pentru confruntare şi cel stâng, urmărind evacuarea bulelor de gaze. Gazele din cavităţile cordului se pot aduna pentru analize chimice.Examinarea şi descrierea inimiiDupă deschiderea sacului pericardic se vor examina:- Pericardul: grosime, luciu- Conţinutul cavităţii pericardice: cantitatea calitatea, densitatea, culoarea- Suprafaţa seroasă a pericardului: aspectul, luciul, transparenţa, depozite şi formaţiuni patologice- Poziţia şi configuraţia cordului în situ: forma, dimensiunile cavităţilor ventriculare şi atriale, a urechiuşelor şi a vaselor mari- Dimensiunile cordului: se stabilesc pe inima neautopsiată. Lăţimea la bază, lungimea de la bază la vârf, grosimea (înălţimea) antero-posterioară, circumferinţa la bază- Configuraţia inimii: starea de dilatare a cavităţilor, cavităţile care participă la formarea vârfului- Epicardul: cantitatea, repartizarea, calitatea ţesutului adipos subepicardic şi gradul de penetrare a acestuia între fibrele miocardice- Grosimea miocardului: se măsoară grosimea peretelui ventricular drept şi stâng pe o secţiune perpendiculară pe perete. Nu se iau în considerare grosimea ţesutului adipos subepicardic şi nici cea a muşchilor papilari- Miocardul: consistenţa, gradul de contracţie (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular, vascularizaţia, culoarea- Muşchii papilari: dimensiune, număr, formă- Atriile: dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sângelui (lichid, închegat)- Ventriculele: dimensiunea lor, starea de contracţie, conţinut- Orificiile atrioventriculare: circumferinţa- Septul interatrial şi interventricular: integritatea- Endocardul parietal: luciul, transparenţa, grosimea şi eventualele depozite- Valvele tuturor orificiilor: număr, formă, grosime, marginile, mobilitatea, consistenţa, culoarea- Corzile tendinoase: dispoziţia, grosimea, integritatea- Arterele coronare: dispoziţia orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea, aspectul intimei- Trunchiul pulmonar: traiect, calibru, intima- Aorta: traiect, calibru, intimaÎn condiţii obişnuite:Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardică conţine circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foiţele pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede.Inima este de 250-320 g, cu lăţimea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, şi grosimea de 3-4 cm, cu circumferinţa la bază de 25-26 cm.Ţesutul adipos subepicardic este de cantitate redusă.Grosimea miocardului în ventricolul stâng este de 10-12 mm, în cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de consistenţă fermă, contractat, puţin friabil, de culoare roşie închisă cu desen tisular caracteristic.Muşchii papilari sunt de formă conică. Ventriculul stâng este contractat, gol. Ventriculul drept şi cavităţile ventriculare în stare de umplere medie conţin sânge de culoare roşie, în parte lichid în parte coagulat postmortal.Orificiul atrioventricular stâng are circumferinţa de 10 cm, cel drept de 12 cm.Aripile valvulare ale valvei bicuspide şi tricuspide sunt libere, de formă obişnuită, triunghiulară, moi, subţiri, mobile.Corzile tendinoase sunt subţiri.Circumferinţa aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentând valve sigmoide de formă obişnuită, subţiri, moi, mobile.Arterele coronare au traiect obişnuit. Peretele lor este subţire, elastic. Intima este netedă, lucioasă de culoare palidă albicioasă. Lumenul vascular este proporţional, conţine o mică cantitate de sânge.Necropsia plămânilorScoaterea plămânilor- Pentru scoaterea plămânului stâng se pătrunde, cu mâna stângă, în cavitatea toracică şi se prinde vârful plămânului în palmă- Se fixează hilul pulmonar între degetele III-IV, în aşa fel încât să fie prinse bronhiile şi vasele din hil, iar vârful plămânului să între în palmă- Plămânul se trage în jos şi spre linia mediană, după care sub control vizual, folosind cuţitul mic de autopsie, se secţionează pedunculul pulmonar, cât mai aproape de plămân- Plămânul drept se va scoate în mod identicSecţionarea plămânilorPlămânul stâng- Plămănul stâng se aşează pe măsuţă de necropsie cu faţa mediastinală în jos, cu baza spre autopsier şi vârful distal- Cu mâna stângă se fixează plămânul în aşa fel încât degetul IV să fie întrodus în bronhia principală- Folosind cuţitul mare de autopsie se execută o secţiune pe convexitatea cea mai mare a plămânului, în direcţia hilului, respectiv al degetului din hil (în cursul secţionării acesta se scoate din bronhie)- Dacă secţiunea s-a efectuat în mod corect, hilul pulmonar şi bronhia se secţionează împreună cu parenchimul pulmonar- Se introduce foarfeca buronată în bronhia principală, şi se secţionează complet lobul superior în direcţia vârfului pulmonar- Plămânul se întoarce cu lobul superior secţionat spre autopsier, formaţiunile din hil devenind mai accesibile- Folosind foarfeca dreaptă mijlocie şi pensa chirurgicală, se deschid mai întâi ramurile arterei pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare şi segmentare în direcţie centrifugăObservaţie: bronhiile se pot secţiona până în mijlocul parenchimului pulmonar, după care lumenul lor devine foarte îngust, nepermiţând pătrunderea foarfecii în ele. În caz de bronşectazie ele pot fi secţionate până aproape de pleură.Plămânul drept- Pentru o mai bună manipulare, acest plămân se aşeza invers pe măsuţă, cu vârful spre autopsier şi baza distal- În continuare tehnica este identică cu cea descrisă mai susManopere speciale- În caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforaţie, plămânii nu se vor mobiliza. Cavitatea pleurală se umple cu apă şi prin trahee se suflă aer în plămâni, urmărind locul unde apar bulele de aer.Secţionarea plămânului stâng şi dreptExaminarea şi descrierea plămânilorDupă scoaterea plămânilor se vor urmări.- Pleura viscerală: luciul, transparenţa, depozitel, aderenţele, îngroşări, etc- Plămânii: forma, mărimea, greutatea, consistenţa, elasticitatea, friabilitatea, gradul de aerisire, conţinutul în sânge, culoarea, docimazia hidrostatică (fragmente mici de parenchim pulmonar sănătos plutesc, cele cu parenchimul condensat se scufundă în apă)- Arterele şi venele pulmonare: calibrul, conţinutul, peretele, intima- Bronhiile: calibrul, conţinutul, mucoasa (grosime, culoare, vascularizaţie, etc)- Limfonodulii peribronşici: mărime, consistenţa, friabilitatea, vascularizaţia, raporturile cu ţesuturile învecinate, culoare, etcÎn condiţii obişnuite:Pleura viscerală este subţire, netedă, lucioasă.Plămânii sunt colabaţi, au consistenţă moale-spongioasă, culoare roşie. La apăsare, de pe suprafaţa de secţiune se obţine puţin ser spumos şi sânge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezintă intimă netedă.Bronhiile au calibru normal, prezintă mucoasă subţire, palidă, acoperită de puţină mucozitate. Limfonodulii peribronşici sunt de 5-8 mm mărime, au consistenţă elastică, culoare palidă.Organele gâtului şi mediastinuluiScoaterea organelor gâtului şi ale mediastinului- Se foloseşte cuţitul cu două tăişuri- Se străpunge planşeul cavităţii bucale, posterior de procesul mentonier, în aşa fel încât vârful cuţitului să ajungă în gură- Prin mişcări de ferestruire se secţionează musculatura planşeului bucal de-a lungul marginilor interne ale corpului mandibulei, spre stânga apoi spre dreapta- Cu degetul arătător al mâinii stângi se scoate vârful limbii din cavitatea bucală şi se trage în jos (se poate înveli într-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limbă)- Se introduce cuţitul în cavitatea bucală, în aşa fel ca vârful să atingă palatul dur- În linia mediană se palpează cu vârful cuţitului limita dintre palatul dur şi moale şi se străpunge vălul imediat în vecinătatea osului palatin- Cu tâişul cuţitului îndreptat