ORDIN nr. 1.218 din 16 septembrie 2010privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 din 29 octombrie 2010



    Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţă medicală nr. 9.125 din 27 august 2010,având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii" la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a Comisiei naţionale de transparenţă, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin:  +  Articolul 1Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie prevăzute în anexele nr. 1-29, după cum urmează: a) Ghid de tratament cu agenţi biologici în psoriazis - anexa nr. 1; b) Ghid de diagnostic şi tratament pentru acnee - anexa nr. 2; c) Ghid de diagnostic şi tratament pentru alopecii - anexa nr. 3; d) Ghid de diagnostic şi tratament în candidozele cutaneomucoase - anexa nr. 4; e) Ghid de diagnostic şi tratament pentru carcinomul bazocelular - anexa nr. 5; f) Declaraţie de consimţământ informat pentru pacientul adult - anexa nr. 6; g) Consimţământ pentru pacientul copil - anexa nr. 7; h) Ghid de diagnostic şi tratament pentru dermatita atopică - anexa nr. 8; i) Ghid de diagnostic şi tratament pentru dermatita herpetiformă - anexa nr. 9; j) Ghid privind administrarea dermatocorticoizilor - anexa nr. 10; k) Ghid de diagnostic şi tratament pentru dermatofiţii - anexa nr. 11; l) Ghid de diagnostic şi tratament pentru dermatomiozită - anexa nr. 12; m) Ghid de diagnostic şi tratament pentru eritemul nodos - anexa nr. 13; n) Ghid de diagnostic şi tratament pentru eritemul polimorf - anexa nr. 14; o) Ghid de diagnostic şi tratament pentru erizipel şi celulită - anexa nr. 15; p) Fişa de evaluare a pacienţilor 8-17 ani cu psoriazis în plăci cronic moderat sau sever în vederea iniţierii/continuării tratamentului cu etanercept - anexa nr. 16; q) Ghid de tratament insuficienţă venoasă cronică a membrelor inferioare - anexa nr. 17; r) Ghid de diagnostic şi tratament pentru lichen plan - anexa nr. 18; s) Ghid de diagnostic şi tratament pentru lupusul eritematos acut/sistemic - anexa nr. 19; t) Ghid de diagnostic şi tratament pentru lupusul eritematos cronic - anexa nr. 20; u) Ghid de diagnostic şi tratament pentru melanom - anexa nr. 21; v) Ghid de diagnostic şi tratament pentru pediculoză - anexa nr. 22; w) Ghid de diagnostic şi tratament pentru pemfigoidul bulos - anexa nr. 23; x) Ghid de diagnostic şi tratament pentru pemfigus - anexa nr. 24; y) Ghid de diagnostic şi tratament pentru psoriasis - anexa nr. 25; z) Ghid de diagnostic şi tratament pentru rozacee - anexa nr. 26; aa) Ghid de diagnostic şi tratament pentru scabie - anexa nr. 27; bb) Ghid de diagnostic şi tratament pentru condiloame acuminate (vegetaţii veneriene) - anexa nr. 28; cc) Ghid de diagnostic şi tratament pentru verucile vulgare - anexa nr. 29.  +  Articolul 2Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".  +  Articolul 3Anexele nr. 1-29*) fac parte integrantă din prezentul ordin._________ Notă *) Anexele nr. 1-29 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.  +  Articolul 4Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.  +  Articolul 5Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Cseke AttilaBucureşti, 16 septembrie 2010.Nr. 1.218.  +  Anexa 1 PROGRAM TERAPEUTICPRIVIND ACCESUL PACIENŢILOR CU PSORIAZISLA TRATAMENTUL ACTUAL TOPIC ŞI SISTEMIC1. Denumirea programului: Program naţional pentru tratamentul pacienţilor cu psoriazis vulgar de severitate medie şi gravă2. Notă de fundamentareAcordarea unor servicii medicale de calitate constituie unul din obiectivele prioritare ale Ministerului Sănătăţii. Îngrijirea pacientului în conformitate cu nevoile sale de sănătate reprezintă un drept consfinţit prin lege:Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la îngrijiri medicale continue pâna la ameliorarea stării sale de sănătate sau până la vindecare. Legea nr. 46 din 21/01/2003, Publicată în Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003.Accesul pacientului în mod liber şi echilibrat la servicii medicale şi medicamente, fără discriminare şi în conformitate cu resursele de care dispune societatea reprezintă o recomandare a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (Amsterdam, 30 martie 1994) adoptată de Ministerul Sănătăţii ca obiectiv strategic. Realizarea acestui deziderat include accesul pacienţilor la scheme terapeutice moderne şi eficiente, recomandate de asociaţiile medicale de specialitate şi bazate pe studii economice concrete.Cu ocazia Conferinţelor Anuale Naţionale de Dermatologie desfăşurate în 23 - 25 septembrie 2004 la Sinaia, în 22 - 24 septembrie 2005 la Gura Humorului, în 19 - 21 noiembrie 2006 la Bucureşti şi în 31 octombrie - 02 noiembrie 2007 la Sinaia au fost prezentate lucrări referitoare la tratamentul actual al pacienţilor cu psoriazis. Comentariile şi dezbaterile ştiinţifice colegiale au relevat dificultatea realizării unui tratament eficient pentru pacienţii internaţi folosind numai medicaţia acceptată pe criteriul costului redus. De asemenea, continuarea terapiei post-spitalizare implică deseori costuri ridicate pe care pacienţii nu le pot suporta. Având în vedere situaţia existentă la nivel naţional în Secţiile de Dermatovenerologie se impune ca Ministerul Sănătăţii Publice să adopte un Program de tratament pentru pacienţii cu psoriazis. Considerăm că experienţa favorabilă rezultată din derularea unor programe similare (scleroză multiplă, hepatită virală, poliartrită reumatoidă, infecţie HIV/SIDA etc.) coroborată cu reintegrarea în societate şi în producţie a pacienţilor cu psoriazis va sensibiliza pozitiv factorii de decizie. Costurile directe necesare pentru dezvoltarea acestui Program sunt, în cazul pacienţilor afectaţi sever de psoriazis, comparabile cu cele existente în programele similare. Eficienţa beneficiu/cost este însă superioară prin recuperarea şi reintroducerea pacienţilor în societate, reducerea considerabilă a zilelor de spitalizare şi de concediu medical precum şi scăderea utilizării altei medicaţii pentru întreţinerea remisiunii.Psoriazis. GeneralităţiPsoriazisul este o afecţiune cutanată cronică, determinată genetic, a cărei frecvenţă în populaţia generală este de 1-2%. Frecvenţa reală a afecţiunii poate fi mai mare deoarece pacienţii cu manifestări clinice reduse nu se adresează medicului ci se autotratează. Debutul bolii survine frecvent în jurul vârstei de 20 ani sau în jurul vârstei de 40 ani, fiind de subliniat consecinţele negative pe care le determină apariţia psoriazisului: la tinerii aflaţi la debutul carierei determinând deseori subcalificarea acestora iar la adulţii aflaţi în plină activitate determinând deseori pensionarea prematură. Diagnosticul psoriazisului se bazează pe tabloul clinic şi realizarea unui examen histopatologic. Investigaţiile de laborator sunt rareori necesare. Există mai multe forme clinice de psoriazis. Un pacient cu psoriazis poate dezvolta în timpul vieţii mai multe forme ale afecţiunii cutanate. Extinderea leziunilor şi severitatea acestora poate varia de la un puseu evolutiv la altul, de la leziuni minime la leziuni intens keratozice sau pustuloase, de la acoperire cutanată discretă până la erupţie generalizată (psoriazis eritrodermic). Psoriazisul poate evolua stabil, cu leziuni în plăci eritemato-scuamoase sau se poate modifica într-un psoriazis instabil, caracterizat de leziuni eruptive, inflamatorii, dificil responsive la tratamentul topic.În România datele epidemiologice existente indică un număr de 12220 cazuri pentru anul 2003 raportate de medicul de familie (sursa: Institutul de Statistică al MS). În primul semestru al anului 2004 au fost internate în spitale 4732 cazuri de psoriasis (sursa: Institutul Naţional pentru Cercetare Dezvoltare în Sănătate). Se estimează că numărul pacienţilor cu psoriazis din România este de 400000.Psoriazis - clasificareClasificarea severităţii psoriazisului are în vedere indicatori clinici (suprafaţa tegumentului afectat de psoriazis) dar şi elemente referitoare la calitatea vieţii pacientului (scorul DLQI - vezi descriere în Anexa 1). Pentru calculul suprafeţei tegumentare afectate se consideră că suprafaţa unei palme a pacientului reprezintă 1% din suprafaţa sa corporală (S corp).● PSO cu afectare uşoară - afectare sub 2% din S corp● PSO cu afectare medie- afectare 2 - 10% din S corpsau- DLQI > 10sau- rezistenţă terapeutică● PSO cu afectare severă - afectare peste 10% din S corpPsoriazis - cuantificare rezultate terapeutice obţinuteAprecierea evoluţiei psoriazisului vulgar este realizată prin calcularea scorului PASI.
    cap trunchi m. superioare m. inferioare
    Eritem
    Induraţie
    Descuamare
    subtotal parţial
    factorul A
    factor corecţie 0,1 x 0,3 x 0,2 x 0,4 x
    subtotal
    PASI
        leziuni fără marcate
        ────────────────────────────────────
        E eritem 0 1 2 3 4
        I induraţie 0 1 2 3 4
        D descuamare 0 1 2 3 4
        factorul A corespunzător ariei afectate
        ────────────────────────────────────
        1 pentru 10%
        2 pentru 10 - 30%
        3 pentru 30 - 50%
        4 pentru 50 - 70%
        5 pentru 70 - 90%
        6 pentru 90 - 100%
    Impactul economic al psoriazisului────────────────────────────────────Costul direct al afecţiunii afectează atât sistemul de sănătate cât şi pacienţii. În ţările Uniunii Europene costul medicaţiei anti-psoriatice este suportat de sistemul de sănătate şi parţial de către pacienţi. În Marea Britanie costul mediu anual pentru fiecare pacient cu psoriazis care urmează tratament topic şi UV este de 2815 GBP, iar pentru fiecare pacient cu psoriazis care urmează tratament sistemic este de 1473 GBP. În Italia costul mediu anual de pacient pentru tratamentul intra-spitalicesc al psoriazisului este estimat la 905 Euro. Costul anual al tratamentului pentru pacienţi cu psoriazis moderat în Germania este de 1426 Euro.Absenţa de la locul de muncă reprezintă componenta majoră a costului social al psoriazisului, afectând productivitatea precum şi capacitatea de câştig a pacienţilor cu psoriazis. Fiecare pacient cu psoriazis pierde anual din cauza afecţiunii circa 26 zile lucrătoare.Sistemul de co-plată al medicaţiei pentru psoriazis funcţionează şi în România dar eficienţa sa este grevată de următorii factori:- tratamentul intra-spitalicesc se realizează cu medicaţia de cost minim, astfel că la finalul celor 7 zile de internare, recomandate de normativele în vigoare, ameliorarea leziunilor este redusă;- tratamentul intra-spitalicesc pentru pacienţii cu forme severe de psoriazis nu poate fi realizat în cură completă (nici chiar în secţiile clinice universitare);- tratamentul ambulator nu este continuat de către pacient în conformitate cu recomandările medicului datorită costului tratamentului sau datorită perioadei îndelungate pe care trebuie administrat tratamentul cu cost minim şi eficienţă corespunzător limitată.Se constată faptul ca psoriazisul generează un impact economic care nu poate fi neglijat nici chiar de ţările cu standarde economice ridicate. Cu atât mai mult considerăm necesară introducerea unui Program terapeutic adresat pacienţilor cu psoriazis în vederea reducerii costurilor sociale determinate de afecţiune (tratament eficient adaptat formei clinice, continuarea în tratamentul ambulator a schemei terapeutice iniţiate în spital).Impactul afectiv şi psiho-social al psoriazisuluiImpactul social al psoriazisului este mare, atât în ceea ce priveşte costul suportat de societate, cât şi în ceea ce priveşte afectarea calităţii vieţii pacienţilor cu psoriazis.Psoriazisul are un impact negativ major asupra calităţii vieţii pacienţilor. Deseori impactul asupra calităţii vieţii pacientului este subestimat iar consecinţa imediată este reprezentată de tratamentul sub-optimal. Psoriazisul are un impact negativ asupra unei game variate de parametri, aşa cum a rezultat din numeroasele studii realizate:- locul de muncă/şcoala. S-a observat că interacţiunea la locul de muncă sau la şcoală este afectată semnificativ de boala de piele, de exemplu formele grave de psoriazis îi pot împiedica pe pacienţi să lucreze/să studieze;- activităţile zilnice. Pacienţii suferinzi de psoriazis sunt deseori excluşi de la facilităţile publice (de exemplu: piscine publice, cluburile de sănătate) datorită concepţiilor eronate existente în legătură cu această afecţiune (psoriazisul este deseori considerat în mod greşit drept o afecţiune contagioasă)- activitatea sexuală. Pacienţii cu psoriazis, în special femeile, întâmpină dificultăţi în începerea de relaţii sexuale;- stigmatizarea include mai multe sentimente negative grave observate la pacienţii cu psoriazis: anticiparea respingerii, sentimentul de a fi viciat, sentimentul de vinovăţie şi ruşine, sensibilitatea exagerată la atitudinea celorlalţi;- idei de suicid. Aproximativ 10% din pacienţii cu psoriazis au avut gânduri de sinucidere;- familia. Psoriazisul poate afecta calitatea vieţii de familie. Durata tratamentului, împotrivirea faţă de ideea de a părăsi casa sau evitarea locurilor publice precum piscinele, plajele şi facilităţile sportive pot afecta modul de petrecere a timpului liber în familie. Tratamentul pentru formele grave de psoriazis poate fi considerat periculos, iar costul tratamentului poate fi o povară în plus pentru familia pacientului.Psoriazisul se numără printre primele 3 afecţiuni, după insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială , care afectează funcţia fizică a individului şi este a doua afecţiune, după depresie, în afectarea funcţiei psihice. Dintre afecţiunile dermatologice, psoriazisul se află pe primul loc în ceea ce priveşte deteriorarea indicelui de calitate a vieţii, devansând afecţiunile maligne cutanate. Psoriazisul are deci o influenţă debilitantă atât din punct de vedere fizic cât şi psihic asupra vieţii de zi cu zi a pacientului.Diagnosticul pacienţilor cu psoriazis- diagnosticul pacientului suferind de psoriazis vulgar se realizează pe baza examenului clinic cu obiectivare prin scorul PASI (eventual şi alte scoruri: BSA, PGA etc.)- pentru diagnosticul de certitudine în cazurile selectabile tratamentului biologic este necesară confirmarea prin examen histopatologic- altele: radiografie osoasăTratamentul pacienţilor cu psoriazisNu există tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent realizează tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducându-le manifestările clinice până la a pragul de tolerabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afecţiune cu evoluţie cronică, odată declanşată afecţiunea bolnavul se va confrunta cu ea toată viaţa. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp. Apariţia puseelor evolutive nu este previzibilă şi nu poate fi prevenită prin administrarea unei terapii topice.Medicaţia utilizată în psoriasis trebuie să fie eficientă şi sigură în administrarea pe termen lung. Terapia topică cu preparate combinate constituie o modalitate modernă de tratament a psoriazisului vulgar. Eficienţa acestor medicamente a fost dovedită de numeroase studii internaţionale (de exemplu terapia cu calcipotriol/betametazonă, acid salicilic/mometazonă, acid salicilic/betametazonă) iar continuarea terapiei în ambulator cu medicamente similare asigură succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazonă, metilprednisolon, fluticazonă, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament este disponibil asiguraţilor prin contribuţie parţială. Tratamentul topic al psoriazisului vulgar se adaptează regiunilor topografice afectate: pentru tegumentul cu păr (ex. scalp) se recomandă formele farmaceutice: gel (combinaţii calcipotriol şi dermatocorticoid) sau loţiuni/soluţii (calcipotriol, dermatocorticoizi). Tratamentul psoriazisului cu raze ultraviolete şi-a dovedit pe deplin eficacitatea. Numeroase secţii de dermatologie din ţară având în dotare astfel de dispozitive. Accesul pacienţilor la o cură completă de PUVA-terapie necesită pe de o parte disponibilitatea medicaţiei (8-metoxi psoralen) iar pe de altă parte posibilitatea continuării din ambulator a terapiei iniţiate pe durata spitalizării. Terapia sistemică cu retinoizi (acitretin) induce rapid remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ iar administrarea de etanercept, infliximab sau adalimumab induce remisiuni de lungă durată pacienţilor cu forme moderate sau severe de psoriazis.3. Program naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgar - populaţie ţintăPacienţi cu psoriazis vulgar forme de severitate moderată sau gravă.4. Scopul programul naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgarÎmbunătăţirea stării de sănătate a bolnavilor cu psoriazis vulgar.5. Obiectivele programului naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgarO1. Realizarea Registrului Naţional al pacienţilor cu psoriazis vulgar. (Rezultat aşteptat: realizarea Registrului cu includerea a 1000 de pacienţi anual.)O2. Ameliorarea cu 75% a leziunilor de psoriazis vulgar la 80% din pacienţii cu psoriazis vulgar trataţi prin Programul Naţional (Rezultat aşteptat: atingerea PASI 75 la 80% din pacienţii incluşi în Program.)O3. Realizarea de acţiuni ştiinţifice de informare a medicilor de familie şi a medicilor dermato-venerologi despre funcţionarea Programului Naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgar (Rezultat aşteptat: realizarea a 16 simpozioane tematice, câte unul de primăvară şi unul de toamnă în Bucureşti, Timişoara, Iaşi, Craiova, Constanţa, Cluj, Târgu-Mureş, Bacău.)6. ActivităţiO1. Realizarea Registrului Naţional al pacienţilor cu psoriazis vulgarO1.1. Realizarea "Fişei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar" (variantă electronică şi variantă pe suport de hârtie).- responsabil: Comisia de Dermatologie a MSPO1.2. Distribuirea în teritoriu la medicii dermato-venerologi a "Fişei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar".- responsabil: Societatea Română de DermatologieO1.3. Colectarea lunară a "Fişei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar".- responsabil: Comisia de Dermatologie a MSPO1.4. Realizarea unui Raport anual de monitorizare în România a pacienţilor suferinzi de psoriazis vulgar".- responsabil: Comisia de Dermatologie a MSPO2. Ameliorarea cu 75% a leziunilor de psoriazis vulgar la 80% din pacienţii cu psoriazis vulgar trataţi prin Programul NaţionalAsigurarea tratamentului optim cu produse biologice (adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab), recomandat în formele moderate şi severe de psoriazis sau la pacienţii care nu au răspuns la terapia standard a bolii.Datorita faptului ca la momentul actual exista un grad foarte mare de insatisfactie legat de rezultatele tratamentelor standard în psoriazis, cererea de noi terapii este foarte mare. Acest Program Naţional este realizat pentru a introduce terapiile biologice într-un mod sistematic şi planificat, în aşa fel încât să se realizeze un beneficiu maxim pentru pacienţii cu psoriazis şi să se faciliteze prescripţiile într-un mod eficient şi sigur. Programul include toate terapiile biologice înregistrate în România cu indicaţie pe psoriazis (efalizumab, etanercept, infliximab). Este de asemenea înregistrat în România din anul 2009 medicamentul ustekinumab.Etape în realizarea Programului Naţional:O2.1. Precizarea diagnosticului de psoriazis vulgar formă medie sau severă.Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.O2.2. Precizarea gradului de severitate al bolii şi leziunilor existente prin evaluarea scorului PASI şi DLQIResponsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.O2.3. Identificarea criteriilor de includere şi eliminarea criteriilor de excludereResponsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.O2.4. Alegerea agentului terapeuticResponsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.O2.5. Alcătuirea documentaţiei pentru discutarea pacientului în "Comisia Naţională pentru tratamentul cu biologice în psoriazis"Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.O2.6. Avizul "Comisiei Naţionale pentru tratamentul cu biologice în psoriazis"Responsabil: "Comisia Naţională pentru tratamentul cu biologice în psoriazis"O2.7. Începerea tratamentului cu biologice (în cazul avizului favorabil al Comisiei)Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.O2.8. Monitorizarea periodică a pacientuluiResponsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.Terapiile biologice disponibile în RomâniaAdalimumab - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Doza recomandată de Humira pentru pacienţii adulţi este o doză iniţială de 80 mg administrată subcutanat, urmată după o săptămână de la doza iniţială, de o doză de 40 mg administrată subcutanat la două săptămâni.Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie reconsiderată cu atenţie la pacienţii care nu au răspuns în timpul acestei perioade.Etanercept - este o proteină de fuziune formată prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroză tumorală cu un fragment Fc, obţinută prin tehnologie de recombinare ADN.Doza recomandată este de 25 mg etanercept administrată de două ori pe săptămână. În mod alternativ, poate fi utilizată o doză de 50 mg, administrată de două ori pe săptămână, timp de maximum 12 săptămâni, urmată, dacă este necesar, de o doză de 25 mg administrată de două ori pe săptămână. Tratamentul cu etanercept trebuie continuat până la remisia bolii, timp de maximum 24 de săptămâni. Tratamentul va fi întrerupt la pacienţii care nu prezintă nici un răspuns după 12 săptămâni de tratament. Se poate întrerupe terapia cu etanercept, iar la reluarea tratamentului se menţine eficacitatea. În cazul în care se indică reluarea tratamentului cu etanercept, trebuie să fie respectate îndrumările de mai sus privind durata tratamentului. Se va administra o doză de 25 mg, de două ori pe săptămână.Infliximab - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin.Doza recomandată este de 5 mg/kg administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, timp de 2 ore, urmată de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la intervale de 2 şi 6 săptămâni după prima perfuzie şi apoi la fiecare 8 săptămâni. Dacă pacientul nu prezintă răspuns terapeutic după 14 săptămâni (adică după administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab.Ustekinumab - este un anticorp monoclonal complet IgG1 k uman care se leagă cu afinitate şi specificitate înaltă de subunitatea proteică p40 a citokinelor umane IL-12 şi IL-23, inhibă activitatea acestora împiedicând legarea lor de receptorul lor proteic IL-12Râ1 exprimat pe suprafaţa celulelor imune. Posologia recomandată este formata din o doză iniţială de 45 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 45 mg 4 săptămâni mai târziu, şi apoi la fiecare 12 săptămâni. La pacienţii care nu au răspuns după 28 săptămâni de tratament trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului. Pentru pacienţii cu greutatea >100 kg doza iniţială este de 90 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 90 mg 4 săptămâni mai târziu, şi apoi la fiecare 12 săptămâni. De asemenea, la aceşti pacienţi, o doză de 45 mg a fost eficace.Criterii de includere în tratamentCriterii de eligibilitate ale pacienţilor pentru tratamentul cu agenti biologici:- pacientul suferă de psoriazis moderat sau severşi- pacientul îndeplineşte criteriile clinice- psoriazis sever de peste 6 luni- eşec la tratamentul standard administrat anterior, incluzând methrotexat şi PUVA (psoraleni şi terapia UV) sau intoleranţă, respectiv contraindicaţie pentru astfel de terapiişi- pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologicăşi- îndeplinirea a cel puţin unul din urmatoarele criterii:- să dezvolte sau să fie la un risc foarte înalt să dezvolte toxicitate la terapiile folosite şi terapiile standard alternative nu pot fi folosite,sau- a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin, methrotexat, UVB,UVA, PUVA)sau- a devenit ne-responsiv la terapiile standard (răspuns clinic nesatisfăcător reprezentat de sub 50% îmbunătăţire a scorului PASI şi sub 5 puncte îmbunătăţire a scorului DLQI, după cel puţin 3 luni de tratament la doze terapeutice:- methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singură doză săptămânal (oral, subcutan sau im),- acitrecin 25-50mg zilnic- UVB cu banda ingusta sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recadere rapidă, sau depăşirea dozei maxime recomandate); 150-200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu banda ingustăsau- are o boală ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetatesau- are comorbidităţi care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul)sau- pacientul suferă de o boala severă, instabilă, critică (psoriazis eritrodermic sau psoriazis pustulos).Criterii de alegere a terapiei biologiceNu există studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, efalizumab, etanercept sau infliximab. Alegerea agentului biologic se va face în funcţie de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbidităţile pre-existente, de preferinţa pacientului, de preferinţa prescriptorului şi de facilităţile locale.Consimţământul pacientuluiPacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile şi beneficiile terapiei biologice. Informaţii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aiba la dispoziţie timpul necesar pentru a lua o decizie.Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu agenti biologici:Toţi pacienţii trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic şi investigaţiile cerute înainte de iniţierea terapiei biologice.Se vor exclude:1. pacienţi cu infecţii severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă (în cazul blocantilor TNFα, inhibitor de IL-12/23), infecţii oportuniste;2. pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV) (în cazul blocantilor TNFα);3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, efalizumab, la etanercept, la infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit;4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabum-ului);5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;6. sarcina/alăptarea;7. copii cu vârstă între 0-17 ani;8. afecţiuni maligne sau premaligne, excluzând cancerul de piele non-melanom tratat adecvat, malignităţile diagnosticate şi tratate mai mult de 10 ani (în care probabilitatea vindecării este foarte mare);9. demielinizare (în cazul blocanţilor TNFα);10. orice contraindicaţii recunoscute ale blocanţilor de TNFα.Contraindicatii relative:- PUVA-terapie peste 200 şedinţe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina- HIV pozitiv sau SIDA- virusul hepatitei B sau C pozitivMonitorizarea şi evaluarea pacientilorPacientul trebuie evaluat la 12 săptămâni iniţial, apoi la 3-6 luni interval pentru a hotărâ dacă terapia trebuie continuată. Necesitatea monitorizării de laborator este mai puţin evidentă decât în cazul terapiei convenţionale, cu excepţia numărătorii leucocitelor în cazul terapiei cu efalizumab. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului, sunt esenţiale pentru detectarea cat mai rapidă a apariţiei unor efecte adverse sau infecţii.Recomandări pentru pre-tratament şi monitorizare
    Pre tratament Monitorizare
    Severitatea bolii PASI / DLQI da la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni
    Stare generală (simptomatologie şi examen clinic) infecţii demielinizare insuficienţă cardiacă malignităţi da da pentru anti TNF da pentru anti TNF da la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni
    Infecţie TBC da
    Teste de sânge -HLG da - anti TNF: la 3 luni iniţial, apoi la 6 luni - la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni
    - creatinina, ureea, electroliţi, funcţiile hepatice - hepatita B şi C, HIV da da (se va testa la cei aflaţi la risc)
    Urina analiza urinii da - la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni
    Radiologie RX da
    Criterii de evaluare a răspunsului la tratament:- evaluarea raspunsului la tratament se face la 3 luniRăspunsul adecvat se defineşte prin:- scăderea cu 50% a scorului PASI faţă de momentul iniţialşi- scăderea cu 5 puncte a scorului DLQI faţă de momentul iniţial.Întreruperea tratamentului cu un biologic se face atunci când la 3 luni nu s-a obţinut un răspuns adecvat. Intreruperea tratamentului este de asemenea indicată în cazul apariţiei unei reactii adverse severe. Printre reactiile adverse severe ce justifica intreruperea tratamentului sant incluse: malignităţile (excluzand cancerul de piele non-melanom),toxicitate la agentii biologici, starea de graviditate (intrerupere temporara), infectii intercurente severe (intrerupere temporara),operaţii chirurgicale (intrerupere temporara).B. PROCEDURI DE APROBAREMedicul specialist dermatolog- completează Fişa pacientului (anexată) care conţine date despre:- Diagnosticul cert de psoriazis- Istoricul bolii (debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluţie sub tratament, data iniţierii şi data opririi tratamentului)- Recomandarea tratamentului cu agenţi biologici (justificare)- Starea clinică şi paraclinica a pacientului- Scorurile PASI şi DLQIMedicul curant care întocmeşte dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informaţiilor medicale furnizate, având obligaţia de a păstra copii după documentele sursă ale pacientului şi a le pune la dispoziţia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenţial al informaţiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declaraţie de consimţământ (anexată) privind tratamentul aplicat şi prelucrarea datelor sale medicale în scopuri ştiinţifice şi medicale.Dosarul este înaintat Comisiei de specialitate organizate la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate de către Casele de Asigurari de Sănătate teritoriale prin poştă sau prin depunere la registratura generală a CNAS.Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, numită: COMISIA PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENŢI BIOLOGICI evaluează şi aprobă dosarul în conformitate cu criteriile de includere /excludere, trimite aprobarea de tratament către Casa de Asigurări de Sănătate cu care medicul care a făcut recomandarea de tratament (ca furnizor de servicii medicale) se află în relaţie contractuală.Aprobarea dosarului este necesară la iniţierea terapiei. La 12 saptamani de la iniţierea tratamentului se va face o reevaluare a dosarului pentru a urmări aparitia sau nu a unui răspuns adecvatMedicul curant dermatolog pe baza recomandării aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, prescrie medicamentul sub formă de reţetă fără contribuţie personală.În sarcina exclusivă a medicului curant dermatolog cade urmărirea ulterioară a eficienţei şi toleranţei tratamentului (urmărind la fiecare control cel puţin datele prevăzute în fişa ulterioară şi condiţionând continuarea tratamentului).Fişele de evaluare de monitorizare vor fi trimise Comisiei de Specialitate Dermatologie a C.N.A.S. la fiecare 12 saptamani în primul an, apoi la 6 luni.Pacientul prezintă prescripţia medicală la una dintre farmaciile care au contract cu Casa de asigurări de sănătate.Casa de Asigurări de Sănătate teritoriala onoreaza dosarele aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în limita fondurilor destinate medicamentelor pentru Programul naţional pentru psoriazis, controlează şi monitorizează întregul mecanism de eliberare al medicamentelor, informând comisia de specialitate asupra consumului mediu realizat.O3. Realizarea de acţiuni ştiinţifice de informare a medicilor de familie şi a medicilor dermato-venerologi despre funcţionarea Programului Naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgarO3.1. Realizarea Simpozioanelor de primăvară RO-PSO- Responsabil: Societatea Română de Dermatologie, MSPO3.2. Realizarea Simpozioanelor de toamnă RO-PSO- Responsabil: Societatea Română de Dermatologie, MSP7. IndicatoriIndicatori specifici:Indicatori fizici: numărul de bolnavi trataţi 1500 prin terapie biologicăIndicatori de eficienţă:Cost mediu/bolnav tratat prin terapie sistemică/an - 63000 RON;Natura cheltuielilor:Cheltuieli pentru materiale sanitare dermatologice specifice.Durata programului:- ianuarie 2008 - decembrie 2008- analiza rezultatelor în luna octombrie 2008Total cheltuieli 126 000 000 RON (36 000 000 euro)Modalitatea de lucru:- selectarea pacienţilor pentru includerea în Programul Naţional va fi propusă de medicul dermato-venerolog unei Comisii Naţionale prin alcătuirea unui dosar de evidenţă a evoluţiei bolii. Acest dosar va urmării criteriile clinico-evolutive conform Ghidului de diagnostic şi tratament pentru psoriazis;- iniţierea tratamentului cu medicament anti-psoriazic şi metodologia de administrare a tratamentului anti-psoriazic se va face conform Ghidului de diagnostic şi tratament pentru psoriazis.
     +  Anexa 1.1 Scorul DLQIScorul DLQI - Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecţiune cutanată.Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experienţa sa din ultima săptămână.Textul chestionarului este următorul:Dermatology Life Quality IndexSpital nr: Data:Nume: Diagnostic:Adresa: Scor:Scopul acestui chestionar este de a măsura cat de mult v-a afectat viaţa în ULTIMA SAPTAMANA problema dvs. de piele. Va rugam sa bifati cate o casuta pentru fiecare intrebare.1. În ultima săptămâna, cat de mult ati simtit senzatii de mancarime, intepaturi, dureri sau rana la nivelul pielii?Foarte mult /Mult /Puţin / Deloc2. În ultima săptămâna, cat ati fost de jenat sau constient de boala datorita pielii dvs.?Foarte mult / Mult / Puţin/ Deloc3. În ultima săptămâna, cat de mult a interferat boala dvs. De piele cu mersul la cumparaturi sau cu ingrijirea casei şi a gradinii?Foarte mult/ Mult /Puţin / Deloc Nerelevant4. În ultima săptămâna, cat de mult a influentat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-ati imbracat?Foarte mult /Mult /Puţin /Deloc Nerelevant5. În ultima săptămâna, cat de mult v-a afectat problema dvs. de piele activităţile sociale sau cele de relaxare?Foarte mult /Mult /Puţin / Deloc Nerelevant6. În ultima săptămâna, cat de mult v-a impiedicat pielea dvs. sa practicati un sport?Foarte mult /Mult /Puţin /Deloc Nerelevant7. În ultima săptămâna v-a impiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?Da /Nu NerelevantDacă "nu", în ultima săptămâna cat de mult a fost pielea dvs. o problemă pentru serviciu sau studii?Mult/ Puţin /Deloc8. În ultima săptămâna, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati cu partenerul sau oricare din prietenii apropiati sau rude?Foarte mult / Mult/ Puţin/ Deloc Nerelevant9. În ultima săptămâna, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati sexuale?Foarte mult /Mult /Puţin /Deloc Nerelevant10. În ultima săptămâna, cat de mult a fost o problemă tratamentul pentru afectiunea dvs., de ex. pentru ca v-a murdarit casa sau a durat mult timp?Foarte mult /Mult /Puţin /Deloc NerelevantVa rugam sa verificaţi dacă ati răspuns la toate intrebarile. Va multumesc. @AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992.Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor:- 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului- 1 pentru "puţin"- 2 pentru "mult"- 3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7.Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală.Interpretarea scorului:0-1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului2-5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului6-10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului11-20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului21- 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului.  +  Anexa 1.2 Programul Naţional de tratament al psoriazisului vulgarComisia pentru aprobarea tratamentului psoriazisului cu agenti biologici- Din partea CNASSpitalul Clinic Elias - Prof. Dr. Călin GiurcăneanuSpitalul Clinic Colentina Prof. Dr. George Sorin ŢiplicaDr. Maria Magdalena Constantin- Din partea OPSNAJCentrul de Diagnostic şi Tratament "Roma" - Dr. Alin Nicolescu- Din partea CNASSecretar Comisie Dr. Dan Moraru  +  Anexa 2 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU ACNEE1. Introducere:1.1. Definiţie: acneea este o afecţiune inflamatorie cronică a foliculului pilosebeceu, localizată la nivelul feţei, gâtului, toracelui anterior şi spatelui (toracele posterior), caracterizată prin apariţia leziunilor non-inflamatorii (microcomedoane, comedoane deschise, comedoane închise) şi inflamatorii (papule, pustule, noduli).*1)1.2. Importanţă medico-socială:● Afectează peste 85% dintre adolescenţi, dar se întâlneşte şi la vârsta adultă*2)● Acneea este mai frecventă la bărbaţi în adolescenţă, dar la adulţi, femeile prezintă o incidenţă mai mare a acneei● Acneea nodulo-chistică are o prevalenţă mai mare la persoanele cu pielea mai deschisă la culoare decât la cei cu tegumentul mai închis la culoare;● Acneea are un puternic impact psiho-social, prin afectarea emoţională (depresie, anxietate etc), psihologică şi socială (reducerea activităţilor interpersonale etc) mai ales a persoanelor cu acnee de lungă durată, rezistentă la tratament.*3)2. Diagnostic:Diagnosticul acneei vulgare este unul clinic.Diagnosticul acneei vulgare cuprinde şi:2.1. Evaluarea factorilor de risc:● Vârsta (12-24 ani)● Factorii genetici● Secreţie de sebum crescută● Tulburări endocrine (sindromul ovarului polichistic, hiperandrogenism, pubertate precoce)2.2. Explorări diagnostice (cazuri selectate)● Evaluare hormonală● Culturi bacteriene. Culturile cu germeni de la nivelul leziunilor cutanate sunt indicate doar în absenta raspunsului la tratament sau a recidivelor frecvente2.3. Determinarea severităţii bolii (uşoară, moderată, severă), în funcţie de numărul leziunilor prezente:● Acneea uşoară - < 20 comedoane sau < 15 leziuni inflamatorii sau < 30 leziuni în total● Acneea moderată - 20 - 100 comedoane sau 15 - 50 leziuni inflamatorii sau 30-125 leziuni în total● Acneea severă - > 5 chisturi sau > 100 comedoane (în total) sau > 50 leziuni inflamatorii (în total) sau > 125 leziuni în total2.4. Evaluarea impactului psiho-social (formular DLQI)2.3.2. Complicaţiile acneei:Cicatrici.3. Atitudine terapeutică:Obiective● Limitarea duratei bolii● Prevenirea cicatricilor● Reducerea impactului psihologic3.1. Principii generale: alegerea metodei optime de tratament depinde de severitatea acneei3.2. Tratament ambulator:3.2.1. TRATAMENT LOCAL*5,*6,*7,*8)Tratamentul local este procedura de bază în acnee. Aceasta este suficientă la ~60% din bolnavi.Recomandări● Terapia topică este un standard de îngrijire în tratamentul acneei.● Retinoizii topici sunt importanţi în tratamentul acneei.● Peroxidul de benzoil şi combinaţiile cu eritromicină sau clindamicină sunt tratamente antiacneice eficiente.● Antibioticele topice (de ex. eritromicină şi clindamicină) sunt tratamente antiacneice eficiente. Utilizarea acestor agenţi singuri poate duce la dezvoltarea rezistenţei bacteriene.● Acidul salicilic are o eficienţă moderată în tratamentul acneei.● Acidul azelaic s-a dovedit a fi eficient în tratamentul acneei vulgare uşoare sau moderate.
