GHID din 16 septembrie 2010de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "CANCERUL GASTRIC" - Anexa 3*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.Definiţie- tumoră malignă a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, după cancerul de colon şi pancreasEpidemiologie- 100/100.000 în Japonica- 35/100.000 în China- 5/100.000 în SUA- 620.000 decese/an la nivel mondial- România - al doilea cancer digestiv ca frecvenţă după cancerul colorectal.Clasificare anatomopatologică (World Health Organisation)- adenocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cu celule în inel cu pecete) - 95%- cancer cu celule scuamoase- cancer cu celule mici- cancer nediferenţiat- alte tipuri de cancer- limfom (MALTOM)- metastaza de carcinom- mezenchimale- endocrine - 1. cu celule enterocromafine - I: gastrite autoimune; II: sindrom Zollinger-Elisson; III: sporadice nesecretorii- 2. carcinoid.TUMORI STROMALE GASTROINTESTINALE SAU DE TIP MUSCULAR (GIST) SAU DE SISTEM NERVOS AUTONOM (GANT)- leiomiom, leiomiosarcom (dsmina+, actina+, CD34+, CD117+)- lipom- angiosarcoame- sarcom KaposiDiagnostic pozitiv: imunohistochimie; gradul de malignitate se judecă după mărimea tumorii (>5 cm) şi numărul de mitoze (> 10 mitoze/10 câmpuri).ADENOCARCINOMUL GASTRICEtiologiaFactorii etiologici implicaţi sunt reprezentaţi de:- factori genetici (mutaţii în gena p53, instabilitatea microsateliţilor, supraexpresia genei COX-2) - deleţii la nivelul cromozomilor 5q (APC, MCC), 17p (p53) şi 18q (DCC) - în 60% din cazuri. Activarea genelor ras şi c-myc- factori dietetici - alimente sărate, afumate, bogate în nitraţi; consum scăzut de legume şi fructe- afecţiuni ce predispun la aclorhidrie - anemie permicioasă, gastrită atrofică- rezecţii gastrice - cel puţin 15 ani- infecţii - Helicobacter pylori, virus Epstein-Barr- stări precanceroase: polipi adenomatoşi, gastrită atrofică, ulcer gastric, stomac rezecatCarcinogeneză gastricăTransformarea malignă constă în succesiunea: mucoasă normală - gastrită cronică superficială - gastrită atrofică - metaplazie intestinală - displazie - cancer.Simptomatologie- distensie abdominală (cancer în regiunea pilorică)- disconfort epigastric, rar durere epigastrică, greaţă, vărsături- disfagie (cancer cardial)- saţietate (limită aplastică)- paloare sclerotegumentară (sângerări oculte, rar hematemeză şi/sau melenă)- scădere în greutate, ascită, noduli subcutanaţi, fracturi, icter - manifestări ale metastazelor- sindrom dureros de tip ulceros- tulburări de tranzit - diaree- sindroame paraneoplaziceDiagnosticSe realizează pe investigaţii imagistice (diagnostic pozitiv şi stadializare) - tranzit baritat - defect de umplere, ulceraţii, neregularităţi ale mucoasei, absenţa peristalticii gastrice- endoscopie digestivă superioară - tumoră ulcerată, vegetantă, ulcerovegetantă, infiltrativă; biopsii; cromoendoscopie - pentru cancerul gastric precoce; ecoendoscopie - stadializare- tomografie computerizare - metastaze hepatice, ganglionare, pulmonare, peritoneale, suprarenaliene, cerebrale, ovariene (tumoră Krukenberg)- scintigrafie osoasă - metastaze osoaseSunt utile în diagnostic următoarele explorări paraclinice:- antigen carcinoembrionar crescut la 33% dintre pacienţi- hemogramă normală sau anemie hipocromă prin sângerări oculte sau anemie hemolitică autoimună- fosfataza alcalină crescută - metastaze hepaticeExistă mai multe clasificări endoscopice:Clasificarea Lauren (cancer gastric avansat):TIP INTESTINAL- Bine diferenţiat- Polipoid sau ulcerat- Asociat cu metaplazie intestinală- Metastazează hepatic- Frecvent la sex masculinTIP DIFUZ- Nediferenţiat- Linită plastică- Nu se asociază cu metaplazie intestinală- Metastazează peritoneal- Frecvent la sexul feminin- Prognostic foarte rezervatClasificarea Borrmann (cancer gastric avansat):I. polipoidII. ulceratIII. ulcerat-infiltrativIV. infiltrativ difuzV. neclasificabilClasificarea cancerului gastric incipient ( precoce) (Societatea Japoneză de Endoscopie Digestivă):- tip I - protruziv- tip II - superficial (a- supradenivelat, b-plat, c-subdenivelat)- tip III - excavatStadializarea TNM (pTNM)- Tis - tumoră intraepitelială- T1 - lamina propria/submucoasă- T2 - muscularis propria/subseroasă- T3 - seroasă- T4 - structurile adiacente- N0 -- N1 - 1-6 ganglioni limfatici regionali invadaţi- N2 - 7-15- N3 - peste 15- M0 -- M1 - metastaze la distanţăInteres prognostic1. extensia în profunzime2. invazie ganglionarăSe determină ecoendoscopicDiagnosticul de extensieSe realizează prin:1. ecoendoscopie2. ecografie transabdominală3. radiografia toracică4. computer tomografie5. tomografie cu emisie de pozitroniTratament (ADK)Se dispensarizează stările precanceroase:Forme incipiente sau avansate (tratament curativ, simptomatic, paleativ):1. Endoscopic: mucosectomii,polpectomii, în cancerele incipiente în care profunzimea limitată la musculara proprie a fost demonstrata ecoendoscopic.2. chirurgical- 40% rezecabile- supravieţuire 25-35% la 5 ani- rezecţii gastrice + limfadenectomii (+ radioterapie şi 5 FU - dacă există celule canceroase la limita ţesutului rezecat)- paleativ - operaţie de by-pass3. Radioterapie + 5FU şi cisplatin - paleativ, la pacienţii neoperabili4. Polichimioterapie - 5FU + adriamicin + cisplatin/metotrexat; 5FU +etoposide + leucovorin (răspuns în 50% din cazuri)Tratament endoscopic paleativ- stenturi - cancer de cardie, cancer în regiunea pilorică- gastrostomă endoscopică- tratament laser- plasma-argonTratament simptomatic:- antialgice (opioide):- tramal - 3 comprimate/zi- morfină 60 mg/zi p.o.- petidină 300 mg/zi p.o.- tratament cu preparate pe bază de fier (anemie hipocromă microcitară hiposideremică) - sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 800-1600 mg/zi, fumarat feros: 600 mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros: 600 mg/zi.- prokinetice (metoclopramid, domperidon) - 10 mg cu 30 min înainte de mesePrognostic:Supravieţuire globală 10-15% la 5 aniSupravieţuire în cancer gastric precoce - 90% la 5 aniUrmărire:- endoscopie digestivă superioară în primii 5 ani anual- hemogramă, antigen carcinoembrionar, teste funcţionale hepatice - la 3-6 luni în primii 2 ani ulterior la 6-12 luniLIMFOAMELE GASTRICELeziuni primitiv digestive sau stadiul IV Ann ArborLimfoamele primitive - clasificate după fenotipul celular (care determină gradul de chimiosensibilitate) şi după extensia leziunii.Clasificarea OMS 2001 (înlocuieşte clasificarea Isaacson):- fenotip B1. limfomul zonei marginale - include boala lanţurilor alfa2. limfom difuz cu celule B mari3. limfom cu celule ale mantalei4. limfom Burkitt5. limfom folicular- fenotip T - limfoame de tip intestinalClasificarea extensieiIE (E de la extraganglionar) - 1-4 leziuni digestive fără atingere ganglionarăIIE - 1-4 leziuni digestive + ganglioni regionaliIIIE - leziune digestivă + ganglioni supra şi sub diafragmaticiIV - atingere extraganglionară ± atingere ganglionară asociatăDiagnostic1. Hemogramă2. Izolarea populaţiilor limfocitare3. Endoscopie digestivă superioară, endoscopie digestivă inferioară, capsula endoscopică4. Ecoendoscopie5. Computer tomografie6. Biopsie medulară7. Examen LCR - limfom BurkittFactori de prognostic prost (Ho SB în Friedmann: Current Diagnosis and Treatment în Gastroenterology)1. Diametrul tumoral peste 7 cm2. Simptome tip B (febră, transpiraţii, scădere ponderală)3. Creştere LDH şi beta-2 microglobulinei4. Profunzimea invaziei5. Invadarea ganglionilor regionali6. Perforaţie7. Tumoră multicentrică8. Tumoră nerezecabilă9. Vârsta avansată10. ComorbidităţiTratament1. Rezecţie chirurgicală2. Eradicarea Helicobacter pyloriCANCERUL DE BONT GASTRICSurvine în special după rezecţie gastrică cu gastrojejunoanastomoză. După 15 ani riscul de cancer de bont este de până la 30%PatogenieSunt implicaţi următorii factori patogenetici1. reflux biliopancreatic2. absenţa gastrinei3. anclorhidriaDiagnosticAre la bază următoarele criterii:1. criterii topografice - localizare la 3 cm de gura de anastomoză2. criterii histologice - marea majoritate sunt adenocarcinoame; leziunea iniţială benignă3. criterii cronologice - la cel puţin 5 ani de la intervenţia chirurgicală de rezecţie gastricăTratament1. chirurgical2. chimioterapie cu 5FU şi leucovorin-------------