oblic spre os, şi prin mişcări de ferestruire se decolează vălul palatin, prin două secţiuni executate spre stânga respectiv dreapta, sub formă de V răsturnat- Lateral, secţiunea se continuă până la faţa internă a ramurei mandibulare- Prin secţiunea vălului palatin se introduce cuţitul în profunzime, până la nivelul coloanei vertebrale- Se secţionează transversal peretele posterior al faringelui, artera carotidă, vena jugulară internă şi nervii din această regiune- Limba se trage în jos, ţesutul conjunctiv al spaţiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuţitului mic de autopsie- La nivelul claviculei se secţionează artera şi vena subclavia şi nervii plexului brachial- Organele mediastinului se decolează de pe coloana vertebrală fără ajutorul cuţitului. Dacă este necesar, decolarea se poate înlesni cu secţiuni în formă de V răsturnat, efectuate cu cuţitul mic de autopsie pe faţa anterioară a coloanei vertebrale- Esofagul aorta şi ţesutul conjunctiv înconjurător se vor secţiona deasupra diafragmului, folosind tot cuţitul mic de autopsie.Secţionarea planşeului bucal şi scoaterea organelor gâtuluiSecţionarea organelor gâtului şi ale mediastinuluiOrganele gâtului se aşează pe măsuţă cu suprafaţa posterioară în jos şi cu limba spre autopsier. Succesiunea secţionării este următoarea:Secţionarea aortei şi ramurilor ei principale- Se efectuează cu foarfeca mare butonată- Vârful butonat se introduce în aorta ascendentă şi se secţionează crosa şi aorta toracică, de-a lungul feţei anterioare- Pornind de la orificiile de emergenţă se secţionează trunchiul brahiocefalis, carotidele externe şi arterele subclaviculareSecţionarea faringelui şi a esofaguluiOrganele gâtului se aşează cu faţa dorsală în sus şi limba spre autopsier- Se foloseşte tot foarfeca mare butonată- Se introduce în faringe, respectiv esofag, secţionând peretele posterior în linia medianăSecţionarea laringelui şi traheei- Se foloseşte foarfeca butonată- Din aceeaşi poziţie în linia mediană se secţionează peretele posterior al laringelui- Esofagul se trage în stânga şi se secţionează peretele postero-lateral al traheei , până la nivelul bifurcaţieiSecţionarea istmului faringian- Se începe prin secţionarea palatului moale în stânga uvulei- Amigdalele se fixează între două degete şi se secţionează de-a lungul axului mare, folosind cuţitul mare de autopsieSecţionarea limbii- constă din 3-4 secţiuni transversale, perpendiculare pe suprafaţa limbii, executate cu cuţitul mare de autopsieSecţionarea glandelor salivare- Se face cu cuţitul mare de autopsie, în axul lor longitudinal- Glandele submandibulare şi sublinguale se scot împreună cu limba şi se vor secţiona aici- Glanda parotidă se scoate separatSecţionarea nodulilor limfatici cervicali superficiali şi profunzi- se face cu cuţitul mare de autopsie fixându-le între două degeteSecţionarea glandei tiroide şi a paratiroidelor- organele gîtului se ţin în palmă, în aşa fel încât fasciile de la nivelul laringelui să fie destinse, vizualizând astfel lobii tiroidieni- Cu cuţitul mare de autopsie se execută o secţiune în axul lung al lobului stâng, apoi a celui drept- Glandele paratiroide se pot găsi pe faţa dorsală a glandei tiroide, prin mai multe secţiuni superficiale executate în axul lung al glandeiSecţionarea organelor gâtuluiManopere speciale- În toate cazurile când se indică examenul amănunţit al organelor cervicale, incizia cutanată mediană poate fi prelungită până la procesul mentonier, pentru a înlesni scoaterea organelor gâtului- În cazul intoxicaţiilor cu substanţe caustice, suspiciunea corpilor străini intraesofagieni, hemoragiilor din venele esofagiene se păstrează continuitatea esofagului cu stomacul şi ele se vor autopsia împreună- Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfeca butonată se introduce din jos în sus în bronhia principală şi se secţionează traheea respectiv laringele în linia mediană anterioarăExaminarea şi descrierea organelor gâtului şi mediastinuluiDupă necropsia organelor gâtului şi ale mediastinului se vor descrie:- Aorta: calibrul, circumferinţa, peretele, intima, elasticitatea precum şi ramurile ei- Venele: vena cavă superioară, venele jugulare şi subclaviculare (grosimea peretelui, conţinutul)- Laringele: forma şi starea epiglotei, mucoasa laringiană, corzile vocale- Traheea: dimensiuni, grosime, vascularizaţia, culoarea mucoasei, conţinutul- Limba: formă, consistenţa, vascularizaţia, aspectul mucoasei- Glandele salivare: dimensiuni, consistenţă, vascularizaţia, culoare- Palatul moale: mucoasa- Amigdalele: dimensiuni, forma, suprafaţa, consistenţa, conţinutul criptelor, culoarea- Faringele: culoarea mucoasei, conţinut- Esofagul: dimensiuni (lungime), calibru, mucoasa, submucoasa, grosimea peretelui, conţinutul- Nodulii limfatici: localizare, raportul cu ţesuturile învecinate, numărul, dimensiunea, forma, consistenţa, Glanda tiroidă: dimensiuni, simetria lobilor, forma, consistenţa, culoarea- Glandele paratiroide: numărul, localizarea, poziţia, mărimea, consistenţa.În condiţii obişnuite:Circumferinţa aortei ascendente este de 5 cm având peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima netedă, de culoare albă.Laringele şi traheea prezintă mucoasă subţire, netedă, palidă.Esofagul prezintă mucoasă palid-roşiatică.Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apăsare din ele se obţine o cantitate mică de material granular.Nodulii limfatici cervicali sunt de 1 cm diametru, de consistenţă elastică şi culoare palidă.Glandele salivare de consistenţă dură, structură lobulată caracteristică, culoare palidă.Glanda tiroidă de 30g având lobii de 4x2x15 cm, de consistenţă fermă elastică, culoare brun-roşiatică sau palidă, pe suprafaţa de secţiune cu aspect coloidal.Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în complexitatea lor (în bloc)Se recurge la această metodă când natura leziunilor cere păstrarea conexiunilor anatomice dintre organe (vezi necropsia nou-născutului).Necropsia organelor abdominaleScoaterea şi examinarea splinei- scoaterea şi secţionarea splinei- examinarea şi descrierea splineiScoaterea şi examinarea intestinelor- scoaterea intestinelor- secţionarea intestinelor- examinarea şi descrierea intestinelorScoaterea şi examinarea rinichilorScoaterea şi examinarea restului organelor abdominaleSecţionarea şi examinarea vaselor mariSecţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenuluiSecţionarea şi examinarea ficatului şi a căilor biliareSecţionarea şi examinarea pancreasuluiExaminarea organelor abdominale în situ (tehnici speciale)Scoaterea şi examinarea organelor din micul bazin- la bărbat- la femeieNecropsia splineiScoaterea splineiTehnica:- se secţionează diafragmul cu foarfeca mare în partea stângă până la coloana vertebrală, şi în partea dreaptă până la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului în zonele subdiafragmatice- Se prinde splina în mâna stângă şi se dislocă în sus şi spre dreapta. Aderenţele organului în lojă se desprind cu mâna sau în caz de rezistenţă se secţionează cu cuţitul mic- Structurile care formează hilul splinei, artera şi vena splenică, se secţionează cu cuţitul mic sub control vizual- Dacă splina aderă de diafragm, porţiunea respectivă de muşchi se va secţiona şi se va scoate împreună cu organul. În cazul unor aderenţe puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina se va extrage şi se va examina împreună cu aceste organeSecţionarea splinei- Se aşează pe măsuţă de lemn cu faţa convexă în sus şi se secţionează printr-o singură incizie cu cuţitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung- Se examinează suprafaţa de secţiune, care se rade uşor cu tăişul cuţitului, observând cantitatea şi calitatea pulpei de pe cuţit- Splinele supranumerare, atunci când există, se scot, se măsoară, se secţionează şi se examinează, după ce în prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lorExaminarea şi descrierea splineiDupă secţionare se vor descrie:- Greutatea şi dimensiunile splinei- Aspectul exterior: capsula şi hilul- Artera şi vena splenică: diametru, lumen, pereţi- Suprafaţa de secţiune: consistenţa, culoarea, pulpa albă şi roşie. Cantitatea de sânge.