    Actiunea medicamentelor locale în acnee
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        Medicament Acţiune anti-
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        ───────────────────────────────────────────────────────────
                               comedoane-bacteriană -inflamatoare
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        Tretinoin + + +/- -
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        Izotretinoin + + +/- +/-
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        Peroxid de
        benzoil + ++ +/-
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        Antibiotice +/- + + +
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        Acid azelaic + + +
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        Acid salicilic +/- _ +/-
        ───────────────────────────────────────────────────────────
        1 Alfa-
        hidroxiacizi
        (acid glicolic) + -
        ───────────────────────────────────────────────────────────
    1. Retinoizii topiciAceşti agenţi lucrează pentru reducerea obstrucţiei din interiorul foliculului şi deci sunt utili în tratamentul acneei comedoniene cât şi al acneei inflamatorii (tretinoin, isotretinoin). Se administreaza 1-2 ori/zi.2. Peroxidul de benzoilPeroxidul de benzoil este un medicament unic în tratamentul local al acneei.Acţionează în două direcţii - antibacterian şi anti-comedonian. Preparatul are o acţiune kerotilitică mai redusă decât retinoizii, dar avantajul acestuia este în acelaşi timp acţiunea antibacteriană specifică. Influenţând reducerea populaţiei P.acnes prin crearea unor condiţii mai proaste pentru dezvoltarea acestora nu provoacă apariţia rezistenţei la medicament. Preparatele peroxidului de benzoil se folosesc în concentraţie de 4% sub formă de gel, aplicaţii de 2 ori pe zi.3. Acidul azelaicÎn acnee se foloseşte acidul azelaic sub forma de cremă sau gel 15%.Medicamentul are o acţiune keratolitică slabă, antibacteriană (atât faţă de P. acnes cât şi faţă de S. epidermidis), antiinflamatoare şi antiseboreică (reduce lipogeneza inhibând pătrunderea testosteronului în dihidrotestosteron). În plus, un efect benefic al acţiunii acestuia este reducerea hiperpigmentării postinflamatorii datorită inhibării melanogenezei. Este caracterizat de o toleranţă relativ bună. Se aplică de 2 ori pe zi .4. Antibioticele topiceEritromicina şi-a demonstrat eficienţa şi este bine tolerată. Sensibilitatea scăzută a P. acnes la acest antibiotic poate limita utilizarea lui ca agent terapeutic individual.Preparatele accesibile în România conţin 4% eritromicină sub formă de lichid.Preparatele cu antibiotic aplicate local sunt foarte bine tolerate, conţin minimum de reacţii adverse. Administrarea poate fi limitată de posibilitatea dezvoltării rezistenţei la medicament. Se aplică de 2 ori/zi.5. Preparatele combinateAceste medicamente conţin combinaţii de antibiotice, retinoid, peroxid de benzoil sau zinc. Astfel de combinaţii, cresc nu numai eficienţa terapiei, având o acţiune complexă asupra tuturor sau aproape asupra tuturor factorilor care duc la apariţia modificărilor acneice dar şi previn dezvoltarea rezistenţei la medicament, şi în plus sunt caracterizate de o bună tolerabilitate.În România sunt disponibile:● preparat care conţine 4% eritromicină şi 1,2% octan de zinc;● preparat care conţine 0.2% eritromicină şi 0,05% izotretinoin● preparat care conţine 1% clindamicină cu 5% peroxid de benzoil3.2.2. TRATAMENTE LOCALE AUXILIARE*7Tratamentele auxiliare în terapia locală a acneei sunt preparate pe bază de 1-2% acid salicilic având o slabă acţiune keratolitică şi antibacteriană. O acţiunea auxiliară, în special la formele comedoniene, o au de asemenea preparatele cu α - hidroxiacizi - acidul glicolic şi retinaldehida.3.2.3. TRATAMENTUL SISTEMIC*6,*7)1. Tratamentul hormonalMedicamentele hormonale se recomandă la femeile cu vârsta peste 20 de ani, cu acnee vulgară uşoară, medie şi în special în forma severă, eventual în prezenţa caracteristicilor de hirsutism. Se întrebuinţează acetat de ciproteron combinat cu etinilestradiol. De regulă această terapie este combinată cu aplicarea preparatelor locale.Spironolactona inhibă activitatea 5α reductazei şi blochează receptorii androgenici şi are o acţiune benefică în acnee. Totuşi, la femei poate provoca dereglări menstruale iar la bărbaţi dezvoltarea ginecomastiei. Din aceste motive, se aplică numai în cazuri selectate (după vârsta de 30 de ani, pacienţi cu dereglări ale metabolismului androgen demonstrate). Medicamentul se administrează în doze de la 50 până la 200 mg/zi2. Antibioticele*7,*8)● Tetraciclină 500 mg 4-2x/zi● Doxiciclină 100 mg 2x/zi● Eritromicină 500 mg 4-2x/zi bd● Trimetoprim 100 mg 2x/zi● Minociclină MR 100 mg 1x/zi● Azitromicina 500 mg 2x/zi● +/- topic keratolitic +/- hormoniRecomandări● Antibioticele sistemice sunt un standard de îngrijire în gestionarea acneei moderate şi severe şi pentru formele rezistente la tratament ale acneei inflamatorii.● Doxiciclina şi minociclina sunt mai eficiente decât tetraciclina● Deşi eritromicina este eficientă, utilizarea ar trebui limitată la persoanele care nu pot utiliza tetraciclinele (de ex. femeile însărcinate sau copiii sub 8 ani).● Trimetoprim-sulfametoxazolul şi trimetoprimul singur sunt de asemenea eficiente în cazurile în care nu se pot folosi alte antibiotice.● Rezistenţa bacteriană la antibiotice este o problemă din ce în ce mai mare.3. IzotretinoinulIzotretinoinul este un retinoid care se alege în formele severe de acnee, în cazurile cu seboree accentuată sau cu tendinţe semnificative de cicatrizare.Rezultatul favorabil pe termen lung al primei cure de tratament se menţine la > de 60% din pacienţi, care au primit o doză totală de izotretinoin - 120 mg/kg greutate sau administrând 1 mg/kg/zi timp de 16-20 de săptămâni.Reacţiile adverse pe care le poate dezvolta izitretinoinul impun monitorizarea parametrilor hepatici, lipidelor, glicemiei, colesterolului, trigliceridelor. Aceste analize trebuie refăcute după 4-6 săptămâni de tratament. Medicamentul este contraindicat în sarcină având potenţial teratogen. Se vor urmări recomandările specifice de administrare şi monitorizare.3.2.4. Tratamentul dermato-cosmetic şi chirurgical- incizii şi drenaj chirurgical al chistelor; excizia cicatricilor- tratament laser neablativ în acneea de severitate medie- tratament IPL în acneea de severitate medie- peeling chimic/abraziv în acneea de severitate uşoară şi medie3.3. Criterii de internare şi dirijareAcneea severă nodulo-chistică.Acneea rezistentă la tratamentul ambulatory.Suport psihologic în cazul în care se produce o afectare psihică semnificativă.3.4. Măsuri profilactice:Profilaxia primarăNu au fost identificate strategii preventive primare.Profilaxia secundarăPacienţii trebuie sfătuiţi în legătură cu măsurile generale de îngrijire a pielii.Pacienţilor li se va recomanda să utilizeze numai produse non-comedogenice, să nu traumatizeze leziunile acneice, să evite atingerea feţei cu produsele utilizate pentru păr.*1). Andreas. D. Katsambas-Guidelines for Treating Acne Clinics în Dermatology 2004;22:439-444*2). Christin N. Collier - The prevalence of acne în adults 20 years and older. J AM ACAD DERMATOL volume 58, number 1*3). M.M.S. Mulder - Psychosocial Impact of Acne vulgaris. Dermatology 2001;203:124-130*4. The MERK manual, 20085. Gollnick H: Current conceps of the pathogenesis of acne. Drugs 2003, 63, 1579-1596*6). John S. Strauss, MD, Chair,a Daniel P. Krowchuk, MD,b James J. Leyden . J Am Acad Dermatol 2007;56:651-63.*7). Hanna Wolska, Wieslaw Gliski, Waldemar Placek, PRZEGLAD DERMATOLOGICZNY 2/94/2007*8). Kings College Hospital Dermatology Interest Group - Acne guideline, 2003 march
     +  Anexa 3 Ghid de diagnostic şi tratament pentru alopecii1. Introducere1.1. Definiţie. Alopecia este definită ca fiind reducerea cantităţii de păr la nivelul zonelor în care acesta se găseşte în mod normal. Termenul de alopecie trebuie diferenţiat de cel de atrichie care înseamnă lipsa congenitală a părului prin lipsa foliculilor pilari şi de cel de hipotricoză care se referă la reducerea cantităţii de păr în cadrul unor afecţiuni congenitale.1.2. Importanţa medico-socialăPrezenţa alopeciei creează probleme de ordin estetic, psihologic iar uneori alopeciasau hipotricoza fac parte din ansamblul unui sindrom congenital alături de alte alterări cutanate sau ale anexelor.Alopeciile temporare/reversibile/necicatriciale sunt rezultatul unor procese endogene sau exogene, cu acţiune temporară. Ele pot fi difuze (alopecia androgenetică, effluvium telogen, effluvium anagen) sau circumscrise (alopecia areata, traumatice, postinfecţioase, din dermatoze cronice ca eczema sau psoriazisul.- alopecia androgenetică afectează 50% din bărbaţii cu vârsta de 50 de ani, 13% din femeile înainte de menopauză şi 37% dintre femeile la menopauză.- Alopecia areata: prevalenţă de 0,1% în rândul populaţiei, de două ori mai frecventă la femei.- Effluvium telogen: este vizibil când cantitatea de păr care cade reprezintă 2025% din părul scalpuluiAlopeciile permanente / nereversibile creează probleme medicale serioase dat fiindcaracterul definitiv al alopeciei consecutiv distrucţiei ireversibile a foliculilor pilari sau absenţei lor: necicatriciale congenitale şi cicatriciale (dobândite sau genetice).2. Diagnostic2.1. ClinicAlopecia androgenetică.Reprezintă 95% din totalul cazurilor de alopecie şi reprezintă căderea progresivă a părului, genetic determinată, care apare la majoritatea bărbaţilor şi la o parte din femei cu retragerea marginii fronto-parietale de inserţie a părului.Se caracterizează prin:- debut la nivelul regiunii fronto-temporale sau la nivelul vertexului- reducerea diametrului firului de păr (de 10 ori)- variaţii ale diametrelor firelor de păr- la bărbaţi: istoric familial de alopecie androgenetică la rude de gradul I sau II- la femei asociere posibilă cu dereglări menstruale (amenoree sau oligomenoree) şi ovar polichistic, acnee, hirsutism sau virilizare, istoric de infertilitate.- Evoluţie progresivă fără a putea fi previzibil ritmul de evoluţie.Alopecia areataReprezintă o cădere focală a părului, de natură inflamatorie, de cauză necunoscută şi cu o evoluţie imprevizibilă. Se poate asocia cu afecţiuni autoimune, dereglări imunologice cu prezenţa unor factori indicând autoimunitatea bolii.Se caracterizează prin:- căderea părului în plăci rotunde, bine delimitate, cu extindere radiară a acestora, uneori în formă circulară- peri "în semn de exclamaţie" la periferia plăcii alopecice- peri "cadaverizaţi" - semn de evolutivitate- eventual_ hiperkeratoză pilară- piele lucioasă, elastică apoi în timp atrofică- asocierea alopeciei sprâncenelor, genelor, perilor axilari, pubieniEffluvium telogenReprezintă o cădere difuză, temporară a părului, în care intervine o scurtare a ciclului pilar şi o creştere a proporţiei firelor telogene.Se caracterizează prin:- reducerea densităţii firelor de păr la nivelul scalpului, cu caracter difuz sau, uneori, mai ales la nivelul zonei parietale.- apariţia alopeciei difuze după intervenţia unuia dintre următorii posibili factori: anemie feriprivă, hiper sau hipotiroidism, postpartum, dietă inadecvată, contracepţie orală sau stoparea ei, postmedicamentos (hormoni, hipolipemiante, anticonvulsivante, citostatice, antihipertensive, psihotrope etc.), expunere accidentală la substanţe toxice, insuficienţă renală cronică, alterare a funcţiei hepatice, sifilis secundar.2.2. Explorări diagnostice2.2.1. MinimaleAlopecia androgenetică:- consult endocrinologic obligatoriu pentru femei şi opţional pentru bărbaţi- dozări hormonale: testosteron liber, DHEA-S, prolactina, LH (opţional,numai la femei)- ecografie ovariană şi de glandă suprarenală (opţional, numai la femei)- testarea funcţiei tiroidiene: TSH, T3, T4 (opţional, numai la femei)- fierul seric şi,opţional, feritina- hemogramă completăAlopecia areata- dozări hormonale şi imunologice pentru depistarea unei eventuale tiroidopatii autoimune- testări pentru depistarea unei atopii asociate- control oftalmologicEffluvium telogen- examen hematologic- sideremie- magneziemie- teste hepatice (opţional)- teste renale (opţional)- teste tiroidiene (opţional)2.2.2. OpţionaleAlopecia androgenetică- biopsie din piele scalpului- tricoscanare- fototricogramăAlopecia areata:- determinare de autoanticorpi: AAN, anticorpi antitiroidieni, anticelulă parietală, antiendotelialiEffluvium telogen- tricogramă- tricoscanare2.3. Forme clinice - Alopecia areata- forma în plăci cu varianta ofiazică (localizată la ceafă)- forma decalvantă- forma universală3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generale a) MaximaleAlopecia androgenetică:- regenerare parţială a păruluiAlopecia areata:- regenerarea completă a păruluiEffluvium telogen- stoparea căderii părului- regenerarea părului prin identificarea şi îndepărtarea cauzei b) minimale- stoparea căderii părului şi extinderii alopeciei- regenerare cu un efect cosmetic acceptabil3.2. Tratamentul prespitalicesc3.2.1 Măsuri generale- Suport psihologic până la obţinerea efectelor terapiei- Identificarea posibilelor cauze care pot induce effluvium telogen şi îndepărtarea lor3.2.2. Tratament medicamentosAlopecia androgenetică[]tratament local:- minoxidil soluţie 2% sau 5%- asociere minoxidil şi tretinoin[]tratament sistemic:- la bărbaţi: finasterid 1 mg/zi- la femei: ciproteron acetat, spironolactonă, flutamid, estrogeni[]sisteme pilare: peruci, meşeAlopecia areata- nu se instituie tratament decât după evaluarea completă de către dermatolog, care stabileşte conduita terapeutică- tratament local: imunoterapie topică, infiltraţii cu cortizonice, minoxidil, crioterapieEffluvium telogen:- tratament sistemic: produse cu zinc, biotină, cisteină, acizi graşi esenţiali- tratament topic: produse cu aceleaşi substanţe active de mai sus3.3. Criterii de internare şi dirijarePentru toate formele de alopecie:- pentru stabilirea diagnosticului de tip clinic de alopecie- pentru investigarea alopeciei- pentru investigarea patologiei posibile asociate- pentru stabilirea conduitei terapeutice- pentru evaluarea eficienţei terapeutice3.4. Tratamentul în serviciile spitaliceştiAlopecia androgenetică- iniţierea tratamentului local şi general recomandat la tratament prespitalicesc pentru testarea toleranţei la produsAlopecia areata[] tratament local:- imunoterapie locală: diphenciprone, DBEAS, DNCB- corticoterapie: infiltraţii intralezionale sau aplicaţii topice;- PUVA terapie cu psoraleni aplicaţi local- Minoxidil- Crioterapie cu azot lichid[] tratament sistemic:- corticoterapie generală per os- puls-terapie cortizonică i.v.- fototerapie PUVA cu psoraleni per os- ciclosporina A- dapsonă- isoprinosin3.5. Dispensarizare- controlul clinic postterapeutic şi aprecierea eficienţei terapeutice  +  Anexa 4 PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENTÎN CANDIDOZELE CUTANEO-MUCOASE1. Introducere1.1. Definiţie:Candidozele sunt infecţii micotice acute, subacute, mai rar cronice, provocate de specii de ciuperci din genul Candida, cu localizare pe piele, unghii sau pe mucoase (gură, tubul digestiv, vagin, bronhii, plămâni). Terenul este factorul de bază în apariţia manifestărilor determinate de infecţia micotică.1.2. Importanţa medico-socială● Reprezintă aproximativ 25% din totalul infecţiilor micotice,● Cu răspândire largă, la persoane de toate vârstele.2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale:- leziunile- existenţa la nivelul leziunilor de depozite alb cremoase- leziunile sunt acompaniate de prurit şi senzaţie de arsură2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale:- Examen micologic direct.- Însămânţarea pe mediu de cultură selectiv (m. Sabouraud)- Glicemia2.2.2. Opţionale:- Antifungigrama (pentru formele cronice şi rezistente)- Testarea terenului individual● Glicemia● Dozări hormonale, test sarcină● Testul HIV● Rx pulmonar● IDR - PPD● Teste imunologice,2.2.3. Forme clinice şi complicaţii:- Candidoze cutanate- Candidoze ale mucoaselor● Cheilita angulară● Stomatita candidozică● Vulvovaginita candidozică● Candidoza perianală● Balanita şi balanopostita- Granulomul candidozic- Onichia şi paronichia candidozică- Candidoze mucoase şi cutanate cronice- Candidoze sistemiceComplicaţii:[] Suprainfectare bacteriană[] Eczematizare[] Eczematide, leziuni secundare la distanţă3. Tratamentul3.1. Principii generale:● Tratarea şi/sau eliminarea factorilor favorizanţi: diabet, tratamente antibiotice şi imunosupresoare, etc.Tratamentul sistemic se recomandă în candidozele cutaneo-mucoase cronice şi în septicemia cu candida. În restul situaţiilor tratamentul local poate fi suficient.3.2. Tratamentul medicamentos:Local- Antibiotice: Nistatin, Amphotericin B, Pimafucin- Fenosept- Derivaţi azolici: Clotrimazol, Ketoconazol, Itraconazol, Fluoconazol Econazol, Isoconazol, Bifonazol, fenticonazol etc.- Alte antifungice: 5-Fluorocitozina , Terbinafina şi NatamicinaDerivaţi azolici utilizaţi în micozele sistemice: Fluoconazol şi Itraconazol3.3. Tratamentul ambulator se pretează pentru toate formele de candidoză simplă.3.4. Tratamentul în spital se face pentru cazurile cronice, cazurile complicate, cazurile asociate unor afecţiuni grave, cazurile de candidoză sistemică3.5. Dispensarizarea:- Depistarea infecţiilor micotice- Supravegherea bolilor asociate infecţiei micotice- Profilaxia infecţiei micotice.  +  Anexa 5 Ghid de diagnostic şi tratament pentru carcinomul bazocelular1. Introducere1.1. DefiniţieCancerul cutanat a devenit cel mai frecvent cancer la om. Carcinomul bazocelular şi carcinomul spinocelular reprezintă carcinomul epitelial cutanat factorul de risc principal fiind radiaţia ultravioletă, fie naturală/actinică fie artificială.Carcinomul bazocelular reprezintă forma de carcinom epitelial cutanat cu grad de malignitate foarte redus care se caracterizează prin următoarele:- nodul tumoral sau placă infiltrată sau ulcerată care prezintă la periferie un chenar format din "perle epiteliomatoase"- creştere foarte lentă în timp a tumorii- nu metastazează sau metastazează foarte rar- nu are localizări la nivelul mucoaselor1.2. Importanţa medico-socială- O treime din totalitatea cancerelor sunt cancere cutanate iar 97% dintre acestea sunt cancere nemelanomatoase.Carcinomul bazocelular:- incidenţa este evaluată la 150/ 100 000 per an în Europa şi are valori mai mari în SUA (300/100 000) şi Australia (1600/100 000). Incidenţa s-a dublat în ultimii 15 ani.- Sunt factori de risc pentru carcinomul bazocelular:● Fototipul deschis la culoare (I, II)● Expunerea la soare● Factor geografic: populaţii care trăiesc la altitudini mai mari, zone apropiate de ecuator)● Expunerea la arsenic, radiaţii ionizante, gudroane● Este mai frecvent la persoane în vârstă, la femei● Activităţi cu expunere la factorii de risc sus-menţionaţi2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale:- papule şi plăci infiltrate eritematoase, cu suprafaţa netedă, lucioasă care cresc lent în dimensiuni; plăcile pot fi delimitate de chenar de papule lucioase (perle epiteliomatoase), noduli, ulceraţii, tumori- localizare: predominant în cele 2/3 superioare ale feţei (80%) dar şi pe trunchi şi extremităţi.- Leziunile sunt de obicei asimptomatice- Dezvoltare lentă, în ani de zile cu excepţia formelor ulcerate, terebrante2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale:- istoric personal şi examinarea tegumentului- biopsie cutanată în scop diagnostic- examinare histopatologică a tumorilor excizate, cu controlul marginilor şi bazei tumorilor2.2.2. Opţionale:- dermatoscopie pentru formele pigmentare2.3. Forme clinice şi complicaţii:Forme clinice:● Carcinom bazocelular nodular: tumoră nodulară cu margine perlată, telangiectazii pe suprafaţă● Carcinom bazocelular perlat, perlat-ulcerat, plan cicatricial● Carcinom bazocelular ulcerat: tumoră ulcerată, cu margine perlată; poate invada şi distruge structurile profunde (forma terebrantă, ulcus rodens)● Carcinom bazocelular pigmentar● Carcinom bazocelular sclerotizant/morfeiform● Carcinom bazocelular chistic: papulă sau nodul moale, translucid, situat adesea periocular● Carcinom bazocelular superficial/pagetoidComplicaţii- distrucţia structurilor profunde osoase şi cartilaginoase în cazul formelor ulcerate, terebrante- sângerare, suprainfecţie3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleObiective terapeutice:● vindecarea prin îndepărtarea completă a tumorii3.2. Tratament prespitalicesc3.2.1. Măsuri generale profilactice:- educarea pacienţilor în sensul cunoaşterii şi evitării factorilor de risc- fotoprotecţie- examen medical periodic al întregului tegument3.3. Tratament în servicii dermatologice specializateAlegerea metodei de tratament este în funcţie de mărimea, localizarea şi tipul tumorii.