- Cantitatea şi calitatea pulpei obţinute prin raderea suprafeţei de secţiuneÎn condiţii obişnuite:Splina are 150 g şi diametrele de 10x7x3 cm.. Marginea anterioară prezintă incizuri caracteristice.Este învelită cu peritoneu transparent, capsula este translucidă, netedă.Pe suprafaţa de secţiune are culoare roşie închisă, observându-se pulpa albă sub forma unor noduli albicioşi, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderată de sânge. Prin radere se obţine o cantitate redusă de pulpă consistentă.Necropsia intestinelorScoaterea intestinelor- Se ridică colonul transvers şi se caută prima ansă jejunală, porţiunea iniţială liberă a intestinului subţire- În mezenterul acesteia se realizează o butonieră care permite executarea a două ligaturi, între care se secţionează intestinul. Ligaturile pot fi înlocuite cu două pense hemostatice- Se trage în jos, cu mâna stângă, bontul intestinal distal şi cu cuţitul mare ţinut în mâna dreaptă ca un arcuş de vioară se secţionează mezenterul cât mai aproape de intestin, până la cec- Secţiunea se execută sub greutatea cuţitului, manevrat asemenea unui arcuş de vioară, fără să fie apăsat Cuţitul se ţine perpendicular pe vasele mezenterice, evitând deschiderea intestinului- Intestinul eliberat se pune într-o tavă sau între picioarele cadavrului- Se luxează cecul din loja sa prin tracţiune spre stânga şi cu cuţitul mic se secţionează peritoneul la dreapta cecului şi a colonului ascendent- Colonul transvers se trage în jos şi se secţionează ligamentul gastrocolic şi mezocolonul transvers- Colonul descendent se trage spre dreapta şi se secţionează peritoneul în stânga intestinului, apoi se secţionează mezosigmoidul. În felul acesta se eliberează intestinul gros până la nivelul rectului, unde se secţionează între două ligaturiScoaterea intestinului subţire prin secţionarea mezenteruluiSecţionarea intestinelor- Se face cu foarfeca butonată (enterotomul)- Se introduce vârful bont în lumenul jejunului secţionat (proximal). Pentru a se menaja plăcile Peyer, secţiunea se execută de-a lungul liniei de inserţie a mezenterului- Intestinul se trage cu mâna stângă pe tăişul foarfecii desfăcute, ţinute în mâna dreaptă. Manopera se realizează uşor, dacă mezenterul a fost secţionat corect- Conţinutul intestinal obţinut în timpul acestei manevre se recoltează într-o tavă- Se examinează dimensiunile şi consistenţa apendicelui, după care se secţionează pe întreaga sa lungime Dacă lumenul nu este permeabil, se execută secţiuni transversale multiple- Se continuă cu secţionarea colonuluiExamenul mucoasei intestinale- Se face prin întinderea organului secţionat între degetele II şi III ale mâinii stângi, începând de la capătul proximal. Trăgând progresiv intestinul cu mâna dreaptă sub controlul degetului mare al mâinii stângi, aplicat pe index, se îndepărtează conţinutul şi se examinează mucoasa, spălându-se uşor cu un jet de apă- În cazul unor leziuni ale mucoasei se controlează corespondenţa lor pe suprafaţa peritonealăManopere speciale- În caz de intoxicaţie, conţinutul intestinal se va recolta în recipiente pentru examenul toxicologic- În caz de aderenţe intestinale, ele se vor desprinde cu mâna când sunt recente sau se vor secţiona când sunt extinse şi fibroase. În caz de aderenţe extinse şi ferme între ansele intestinale sau între intestin şi alte organe se va extrage intestinul în bloc, izolat sau cu alte organe, în funcţie de împrejurări- Când deschiderea în sens longitudinal al intestinului nu este posibilă, se vor executa cu cuţitul mare secţiuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul conţinutului şi al structurii organului- Când există anastomoze şi fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care aderă ci se vor scoate împreună cu acestea- În gastroenteroanastomoze eliberarea intestinului se face distal de porţiunea interesată- Prezenţa unor leziuni importante, care interesează concomitent intestinul şi mezenterul, se recomandă scoaterea în bloc, fără desprinderea mezenterului sau a altor organe abdominale aderente. Ulterior intestinul se va deschide secţionându-l puţin lateral de linia de inserţie a mezenteruluiExaminarea şi descrierea intestinuluiExaminarea trebuie să stabilească anumite modificări patologice apărute în legătură cu dimensiunile, raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existenţa unor ptoze Se examinează cu atenţie integritatea şi starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi chirurgicaleSe apreciază starea de plenitudine şi distensie, precum şi aspectul mucoasei Se caută existenţa unor ulceraţii sau depozite la nivelul mucoasei, modificări la nivelul plăcilor Peyer şi a foliculilor limfoizi.În condiţii obişnuiteIntestinul subţire are o lungime de 6 metri şi un perimetru de 7 cm.Peritoneul este neted, lucios, transparent.Mucoasa prezintă valvule conivente şi vilozităţi care îi conferă un aspect catifelat. Culoarea este roz-palidă. Plăcile Peyer sunt uşor proeminente.În intestinul subţire se găseşte o cantitate moderată de conţinut semilichid de culoare gălbuie.Apendicele de 8 cm lungime şi 0,6 cm grosime prezintă un lumen îngust şi gol.Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa netedă, conţinut format din materii fecale care se mulează pe suprafaţa sa interioară. Seroasa este bogată în ţesut adipos.Necropsia glandei suprarenale stângiScoaterea glandei- Se palpează rinichiul stâng şi la polul său superior se identifică atât prin palpare, cât şi vizual. loja glandei suprarenale- Cu cuţitul mic de autopsie se disecă ţesutul adipos perirenal şi se scoate glandaSecţionarea glandei- Glanda se aşează pe masa de lemn, se curăţă de învelişul celuloadipos- Se cântăreşte, se măsoară dimensiunile- Se secţionează perpendicular pe axul longitudinal în feli de 0,5-1 cm grosimeExaminarea şi descrierea glandeiSe descriu:- dimensiunile, greutatea, suprafaţa glandei- suprafaţa de secţiune, grosimea, culoarea şi aspectul corticalei şi medulareiÎn condiţii obişnuite:Glanda suprarenală cântăreşte 5-8 g, având dimensiuni de 5 x 3 x 0,5 cm.Pe secţiune corticala are 2 mm grosime, culoare galbenă închisă omogenă, medulara de 3 mm are o culoare roşiatică.Necropsia rinichilorScoaterea rinichilor- După controlul vizual şi manual al lojei renale, rinichiul se trage uşor spre linia medială (mai întâi cel stâng, apoi cel drept)- La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea laterală, convexă se execută, cu cuţitul mic, o secţiune semicirculară, care interesează peritoneul şi ţesutul adipos perirenal- După această secţiune rinichiul este uşor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formaţiunile din hil- Artera şi vena renală se secţionează oblic de sus în jos, dinafară spre înăuntru, de la polul superior spre coloana vertebrală, menajând ureterul situat mai dorsal- Rinichiul, cu ţesutul adipos perirenal, se ţine în mâna stângă şi se trage în jos, evitând ruperea ureterului care se eliberează prin disecţie cu cuţitul mic până la intrarea în micul bazinSecţionarea rinichilor- Rinichiul se ţine în palma mâinii stângi în aşa fel ca ureterul să se găsească între degetele III şi IV, asigurând o fixare bună a organului- În această poziţie, cu cuţitul mare, se execută o incizie pe marginea convexă a organului, care interesează capsula renală şi un strat de 2-3 mm din corticală- Se îndepărtează manual grăsimea perirenală, apoi la nivelul secţiunii se prinde cu pensa sau cu degetele capsula şi se decapsulează toată suprafaţă a rinichiului- Reluând rinichiul în poziţia descrisă anterior, prima secţiune se completează până în apropierea hilului. Astfel rinichiul se separă în două jumătăţi care la nivelul hilului rămân legate între ele printr-o bandă subţire de parenchim- Se controlează friabilitatea rinichiului rupând parenchimul la nivelul polului inferior- Elasticitatea se apreciază prin îndoirea unei jumătăţi de rinichi- Cu ajutorul unei foarfeci mici se deschide bazinetul şi ureterul până în micul bazin- (Pentru identificarea ulterioară a celor doi rinichi, ureterul stâng se secţionează mai lung)- Se secţionează artera şi vena renală- În caz de malformaţii sau inflamaţii ale aparatului urogenital, pentru o mai bună vizualizare a modificărilor, cei doi rinichi se scot în bloc, împreună cu aorta abdominală, vena cava inferioară şi vezica urinarăScoaterea şi secţionarea rinichiului stângExaminarea şi descrierea rinichilorDupă examinare se descriu:- Rinichii: greutatea, dimensiunea, forma, consistenţa, suprafaţa- Capsula adipoasă: grosimea- Capsula fibroasă, grosimea, transparenţa, aderenţa de parenchimul renal (în timpul decapsulării)- Suprafaţa de secţiune: grosimea şi culoarea corticalei şi medularei- Bazinetul: forma, dimensiunile, conţinutul, mucoasa- Ureterele: dimensiunile, forma, traiectul, conţinutulÎn condiţii obişnuite:Rinichiul cântăreşte 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este înconjurat de o capsulă adipoasă de 1 cm.Capsula renală este subţire transparentă, şi se îndepărtează uşor de pe suprafaţa parenchimului renal.Suprafaţa rinichiului este netedă de culoare brun-roşcată. Consistenţa este fermă-elastică.Pe secţiune apare substanţa corticală de culoare cenuşie-palidă de 6 mm grosime. Piramidele medulare au culoare roşie-maronie..Bazinetul are mucoasa netedă, albicioasă. Ureterele au un diametru de 6 mm, lumenul liber.Scoaterea restului organelor abdominaleTehnica:- la nivelul promontoriului sacral se secţionează, cu cuţitul mic, aorta şi vena cava inferioară, respectiv arterele şi venele iliace comune, împreună cu ţesutul conjunctiv din jur- Se decolează aceste vase de pe coloana vertebrală, trăgându-le în sus- Decolarea se face până la nivelul diafragmului- Se secţionează inserţia diafragmului pe coaste, eliberând complet organele abdominale rămase, care se scot din cavitatea abdominală şi se aşează pe măsuţă de autopsie- Se examinează succesiv vasele mari, stomacul şi duodenul, pancreasul, căile biliare, colecistul, glanda suprarenală dreaptă, ficatulSecţionarea şi examinarea vaselor mariComplexul de organe abdominale se aşează pe măsuţă de autopsie cu faţa dorsală în sus şi capătul proximal spre autopsier.- se secţionează aorta cu foarfeca mare butonată de-a lungul liniei mediane dorsale, continuând cu arterele iliace comune- Prin îndepărtarea marginilor secţiunii se examinează aspectul intimei- În funcţie de interes se deschid şi ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice, splenice, gastrice, artera mezenterică inferioară, arterele renale)- Se deschide vena cavă inferioară pe faţa dorsală, pe linia mediană, precum şi unele ramuri ale sale- Se examinează limfonodulii paraaortici.Secţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenuluiSe aşează complexul de organe abdominale cu faţa anterioară în sus, cu partea diafragmatică spre examinator.- Se foloseşte foarfeca mare butonată- Plecând de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe faţa anterioară la 1 cm de curbura mare. Secţiunea menajează arterele gastrice de pe curbura mare- Conţinutul stomacului se recoltează într-un vas gradat- După traversarea pilorului, se continuă secţionarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului, deschizând cele patru porţiuni ale sale până la nivelul extremităţii distale secţionate şi ligaturate anterior- Mezenterul se menajează prin tracţiunea sa în susÎn cursul acestor manevre se apreciază aspectul mucoasei, a peretelui, existenţa unor fistule sau dehiscenţe, respectiv permeabilitatea unor anastomoze şi suture,- Pe piesa gastroduodenală deschisă, se examinează aspectul mucoasei proeminenţa plicilor sau existenţa şi caracterul unor ulceraţii, ţinând seama că după deces mucoasa gastrică se ramoleşte relativ repede printr-un proces de autoliză- Se apreciază de asemenea cantitatea şi calitatea conţinutului gastric- Se notează aspectul seroasei şi a vaselorSecţionarea şi examinarea pancreasuluiPancreasul se pune în evidenţă în complexul de organe, după ce stomacul se trage spre dreapta, şi capul glandei se reperează la nivelul porţiunii descendente a duodenului. Corpul încrucişează anterior vasele mari.- Se fixează pancreasul cu mâna stângă şi se secţionează în sens longitudinal- Se examinează suprafaţa de secţiune- Se eliberează de legăturile cu organele învecinate şi se cântăreşte- În cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca şi canalul accesor, plecând de la papila Vater spre coada organului. În aceste cazuri se examinează şi raporturile canalelor pancreatice cu canalul coledocÎn condiţii obişnuite:Pancreasul are greutate de 120 g, şi dimensiuni de 22 x 4 x 2 cm. Are structură lobulată, culoare gălbuie cenuşie şi consistenţă fermă.Secţionarea şi examinarea ficatului şi a căilor biliareComplexul de organe se menţine în poziţia precedentă şi se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii, urmărind scurgerea bilei prin papila lui VaterÎn acelaşi scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corespunzător canalului hepatic şi coledoc- în cazul în care în urma acestei manopere nu se scurge bilă se introduce o sondă canelată în papila Vater şi se vor deschide căile biliare- Se deschid succesiv canalul coledoc, hepatic şi cistic, ultimul până la vezica biliară- Dacă căile biliare sunt permeabile şi deschiderea lor nu mai este necesară, cu cuţitul mic se secţionează ligamentul hepatoduodenal până la nivelul hiatusului Winslow. Se urmăreşte aspectul canalului coledoc, al venei porte şi al limfonodulilor din hilul hepatic- În caz de modificări patologice, fiecare element se va diseca cu atenţie- În continuare se secţionează toate ţesuturile care leagă ficatul de restul organelor abdominale: ligamentul hepatogastric, vena cavă inferioară, diafragmul.Ficatul astfel eliberat se aşează pe măsuţă de autopsie cu hilul în sus- Pe faţa inferioară a lobului drept se observă glanda suprarenală dreaptă învelită de obicei în ţesut adipos. Se secţionează pe ficat şi se examinează după criteriile menţionate la necropsia glandei suprarenale stângi- Vezica biliară se deschide prin străpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, după care se secţionează acest perete- După spălare se examinează cavitatea, peretele şi mucoasa vezicii biliare- După aceste manopere ficatul este aşezat cu faţa inferioară în jos şi, cu cuţitul mare, se fac câteva secţiuni dinspre convexitate, interesând ambii lobi.