● tratament chirurgical: excizia tumorii cu o margine de siguranţă oncologică- Este necesar control histologic al tumorilor excizate, al marginilor şi bazei tumorii.- variantă: chirurgia micrografică Mohs● electrocauterizare, inclusiv cu aparat de radiofrecvenţă● în formele de carcinom bazocelular superficial se recomandă- crioterapie cu azot lichid: profundă, a întregii tumori- terapie fotodinamică cu derivaţi porfirinici şi sub eventuală anestezie locală● fotocoagulare LaserCând tratamentul chirurgical nu este posibil se pot alege alte forme de terapie:● tratament cu radiaţii ionizante când nu este posibil tratamentul chirurgical● terapia fotodinamică cu derivaţi porfirinici● injecţii intratumorale cu agenţi biologici (interferon)● tratament cu Imiquimod rezervat formelor cu leziuni multiple şi superficiale● chimioterapie topică● tratament cu retinoizi sistemici (neotigason) la pacienţii cu sindrom nevoid bazocelular, xeroderma pigmetosum3.4. DispensarizareÎn serviciul de specialitate:- cazurile tratate care sunt supuse controlului oncologic după tratament, la 3,6,12 luni, în funcţie de evoluţia cazului.Medicul de familie:- Depistează cazurile noi: control periodic, anual al întregului tegument pentru a constata apariţia eventualelor tumori cutanate- Depistează recidivele:control al pacienţilor cu carcinoame tratate; aplică indicaţiile medicului specialist dermatolog din scrisoarea medicală- Educarea pacienţilor pentru profilaxia carcinoamelor de piele: evitarea expunerii la soare, la surse artificiale de UV, fotoprotecţie- Trimite cazurile nou-depistate sau cu recidivă către medicul dermatolog  +  Anexa 6 DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT INFORMATSubsemnatul/Subsemnata ............... menţionez că mi-a fost explicat pe înţelesul meu diagnosticul, planul de tratament şi mi s-au comunicat informaţii cu privire la gravitatea bolilor, precum şi posibilele reacţii adverse sau implicaţii pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor administrate şi îmi asum şi însuşesc tratamentele propuse şi voi respecta indicaţiile date.Am luat la cunoştinţă că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidenţialitatea deplină asupra datelor mele personale şi medicale, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătăţirea îngrijirii mele medicale, cât şi la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienţilor.Am înţeles informaţiile prezentate şi declar în deplină cunoştinţă de cauză că mi le însuşesc în totalitate, aşa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ..........................................................Pacient: (completaţi cu MAJUSCULE)NUME ........... PRENUME ........................Semnătura:Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUICU AGENŢI BIOLOGICI  +  Anexa 7 CONSIMŢĂMÂNT PACIENTCopilul ....................................,CNP copil: [][][][][][][][][][][][][]Subsemnaţii ................................,CNP: [][][][][][][][][][][][][]CNP: [][][][][][][][][][][][][](se completează CNP-urile părinţilor sau aparţinătorilor)Domiciliaţi în str. ......., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ....., ap. ...., sector ...., localitatea ........., judeţul ......, telefon ......., în calitate de reprezentant legal al copilului ........, diagnosticat cu .............. sunt de acord să urmeze tratamentul cu ........................Am fost informaţi asupra importanţei, efectelor şi consecinţelor administrării acestei terapii cu produse biologice.Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum şi a tuturor examenelor clinice şi de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.Ne declarăm de acord să urmeze instrucţiunile medicului curant, să răspundem la întrebări şi să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei.Medicul specialist care a recomandat tratamentul:..............................................................Unitatea sanitară unde se desfăşoară monitorizarea tratamentului..............................................................Data Semnătura pacientului/părinţilor sau aparţinătorilor  +  Anexa 8 Ghid de diagnostic şi tratament pentru dermatita atopicăCuprins1. Introducere2. Dermatita atopică - definiţie3. Dermatita atopică - etape clinice4. Dermatita atopică - diagnostic5. Dermatita atopică - tratament6. Algoritm terapeutic7. Bibliografie1. Introducere● ultimele decade au înregistrat o prevalenţă în continuă creştere pentru dermatita atopică (DA) [1]● în Europa de Vest 20% din copii dezvoltă DA, dintre care 15% au afectare severă [2]● prezenţa DA creşte riscul de a dezvolta astm bronşic [3]● DA afectează sever calitatea vieţii, impactul fiind mai sever decât cel determinat de prezenţa psoriazisului şi egal cu cel determinat de instalarea diabetului zaharat [4].2. Dermatita atopică - definiţie● DA este o afecţiune cutanată inflamatorie, pruriginoasă, cronică ce apare la persoane cu teren atopic. Se manifestă prin papule intens pruriginoase cu evoluţie spre lichenificare. Pacienţii cu DA pot asocia şi alte manifestări de atopie (rinită alergică, astm bronşic) [5], [6].3. Dermatita atopică - etape clinice [5], [7]● DA infantilă (leziuni la nivelul feţei şi pe zonele convexe, frecvent leziuni infectate)● DA la copil (leziuni flexurale, frecvent leziuni lichenificate)● DA la adult (leziuni simetrice: pliuri, mâini, perimamelonar; leziuni lichenificate)4. Dermatita atopică - diagnostic● criteriile Grupului britanic de studiu al dermatitei atopice - diagnosticul este pozitiv în prezenţa criteriului major acompaniat de 3 criterii minore [5], [8], [9], [10].A) criteriu major (1) afecţiune cutanată pruriginoasăB) criterii minore (1) debut sub vârsta de 2 ani (nu se aplică la copii a căror vârstă este sub 4 ani) (2) istoric de leziuni flexurale (inclusiv obrajii la copii a căror vârstă este sub 10 ani) (3) istoric de xeroză cutanată generalizată (4) antecedente personale ce cuprind alte boli atopice (sau antecedente heredocolaterale de boală atopică la rudele de gradul 1 la copiii sub 4 ani) (5) dermatită flexurală manifestă (sau a obrajilor/frunţii şi a porţiunii distale a membrelor la copiii sub 4 ani)● criteriile Hanifin şi Rajka s-au dovedit dificil de aplicat în practică iar unele criterii de diagnostic au fost identificate drept nespecifice (ex. eczema mamelonului, cheilită, keratoconus, cataractă subcapsulară anterioară) [11]● investigaţiile paraclinice sunt uneori necesare pentru sprijinirea/completarea diagnosticului de DA [7]● biopsie cutanată (examen histopatologic)● hemogramă (numărătoare eozinofile)● confirmarea terenului atopic (IgE seric total crescut, Ig E specifice cu teste RAST)● examen bacteriologic (examen direct secreţie, cultură, antibiogramă)● examen micologic (examen direct, cultură)● testarea sensibilităţii la pneumalergeni (70% din pacienţi prezintă sensibilitate la praful de casă)● testarea sensibilităţii la alergeni alimentari - prick test (pozitiv, papulă cu diametru minim de 2 mm, sau eritem cu diametru minim de 3 mm)● teste de provocare (alergeni ingeraţi sau aplicaţi la nivelul mucoasei nazale)5. Dermatita atopică - tratament [6], [12], [13]5.1. Măsuri generale● depistare şi excludere factori declanşatori- copil: alergeni alimentari, infecţii, alergeni casnici- adult: alergeni/iritanţi de contact, infecţii, alergeni casnici, stress● umidifiere aer● dietă (supliment de acizi graşi esenţiali)● îmbrăcăminte din fibre naturale (bumbac, mătase)● igienă adecvată● psiho-terapie5.2. Tratament de fond● tratament local- tratament de atac (7 zile)[] DA infantilă: dermatocorticoid nefluorurat clasa III, formă farmaceutică cremă[] DA la copil: dermatocorticoid nefluorurat clasa III, formă farmaceutică cremă[] DA la adult: dermatocorticoid clasa III, formă farmaceutică cremă/unguent- tratament de întreţinere (până la remiterea episodului)[] dermatocorticoid nefluorurat, formă farmaceutică cremă/unguent[] topic inhibitor de calcineurină[] emolient/hidratant● tratament local iniţiat de medicul dermatolog pentru cazuri selectate: tacrolimus, pimecrolimus● antihistaminic anti H1● tratament adaptat lezional● leziuni suprainfectate: antibiotice topice (acid fusidic, gentamicina, mupirocin, retapamulin etc.) sau sistemice● erupţie diseminată/dermatită atopică formă moderată- terapie locală- asociaţii dermatocorticoizi-antibiotic maxim 2 saptamani- dermocorticoid nefluorurat clasa III, cremă timp de 7-14 zile, aplicat zilnic, apoi discontinu, înlocuit apoi cu clasa I sau dermatocorticoizi de noua generatie- pimecrolimus cremă, tacrolimus unguent- emoliente - tratament de întreţinere- terapie sistemică- antibiotic sistemic antistafilococic 3-7 zile- antihistaminice anti H1 generaţie II sau generaţie I în funcţie de caz● cazuri severe-refractare la tratament (neremise după 6 săptămâni de terapie) suplimentar faţă de cele anterioare (tratament intraspitalicesc):- dermatocorticoid clasa IV- corticoterapie sistemică- ciclosporină- UVA, UVB bandă îngustă- micofenolat mofetil- metotrexat● tratamentul pro-activ de întreţinere a dermatitei atopice cu tacrolimus [15], [16], [17] cazuri moderate şi severe pentru prevenirea apariţiei recurenţelor şi pentru prelungirea intervalului de timp între două recurenţe va fi recomandat pacienţilor la care apariţia episoadelor de exacerbare se înregistrează cu o frecvenţă crescută (de 4 ori sau mai mult pe an). La pacienţii cu vârsta de 16 ani şi peste se recomandă utilizarea de tacrolimus unguent 0.1% [18], iar la copii şi adolescenţi, cu vârsta de 2 ani şi peste se recomandă utilizarea de tacrolimus unguent 0.03% [19]. Evaluarea stării de sănătate se efectuează după 12 luni.5.3. Criterii de internare şi dirijare- cazurile nou depistate pentru explorări iniţiale şi instituirea programului terapeutic- cazurile severe şi refractare la tratament- cazurile complicate5.4. Dispensarizare- depistarea cazurilor noi şi dirijarea spre medicul specialist dermatolog pentru confirmarea diagnosticului şi stabilirea programului terapeutic- depistarea recidivelor- tratament ambulator complex în colaborare cu medicul pediatru (pentru copii), eventual cu un psiholog- măsuri pentru reinserţia socio-profesională- monitorizarea tratamentului şi al efectelor adverse6. Algoritm terapeutic                        ┌───────────────────┐                       │ dermatită atopică │                       └─────────┬─────────┘                                 │         ╔═══════════════════════╪═════════════════════╗         ║ ↓ ║         ║ ┌───────────────────┐ ║         ║ │ măsuri generale │ ║         ║ └─────────┬─────────┘ ║         ║ ↓ ║         ║ ┌───────────────────┐ ║         ║ │ tratament de atac │ ║         ║ └─────────┬─────────┘ ║         ║ │ ║         ╚═══════════════════════╪═════════════════════╝                                 ↓                    ┌────────────────────────┐                    │tratament de întreţinere│                    └───┬─────────────────┬──┘                        │ │                        ↓ ↓        ┌─────────────────────┐ ┌───────────┐        │ formă recalcitrantă │ │ remisiune │        └───────────────┬─────┘ └───────────┘                        │                        ↓  ╔═══════════════════════════════════════════════════╗  ║ ┌─────────────────────────────────────────┐ ║  ║ │ terapie pro-activă, fototerapie, │ ║  ║ │dermatocorticoid clasa IV, corticoterapie│ ║  ║ │ sistemică, micofenolat mofetil, │ ║  ║ │ ciclosporină, metotrexat │ ║  ║ └─────────┬─────────────────────────┬─────┘ ║  ║ │ │ ║  ║ ↓ ↓ ║  ║ ┌───────────────────┐ ┌─────────┐ ║  ║ │formă recalcitrantă│ │remisiune│ ║  ║ └────────┬──────────┘ └─────────┘ ║  ║ │ ║  ║ ↓ ║  ║ ┌────────────────────────────────┐ ║  ║ │centre universitare de referinţă│ ║  ║ └────────────────────────────────┘ ║  ║ ║  ╚═══════════════════════════════════════════════════╝    ╔══╗    ╚══╝- exclusiv medic specialist dermato-venerolog7. Bibliografie[1] Hanifin JM. Epidemiology of Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin NA 2002; 22: 1-24[2] European Dermatology Forum. White Book - Dermatology în Europe. Editor Peter Fritsch. Innsbruck, 2000.[3] Brinkman L, Raaijmakers JA et al. Bronchical ans skin reactivity în asthmatic patients with and without atopic dermatitis. Eur Respir J 1997; 10: 1033-40[4] Su JC, Kemp AS et al. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76:159-62[5] Forsea D et al. Compendiu de dermatologie şi venerologie. Editura tehnică, Bucureşti 1996.[6] Ellis C, Luger T et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148 (Suppl. 63): 3-10.[7] Champion RH, Burton JL et al. Textbook of dermatology. 6 Ed, Blackwell Science.[8] Williams HC, Burney PG, Hay RJ et al. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: 383-96.[9] Williams HC, Burney PG, Strachan D, Hay RJ. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. II. Observer variation of clinical diagnosis and signs of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: 397-405.[10] Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994; 131: 406-16.[11] Nagaraja KAM, Dhar S et al. Frequency and significance of minor clinical features în various age-related subgrups of of atopic dermatitis în children, Pediatr Dermatol 13: 10-13, 1996.[12] Cerio R. Therapy of atopic dermatitis. JEADV 8 (Suppl. 1) (1997) S6-S10.[13] ***. Consensul Naţional de Utilizare a Dermatocorticoizilor. Dermato-venerologie, 1997; LXIV (1): 5b.[14] Vinereanu D. Ghiduri de practică medicală: metodologie de elaborare, Infomedica, Bucureşti, 2000.[15] Leung DYM, Boguniewicz M, Howell MD et al. New insights into atopic dermatitis. The J Clin Invest 2004; 113; 5: 651-657.[16] Cork MJ. The importance of skin barrier function. Journal of Dermatological Treatment 1997; 7-13.[17] Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis - an emerging concept. Allergy 2009; 64: 276-278.[18] Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G, Ruzicka T et al. Proactive treatment of atopic dermatitis în adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63: 742-750.[19] Thaci D, Reitamo S, Ruzicka T et al. Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. Br J Dermatol 2008; 159: 1348-1356.  +  Anexa 9 PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRUDERMATITAHERPETIFORMĂ (DH)1. Introducere1.1. DefiniţieBoală autoimună caracterizată:[] clinic prin erupţie veziculoasă şi pruriginoasă[] depozite granulare de IgA în dermul papilar[] asociere frecventă cu enteropatia glutenică[] determinism genetic- Asocieri cu alte afecţiuni autoimune:[] boli endocrine: afecţiuni tiroidiene, DZ insulino-dependent, boala Addison[] colagenoze: sindrom Sjogren, lupus eritematos sistemic[] boli cutanate: vitiligo, alopecia areata1.2. Importanţă medico-socială[] prevalenţa: 39 - 66 la 100 000 de locuitori[] debut la vârsta productivităţii maxime (40-50 de ani)[] predispoziţie genetică: 4,5-6,5 % din pacienţii cu DH au rude de grad I cu DH şi un procent mai mare cu enteropatie glutenică.2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale[] erupţii polimorfe de vezicule, papule, eroziuni, cruste situate frecvent pe suprafeţele extensorii ale marilor articulaţii, scalp, faţă sau trunchi. Frecvent grupare herpetiformă a leziunilor.[] rar - eroziuni orale[] prurit intens[] enteropatia glutenică: diaree cronică, scădere ponderală (rar manifestă clinic, mai frecvent ocultă)2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale[] citodiagnostic Tzanck: absenţa celulelor acantolitice, frecvente neutrofile[] examen histopatologic: microabcese papilare cu neutrofile, bulă subepidermică[] imunofluorescenţa directă: depozite granulare cu IgA în papilele dermice2.2.2. Opţionale[] endoscopie cu biopsie jejunală: atrofia vilozităţilor intestinale[] ELISA: anticorpi serici pentru transglutaminaza epidermică (Ac- antiendomisium), anticorpi anti-gliadină, şi anti-reticulină[] investigaţii suplimentare în cazul suspiciunii unei malignităţi sau alte boli interne asociate2.3. PrognosticRisc crescut de a dezvolta un limfom, în special la pacienţii care nu respectă regimul fără gluten.3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generale[] Este necesară internarea iniţială în spital pentru investigaţii, confirmarea diagnosticului şi evaluarea completă a bolii şi a asocierilor morbide posibile, iniţierea tratamentului.[] Ulterior boala poate fi urmărită şi în regim de internare de zi sau ambulatorObiective terapeutice:[] Remisiune completă[] Prevenirea recidivelor[] Evitarea efectelor secundare ale terapieiRegim fără gluten- are un efect tardiv asupra erupţiei, după luni sau ani de regim- permite reducerea dozelor de sulfone sau chiar renunţarea la medicaţieSulfone: Disulfone sau Dapsona - 200 mg/zi - 50 mg/zi- Contraindicaţii: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza- Monitorizare: dozare iniţială de G-6-PDH, hemoleucograma săptămânal în prima lună, apoi la 2 săptămâni în următoarele 2 luni, ulterior la 3 luni.Sulfapiridina - 1 - 1,5 g/zi - la pacienţii care nu tolerează dapsona sau disulfone3.2. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)[] Dirijarea spre medicul dermatolog a cazurilor cu suspiciune clinică de DH[] Monitorizarea tratamentului ambulatoriu, a reacţiilor adverse ale tratamentului şi supravegherea regimului fără gluten[] Măsuri pentru (re)încadrarea bolnavului în profesie, familie şi societate.  +  Anexa 10 Ghid privind administrarea dermatocorticoizilorCuprins1. Introducere2. Clasificarea dermatocorticoizilor3. Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută (clasa I)4. Dermatocorticoizi cu potenţă medie (clasa II)5. Dermatocorticoizi cu potenţă mare (clasa III)6. Dermatocorticoizi superpotenţi (clasa IV)7. Selecţia dermatocorticoidului8. Bibliografie1. Introducere● dermatocorticoizii reprezintă cea mai utilizată clasă de medicamente în dermatologie fiind indicaţi în majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice.● dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulaţi farmacologic pentru administrare topică. Au în comun structura cortizolului. Anumite modificări structurale aduse moleculei de cortizol determină apariţia unui efect terapeutic antiinflamator.● testul de vasoconstricţie permite clasificarea dermatocorticoizilor în funcţie de potenţă [1]● dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariţia a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite atât ca potenţă (patru clase de potenţă) cât şi ca formă de prezentare (soluţie, cremă, unguent). Accesibilitatea nelimitată de prescripţia dermatologică şi efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuzivă, nejudicioasă, mai ales a dermatocorticoizilor superpotenţi. Pe termen lung consecinţele acestei abordări terapeutice s-au dovedit defavorabile prin reacţiile adverse locale şi/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie, telangiectazii).● diversitatea dermatocorticoizilor comercializaţi la ora actuală precum şi riscurile majore pe care le implică folosirea lor neadecvată fac necesară stabilirea unor principii generale de utilizare a acestei clase de medicamente.● prezentul ghid are la bază "Consensul naţional privind utilizarea dermatocorticoizilor" elaborat de liderii de opinie ai dermatologiei româneşti [2]2. Clasificarea dermatocorticoizilor (după Societatea Română de Dermatologie)● clasa I - dermatocorticoizi cu potenţă scăzută- hidrocortizon acetat● clasa II - dermatocorticoizi cu potenţă medie- flumetazon pivalat- fluocortolon caproat- triamcinolon acetonid● clasa III - dermatocorticoizi cu potenţă mare- fluocinolon acetonid- halometazon monohidrat- budesonid- betametazon dipropionat- hidrocortizon butirat- fluticazon propionat- metilprednisolon aceponat- mometazon furoat● clasa IV - dermatocorticoizi superpotenţi- clobetazol propionat3. Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută (clasa I)● indicaţi în tratamentul afectărilor cutanate cu componentă inflamatorie discretă, pentru aplicaţii pe zone extrem de sensibile sau pe suprafeţe corporale întinse.● reacţiile adverse sunt minore dar şi efectul lor terapeutic este modest.4. Dermatocorticoizi cu potenţă medie (clasa II)● sunt reprezentaţi în principal de substanţe cu moleculă fluorurată.● diferenţa de potenţă semnificativă între topicele cortizonice de clasă III şi II le face pe acestea din urmă inferioare din punct de vedere al eficacităţii terapeutice, în condiţiile în care prezenţa atomilor de fluor determină frecvent reacţii adverse locale ireversibile [3],[4].5. Dermatocorticoizi cu potenţă mare (clasa III)● reprezintă indicaţia de elecţie în tratamentul majorităţii dermatozelor inflamatorii.● pot fi utilizaţi în monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau în continuarea aplicaţiilor de dermatocorticoizi superpotenţi.● este recomandată folosirea preparatelor de clasă III fără moleculă fluorurată (mometazon furoat, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezintă reacţii adverse minime.● raportul eficienţă/reacţii adverse este maxim în cazul dermatocorticoizilor de nouă generaţie (mometazon furoat, fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat)6. Dermatocorticoizi superpotenţi (clasa IV)● se administrează de către medicul de specialitate dermato-venerologie în tratamentul dermatozelor severe doar pe perioade foarte scurte de timp (maxim 10 zile, pe suprafeţe corporale relativ reduse şi în special pentru zonele recalcitrante la terapie).● după amorsarea efectelor inflamatorii iniţiale este recomandabilă folosirea dermatocorticoizilor nefluoruraţi de potenţă III sau I pentru evitarea apariţiei reacţiilor adverse.● utilizarea îndelungată, pe suprafeţe corporale întinse a dermatocorticoizilor superpotenţi determină efecte secundare negative importante, atât sistemice (secundare absorbţiei transcutanate: supresia glandelor suprarenale, depresia imunitară, afectarea oculară, încetinirea creşterii şi favorizarea infecţiilor secundare), cât şi cutanate (atrofie, vergeturi, telangiectazii, acnee, foliculite). Acestea din urmă, adesea ireversibile, sunt din ce în ce mai des întâlnite, deoarece pacienţii nu sunt corect informaţi sau achiziţionează preparatele fără prescripţie medicală.● pacienţii trebuie să fie corect informaţi despre riscurile aplicării abuzive ale acestor medicamente.7. Selecţia dermatocorticoidului● alegerea vehiculului● unguentul - eficacitate mare, se administrează pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice, lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic.● crema - se administrează pentru tratamentul leziunilor subacute şi acute. Este acceptată cosmetic. Are în compoziţie conservanţi posibil sensibilizanţi.● loţiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetică maximă, indicate pentru tratamentul leziunilor acute şi al zonelor păroase. Conţin alcool sau propilen glicol care pot determina senzaţie de arsură la aplicare.● tipul leziunii● leziuni acute, tegumente subţiri - se preferă dermatocorticoizi nefluoruraţi clasa (III)● leziuni cronice, tegumente groase - se preferă dermatocorticoizi clasa III eventual IV● tegumentele sensibile (faţă, pliuri) necesită administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguranţă ridicat (clasa III nefluoruraţi)8. Administrarea dermatocorticoidului● dermatocorticoidul se administrează topic singur şi nu în combinaţie cu un alt preparat cortizonic (pe o reţetă nu se pot afla 2 preparate cortizonice de clasă III fără moleculă fluorurată)● cantitatea de dermatocorticoid administrată este în conformitate cu sistemul "unităţii falangiene") - Anexă● suprafaţa maximă pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%.9. Bibliografie[1] McKenzie AW, Stoughton RB. Method for comparing percutaneous absorption of steroids. Arch Dermatol 1962; 86: 608 - 610[2] ***. Consensul Naţional de Utilizare a Dermatocorticoizilor. Dermato-venerologie, 1997; LXIV (1): 5b[3] Hein R, Bosserhoff A, Wach F et al. Effect of a newly synthesized glucocorticosteroid - mometasone furoate: on human keratinocytes and fibroblasts în vitro [abstract]. În: International Meeting Skin Therapy Update 94: 1994: 256[4] Koivukangas V, Karvonen J, Risteli J et al. Topical mometasone furoate and betamethasone-17-valerate decrease collagen synthesis to a similar extent în human skin în vivo. Br J Dermatol 1995 Jan; 132: 66-8  +  Anexa 10.1 Sistemul unităţii falangieneO unitate falangiană echivalează cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (cremă sau unguent). Pentru tratamentul corect se recomandă următoarele cantităţi, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului    regiunea 3-6 luni                            1-2 ani 3-5 ani 6-10 ani adult    faţă şi gât 1 FTU 1,5 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU    torace anterior 1 FTU 2 FTU 3 FTU 3,5 FTU 7 FTU    torace posterior (+fese) 1,5 FTU 3 FTU 3,5 FTU 5 FTU 7 FTU    membru superior 1 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU 3 FTU    - mână 1 FTU    membru inferior 1,5 FTU 2 FTU 3 FTU 4,5 FTU 6 FTU    - picior 2 FTUN.B. Cantitatea maximă de dermatocorticoizi administrată corect - 30% din suprafaţa corporală - este de 2 tuburi de medicament săptămânal.  +  Anexa 11 PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRUDERMATOFIŢII1. Introducere1.1. DefiniţieDermatofiţiile sunt dermatomicoze produse de un grup de fungi paraziţi, caracterizat prin Keratinofilie ce afectează omul şi animalele care pot produce leziuni inflamatorii cu aspect clinic variat putând fi superficiale sau profunde cu posibilă afectare a anexelor cutanate.1.2. Importanţa medico-socialăEpidermofiţiile se întâlnesc în 15-30% din populaţia adultă, în special cea urbană, iar în unele colectivităţi sportive sau în internate afectează până la 50% din persoane.Factori favorizanţi: ciorapii şi lenjeria sintetică, încălţămintea sintetică şi de cauciuc, utilizarea detergenţilor şi nu a săpunului, viaţa în colectivităţi, cămine, etc.Ultimele studii scot în evidenţă tendinţa scăderii masive a pilomicozelor şi creşterea însemnată a micozelor determinate de T. rubrum (aproximativ 45% din totalul micozelor).2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale vor fi abordate ulterior la forme clinice.2.2. Explorări diagnostice:2.2.1. - minimale: examenul direct a produsului patologic (scuame, fir de păr, raclaj unghial)2.2.2. - opţionale:● Însămânţare pe medii de cultură selective (ex. mediu Sabouraud)● IDR cu extracte de cultură de ciuperci● Antibiograma antifungică● Examinare lampa Wood2.3. Forme clinice (şi complicaţii) a) Tinea cruris: prurit inghino-genital, zonă congestivă şi/sau madidantă cu un chenar de vezicule sau scuamo-curste la periferie. b) Tinea pedis: prurit de intensitate mare interdigitoplantar, macerare albă, fisurare şi veziculaţia spaţiilor interdigitale (mai ales IV), descuamaţie lamelară, vezicule dishidrotice. c) Tinea faciei: plăci circinate, cu margini elevate, leziuni eritematoscuamoase sau leziuni papuloase, prurit prezent d) Tinea manuum: formă hiperkeratozică sau formă veziculoasă exudativă de obicei unilaterală e) Pilomicozele sunt localizate la nivelul scalpului şi a bărbii, f) Tinea capitis: afectează regiunea scalpului şi are următoarele variante clinico-etiologice:● Microsporia: apare la copii şcolari şi produce mici epidemii în colectivităţi, fiind foarte contagioasă. Clinic: plăci mari scuamoase la nivelul scalpului cu fire de păr rupte egal la 3-4mm de la emergenţă, cu aspect îngroşat de un depozit pulverulent în manşon, evidenţierea dermatofitului la examenul firului de păr tip ectotrix, la lampa Wood apare fluorescenţă verzuie:● Tricofiţia forma uscată: plăci scuamoase în pielea păroasă a scalpului de talie mică, numeroase cu fire de păr rupte la diferite nivele: parazitate endotrix● Tricofiţia forma profundă inflamatorie: leziuni papulonodulare pustuloase, intens inflamatorii, grupate sau confluente tumoral în pielea scalpului, la copii (Kerion Celsi) sau pielea bărbii la adult (Sicozis); epilarea este lejeră; examen micotic - parazitare ectotrix.● Favusul: alopecie atrofo-cicatricială progresivă, excentrică, cu alterarea elasticităţii şi luciului firului de păr, apariţia godeului favic, decelarea parazitului prin examen micologic endotrix cu aspect de băţ de bambus● Tinea unguium: deformare şi friabilitate unghială, îngălbenirea unui sector din lama unghială, detaşarea lamei unghiale de patul unghial.Complicaţii: pot apărea complicaţii infecţioase - piodermită stafilococică sau erizipel în cazul micozelor plantare sau chiar şi altă localizare. Eczematizarea este destul de frecventă. Limfangită cu adenopatie locoregională în cazul pilomicozelor inflamatorii.3. Atitudine terapeutică.3.1. Principii generale:● Pentru formele de micoză superficială - tratament concomitent cu evitarea factorilor favorizanţi şi a autocontagiunii sau a contagiunii în familie şi colectivitate.● Pentru pilomicoze - izolarea cazurilor cu anchetă epidemiologică şi controlul copiilor din colectivităţi, spitalizarea celor bolnavi, dezinfecţia obiectelor cu care a venit în contact bolnavul;● Pentru micozele zoofilice se va efectua controlul veterinar al animalelor din anturajul bolnavului.3.2. Tratamentul ambulator se pretează la toate formele de micoză superficială.3.2.1.● Educaţia pacientului● Protecţia persoanelor din anturajul bolnavului● Supravegherea tratamentului3.2.2. Tratamentul medicamentos:● Produşi topici: derivaţi imidazolici (clotirmazol, miconazol, econazol, ketoconazol, bifonazol, fenticonazol etc.), terbinafină, ciclopiroxolamina● produşi de uz general: terbinafină, itraconazol, fluconazolTratamentul dermatofiţiilor se poate face numai topic şi/sau sistemic în funcţie de:● Localizarea la nivelul unghiilor şi părului necesită şi tratament sistemic● Micozele inflamatorii necesită tratament sistemic● Leziunile localizate extinse necesită şi tratament local şi sistemicTratamentul antimicotic topic se aplică 1-8 săptămâni.În cazul pilomicozelor inflamatorii se indică şi epilarea mecanică.Onicomicozele pot fi tratate: a) sistemic 4-12 luni b) chirurgical plus tratament antimicotic sistemic (itraconazol, fluconazol, terbinafina) c) local: avulsie chimică plus tratament antimicotic local şi sistemic3.3. Criterii de internare:● Micozele superficiale extinse şi complicate cu infecţia bacteriană (erizipel) şi eczemă● Micozele profunde● Pilomicozele uscate şi inflamatorii.3.4. Tratamentul spitalicesc - conform formei clinice şi complicaţiilor coexistente.3.5. Dispensarizarea:● Supravegherea tratamentului până la vindecare● Prevenirea recidivelor● Controlul colectivităţilor (anchetă, depistare, tratament)● Control al mediului profesional favorizant.  +  Anexa 12 1. Introducere1.1. DefiniţieDermatomiozita este o boala autoimuna în care exista afectare cutanata şi musculara.Clasificarea BOHAN1. Polimiozita2. Dermatomiozita3. Polimiozita sau dermatomiozita paraneoplazica4. Dermatomiozita copilului5. Polimiozita sau dermatomiozita asociata cu o alta colagenoza1.2. Importanţa medico-socială- afectarea cutanata apare la 30-40 % dintre adulti şi respectiv 95 % dintre copii cu dermatomiozita- frecventa 5,5 cazuri la 1 milion- raportul femei: barbati este de 2: 1- frecventa maxima de aparitie între 50-60 de ani2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale- eritem violaceu periorbital, asociat sau nu de edem- papulele Gottron - pe faţa dorso-laterala a articulatiilor mai ales metacarpofalangiene, interfalangiene- scaderea forţei musculare simetric la musculatura proximala, centurile scapulo-humerale şi coxo-femurale2.2. Explorări diagnostic- dozarea enzimelor musculare (creatin kinaza, aldolaza serica, transaminazele ASAT, ALAT, lactic dehidrogenaza), creatinurie- teste inflamatorii- electromiograma- biopsie musculara- creatinurie- anticorpii antinucleari, anti-Jo3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleObiective terapeutice- ameliorarea forţei musculare- ameliorarea manifestarilor cutanate- normalizarea nivelului seric al enzimelor musculare3.2. Tratament3.2.1. Măsuri generale- evitarea expunerii la soare- utilizarea de fotoprotectoare- repaus3.2.2. Tratament medicamentos TOPIC- corticosteroizi topici (clasa I-III) dacă sunt prezente leziuni cutanate SISTEMATIC- corticosteroizi- de electie- administrarea precoce imbunatateste prognosticul- prednison (prednisolon) la adult 1-1,5 mg/kgc/zi; la copil 1-2 mg/kgc/zi - după ameliorarea simptomatologiei doza se reduce progresiv- tratamentul se menţine 12 luni pentru prevenirea recidivelor- în formele acute - terapie puls cu metilprednisolon intravenos- imunosupresive- în caz de esec al corticoterapiei sistemice (nu apare răspuns terapeutic la glucocorticoizi, dozele de glucocorticoizi sunt prea mari, efecte secundare importante)● azathioprina 1-2 mg/kgc/zi,● ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi,● methotrexat 10-25 mg/sapt,● clorambucil 2-6 mg/zi,● ciclosporina 5 mg/kgc/zi3.3. Criterii de internareNOTĂ: Internarea este obligatorie- internarea este necesară:- la debut pentru stabilirea diagnosticului- în terapia de atac- în cazul aparitiei efectelor secundare ale terapiei- pentru monitorizarea tratamentului şi a efectelor adverse3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)● depistarea cazurilor noi şi dirijarea pentru internare● supraveghere terapeutică  +  Anexa 13 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU ERITEMUL NODOS1. Introducere1.1. DefiniţieEritemul nodos este o paniculita septală caracterizată prin:● etiologie multiplă● eruptie nodulara eritematoasa cu evolutie de tip contuziform● vindecare fară cicatrici, fară atrofieNotă: etiologia eritemului nodos- infecţii - bacteriene-streptococ, Yersinia, Salmonella,- virale- HVB, HVC- Chlamydia psittaci- micoze- Trichophyton verrucosum,blastomicoza- specifice- bacil Koch, lepra- sarcoidoza- medicamente - contraceptive orale, sulfonamide- enteropatii- colita ulcerativă- neoplazică- leucemii, limfoame1.2. Importanţă medico-socială- afectează toate vârstele, preponderent între 20-45ani- preponderent la femei, sex ratio 6:12. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice● stadiu prodromal - doar în formele de etiologie infecţioasă- febră, frison, maleză- rinoree, disfagie, tuse seacă- diaree, dureri abdominale difuze● perioada de stare - noduli subcutanaţi, rău delimitaţi, eritematoşi, dureroşi- cresc lent până la diametre de 4-5 cm, progresiv apar leziuni noi- localizaţi iniţial pretibial se extind pe coapse- pot apare şi pe braţe dar sunt mai mici şi mai superficiali- din a doua săptămană devin purpurici apoi galben-verzui- asocierea artritei şi manifestări respiratorii = sindrom Lofgren● vindecarea - în 3-6 săptămani, fară ulcerare, fară atrofie, fară cicatrici- hiperpigmentare reziduală2.2. Explorări diagnostice● teste de inflamaţie: VSH, proteina C reactivă, fibrinogen, hemogramă, α2 globulina● RX toracic: infiltrate tbc, adenopatii hilare bilaterale (sarcoidoză)● Teste imunologice: titru ALSO (streptococ)● teste imunologice: - anticorpi antiYersinia- anticorpi antiChlamidia- anticorpi antiHVC● teste cutanate: IDR la tuberculina● biopsie cutanată - profundă, nu punch-biopsie- paniculită fară vasculită, infiltrat mixt septal- leziunile vechi prezintă infiltrat granulomatos3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleObiective terapeutice: Remisia completă a leziunilorTratamentul etiologicPrevenirea recidivelor3.2. Măsuri generale - repaus- intreruperea altor medicaţii(contraceptive orale, sulfonamide)3.2.2. Tratament medicamentos● Tratament etiologic● Antiinflamatoare nesteroide - Aspirină 2g/zi, sau Indometacin 75mg/zi● Iodură de potasiu - 360-900mg/zi, 3-4 sapt.● Local - dermocorticoizi (clasa III, nefluoruraţi)3.3. Criterii de internare- forme necontrolabile cu tratament ambulator- forme cu etiologie incertă3.4. Tratamentul în spital- tratament etiologic după stabilirea cauzei eritemului nodos- corticoterapie sistemică - Prednison 40mg/zi, 10zile- numai în cazuri refractare3.5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)- dirijarea pentru internare a cazurilor cu etiologie incertă- monitorizare tratamentului  +  Anexa 14 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU ERITEMUL POLIMORF1. Introducere1. Definiţie: este o boală cutaneo-mucoasă plurietiologică, caracterizată prin erupţii cutanate eritemato-papuloase, uneori şi veziculoase, pe extremităţi în forma minoră şi respectiv erupţii eritemato-papulo-buloase cutanate diseminate şi coafectarea mucoaselor prin eroziuni în forma majoră.2. Importanţă medico-socială: vârf de incidenţă între 15 - 30 ani; mai frecventă primăvara şi toamna; forma minoră se corelează mai frecvent cu infecţia herpetică, este spontan rezolutivă în 3 - 6 săptămâni, dar de regulă recidivează; forma majoră se corelează mai frecvent cu pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae, cu stare generală gravă şi potenţial letal în circa 5 - 15% din cazuri.2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale- Forma minoră: papule eritematoase mari (de 5 - 15 mm diametru) cu aspect caracteristic "în cocardă" dispuse topografic de elecţie pe extremităţi (mâini, picioare, antebraţe, gambe) cu senzaţia de prurit, arsură sau parestezii. Variante ale formei minore: papule eritematoase cu vezicule sau bule în centrul lor sau tipul "herpes iris" constând dintr-o bulă în centru, o periferie cu vezicule şi o zonă intermediară eritematoasă sau/şi purpurică; leziunile sunt numeroase şi localizate de asemenea pe extremităţi.- Forma majoră (Sindrom Stevens-Johnson): erupţie buloasă generalizată asociată cu papule eritematoase "în cocardă" sau grupate în plăci policiclice şi întotdeauna eroziuni sângerânde ce se acoperă cu pseudomembrane pe mucoase fiind afectare în ordinea frecvenţei mucoasa bucală, buzele, genitală, nazală, oculară, perianală, rar faringiană, laringiană, esofagiană.Bolnavii sunt febrili cu stare generală alterată.2.2. Explorări diagnostice: sunt în funcţie de etiologia probabilă, care poate fi:- virală (herpes simplex - pentru 50% din cazurile de EP minor -, adenovirusuri, virusuri gripale, coxsackie, hepatitice, etc)- mycoplasma pneumoniae - pentru circa 50% din cazurile de EP major- infecţii streptococice ale căilor aeriene superioare sau enterocolite cu Yersinia- medicamente (AINS, sulfamide, barbiturice, fenotiazine, anticoncepţionale, etc). Observaţie: postmedicamentos pot să apară atât EP minor cât şi EP major- boli generale: neoplazii, colagenoze, panarterită nodoasă, boala Crohn Minimale: VSH, hemoleucogramă, ex.sumar de urină (posibilă hematurie)Observaţie: valori normale - probabilă etiologie postmedicamentoasă; VSH crescută şi leucocitoză - probabilă etiologie bacteriană.Optime: funcţie de etiologia probabilă, de la Rx pulmonar la screening oncologic.3. Forme clinice şi complicaţii (unde este cazul) a) Forma minoră: când se formează veziculo-bule poate apare şi o minimă coafectare prin eroziuni a mucoasei bucale; practic spontan rezolutivă, fără complicaţii; b) Forma majoră - complicaţii:- pneumonie interstiţială cu mycoplasma în circa 50% din cazuri (probabil cauza bolii)- conjunctivită catarală sau purulentă (în 90% din cazuri), uneori keratite, ulceraţii corneene şi sinechii, leucoame sau cecitate după regresia bolii- tulburări digestive cu diaree şi/sau vărsături, cauzatoare de dezechilibru hidroelectrolitic la copii- renal: hematurie şi rar insuficienţă renală acută prin necroză tubulară- neurologic: meningoencefalită, reacţie meningeală, hemoragii cerebrale cu plegii diverse, poliradiculonevrită- cardiac: sufluri valvulare, modificări nespecifice pe EKG- poliartralgii4. Atitudine terapeutică4.1. Principii generaleObiective terapeuticeMaximale: vindecareMinimale: reducerea frecvenţei recidivelor4.2. Tratament ambulator4.2.1. Măsuri generaleTratament medicamentos- topic: dermatocorticoizi (clasa III nefluoruraţi, clasa I)- general: corticoterapie generală 0,5 - 1 mg/kg corp (echivalent Predison) cu sevraj după remisiunea erupţiei cutaneo - mucoase4.2.2. Criterii de internare şi dirijareFormele minore de Eritem polimorf se tratează ambulatoriu după indicaţia medicului specialistFormele majore de Eritem polimorf şi toate situaţiile cu complicaţii se internează de urgenţă sub coordonarea medicului dermatolog.4.3. Tratamentul în spitalmedicaţia etiologică: antibiotice dacă este cazulmedicaţia remisivă (patogenetică, modificatoare de boală)- corticoterapia generală 0,5 mg/kg corp echivalent Predison sub protecţie de antibiotice de spectru larg până la remisiunea erupţiei cutaneo-mucoase, reechilibrare hidro-electrolitică în funcţie de caz- tratamentul specific al complicaţiilor renale, oculare, neurologice; medicaţia simptomatică: antitermice medicaţia topică: dermatocorticoizi (clasa III nefluoruraţi, clasa I), badijonări bucale cu soluţii antiseptice (soluţie Castellani, albastru de metilen)4.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)- depistarea cazurilor noi sau recidivate şi îndrumarea către specialist- supravegherea terapeutică şi evolutivă după externare- profilaxia infecţiei herpetice recurente cu 2 ori 400 mg Acyclovir/zi timp de 9 - 12 luni, la recomandarea medicului specialist.  +  Anexa 15 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENTPENTRU ERIZIPEL ŞI CELULITĂ1. Introducere1.1. DefiniţieErizipelul şi celulita sunt infecţii ale ţesutului celular subcutanat caracterizate prin inflamaţie acută difuză, edematoasă a dermului şi ţesutului subcutanat frecvent asociată cu semne generale.Particularităţi:Erizipelul este o infecţie a ţesutului subcutanat superficial/ celulită superficială cu prinderea vaselor limfatice produsă de streptococi â-hemolitic de grup A şi rar de stafilococul auriu.Celulita este o infecţie mai profundă a ţesutului celular subcutanat produsă de stafilococul auriu, streptococi de grup A, pneumococi, bacili gram-negativi, criptococi.1.2. Importanţa medico-socială:● infecţie sporadică● apare la orice vârstă● distribuţie egală pe sexe2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale● antecedente de leziune cu soluţie de continuitate● debut brusc cu semne generale: febră, frison, stare generală alterată● local: placard eritematos, dureros cu următoarele particularităţi:
    Erizipel Celulită
    Placard bine delimitat cu burelet marginal Placard cald, edematos, eritematos Adenopatie loco-regională sensibilă Vindecare cu descuamare fină, superficială Placard flu delimitat Frecvent apar bule, eroziuni Adenopatie loco-regională sensibilă Vindecare cu descuamare fină, superficială
    2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale● teste de inflamaţie: VSH, leucocitoză cu neutrofilie, proteina C-reactivă● explorarea funcţiei renale● examen bacteriologic direct şi cultură din leziunea soluţiei de continuitate● serodiagnostic: pentru erizipel: ASLO2.2.2. Opţionale● hemocultura● biopsie profundă● examen bacteriologic prin aspirat tisular: examen direct colorat Gram, cultură● serodiagnostic: pentru erizipel: antistreptokinaze, antistreptodornaze B2.2.3. Forme clinice şi complicate● celulita la copii cu localizare facială- periorbitară- produsă de haemophilus influenzae perianală - produsă de streptococi de grup A- eritem perianal, fisuri radiale- durere la defecaţie, prurit.● infecţii ale plăgilor chirurgicale● celulita după muşcătura de animale şi înţepătura de insecte● infecţii produse de cateterComplicaţii:● acute - locale: abces, necroză, hemoragie- sistemice: bacteriemii, sepsis, glomerulonefrită poststreptococică, sindrom de şoc streptococic, SSSS, toxidermie medicamentoasă.● tardive: erizipel recidivant, limfedem cronic, elefantiazis3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleObiective terapeutice● remisia completă a infecţiei● prevenirea recidivelor● tratamentul factorilor favorizanţi (ulcer de gambă, plagi traumatice, escare, intertrigo interdigital)3.2. Tratament prespitalicesc3.2.1. Măsuri generale● repaus● drenaj decliv● local: comprese sterile reci3.2.2. Tratament medicamentos● antibiotice antistreptococice: penicilină G 4 mil. U/zi im. sau eritromicină 2g/zi sau macrolid echivalent● clindamicină 900 mg/zi sau fluorochinolone● antibiotice antistreptostafilococice: roxitromicină, josamicina etc.● combinaţii antibiotice (gentamicină + penicilină G)3.3. Criterii de internare● de primă intenţie - tablou clinic sever, placard bulos, purpuric, necrotic- localizări cefalice- teren tarat● secundare - evoluţie nefavorabilă după 48 h de tratament ambulatoriu3.4. Tratament în spital● antibiotic - conform antibiogramei, injectabilStafilococ:
    Stafilococ De primă intenţie Alternativă
    Penicilazo - negativ Penicilazo - pozitiv Meticilino - rezistenţi Penicilina G Amoxiclină/acid clavulanic Ampicilină/sulbactam Imipenem Vancomicină Cefalosporine Clindamicina Fluorochinolone Fluorochinolone Teichoplanină Rifampicină
        Streptococ:
    Streptococ De primă intenţie Alternativă
    Grup A,B,C,D Penicilină G 6-12 mil. u./zi Eritromicină Josamicină Cefalosporine Claritromicină Azitromicină
    ● debridare chirurgicală3.5. Dispensarizare/sarcinile medicului de familie● tratamentul formelor uşoare de boală● tratamentul factorilor favorizanţi şi a porţii de intrare (ex. tinea pedis)● profilaxia recidivelor (benzathin-penicilină).
     +  Anexa 16 COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENŢI BIOLOGICIFIŞA DE EVALUARE A PACIENŢILOR 8-17 ANI CU PSORIAZIS ÎNPLĂCI CRONIC MODERAT SAU SEVER ÎN VEDEREA INIŢIERII/CONTINUĂRIITRATAMENTULUI CU ETANERCEPTPACIENTNume ........................ Prenume ........................Data naşterii: [][][][][][][][] CNP: [][][][][][][][][][][][][]Adresa......................................................................................................................................................................................................Telefon .............. Casa de Asigurări de Sănătate .............Diagnostic cert de Pso: anul ......... luna ............Data debutului Pso: anul ......... luna ............La iniţierea tratamentului se va anexa şi buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.MEDIC CURANTNume ........................ Prenume ...................Unitatea sanitară .......................................Parafa ................ Semnătura ......................SINTEZA TERAPEUTICĂTERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR┌──────────────┬─────────┬────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐│ Medicament │ Doza │ Data începerii│ Data │Observaţii (motivul ││ │ │ │întreruperii │întreruperii,reacţii ││ │ │ │ │adverse,ineficienţă ││ │ │ │ │sau a fost bine ││ │ │ │ │ tolerat) │├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤└──────────────┴─────────┴────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘    TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE
    Doza actuală Din data de
    1. Methotrexat (MTX) Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză de MTX ? []DA/NU - bifaţi
    2. În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la MTX, furnizaţi detalii privitor la altă terapie de fond actuală. ........................ ........................ Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză de terapie de fond? DA/NU - bifaţi
        ALTE TRATAMENTE ACTUALE┌──────────────┬─────────┬────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐│ Medicament │ Doza │ Data începerii│ Data │Observaţii (motivul ││ │ │ │întreruperii │întreruperii,reacţii ││ │ │ │ │adverse,ineficienţă ││ │ │ │ │sau a fost bine ││ │ │ │ │ tolerat) │├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤└──────────────┴─────────┴────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu ETANERCEPT:1. Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele ........ luni cu doza de ...... mg/săptămână. Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menţionată a determinat următoarele reacţii adverse inacceptabile ........... după ...... săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.Notă: Simptomele "dispeptice" nu vor fi menţionate ca reacţii adverse inacceptabile decât dacă sunt severe şi nu cedează la antiemetice.sau2. Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele ........ luni cu doza de ........ Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menţionată a determinat următoarele reacţii adverse inacceptabile ..... după ........ săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.3. Pacientul a efectuat ....... şedinţe de fototerapie în ultimele ...... luni, după cum urmează ..............Fototerapia efectuată ca mai sus a produs (sau nu) următoarele reacţii adverse: ..................................EVALUARE CLINICĂ Data (zi, lună, an): [][].[][].[][]Iniţial ActualScor PASI:Scor CDLQI:GREUTATE (Kg): _ _ _ TALIE (cm): _ _ _CONDUITA TERAPEUTICĂ:Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de................. (0.8mg/kg), administrat subcutanat o dată pe săptămânăEVALUAREA TRATAMENTULUIEvidenţa efectului
    Evaluare
    Iniţială La 6 luni La 12 luni La 18 luni La 24 luni
    Scor %* Scor %* Scor %* Scor %* Scor %*
    PASI
    CDLQI
    _________* Procentul ameliorării (-) sau agravării (+) faţă de scorul evaluării iniţiale.Data _ _ / _ _ / _ _ _ _Reacţii adverse înregistrate:....................................................................................................................................................................................Complianţa la tratament:Bună [] Necorespunzătoare []Concluzii, observaţii, recomandări:........................................................................................................................Medic curant dermatolog:Nume ................ Prenume ............................Unitatea sanitară ........................................Adresa de corespondenţă ..................................Telefon: ....... Fax .......... E-mail ...................Parafa: Semnătura:Data _ _ / _ _ / _ _ _ _NOTĂ:Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Fişele incomplete nu vor fi analizate. Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni şi apoi în principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odată cu propunerea de iniţiere a terapiei, medicul curant semnatar al fişei îşi asumă responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate şi acceptă să prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care să le justifice, de asemenea acceptă şi obligaţia de a administra corect terapia şi de a face monitorizarea corespunzătoare a pacientului, în vederea evaluării eficienţei şi siguranţei tratamentului.La evaluările de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunzătoare privind evoluţia bolii, terapia administrată, eventualele reacţii adverse şi co-morbidităţi.Se consideră implicită semnalarea oricăror reacţii adverse semnificative, precum şi efectuarea unei evaluări finale în cazul întreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au fost supuşi tratamentului cu agenţi biologici.Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fişei pentru eventuala solicitare a acestuia de către Comisie.
     +  Anexa 17 Insuficienţa venoasă cronică a membrelor inferioareGhid de tratamentÎn conformitate cu Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs: Guidelines according to Scientific Evidence (International Angiology, vol 27, febr. 2008)Acute and chronic Venous Disease: current status and future directions (Journal of Vascular Surgery, vol 45, suppl 3, December 2007)DEFINIŢIE ŞI EPIDEMIOLOGIEInsuficienţa Venoasă Cronică este caracterizată de simptome şi semne instalate ca rezultat al alterărilor structurale şi funcţionale ale venelor.Simptomele caracteristice sunt senzaţia de picior greu, senzaţia de picior obosit, crampele predominant nocturne, durerea, pruritul, senzaţia de arsură sau senzaţia de picior umflat.Semnele includ telangiectazii, vene reticulare, vene varicoase, edemul, modificările trofice cutanate cum ar fi: lipodermatoscleroza, dermatita, pigmentarea şi în stadiile evolutive finale - ulceraţia.Epidemiologie:La nivel mondial 10-33% din femeile adulte şi 10-20% din bărbaţi au Insuficienţă Venoasă Cronică. În statele europene prevalenţa este chiar mai mare de 20 până la 50%.În România studii epidemiologice recente cu relevanţă naţională au arătat o prevalenţă a IVC de 32%.TRATAMENTTratamentul Insuficienţei Venoase Cronice este complex, se face în funcţie de stadiul bolii şi include terapia medicamentoasă (sistemică sau locală), terapia compresivă, terapia locală a ulcerului venos, scleroterapia, terapia endovasculară şi tratamentul chirurgical.Tratamentul Insuficienţei Venoase Cronice se stabileşte funcţie de stadiul bolii, după următorul protocol, tratamentul sistemic putând fi iniţiat inclusiv de către medicul de familie.1. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP COsDescrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite:- pacienţi fără semne palpabile sau vizibile de Insuficienţă Venoasă Cronică dar cu simptome caracteristice: durere, senzaţie de picior greu, senzaţie de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritaţii cutanate şi oricare alte simptome atribuabile Insuficienţă Venoasă Cronică.Modalităţi terapeutice:- schimbarea stilului de viaţă;- tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;- contenţie elastică în funcţie de fiecare caz în parte - ciorap elastic adaptat pacientului.2. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C1Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite:- pacienţi cu telangiectazii (venule intradermice confluate şi dilatate cu diametrul mai mic de 1 mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul între 1 şi 3 mm, tortuoase).Modalităţi terapeutice:- schimbarea stilului de viaţă;- tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;- contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte;- scleroterapie.3. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C2Descrierea pacienţilor conform clasificării CEAP revizuite:- pacienţi cu vene varicoase - dilataţii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru în ortostatism. Acestea pot să implice vena safenă, venele tributare safenei sau venele nonsafeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos.Modalităţi terapeutice:- schimbarea stilului de viaţă;- tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;- contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte;- scleroterapie;- tratament chirurgical*)._________ Notă *) Tehnica va fi selectată în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de dotarea şi experienţa centrului medical.4. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C3Descrierea pacientului în conformitate cu clasificarea CEAP revizuită:- pacienţi cu edeme - definite ca şi creşterea perceptibilă a volumului de fluide la nivelul pielii şi ţesutului celular subcutanat, evidenţiabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare în regiunea gleznei dar se poate extinde la picior şi ulterior la nivelul întregului membru inferior.Modalităţi terapeutice:- schimbarea stilului de viaţă;- tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) mieronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;- contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte.5. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C4Descrierea pacientului conform clasificării CEAP revizuite:C4a - pacienţi care prezintă:- pigmentaţia - colorarea brun închis a pielii datorită extravazării hematiilor. Apare cel mai frecvent în regiunea gleznei dar se poate extinde către picior, gambă şi ulterior coapsă.- Eczema: dermatita eritematoasă care se poate extinde la nivelul întregului membru inferior. De cele mai multe ori este localizată în apropierea varicelor dar poate apărea oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecinţa Insuficienţei Venoase Cronice, dar poate să fie şi secundară tratamentelor locale aplicate.C4b - pacienţi care prezintă:- Lipodermatoscleroza: fibroza postinflamatorie cronică localizată a pielii şi ţesutului celular subcutanat, asociată în unele cazuri cu contractură a tendonului Ahilean. Uneori este precedată de edem inflamator difuz, dureros. În acest stadiu pretează la diagnostic diferenţial cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn al Insuficienţei Venoase Cronice foarte avansate.- Atrofia albă: zone circumscrise de tegument atrofie, uneori cu evoluţie circumferenţială, înconjurate de capilare dilatate şi uneori de hiperpigmentare.Modalităţi terapeutice:- schimbarea stilului de viaţă;- tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;- contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte.6. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C5, 6Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuită:C5 - ulcer venos vindecatC6 - ulcer venos activ - leziune ce afectează tegumentul în totalitate, cu substanţa care nu se vindecă spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.Modalităţi terapeutice:- schimbarea stilului de viaţă;- tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;- contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte;- tratament topic local*);- tratament antibiotic sistemic**)._____________ Notă *) Tratamentul topic local va fi ales în concordanţă cu fiecare caz în parte. Notă **) Tratamentul antibiotic local este de evitat datorită riscului de selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomandă administrarea de antibiotice sistemice în prezenţa unor dovezi bacteriologice de infecţie tisulară cu streptococ beta-hemolitic.  +  Anexa 18 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU LICHEN PLAN1. Introducere1.1. Definiţie: boală de etiologie neprecizată, de regulă a adultului, constând dintr-o erupţie tegumentară papulo-scuamoasă cu elemente predominant izolate, pruriginoase, care poate prezenta asociat modificări ale mucoaselor bucală şi genitală, spontan rezolutivă cu excepţia formei de lichen plan hipertrofic, care persistă cronic indefinit1.2. Importanţă medico-socială- boală relativ frecventă la adulţi cu meserii solicitante psihic (stres zilnic)- asociere posibilă cu hepatite cronice cu virus C sau cu situaţia de purtător asimptomatic de virus hepatitic C- pruritul intens poate induce insomnie, neurastenie şi nevroze de situaţie cu alterarea calităţii vieţii2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale- papule poligonale, plate, violacee, unele ombilicate patognomonic, lucioase privite din lateral, acoperite de o scuamă albă, aderentă, unistratificată, localizate simetric şi caracteristic pe feţele de extensie ale membrelor şi faţa anterioară a articulaţiei radio-carpiene;- unele papule confluează în plăci psoriaziforme care relevă reţeaua albă licheniană Wickham, patognomonică, după badijonare cu ulei de parafină;- în circa 50% din cazuri asociază modificări caracteristice ale mucoasei bucale sau / şi genitale, constând din striuri albe cu aspect de reţea (bucal predominant pe linia de ocluzie dentară) şi uneori eroziuni;- erupţia cutanată poate fi pruriginoasă (modificările albe ale mucoaselor sunt asimptomatice, cele erozive sunt dureroase).2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale: fără (diagnostic clinic)2.2.2. Opţionale:- examen histopatologic- imunofluorescenţă directă în lichenul bulos pentru diferenţierea de un pemfigoid bulos- determinarea anticorpilor anti- HCV2.3. Forme clinice şi complicaţii (unde este cazul)- lichen plan acut diseminat- lichen plan actinic: debut după expunere intempestivă la soare, localizare pe zonele de maximă expunere;- lichen plan al scalpului cu alopecie cicatricială definitivă- lichen plan psoriaziform- lichen plan bulos: impune efectuarea imunofluorescenţei cutanate directe pentru a fi deosebit de pemfigoidul de tip lichen plan;- lichen plan hipertrofic: papule puţine şi deosebit de mari, cu suprafaţă netedă sau verucoasă, situate pe gambe şi faţa dorsală a picioarelor, intens pruriginoase şi persistente indefinit, relativ rezistente la tratament;- lichen plan eroziv al mucoasei bucale: striuri albe şi/sau eroziuni persistente şi dureroase pe mucoasa cavităţii bucale, cu sau fără asocierea erupţiei tegumentare tipice. Impune efectuarea examenului histopatologic pentru diagnostic;- lichen plan eroziv al degetelor cu onicoliză definitivă3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleObiective terapeutice. Maximale: vindecare. Minimale: controlul pruritului3.2. Tratament ambulator3.2.1. Măsuri generale: evitarea stresului, regim igieno-dietetic cu evitarea excitantelor (cafea, alcool, etc) şi condimentelor3.2.2. Tratament medicamentos topic:- dermatocorticosteroizi potenţi (clasa III) şi superpotenţi (clasa IV)- retinoizi topicigeneral:- corticoterapie generală 0,25 - 0,5 mg/kg (echivalent Predison) după excluderea eventualei infecţii cu HCV- PUVA - terapie- antihistaminice, psihotrope3.3. Criterii de internare şi dirijare:- toate formele atipice de lichen plan pentru precizarea diagnosticului- formele clinice de lichen plan neresponsive la tratamentul ambulator- contraindicaţii pentru corticoterapia generală3.4. Tratamentul în spital terapia etiologică: nu există terapia fiziopatogenică:- corticoterapie generală 0,5 - 1 mg/kg/zi (echivalent Prednison), cu excepţia contraindicaţiilor majore- retinoizi (acitretin, neotiganon) în forme rezistente la corticoterapie generală, cu contraindicaţii la corticoterapia generală sau cu eroziuni extinse ale mucoaselor, în doze de 0,25 - 1 mg/kg corp/zi- ciclosporină 1 - 5 mg/kg/zi (tratament de rezervă)- sulfone (Disulfone, Dapsone) în lichenul bulos- antipaludice de sinteză în lichenul actinic- afectările mucoaselor pot fi tratate cu infiltraţii intralezionale cu cortizonice retard- protopic în cazuri selectate de lichen plan eroziv- topice cortizonice de potenţă înaltă medicaţia simptomatică:- antihistaminice, psihotrope3.5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)- depistarea cazurilor noi cu îndrumarea lor la medicul specialist dermatovenerolog- continuarea tratamentului iniţiat în spital, supravegherea bolnavului pentru eventuale efecte adverse ale medicaţiei- internarea formelor atipice sau rezistente la tratamentul de ambulatoriu  +  Anexa 19 LUPUSUL ERITEMATOS ACUT/SISTEMICGhid de diagnostic şi tratament1. Introducere1.1. DefiniţieColagenoza majoră, de etiologie necunoscuta, cu patogenie autoimuna, caracterizata prin afectare cutanata şi afectare sistemica grava, ce poate să conduca la deces.1.2. Importanţa medico-sociala- incidenţa între 1-10 cazuri la 1 milion de locuitori- raportul femei: barbati este de 8: 1- 85 % din cazuri apar la femei în perioada fertila2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esentiale- manifestari cutanate precipitate sau exacerbate de expunerea la soare (ultraviolete)- rash malar (eritem al fetei în forma de aripi de fluture)- eritem periunghial- teleangiectazii- macule şi papule eritematoase diseminate- dureri articulare- subfebrilitati2.2. Explorari diagnostice2.2.1. Minimale- teste de inflamatie - VSH, proteina C reactiva, proteinograma- teste imunologice: AAN, AA-ADN, anticorpi anti Sm, antifosfolipidici, anti Ro, anti La, crioglobuline, crioaglutinine, C3, C4, celule lupice- teste hematologice - hemoglobina, hematocrit, leucocite, trombocite- examen complet de urina, proteinurie cantitativa, Addis- examinari biochimice - uree, creatinina- examen nefrologic- examen cardiologic- examen neurologic- examen radiologic pulmonar- ex. histopatologic2.2.2. Optionale- imunofluorescenta directaNotă: după American College of Rheumatology diagnosticul de lupus eritematos sistemic este pozitiv dacă sunt prezente cel puţin 4 dintre urmatoarele criteriiRash malarRash discoidFotosensibilitateUlceratii oraleArtritaSerozitaAfectare renalaAfectare neurologicaTulburari hematologiceTulburari imunologiceAnticorpi antinucleari3. Atitudine terapeutica3.1. Principii generale- evitarea expunerii la ultraviolete artificiale şi la soare- utilizarea de fotoprotectoare cu spectru larg anti UVA şi UVB, cu factor de protecţie peste 15 - 30- evitarea factorilor de agravare (medicamente)- repaus3.2. Tratament medicamentosSISTEMIC- corticoizi sistemici - doza de atac de 1 mg/kgc/zi- se scade doza progresiv, în functie de răspunsul clinic şi paraclinic- imunosupresoare - în forme grave, rezistente la tratamentul cu corticoizi sistemici- în forme cu complicatii renale- dacă apar efecte secundare ale corticoterapiei- se utilizeaza: ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi methotrexat 25 mg/săptămâna ciclosporina A 3 mg/kgc/zi- antimalarice de sinteza- utile în perioada de scadere a dozei de corticoizi sistemici- Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi în 2 prize- efecte secundare: afectarea retinei - se recomanda control oftalmologic initial şi la fiecare 6 luniTOPIC- fotoprotectoare- corticoizi topici (clasa I, clasa III)3.3. Criterii de internare- internarea este obligatorie:- la debut pentru stabilirea diagnosticului- în cazurile cu complicatii viscerale- în cazul aparitiei efectelor secundare ale terapiei- pentru monitorizarea tratamentului (evaluarea clinica şi paraclinica)3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)● depistarea cazurilor noi şi dirijarea pentru internare● supravegherea terapeutică  +  Anexa 20 LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC (LEC)Ghid de diagnostic şi tratament1. Introducere1.1. DefiniţieAfecţiune cutanată cronică de etiologie necunoscută, localizată pe zone fotoexpuse şi declansată sau agravată de expunerea la soare.1.2. Importanţa medico-socială● frecvenţa maximă de apariţie 20-40 de ani● raportul bărbaţi: femei este de 3 : 2 până la 3 : 1● 5% dintre pacienţii cu LEC vor dezvolta lupus eritematos sistemic2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale● Placi eritemato-papulo-scuamoase localizate pe zone fotoexpuse, care se vindecă cu cicatrici atrofice● Placi eritemato-papulo-scuamoase şi alopecice pe pielea paroasă a capului2.2. Explorări pentru diagnostic2.2.1. Minimale● examen histopatologic● ex. hematologice● probe inflamatorii● ex. sumar de urină● teste imunologice: AAN,AA-ADN, anticorpi anti Ro, anti La, C3, C42.2.2. Opţionale● imuno fluorescenta directă3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generale- evitarea expunerii la ultraviolete artificiale şi la soare- utilizarea de fotoprotectoare cu spectru larg anti UVA şi UVB, cu factor de protecţie peste 15-303.2. Tratament medicamentosTO PIC- corticosteroizi topici - de prima intenţie în toate formele de lupus eritematos; clasa I-III în funcţie de răspunsul terapeutic- corticosteroizi administraţi intralezional - pentru leziunile rezistente la corticosteroizii topici (sol. Triamcinolone acetonide)SISTEMIC- antimalarice - prima opţiune- Hidroxizlorochim (Plaquenil) 200 mg/zi în 2 prize timp de 12 săptămâni cu reevaluare clinică şi biologică- se păstrează doza până la remisiunea leziunilor, apoi se scade treptat- efecte secundare - afectarea retinei - se recomandă control oftalmologic iniţial şi la fiecare 6 luni- cortizonice sistemice- dapsona - tratament alternativ, după corticosteroizii topici şi antimalarice- doza iniţială 100 mg/zi - se ajustează în funcţie de răspunsul terapeutic şi efectele secundare- alte tratamente (pentru cazurile severe, rezistente la tratamentele anterioare- azathioprina- thalidomida- acitretin- izotretinoin3.3. Criterii de internare- internarea este necesară:- la debutul bolii pentru stabilirea diagnosticului- în cazurile rezistente la tratamentele obişnuite3.4. Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie)● depistarea cazurilor noi şi dirijarea către medicul specialist● monitorizarea tratamentului indicat de medicul specialist şi a efectelor adverse.  +  Anexa 21 Ghid de diagnostic şi tratament pentru melanom1. Introducere1.1. DefiniţieMelanomul (M) este o tumora care se dezvoltă din celulele pigmentare ale epidermului, cu malignitate ridicată şi rată crescută de mortalitate. Factorul genetic şi expunerea la radiaţia solară / ultravioletă reprezintă principalii factori de risc.1.2. Importanţă medico-socială● Incidenţa în continuă creştere; incidenţa melanomului în Europa este de 12/100 000 iar prevalenţa de 1%.● Afectează adulţii de vârstă medie● Femeile sunt afectate mai frecvent dar cu un prognostic mai bun.● Apare mai frecvent:- la persoane care au au istoric de expunere îndelungată la soare şi de arsuri solare, mai ales în copilărie.- în familii cu istoric de melanom malign (5% din MM)- la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II- deşi apare pe leziuni nevice preexistente, în 60% din cazuri apare pe tegument indemn.2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale● criteriile clinice ABCDE:AsimetrieBordură indentatăCuloare neuniformă / mozaic coloristicDimensiuni > 6mmEvoluţie● nodul sau tumoră de culoare maro- sau neagră cu creştere rapidă● pată pigmentară cu contur neregulat, extindere lentă, devine după un timp proeminentă, apare la persoane vârstnice, cel mai frecvent pe faţă● pată pigmentară neregulată, cu creştere lentă, localizată pe degete, palmar, plantar● tumoră nepigmentată, proeminentă sau ulceratăOrice leziune pigmentară care se modifică în scurt timp este suspectă de malignitate.2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale● examen clinic● dermoscopie● examen histopatologic al leziunii (biopsie excizională). Se indică biopsie incizională numai în cazurile în care nu se poate realiza excizia terapeutică.- determinarea parametrilor de microstadializare histopatologică: nivel Clark, indice BreslowMelanom confirmat histopatologic:● teste de sânge: hemoleucogramă, LDH, TGO, TGP,● palparea ariei ganglionare regionale:- ganglioni palpabili: biopsie ganglionară şi examen histopatologic- ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinelă pentru melanoame cu grosime Breslow peste 1 mm (în centre dotate pentru aceasta).● ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > în situ● ecografia abdominală pentru melanom > în situ● examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm● analiză imunohistologică - Proteină S100, HMB-45 pentru situaţiile în care examenul histopatologic este neconcludent.2.2.2. Opţionale● tomografie computerizată, tomografie computerizată cu emisie de pozitroni● Rezonanţă electromagnetică● PET scan● microscopie confocală● ecografie cutanată2.2.3. Forme clinice şi complicaţii● Forme clinice:- M extensiv în suprafaţă- M nodular- M acral- M lentigo malign- M acrom- M lentiginos acral● Complicaţii:- Metastaze: cutanate şi profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice ş.a.)2.2.4. Stadializare TNM:               Stadiu clinic Stadiu histopatologic───────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────────         0 │Tis No Mo │Tis No Mo        IA │T1a " " │T1a /<           │ │1 mm " "        IB │T1b " " │T1b " "           │T2a " " │T2a / " "           │ │1-2           │ │mm           │ │       IIA │T2b " " │T2b " "           │T3a " " │T3a /2- " "           │ │4 mm       IIB │T3b " " │T3b " "           │T4a " " │T4a /> " "           │ │4 mm       IIC │T4b " " │T4b " "       III │Orice T N1,N2,N3 " │      IIIA │ │T1-4a N1a,2a      IIIb │ │T1-4b N1a,2a           │ │T1-.4a N1b,2b,2c      IIIc │ │T1-4b N1b-2b       IV │Orice T Orice N Orice │Orice T Orice N Orice M           │ M │───────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────────────3. Atitudine terapeutică3.1. Tratament profilactic● se supraveghează clinic periodic tegumentul în totalitate şi dermoscopic nevii atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom.● se excizează orice leziune suspectă de a fi melanom● se examinează histopatologic obligatoriu orice leziune excizată pentru suspiciune de melanom● educarea pacienţilor pentru autoexaminare lunară a tegumentului● leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizează: se trimit pentru examen dermatoscopic sau biopsie excizională3.2. Criterii de internare● leziune pigmentară tumorală sau netumorală apărută de scurt timp, cu evoluţie rapidă● nev melanocitar care s-a modificat în ultimul timp, a crescut3.3. Tratamentul în servicii dermatologice specializate● tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt în funcţie de grosimea tumorii:Dimensiuni tumoră margini libere excizie- Melanom în situ: 0,5 cm- ≤ 1 mm: 1 cm- > 1 până la ≤ 2 mm 2 cm- > 2 mm 3 cmÎn cazul în care s-a practicat tehnica ganglionului santinelă se procedează la:● supraveghere: ganglionul santinelă negativ● limfadenectomie regională: ganglion santinelă pozitiv● imunoterapie adjuvantă:- interferon α2b conform protocoalelor internaţionale- interleukina-2Melanom metastatic:- chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin- interleukina-2● Supraveghere: melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic şi paraclinic:Rx toracicEcografie abdominalăEcografie ganglionarăTomografie computerizată, rezonanţă electromagnetică- o dată pe an pentru melanom < 1 mm- 2 ori / an pentru melanom < 1 mm şi nevi numeroşi- 2 ori / an pentru melanom > 1 mm- Factori de prognostic:● Gradul de afectare limfonodală/GgS● pentru M > 1 mm● Corelat cu grosimea verticală a tumorii● HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar intratumoral● Ulceraţia● Localizare● Vârsta● Tip clinic3.4. Dispensarizare● în serviciul dermatologic: la 3-6 luni timp de 5 ani; anual după 5 ani● sarcinile medicului de familie- supraveghere clinică între controalele anuale sau bianuale efectuate în spital- îndrumă către dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom  +  Anexa 22 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU PEDICULOZĂ1. Introducere1.1. DefiniţiePediculoza este o dermatită, produsă de ectoparaziţi strict umani.● Parazitul îşi exercită acţiunea nocivă asupra pielii, în cursul nutriţiei sale prin înţepare şi sucţiune;● În etiologie sunt menţionaţi:- Pediculus humanus cu două subspecii- P. h. capitis (păduchele capului) - localizare la tija firelor de păr- P. h. corporis (păduchele corpului şi hainelor) - fixare pe haine şi lenjerie- Phtirius pubis (păduchele lat)- afectează preferenţial zona genitală- poate coloniza şi alte zone: axile, sprâncene, gene, bărbie, părul de pe trunchi şi membre1.2. Importanţa medico-socială● Se întâlneşte la orice vârstă;● E mai frecvent la copii, femei, persoane cu igienă precară;● Prevalenţa pediculozei capului la populaţia şcolară, maximă susceptibilitate o au copii sănătoşi între 3-10 ani;● Parazitarea se face de obicei prin:- contact direct cu părul parazitat şi mai rar indirect prin piepteni sau perii (P. h. capitis);- contact corporal direct sau haine infestate (P. h. corporis);- contact fizic strâns (de obicei contact sexual) (P. pubis).2. Criterii diagnostice2.1. Simptome şi semne clinice esenţialeI. Pe ariile parazitate:● Prurit intens;● Papule, escoriaţii, leziuni impetiginizate;● Paraziţi şi ouă ataşate firelor de păr.2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale:● Evidenţierea paraziţilor adulţi şi/sau ouălelor prin examen direct;2.2.2. Forme cliniceI - Pediculoza capului:- prurit, predominant la ceafă- ouă (lindini) aderentă pe firele de păr- rar: paraziţi adulţi pe firele de părComplicaţii!În formele extinse, în special la adolescente poate apărea pe pomeţi o erupţie tip vespertillo foarte asemănătoare LESII - Pediculoza corpului:Localizare pe gât, ceafă, regiune interscapulară: escoriaţii postgrataj, pete eritemato-purpurice, papulo-vezicule, leucomelanodermii, cruste, prurit chinuitorIII - Pediculoza pubiană:În regiunea genitală: prurit intens, puncte purpurice sau eritematoase, escoriaţiuni post-grataj, foliculite, ± macule cerulee (pete albăstrui secundare alterării hemoglobinei de către enzimele din saliva parazitului)Complicaţii:- Consecutiv gratajului se produc suprainfecţii ce pot determina: piodermite, lichenificări, adenite latero-cervicale3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleÎn formele cu:- P. h. corporis circuitul rufăriei (se ţin în sac închis timp de 5 zile cu aplicaţii de DDT), sau incinerarea vestimentaţiei;- P. pubis fierberea lenjeriei intimeObiective terapeutice:● maximale: remisiune completă● minimale: prevenirea reinfestărilor, tratamentul contacţilor /partenerilor sexuali, circuitul rufăriei3.2. Tratament prespitalicesc - ambulator3.2.1. Măsuri generale: educaţia pacientului, igiena corporală, circuitul rufăriei, igiena şi tratamentul contacţilor 3.2.2. Tratament medicamentosA) Local: a) Pediculoza capului:- cremă lavabilă cu Permethrină 1%, aplicaţie unică- Lindan 1% (şampon, pudră sau loţiune)- mixtură de Pyrethrine naturale sinergizate cu piperonyl butoxidObservatie În localizările pe gene, tratament mai delicat:- îndepărtarea mecanică a ouălor- epilarea genelor sau aplicare de Lindan sau Malation în soluţie apoasă b) Pediculoza corpului:Baie caldă cu şampon Lindan 1%. c) Pediculoza pubiană:- Unguent Lindan 1%- Cremă lavabilă de Permetrină 5% urmată de spălare cu apă şi săpunB) General:- se recomandă în caz de piodermite eczematizate3.3. Criterii de internare şi dirijare● Se vor interna cazurile cronice sau suprainfectate pentru diagnostic şi tratament● Se administrează medicaţia corespunzătoare formei clinice; prezenţei/absenţei complicaţiilor, etiologiei.3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)● Urmărirea eficienţei tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist● Monitorizarea evoluţiei tratamentului sau a reacţiilor adverse terapeutice● Urmărirea contacţilor  +  Anexa 23 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU PEMFIGOIDULBULOS1. Introducere1.1. Definiţie● Grup de boli autoimune caracterizat:[] clinic prin erupţie veziculo-buloasă pruriginoasă[] histologic prin bulă subepidermică şi infiltrat inflamator dermic bogat în eozinofile[] depozit liniar de IgG şi C3 la nivelul membranei bazale.1.2. Importanţă medico-socială[] apare mai frecvent la vârstnici, complicând patologia existentă.[] incidenţă de 6-7 cazuri la 1 milion de locuitori pe an.[] asociere posibilă cu boli neoplazice2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale ale pemfigoidului bulos:[] leziunile iniţiale sunt frecvent urticariene şi intens pruriginoase. Ulterior pot apare vezicule şi bule pe aceste plăci sau pe pielea normală[] rar sunt interesate mucoasele2.1.2. Variante clinice din grupul pemfigoid bulos (PB)2.1.1. Pemfigoidul cicatricial[] afectează mucoasele cu sau fără interesare cutanată[] are tendinţă de formare a cicatricilor şi a aderenţelor[] la imunofluorescenţa indirectă se evidenţiază prezenţa autoanticorpilor IgG atât pe versantul epidermic cât şi pe cel dermic[] imunoblot şi imunoprecipitare: caracterizarea antigenelor ţintă - laminina 5, BP180, â4 integrina.2.1.2. Herpes gestationis (pemfigoid gestationis)[] erupţie asemănătoare cu cea din PB, ce debutează în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină[] antigenul ţintă evidenţiat în această boală este BP1802.1.3. Lichen plan pemfigoid[] asociază leziuni de lichen plan cu leziuni de PB2.1.4. Pemfigoid bulos paraneoplazic2.1.5. Pemfigoid bulos postmedicamentos2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale[] citodiagnostic Tzanck: absenţa celulelor acantolitice, frecvente eozinofile[] examen histopatologic: bulă subepidermică, infiltrat dermic inflamator format din limfocite, eozinofile şi histiocite2.2.2. Opţionale[] imunofluorescenţa directă: depozit liniar de IgG şi C3 de-a lungul membranei bazale[] imunofluorescenţa indirectă pe esofag de maimuţă cu monitorizarea titrului de anticorpi- imunofluorescenţa directă pe piele clivată: depozitele de IgG şi C3 apar pe versantul epidermicExcepţie: În cazul pemfigoidului cicatricial anti-laminină 5, IgG apare pe partea dermică a clivajului.