În condiţii obişnuiteFicatul are greutatea de 1500 g şi dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu şi capsula transparentă. Suprafaţa este netedă, de culoare brună, marginea ascuţită.Pe suprafaţa de secţiune, de pe care se scurge o cantitate moderată de sânge,La palpare parenchimul prezintă consistenţă fermă, dar este friabil.Vezica biliară are pereţi subţiri şi conţine bilă fluidă, de culoare brun-verzuie. Suprafaţa mucoasei este catifelată şi impregnată cu bilă. Căile biliare sunt permeabile.Examenul organelor abdominale în situ (tehnici speciale)După scoaterea splinei, intestinelor şi rinichilor se execută următoarele manopere pentru examinarea în situ a restului organelor abdominale:- se efectuează o butonieră la nivelul porţiunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest segment intestinal până la extremitatea distală secţionată- De la aceeaşi butonieră se deschide şi segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe faţa anterioară, de-a lungul curburii mari- Se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii. Dacă nu curge bilă prin deschiderea canalului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfeca canalul coledoc, hepatic şi cistic, urmărind evidenţierea obstacolului- În continuare sub control vizual se secţionează ligamentul hepatoduodenal şi se deschide fără a secţiona complet vena cavă inferioară- Se introduce policele mâinii stângi de jos în sus în vena cavă superioară, se prinde în această mână ficatul- Se examinează ficatul şi vezica biliară, implicit glanda suprarenală dreaptă după procedeul anterior- Pancreasul se fixează cu mâna stângă de peretele posterior al abdomenului şi se secţionează în sens longitudinal- Se secţionează vasele mari la nivelul promontoriului şi se deschide aorta cu foarfeca butonată mergând în sens proximal- După toate aceste manopere se scot organele din abdomen, prinzând extremitatea distală a aortei şi decolându-le progresiv pe planul prevertebralNecropsia organelor micului bazinScoaterea organelor micului bazin- Se foloseşte cuţitul mic de autopsie- Cu degetele de la mâna dreaptă se decolează ţesutul conjunctiv prevezical de pe faţa internă a simfizei pubiene, mergând până la prostată, respectiv uretră, iar lateral până la cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund- De-a lungul liniei terminale stângi se prinde şi se trage în sus cordonul spermatic, prin acesta se ridică testiculul- Cu ajutorul cuţitului de autopsie se secţionează peritoneul şi ţesutul subperitoneal corespunzător orificiului intern al canalului inguinal. Prin tracţiunea cordonului spermatic testiculul ajunge în acest orificiu de unde se va elibera cu cuţitul.Trăgând în sus cordonul spermatic, cu mâna stângă, iar prin apăsarea scrotului cu mâna dreaptă, ajutăm scoaterea testiculilor- La fel se procedează şi pe partea dreaptă- Mâna stângă prinde capătul secţionat al rectului şi fundul vezicii urinare, în aşa fel încât rectul să fie prin între degetele 4-5 şi vezica între degetele 1-2- Trăgând în sus rectul şi vezica urinară de-a lungul liniei terminale, se secţionează peritoneul pe partea stângă, apoi pe partea dreaptă- Cu cuţitul mic se decolează rectul de pe sacru- Organele micului bazin se trag puternic în sus şi se secţionează imediat deasupra diafragmului urogenital- Piesa scoasă conţine: la bărbaţi rectul, vezica urinară cu prostata, cordonul spermatic şi testiculelela femei: rectul, vezica urinară, vaginul, uterul, trompele şi ovareleManopere speciale- Dacă vezica urinară este plină, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunată într-un vas gradat- Golirea vezicii se poate face şi printr-o butonieră făcută în fundul ei- Dacă există leziuni patologice în jurul cordonului spermatic, se va decola pielea până la orificiul extern al canalului inghinal.Autopsia organelor micului bazin la bărbaţi- instrumente folosite: foarfeca butonată, cuţitul mare de autopsie- poziţia organelor este cu faţa dorsală în sus şi cu capătul secţionat al rectului spre autopsier- Se introduce foarfeca dinspre capătul proximal în rect şi se secţionează peretele dorsal. Materiile fecale se vor scoate şi mucoasa se spală- Se aşează organele cu vezica urinară în sus şi cu fundul vezicii spre prosector- Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonieră, prin care se introduce foarfeca şi de-a lungul liniei mediane anterioare se secţionează peretele anterior. În continuare se deschide şi uretra- Deschiderea ureterelor: Se caută orificiile vezicale ale ureterelor, care se găsesc la colţurile trigonului vezical. Se introduce o sondă canelată subţire şi de-a lungul ei se va deschide ureterul, secţionând totodată şi partea corespunzătoare a peretelui vezical- Prostata se secţionează pe faţa dorsală, pentru a nu se leza uretra. În planul orizontal, deci transversal pe axul uretrei se execută mai multe secţiuni paralele- Veziculele seminale se găsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta şi stânga prostatei. Veziculele seminale se vor secţiona longitudinal- Plexul venos periprostatic se examinează pe secţiuni transversale, eventual executând şi secţiuni complementare- Cordonul spermatic se examinează pe secţiuni transversale multiple- Testiculele se vor secţiona de-a lungul axului mare pe faţa anterioară. La început se execută incizii superficiale pentru a deschide capsula seroasă, prin care devine vizibilă albuginea şi epididimul. În acelaşi plan se va secţiona şi testiculul împreună cu epididimulDescrierea macroscopică- Se vor descrie amănunţit următoarele organe: rectul, vezica urinară, prostata, veziculele seminale, canalele deferente, capsula testiculară, testiculul, epididimul- Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lungimea , grosimea, circumferinţa, starea mucoaselor, suprafaţa, culoarea, conţinutul, consistenţa etc..În condiţii obişnuite:Rectul de 15 cm lungime, conţine materii fecale consistente, fine formate, de culoare brună.Mucoasa are grosime normală, cu vascularizaţia medie.Vezica urinară puţin contractată, conţine 50 ml de urină clară, gălbuie. Mucoasa are grosime medie, este palidă, lucioasă. Trigonul vezical este puţin hiperemic.Prostata de 4x3x2 cm mărime, fermă, albă cenuşie, anemică, pe suprafaţa de secţiune se văd concremente punctiforme, brune-negricioase.Vezicula seminală de 4x1,5x1 cm, conţine secreţie consistentă, mucoasă, clară.Învelişurile testiculului sunt normale, albuginea este netedă, lucioasă. Testiculul este de 4x3x2 cm, elastic, cu suprafaţa de secţiune galben-brună, fin granulară, canaliculele se pot desprinde uşor.Epididimul cu dimensiuni şi caractere normaleAutopsia organelor genitale masculine externeProcedeul se execută în caz de : strictură uretrală, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal şi perianal.Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu două tăişuri- se aşează un suport sub bazin şi se îndepărtează coapsele- se realizează decolarea organelor din micul bazin după procedeul de mai sus, însă nu se secţionează organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage în bazin- Incizia tegumentelor: Incizia abdominală mediană se va prelungi în jos. Pornind de la simfiză se ocolesc spre stânga penisul şi scrotul şi se secţionează jur împrejur orificiul anal- Penisul se prinde la rădăcina lui şi corpul cavernos este scos din pielea înconjurătoare. Penisul se secţionează transversal imediat proximal de şanţul balano-prepuţial- Se secţionează ligamentul suspensor al penisului, care astfel se poate decola de pe os- Se introduce cuţitul cu două tăişuri sub simfiza pubiană, şi se străpunge musculatura fundului micului bazin. Organele micului bazin (rect,vezica urinară) se trag în sus, şi se secţionează diafragmul pelvian şi urogenital, ocolind penisul şi anusul- Organele micului bazin, cât şi cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menţionată. Pornind de la vezică se deschide uretra de-a lungul feţei dorsale a penisului, secţionând totodată şi corpul cavernos. Se pot executa şi secţiuni transversaleSecţionarea organelor genitale la bărbat şi femeieAutopsia organelor micului bazin la femei- se folosesc foarfeca butonată, foarfecă pentru vase, cuţitul mare de autopsie- Rectul şi vezica urinară se vor autopsia la fel ca şi la bărbaţi. Vezica urinară se desprinde de uter şi vagin şi se răsfrânge spre stânga- Organele micului bazin se vor aşeza cu uterul în sus şi cu capătul inferior secţionat al vaginului spre autopsier- Cu ajutorul foarfecii butonate se va secţiona peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane până la fundul de sac anterior- Se măsoară dimensiunile uterului şi se examinează cu atenţie porţiunea vaginală a uterului- Uterul se va secţiona pe faţa anterioară, de-a lungul liniei mediane. Având în vedere fermitatea miometrului, secţionarea se face cu cuţitul mare de autopsie, fără a se inciza şi peretele posterior. Incizia poate fi completată cu foarfeca- La nivelul fundului uterin, de la capătul inciziei longitudinale, se secţionează în formă de T spre cele două trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterină, care se măsoară şi se examinează- Trompa uterină se examinează pe secţiuni transversale paralele sau se secţionează longitudinal cu ajutorul unei foarfeci fine- Ovarele se prind între degetele mâinii stângi şi se secţionează corespunzător planului principalDescrierea macroscopicăSe vor descrie: rectul, vezica urinară, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul, endometrul, cavitatea uterină, trompele uterine, ovarele şi parametrul.Se vor consemna toate caracterele organelor ca la bărbaţi.În caz de graviditate se va stabili lungimea fătului stabilindu-se astfel şi vârsta sarcinei. Autopsia fătului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, lichidul amniotic, decidua, reziduuri după avort sau sarcină, endometrită puerperală, rupturi, perforaţii ale miometrului sau ale colului.În condiţii obişnuite:Vaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniformă, puţin încreţită, de culoare cianotică-palidă. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8 x0,3 cm, cu mucoasă netedă.Lungimea canalului cervical de 2 cm, conţine mucus consistent, mucoasa este palidă.Uterul în anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetriul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm grosime, de consistenţă fermă şi culoare roz deschisă.Endometrul de 2 mm grosime, neted, moale, roşiatic. Cavitatea uterină este triunghiulară.Trompele uterine în poziţie normală de 12 cm lungime, 3 mm grosime, mucoasă regulată.Ovarele cu suprafaţa netedă, consistenţă elastică, culoare roşie deschisă, cu cîteva focare albicioase.Autopsia completă a organelor genitale la femeiÎn caz de procese patologice legate de graviditate, avort, naşteri, precum şi de leziuni ale organelor genitale externe sau ale peritoneului, se indică autopsia completă a organelor genitale externe şi interne.Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu două tăişuri.- Se aşează un suport sub bazin şi se îndepărtează coapsele- Se realizează decolarea organelor din micul bazin, după procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor secţiona la nivelul diafragmului urogenital- Incizia tegumentelor: În continuarea inciziei mediane abdominale, se secţionează tegumentul corespunzător simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se bifurcă şi înconjoară buzele mari şi anusul- Cu cuţitul cu două tăişuri se străpung ţesuturile moi, imediat sub simfiza pubiană.Organele micului bazin, rectul şi vezica urinară sunt trase în sus, cu cuţitul se secţionează în jur musculatura din fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate- Organele micului bazin şi organele genitale astfel scoase, se vor autopsia după metoda de mai sus.VI. Necropsia extremităţilorNecropsia articulaţiilorExaminarea vaselor sanguine ale membrelorExaminarea oaselor şi măduvei osoaseNecropsia membrelor se face numai în cazuri speciale în funcţie de natura şi extinderea proceselor patologice.Necropsia articulaţiilorArticulaţiile se deschid, de obicei, după metodele aplicate în chirurgia ortopedică, prin efectuarea secţiunilor transversale cu ajutorul cuţitului mic de autopsie.Deschiderea articulaţiei umărului- Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui şi abdomenului (incizia în T)- Prin răsucirea membrului superior spre afară, se secţionează capsula articulară şi tendonul muşchiului bicepsDeschiderea articulaţiei cotului- Se face printr-o incizie care trece în jurul olecranului, cotul fiind îndoitDeschiderea articulaţiei carpale- Se face pe suprafaţa palmară, printr-o incizie transversală uşor convexă în sus, efectuată printre cele două procese stiloideArticulaţiile degetelor- Se deschid pe faţa dorsală, printr-o secţiune transversalăDeschiderea articulaţiei coxo-femorale- Se face printr-o incizie longitudinală profundă sub ligamentul inghinal.- După rotirea spre afară a membrului inferior se deschide capsula articulară şi se secţionează ligamentul rotundDeschiderea articulaţiei genunchiului- Se face printr-o incizie în formă de U, care leagă cei doi epicondili femorali şi trece sub rotulă- În continuare se secţionează ligamentul rotund, ligamentele laterale şi cele cruciate ale articulaţieiDeschiderea articulaţiei maleolare- Se face pe faţa anterioară a gleznei, printr-o incizie transversală, după care se răsuceşte piciorul în josDeschiderea articulaţiei policelui- Se face printr-o incizie transversală pe faţa dorsalăSe descriu:- Forma şi mobilitatea articulaţiei- Ţesuturile periarticulare- Capsula articulară,- Lichidul articular, respectiv conţinutul patologic- Cartilajele articulareExaminarea vaselor sanguineMembrul superior- pornind de la secţiunea transversală până la articulaţia cotului, se secţionează tegumentul de-a lungul şanţului bicipital- Se disecă vasele şi se deschid longitudinal sau prin secţiuni transversaleMembrul inferior- se secţionează tegumentul şi ţesutul subcutanat pe faţa antero-medială a coapsei, pornind de la capătul inferior al inciziei mediane până la epicondilul medial al femurului- Se disecă arterele şi venele , începând cu vasele iliace- Artera şi vena poplitee se disecă dinspre spaţiul popliteanSe descriu:- Ţesutul perivascular- Adventiţia- Dimensiunile vasului- Grosimea peretelui- Intima- ConţinutulExaminarea oaselor şi a măduvei osoaseScoaterea şi examinarea femurului- După o secţiune pe faţa anterioară a coapsei se dezarticulează genunchiul şi articulaţia coxo-femorală şi se îndepărtează osul- Măduva osoasă se examinează după ferestruirea longitudinală a femuruluiExaminarea sternului- Se face după ce acesta a fost ferestruit în linia medianăExaminarea măduvei din osul iliac- Se decolează ţesuturile moi, şi prin ferestruiri paralele se obţin fragmente osoase, care se pot utiliza şi pentru examenul microscopic al măduveiVII. Necropsia nou-născutuluiExamenul externNecropsia capuluiDeschiderea toracelui şi abdomenuluiNecropsia organelor toracelui şi a gâtuluiNecropsia organelor abdominaleExaminarea oaselorExaminarea placenteiDupă necropsia unui făt, respectiv nou-născut trebuie să răspundem la următoarele întrebări:- fătul a fost matur ?- fătul a fost viabil sau nu ?- a trăit în timpul naşterii ?- cît timp a trăit după naştere ?- care este cauza morţii ?Pentru a putea răspunde la aceste întrebări, în cursul necropsiei se va da atenţie deosebită greutăţii şi taliei fătului, unor dimensiuni şi structuri anatomice particulare, precum şi existenţei unor malformaţii externe sau interne.Examenul externLungimea fătuluiFătul matur are la naştere lungimea de 49-51 cm. Cunoscând lungimea, se poate aprecia cu aproximaţie şi vârsta fătului. În primele 5 luni ale sarcinii lungimea fătului este egală cu numărul lunilor ridicate la pătrat, iar în lunile 6-10 este egală cu numărul lunilor înmulţit cu 5. Astfel:
    1 cm 1 lună 4 cm 2 luni 9 cm 3 luni 16 cm 4 luni 25 cm 5 luni 30 cm 6 luni 35 cm 7 luni 40 cm 8 luni 45 cm 9 luni 50 cm 10 luni
    Greutatea fătuluiFătul matur are la naştere greutatea de peste 2500 g (normal 3000-3500 g).- între 1500-2500 g fătul este prematur- între 1000-1500 g fătul este imaturDimensiunile capuluiCircumferinţa se determină cu centimetrul panglică, iar diametrele cu ajutorul unui compas de măsurat (craniometru, pelvimetru). La fătul matur găsim următoarele valori:
    Circumferinţa 32 cm
    Diametrul mento-occipital 12,5 cm
    Diametrul fronto-occipital 11,0 cm
    Diametrul bitemporal 8 cm
    Diametrul biparietal 9 cm
    Dimensiunile trunchiuluiLa nou-născutul matur dimensiunile trunchiului sunt:
    Circumferinţa toracelui 32 cm
    Distanţa interumerală 12,5 cm
    Distanţa bicreastă (între crestele iliace) 8 cm
    Tegumentul- la fătul matur este bogat în ţesut adipos, faţa şi membrele sunt rotunjite, la nivelul articulaţiilor şi pe coapse apar cute- la feţi prematuri întreaga suprafaţă a tegumentului este acoperită cu lanugo şi cu cantităţi mai însemnate de vernix cazeos- la fătul imatur ţesutul adipos subcutanat este slab reprezentat sau lipseşte, tegumentul este roşiatic albăstruiExamenul extern pe regiuni- La ochi se caută persistenţa membranei pupilare, care dispare în luna a 8-a a sarcinii. Este o membrană vascularizată la nivelul pupilei- La examenul nasului şi urechilor se vor căuta insulele cartilaginoase, care sunt prezente la feţii maturi şi lipsesc la prematuri- La feţi maturi ombilicul se găseşte la jumătatea distanţei dintre procesul xifoid şi simfiza pubiană; la prematuri se găseşte mai jos- Cordonul ombilical:- Se măsoară lungimea (50 cm) şi grosimea (1-2 cm)- se examinează capătul bontului: secţionat sau rupt- ligatura cordonului ombilical, reacţia inflamatoare de demarcare, respectiv procesul de cicatrizare după căderea bontului ombilicali (în condiţii obişnuitecordonul ombilical se desprinde la 6-10 zile după naştere)- La feţi prematuri testiculele nu au coborât în scrot, respectiv labiile mici proemină între labiile mari ale vulvei- Starea regiunii perineale, existenţa şi permeabilitatea orificiului anal- Eliminarea de meconiu pledează pentru starea de asfixie a fătului.- La nou-născutul matur unghiile de la mâini depăşesc vârful degetelor, iar la picioare au acelaşi nivelNecropsia capuluiSe examinează atent:- modificările de formă ale capului, locul bosei serosanguine, dimensiunile şi starea fontanelelor- Starea oaselor: gradul de osificare, elasticitatea, dislocarea lor, eventualele fracturi, înfundări- Prezenţa hematoamelor subperiostale: cefalhematom externDeschiderea craniului şi autopsia creieruluiSe face după metoda Beneke, adică de-a lungul suturilor, cu ajutorul unei foarfece, evitând lezarea coasei cerebrale şi a cortului cerebelos.- După deschiderea craniului se secţionează corpul calos şi se scot separat cele două emisfere cerebrale, secţionând fiecare peduncul- După examinarea atentă a coasei cerebrale şi a cortului cerebelos se secţionează aceste formaţiuni şi se scoate cerebelul, împreună cu puntea şi bulbul- Prin emisferele cerebrale se fac secţiuni transversale, iar cerebelul, puntea şi bulbul se secţionează în mod obişnuit- La nou-născutul matur căile motorii sunt mielinizate, astfel corespunzător capsulei interne şi a căilor piramidale din bulb se observă bine substanţa albă- În rest creierul are o culoare roz-albicioasă uniformă, substanţa albă şi cenuşie nu sunt net delimitate, datorită lipsei de mielinizare- După decolarea durei mater, cu vârful cuţitului mic se deschid cavităţile timpanice.La un nou-născut mort ele conţin un lichid gelatinos. Aerul pătrunde în cavităţile timpanice în timpul primelor mişcări respiratorii şi după primele înghiţituri (proba Wreden-Wendt)Diametrele capului: 1. mento-occipital, 2. fronto-occipital, 3. bitemporal, 4. biparietalDeschiderea craniului la sugarDeschiderea toracelui şi abdomenului- Toracele şi abdomenul se deschid fie prin incizia tegumentului în formă de T, ca la adult fie- printr-o singură incizie mediană, care începe în regiunea submentonieră şi coboară în linia mediană a gâtului, toracelui şi abdomenului, până deasupra ombilicului, unde se desparte în două în formă de Y întors, şi fiecare se îndreaptă spre mijlocul flexurii inghinale- Astfel după secţionarea completă a peretelui abdominal se obţine un lambou triunghiular, având pe suprafaţa internă vasele ombilicale şi uraca. Aceste formaţiuni anatomice se examinează atent cu ajutorul stiletului şi prin secţiuni transversale- La examinarea situsului abdominal se controlează conţinutul în aer al stomacului şi intestinelor- După îndepărtarea plastronului costosternal se examinează imediat poziţia plămânilorLiniile de incizie ale tegumentuluiNecropsia organelor toracelui şi gâtului- După deschiderea toracelui se examinează poziţia şi dimensiunile timusului, apoi se îndepărtează, se cântăreşte şi se secţionează- Inima se scoate împreună cu organele toracelui şi gâtului, deoarece astfel se pot identifica mai uşor eventualele malformaţii cardio-vasculare- Manopera începe cu scoaterea organelor gâtului după metoda descrisă la adult- Deasupra diafragmului, după ligaturare prealabilă, se secţionează esofagul- Inima se secţionează după metoda Virchow, astfel se examinează mai uşor septul interventricular şi interatrial (gaura ovală a lui Botall)- Se examinează atent canalul arterial Botall, care se găseşte în continuarea directă a trunchiului arterei pulmonare şi se deschide în aortă- La nou-născut gaura ovală şi canalul arterial sunt permeabile- Importanţă deosebită are examinarea plămânilor, care la un nou-născut decedat intrauterin sunt atelectatici, iar la un nou-născutul viu sunt aeraţi.- Pentru determinarea conţinutului în aer a plămânilor se face proba docimaziei hidrostatice. Metoda a fost introdusă în 1670 de K. Rayger (dokimazein, gr.=a examina). Plămânul atelectatic se scufundă în apă, cel respirat pluteşte. Această probă se execută cu întregul plămân şi cu mici fragmente recoltate din diferite zone ale parenchimului pulmonar.- Plămânul respirat are culoare roz-deschisă şi acoperă în parte sacul pericardic.Plămânul atelectatic este flasc, are consistenţa muşchiului relaxat, culoare violacee şi se găseşte colabat, paravertebral.- Se examinează atent conţinutul căilor respiratorii (laringe, trahee, bronhii). În caz de aspiraţie ele conţin mucozităţi, sânge, meconiu, vernix cazeos.Recomandare: Necropsia şi examinarea inimii malformate este descrisă amânunţit într-un studiu publicat în Jurnalul Român de Patologie.Egyed-Zs. I.: Examinarea patologică a inimii malformate. Romanian J. Path.. 1999, vol. 3, nr. 3-4, p.261-267Necropsia organelor abdominale- Uneori se controlează conţinutul de aer al stomacului (proba Breslau). În acest scop se ligaturează esofagul şi prima ansă jejunală, iar stomacul scos se pune într-un vas cu apă. Aerul ajunge în stomac după primele deglutiţii.- Se examinează conţinutul intestinelor. La un nou născut care a trăit câteva ore, aerul ajunge în intestinul subţire. La nou-născutul mort colonul este umplut în întregime de meconiu. După naştere meconiul se elimină treptat. În caz de asfixie meconiul şi urina se elimină chiar intrauterin.- Se examinează atent rinichii. Prezenţa infarctului uratic (striaţii galben cenuşii la nivelul piramidelor) pledează pentru viaţă extrauterină.Examinarea oaselorSe examinează:- nucleul de osificare din epifiza distală a femurului (nucleul Beclard). După deschiderea articulaţiei genunchiului, cartilajul epifizar se va secţiona în felii de 1 mm grosime. La fătul matur acest nucleu de osificare are diametrul de 5-6 mm, la prematuri lipseşte.- joncţiunea condro-oseală la coaste şi la epifiza proximală a tibiei. În condiţii normale acesta este liniară, albicioasă. În sifilisul congenital se observă un strat gălbui de 1-2 mm grosime, de aspect neregulat. În rahitism limita este neregulată, îngroşată şi prezintă calcifiere redusă.Examinarea placenteiSe examinează:- Greutatea: placenta matură are 500 g- Dimensiunile, marginea, inserţia şi integritatea membranelor fetale- Integritatea, culoarea şi consistenţa cotiledoanelor- Modul şi locul de inserţie a cordonului ombilical- Eventualele modificări patologice, ca teritorii trombozate, infarcte etc.VIII. Reconstituirea cadavruluiCadavrul necropsiat se va reconstitui în aşa fel, încât după îmbrăcare să nu se observe urmele acestei intervenţii.- se elimină toate lichidele din cavitatea craniană, toracică şi abdominală, după care organele sunt reaşezate în cavitatea toraco-abdominală- Cavitatea craniană se umple cu rumeguş- După reaşezarea calotei craniene şi a plastronului sternocostal se suturează pielea capului şi trunchiului cu sfoară subţire de cânepă- Acul se introduce dinspre ţesutul subcutanat spre suprafaţă, la circ 1 cm de la marginea secţiunii şi la distanţe de 1-2 cm între împunsături. Dacă se procedează corect, marginile pielii se aşează cap la cap şi se obţine o închidere completă, care nu permite scurgerea sângelui din cadavru. Uneori este necesară şi suturarea orificiului anal.- Părţile din scheletul osos care au fost îndepărtate se înlocuiesc cu bucăţi de scândură sau modele de ipsos.- După reconstituire, întregul cadavru este spălat cu un jet de apă şi şters cu un prosop.- Pentru o mai bună conservare a cadavrului, după reaşezarea organelor în cavităţi peste ele se toarnă mici cantităţi de formol concentrat, respectiv se face îmbălsămarea cadavrului.Examinări complementareExamenul histopatologicÎn cursul necropsiei se recoltează mici fragmente din fiecare organ şi în special din cele cu leziuni macroscopice, care se fixează în formol neutru 4%. Neutralizarea formolului este necesară pentru evitarea precipitării pigmenţilor de formalină în piesele fixate. În acest csop se adaugă la soluţia concentrată de formol carbonat de calciu sau magneziu.Pentru o fixare corespunzătoare volumul soluţiei trebuie să depăşească de 5-10 ori volumul pieselor.Creierul se fixează frecvent în întregime, aşezându-l într-un vas care conţine 300-350 ml formol concentrat, după care se toarnă apă până când organul începe să plutească. Astfel secţionarea creierului, evidenţierea leziunilor macroscopice şi recoltarea pieselor pentru examenul histopatologic se fac după 7-10 zile.Diagnosticul anatomopatologic definitiv se formulează numai după terminarea examenului histopatologic.Examenul bacteriologicPentru examenul bacteriologic se pot recolta sânge, diferite lichide, exudate şi conţinutul organelor.Recoltarea se face în condiţii sterile.În cazul organelor se procedează în felul următor: suprafaţa organului se arde cu o spatulă încinsă la bec Teclu, apoi se execută o secţiune în acest teritoriu cu un bisturiu steril (flambat).Prin această incizie se pătrunde în interiorul organului cu o ansă de secreţie flambată şi răcită şi se recoltează conţinutul care va fi însămânţată pe diferite medii de culturi.În scop orientativ se pot executa şi frotiuri.Pentru examinările virusologice se recoltează fragmente din organele lezate.Examenul toxicologicÎn cazul suspiciunii unei intoxicaţii se recoltează în borcane separate: stomacul şi conţinutul gastric, intestinul subţire (0,5-1 m lungime), intestinul gros, fragmente de ficat (aproximativ 500 g), un rinichi, plămân, creier, sânge, urină. Aceste piese sau lichide nu se fixează. Ele se trimit în borcane sau sticluţe sigilate la laboratorul de toxicologie.Alte examinări complementareÎn cursul necropsiei se pot executa unele reacţii speciale pentru evidenţierea amiloidului, a grăsimilor, fierului şi a azotemiei.Reacţia pentru amiloidPe o secţiune din organul afectat se picură soluţie Lugol, la care amiloidul se colorează în brun. Se spală soluţia Lugol şi se picură acid sulfuric 10%, la care culoarea brună virează în albastru închis.Reacţia pentru azotemieUn mic fragment din mucoasa gastrică este aşezat într-o cutie Petri şi se picură pe suprafaţa lui 1-2 picături de soluţie NaOH 20%. Cutia se închide imediat cu o sticlă de ceas care are la suprafaţa inferioară o picătură de reactiv Nessler. Sub acţiunea soluţiei de NaOH se eliberează amoniac, care produce un precipitat gălbui în reactivul Nessler.Putrefacţia dă rezultate fals pozitive, din care motiv reacţia poate fi aplicată numai în primele ore după moarte.Greutatea organelor la diferite vârste┌─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ Vârsta ││ Organul ├──────┬────────┬───────┬───────┬───────────┬───────────┬───────────────┤│ │ Nou- │ 1 │ 3 │ 5 │ 10 │ 15 │ adult ││ │născut│ an │ ani │ ani │ ani │ ani │ │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┬─────┼─────┬─────┼────────┬──────┤│ │ │ │ │ │ M │ F │ M │ F │ M │ F │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼──────┤│Creier │ 380 │ 910 │ 1080 │ 1250 │ 1400│ 1260│ 1470│ 1235│ 1375 │ 1250 │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┴─────┼─────┼─────┼────────┼──────┤│Inimă │ 24 │ 37 │ 62 │ 82 │ 128 │ 230│ 204│ 310 │ 280 │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤│2 plămâni │ 54 │ 150 │ 260 │ 290 │ 500 │ 715│ 670│ Stg:410│ 480 ││ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ DR:460 │ 570 │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤│Splina │ 11 │ 20 │ 43 │ 52 │ 69 │ 115│ 120│ 150 │ 180 │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤│Ficat │ 150 │ 300 │ 460 │ 560 │ 830 │ 1220│ 1360│ 1650 │ 1525 │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┴──────┤│Rinichi │ 12 │ 32 │ 50 │ 54 │ 82 │ 110│ 120│ 150 │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┬──────┤│Testicul │ 0,4 │ │ │ │ │ 12 │ │ 18 │ │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┴─────┼────────┴──────┤│Gl. Tiroidă │ 5 │ 3 │ 8 │ 8 │ 20 │ 23 │ 35 │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┤ │ ││Timus │ 13 │ 17 │ 25 │ 25 │ 26 │ 37 │ 10-20 │├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┬─────┤ ││suprarenala │ 3 │ 1 │ │ │ │ 4 │ 3 │ 3 │└─────────────┴──────┴────────┴───────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────────────┘SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN - TÂRGU MUREŞSERVICIUL CENTRAL DE ANATOMIE PATOLOGICĂProtocol de necropsie nr.............Clinica, secţia:Numele şi prenumele VârstaSex: Ocupaţia de bază: Ultimul domiciliu(R/U):Data internării: Data şi ora decesului:Data şi ora necropsiei: Medicul:Au participat la necropsie:DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC şi CONCLUZIIEPICRIZACONFRUNTARE ANATOMO-CLINICĂ. DIAGNOSTICUL DE BAZĂconcordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaţii finale) neconcordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaţii finale)Data încheierii protocolului ..........................Văzut de Autopsiat de
    Dimensiuni Greutate
    Talia EXAMENUL EXTERN
    Greutatea
    Creier
    Cord
    Ventricul stg Ventricul dr
    Aorta ascendentă
    Trunchi a. pulmonara
    Plămân stâng
    Plămân drept
    Ficat
    Rinichi stg
    Rinichi dr
    Splină
    EXAMENUL INTERNI. CAP, CUTIA CRANIANĂPielea şi oasele capului:Dura mater:Leptomeninge:Vasele bazei creierului:Emisferele cerebrale:Cerebel, punte, bulb:Ventriculele cerebrale:Baza craniului:II. SITUS TORACICSITUS ABDOMINALIII. APARATUL CARDIO-CIRCULATORSacul pericardic:Miocardul:Endocard şi valve:Cavităţile inimii:Artere coronare:Aorta:A. pulmonară:Sistemul arterial şi venosIV. APARATUL RESPIRATORNas, laringe, trahee:Plămânul stâng:Plămânul drept:V. APARATUL DIGESTIV:Gura, faringe, esofag:Stomac:Intestin subţire şi gros:Ficat, vezica şi căile biliare:Pancreas:VI. RINICHII şi căiLE URINAREVII. ORGANELE GENITALEVIII. SISTEMUL ENDOCRINIX. SISTEMUL LIMFATICX. APARATUL OSTEO-ARTICULARExamen histopatologic:-------