[] imunoblot şi imunoprecipitare: identificarea antigenelor ţintă ale autoanticorpilor din pemfigoidul bulos - BP 180 (180kD) şi BP 230 (230kD)[] ELISA: evidenţierea reactivităţii anticorpilor din serul pacienţilor cu PB faţă de BP180. Această reactivitate se corelează cu severitatea bolii.2.4. Prognostic- determinat de bolile asociate şi complicaţiile terapiei cortizonice sistemice3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleEste necesară internarea iniţială în spital pentru confirmarea diagnosticului, investigaţii şi iniţierea tratamentuluiUlterior, monitorizarea tratamentului poate fi realizată şi ambulator.Obiective terapeutice:- supresia activităţii bolii cu doza minimă de medicaţie necesară3.2. Terapia generală:Corticoterapia:[] pentru formele uşoare şi medii se preferă administrarea topică a unui corticosteroid potent.[] pentru formele severe: corticosteroizi sistemici - 0,5 - 2 mg/kg corp/zi (echivalent prednison) per os.[] în cazul formelor rezistente: terapie puls cu glucocorticoizi administraţi intravenos (1 g/zi i.v., 3 zile / lună)Monitorizare: TA şi glicemie, lunarAzatioprina 100-200 mg/ziMonitorizare: hemoleucogramă, funcţia hepatică şi renală, lunar.Ciclofosfamidă - 2-2,5 mg / kg corp / ziMonitorizare:: hemoleucogramă, funcţia hepatică şi renală, lunar.Ciclosporina - 2,5 - 5 mg / kg corp / ziMonitorizare: TA, hemoleucograma, funcţia hepatică şi renală, lunarPlasmafereza: pentru formele rezistente la tratamentele de mai sus, cu contraindicaţii pentru acestea sau cu efecte adverse la acestea Contraindicaţiile plasmaferezei: insuficienţa renală, insuficienţa hepatică şi sindroamele hemoragipareSulfone: Disulfone sau Dapsona 50-150 mg, singure sau eventual în combinaţie cu corticosteroizii.Contraindicaţie pentru sulfone: deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenazăMonitorizare: dozare iniţială de G-6-PDH (dacă este posibil) şi hemoleucogramaTetraciclina 2 g/zi şi niacinamida 1,5-2,5 g/zi4. Prognostic- determinat de bolile asociate şi complicaţiile terapiei sistemice5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)[] dirijarea spre medicul dermatolog a cazurilor cu suspiciune clinică de PB[] monitorizarea terapiei[] monitorizarea celorlalte afecţiuni specifice vârstei, care s-ar putea agrava din cauza terapiei PB.  +  Anexa 24 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU PEMFIGUS1. Introducere1.1. DefiniţieGrup de boli autoimune caracterizate:[] clinic prin vezicule şi bule ce apar pe piele şi mucoase[] histologic prin acantoliză care determină apariţia de bule intraepidermice[] imunologic prin autoanticorpi orientaţi împotriva unor structuri desmozomale, prezenţi atât în epiderm cât şi în circulaţie.1.2. Importanţă medico-socială[] incidenţa bolii 0,5-1,6 la 100 000 de locuitori[] debut la vârsta productivităţii maxime (40-60 de ani)[] mortalitate semnificativă (10% din pacienţi în 10 ani)2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale[] eroziuni dureroase la nivelul mucoaselor[] bule pe tegument2.2. Forme clinice#Pemfigus vulgar - cea mai frecventă formă,varianta clinică clasică- histologic: bula situată profund,suprabazal, în epiderm- ELISA: anticorpi împotriva desmogleinei 1 şi 3#Pemfigus vegetant: clinic - eroziuni în pliuri cu exces de ţesut de granulaţie histologic - acantoză, papilomatoză, abcese intraepidermice cu eozinofile#Pemfigus foliaceu: clinic: bule flasce şi eroziuni acoperite de scuame şi cruste histologic: bule situate superficial, sub stratul cornos al epidermului ELISA: anticorpi împotriva desmogleinei 1#Pemfigus eritematos: asociază şi criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos#Pemfigus cu IgA - 2 subtipuri:- dermatoza pustuloasă subcornoasă- dermatoza intraepidermică neutrofilică cu IgAImunofluorescenţa directă: depuneri intercelulare de IgA[] Pemfigus paraneoplazic[] Pemfigus postmedicamentos3. Explorări diagnostice3.1. Minimale[] Citodiagnostic Tzanck: celule acantolitice[] Examen histopatologic: bulă situată intraepidermic3.2. Opţionale[] Imunofluorescenţa directă: depunerea de imunoglobuline (IgG) şi componenta C3 a complementului în spaţiul intercelular epidermic (aspect "de reţea").[] Imunofluorescenţa indirectă: titrul se corelează cu activitatea clinică a bolii şi permite monitorizarea terapiei[] ELISA: permite detectarea anticorpilor împotriva desmogleinei 1 şi 3, asigurând diferenţierea dintre pemfigusul vulgar şi foliaceu4. Atitudine terapeutică4.1. Principii generaleEste necesară internarea iniţială în spital pentru confirmarea diagnosticului, investigaţii şi iniţierea terapiei.Ulterior, monitorizarea terapiei poate fi realizată şi ambulator.Obiective terapeutice[] remisiune sau ameliorare[] prevenirea recidivelor- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor (suprainfecţia eroziunilor, tulburările hidro-electrolitice)[] monitorizarea efectelor secundare ale terapieiTerapie generală:[] corticosteroizii - reprezintă terapia de elecţie (0,5 - 3 mg/kg corp/zi), continuă per os, cu doza de iniţiere de 1 - 3 mg / kg corp /zi, cu menţinere până la stoparea apariţiei de noi leziuni buloase şi sevraj lent cu tatonarea dozei individualizate de întreţinere (doza de întreţinere poate fi administrată oral sau i.m. sub forma de cortizon depot). Este indicată administrarea lunară a unui derivat de ACTH pentru prevenirea atrofiei de glandă corticosuprarenală.Monitorizare: TA, glicemie - lunar[] azatioprina 100-200 mg/ziMonitorizare: hemoleucogramă, funcţia hepatică şi renală, lunar[] ciclofosfamidă oral - 2-2,5 mg/kg/ziMonitorizare:: hemoleucogramă, funcţia hepatică şi renală, lunar[] ciclosporina 2,5 - 5 mg/kg corp/ziMonitorizare: TA, hemoleucograma, funcţia hepatică şi renală, lunarPentru forme rezistente la tratament:[] corticosteroizi - puls terapie: 1g/zi iv metilprednisolon, 5 zile.[] plasmafereza: pentru formele rezistente la tratamentele uzuale, cu contraindicaţii sau cu efecte adverseContraindicaţiile plasmaferezei: insuficienţa renală, insuficienţa hepatică, sindroamele hemoragipare[] imunoglobuline intravenos5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)[] dirijarea spre internare a cazurilor de pemfigus[] monitorizarea efectului cât şi a reacţiilor adverse ale tratamentului[] măsuri pentru (re)încadrarea bolnavului în profesie, familie şi societate  +  Anexa 25 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU PSORIAZIS1. Introducere1.1. DefiniţiePsoriazisul este o dermatoză inflamatorie cronică, care apare pe un teren predispozant determinat genetic, cu perturbări imunologice, frecvent sub acţiunea unor factori declanşatori de mediu cât şi interni, caracterizată prin:- plăci eritemato-scuamoase bine delimitate, cu localizarea topografică cea mai tipică pe coate, genunchi şi scalp;- erupţia odată apărută evoluează cronic recurent toată viaţa; plăcile eruptive se pot remite spontan sau sub tratament; odată cu înaintarea în vârstă perioadele de remisiune completă se scurtează până la dispariţie- se asociază frecvent cu reumatisme cronice (artropatia psoriazică)1.2. Importanţă medico-socială- prevalenţă între 1 - 2% în populaţia României (estimativ)- debut în majoritatea cazurilor la vârsta de maximă activitate, între 20 - 40 ani, cu importanţa consecinţe economice, sociale şi psihologice pentru persoanele afectate- boala are un impact major asupra calităţii vieţii, comparabil cu cel produs de diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, artrită, cancer, depresie2. Criterii de diagnostic2.1. Simptome şi semne clinice esenţiale- plăci eritematoase de dimensiuni şi forme variate, bine delimitate, acoperite de scuame abundente, albe, lamelare, multistratificate, care se detaşează cu uşurinţă spontan sau prin grataj- topografia: primele erupţii apar tipic pe zone de extensie (coate, genunchi, scalp) dar alte erupţii pot continua să apară în orice altă zonă corporală, inclusiv marile pliuri, palmo-plantar, rar pe faţă şi excepţional pe mucoasa genitală sau bucală- subiectiv , erupţia poate fi asimptomatică sau însoţită de prurit de la moderat la insuportabil, de la caz la caz- factori declanşatori/agravanţi: stres psihic major, abuz de alcool sau/şi fumat, boli infecţioase intercurente (la copii în special angina acută streptococică), traumatisme cutanate (plăgi, arsuri,etc), factori iatrogeni (beta-blocantele, preparatele cu Litiu, indometacina, etc), infecţia HIV/SIDA, agravarea unor boli interne (diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficienţă cardiacă, etc) şi pentru 10% din cazuri expunerea solară (psoriazisul fotoagravabil)Observaţie: diagnosticul pozitiv este pus în principal pe baza aspectului clinic2.2. Explorari diagnostice2.2.1. Minimale- VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol, lipide, trigliceride, ASLO- exudat faringian- examen sumar de urină- examen micologic pentru unghiile distrofice2.2.2. Opţionale- biopsie cutanată pentru cazurile atipice sau iniţiere tratament cu agenţi biologici- în vederea iniţierii terapiilor biologice de rezervă: teste HIV (SIDA), teste serologice pentru sifilis (VDRL şi TPHA), markeri pentru hepatitele cronice cu virus hepatitic B (AgHBs) şi virus hepatitic C (Ac anti - HCV), pentru excluderea unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la PPD şi Rx-grafie pulmonara- pentru psoriazisul artropatic: factorul reumatoid (reacţiile Waaler-Rose şi Latex) şi Rx-grafii ale articulaţiilor afectate2.3. Forme clinice şi complicaţii1) Psoriazis vulgar: prezintă erupţii cutanate tipice2) Psoriazis unghial: prezintă modificări distrofice ale unghiilor3) Psoriazis artropatic: prezintă aspect cutanat de psoriazis vulgar sau psoriazis pustulos sau psoriazis unghial la care se asociază una sau mai multe din următoarele forme de artrită:- a micilor articulaţii, de tip poliartrită reumatoidă, în mod constant seronegativă pentru factorul reumatoid;- a marilor articulaţii (umăr, coate, genunchi sau articulaţiile sacro-iliace şi intervertebrale, ultimele două situaţii imitând o spondilită anchilopoietică, caracteristică fiind afectarea articulară asimetrică şi meteorosensibilitatea)Observaţie: psoriazisul artropatic necesită colaborarea terapeutică cu specialistul reumatolog.4) Psoriazis eritrodermic: reprezintă orice formă clinică de psoriazis extins peste 90% din aria corporală, cu posibila alterare a stării generale.5) Psoriazis pustulos: se manifestă prin pete, mai rar plăci eritematoase difuz delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafaţa lor, pustule cu tendinţa de agregare.În funcţie de extensia cutanată se descriu mai multe variante:- acrodermatita continuă Hallopeau - numai la degetele mâinilor- palmo-plantar Barber - pe mâini şi picioare- inelar Bloch-Lapiere - pe trunchi sau membre, cu dispoziţie aproximativ inelara- generalizat Zumbush - echivalent cu o eritrodermie cu pustule generalizată pe tot corpul, asociată cu alterarea grava a stării generale3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleObiective terapeutice: remisiunea sau ameliorarea erupţiei cutanate pe o perioadă cât mai lungă de timpObservaţie: este necesară colaborarea interdisciplinară (reumatologie, interne, psihiatrie, consiliere psihologică, etc) în funcţie de particularităţile cazului, de complicaţiile psoriazisului şi de bolile asociate3.2. Tratament prespitalicesc / ambulator- numai la recomandarea medicului specialist dermatolog3.2.1. Măsuri generale: educaţia bolnavului, evitarea factorilor declanşatori / agravanţi, asistenţă psihologică dacă este necesar3.2.2. Tratament medicamentos topic (local): este tratamentul de primă intenţie în formele simple de psoriazis vulgar, aplicat în ambulatoriu conform indicaţiilor medicului specialist dermatolog:- keratolitice: produse salicilate 5 - 10%, cu uree, cu gudroane, etc- dermatocorticoizi de clasă III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate fi folosit numai ca tratament de atac pe o perioadă limitată de maximum 3 săptămâni şi numai la adult; se continuă cu un dermatocorticoid de clasă inferioară, preferabil din grupul celor potenţi şi cu efecte secundare minime.- analogi de vitamina D3 simpli sau în combinaţie cu dermatocorticoizi- reductoare: gudroane naturale şi sintetice- inhibitori de calcineurină topici (protopic)- combinaţii terapeutice topice (asocieri tipizate ale unora din clasele terapeutice de mai sus)3.2.3. Fototerapia: PUVA, RE-PUVA, UVB, laser-terapia sau IPL3.2.4. Terapii asociate în funcţie de particularităţile cazului: antibioterapie, antihistaminice, psihotrope3.3. Criterii de internare şi dirijare- urgenţele medicale reprezentate de psoriazisul eritrodermic şi de psoriazisul pustulos generalizat- cazurile cu psoriazis artropatic şi cazurile cu psoriazis pustulos- cazurile noi (prima erupţie de psoriazis) complicate- formele de psoriazis vulgar rezistente la tratamentul topic corect administrat în ambulator- administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse potenţial grave, inclusiv iniţierea terapiilor biologice3.4. Tratamentul în spitalterapie etiologică: nu existăterapia fiziopatogenică:- terapia topică: vezi paragrafele 3.2.2., 3.2.3., şi 3.2.4.- terapia generală (se începe în spital şi se continuă sub supravegherea medicului de familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu): terapia generală este de primă intenţie pentru psoriazisul artropatic, eritrodermic şi pustulos şi de secundă intenţie în cazul psoriazisului vulgar rezistent la tratamentul topic corect efectuat cel puţin o lună.Medicaţia generală: a) Methotrexat: între 10 mg - 25 mg / săptămână, cel puţin timp de 4-6 săptămâni, cu monitorizarea funcţiei hematopoietice şi a celei hepatice.Interzis la gravide şi în perioada de alăptare. b) Retinoizi - Acitretin: 0,5 - 2 mg / kg corp / zi, 2 - 4 luni.Necesită măsuri anticoncepţionale la femei în perioada fertilă cu o lună înainte de începerea tratamentului, pe durata tratamentului şi un an ulterior, fiind intens teratogen. c) Ciclosporina A în doză de 2,5 - 5 mg / kg corp / zi până la remisiunea erupţiei sau maxim 12 săptămâni.Necesită monitorizarea TA (efect hipertensiv) şi a funcţiei renale (efect nefrotoxic).Observaţie: se va evita corticoterapia generală în psoriazis deoarece favorizează recidivele şi eritrodermizarea) d) Fototerapii: PUVA-terapia (psoraleni plus UVA). Asocierea de acitretin per os zilnic cu PUVA-terapia constituie RE-PUVA.Alte fototerapii: UVB (preferabil cu bandă îngustă), laser-terapia, terapia cu IPL (lumină intens pulsată). e) terapii asociate: antibioterapie, antihistaminice, psihotrope f) terapii biologice: Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Ustekinumab - vezi Ghid de tratament cu agenţi biologici în psoriazisul vulgar severObservaţie: în cazul pacienţilor cu psoriazis artropatic, medicul specialist dermato-venerolog este abilitat să indice şi să iniţieze terapia biologică corespunzătoare.3.5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)- depistarea cazurilor noi şi îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog- depistarea recidivelor şi îndrumarea lor către medicul specialist dermato-venerolog- monitorizarea tratamentelor generale după externarea bolnavului, urmărirea aplicării corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul specialist dermato-venerolog- consilierea pacienţilor asupra măsurilor generale cu efect preventiv pentru evoluţia bolii.  +  Anexa 26 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU ROZACEE1. Introducere1.1. DefiniţieRozaceea este o dermatoză inflamatorie cronică a feţei, caracterizată prin:● asocierea clinică: eritem difuz al feţei (iniţial episodic, apoi permanent); telangiectazii; erupţie papulo-pustuloasă;● localizare la nivelul nasului, obrajilor, partea centrală a frunţii şi bărbie;● etiopatogeneză insuficient elucidată cu incriminarea următoarelor: 1. predispoziţie genetică, 2. Demodex folliculorum, 3. infecţii cu Helicobacter pylori, 4. deficit de riboflavină.1.2. Importanţa medico-socială● Reprezintă aprox. 1-3% din consultaţiile efectuate în clinicile dermatologice● Afectează persoanele adulte între 40-50 ani● Este mai frecventă la persoanele cu pielea mai deschisă la culoare decât la cei cu tegumentul mai închisă la culoare;● Afectează mai frecvent sexul feminin decât cel masculin, dar complicaţiile de tip rinofima sunt mai frecvent întâlnite la sexul masculin;● Fără tratament boala se agravează, în evoluţie putând descrie perioade de remisiune ce alternează cu perioade de exacerbare a simptomatologiei.2. Criterii diagnostice2.1. Simptome şi semne clinice esenţialeRozacee gradul I:● Eritroza facială-flushing:- Episoade temporare de congestie facială: prerozacee, favorizate de alcool, bauturi calde, tahifagie sau emoţii;● Cuperoza (eritem persistent)● Teleangiectazii● Manifestări oculareNotă! Obiceiuri alimentare favorizanteRozacee gradul II:● Rozaceea papulo-pustuloasă: apare după ani de zile de evoluţie şi prezintă elemente papuloase şi pustuloase mai puţine decît acneea juvenilă; prezintă elemente pustuloase; nu apar comedoanele; sunt atinse conjunctivele: bulbară şi palpebrală, care devin congestionate şi prezintă teleangiectazii.Rozacee gradul III:● Stadiul de noduli şi plăci hipertrofice (fime - rinofima, gnatofima, etc.)2.2. Explorări diagnostice● depistarea artropodului Dermodex folliculorum în pustulele de la nivelul feţei● explorări gastrointestinale:- gastroscopie cu biopsie de mucoasă gastrică, pentru identificarea infecţiei cu Helicobacter pilori;● biopsie cutanată pentru excluderea lupusului eritematos, sarcoidozei şi demodecidozei.2.2.3. Forme cliniceGradul: 1 - eritem permanent şi telangiectazii2 - Rozaceea papulo-pustuloasă3 - Rinofima4 - Alte forme clinice: a) Rozaceea granulomatoasă cu edem persistent al rozaceei b) Rozaceea steroidă (iatrogenă) c) Rozaceea oculară: keratită, conjunctivită (58% din cazuri) d) Rozaceea fulminansComplicaţii:- oculare: blefarită, irită, cecitate;3. Atitudine terapeutică- Regim igieno-dietetic: evitarea consumului de alimente calde şi a băuturilor ce determină congestia feţei;3.1. Obiective terapeutice:● maximale: remisiune completă (rară)● minimale: remisiune parţială (dezirabilă, posibilă, frecvent obţinută)3.2. Tratament prespitalicesc - ambulator3.2.1. Măsuri generale1. Protecţie alimentară, dietă (evitarea alcoolului, condimentelor, tahifagiei, băuturilor calde)2. Protecţie solară prin evitarea expunerilor la soare sau prin folosirea de creme foto-protectoare3. Se caută suprainfecţia microbiană cu gram negativi sau cu Dermodex Foliculorum3.2.2. Tratament medicamentosA) Tratament sistemic:1. cicline - tetraciclina, doxiciclină, minociclină;2. macrolide: eritromicină, roxitromicină, claritromicină;3. metronidazol în formele cu Dermodex Foliculorum;4. izotretinoin în doze mici;5. glucocorticoizi în varianta fulminans.B) Local:1. creme fotoprotectoare în perioada caldă2. loţiuni, creme, geluri - metronidazol local3. aplicaţii cu antibiotice: tetraciclină, eritromicină, clindamicină4. aplicaţii topice de acid azelaic5. pentru teleangiectazii: electrocoagulare fină, laser terapie6. pentru rinofimă: electrocoagulare, dermabraziune, laser-CO23.3. Criterii de internare şi dirijare● Cazurile nou depistate se internează pentru explorări iniţiale şi instituirea programului terapeutic. (cele cu tablou atipic şi diagnostic incert)● Se administrează medicaţia corespunzătoare formei clinice.3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)● Urmărirea tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist● Urmărirea remisiunilor şi schimbărilor de tratament în funcţie de fazele evolutive● Monitorizarea efectului sau a reacţiilor adverse terapeutice  +  Anexa 27 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU SCABIE1. Introducere1.1. DefiniţieScabia este o dermatoză contagioasă, produsă de Sarcopetes scabie varietas hominis.1.2. Importanţa medico-socială● Sursa de infecţie este omul bolnav.● Apare la orice vârstă şi are o incidenţă egală pe sexe.● Contaminarea se face prin contact direct (frecvent sexual), sau indirect (prin folosirea unei lenjerii de pat sau de corp infectată).● Factori ce contribuie la extinderea epidemiilor: libertinajul sexual, turismul, igiena personală corporală şi vestimentară insuficientă, promiscuitatea.2. Criterii diagnostice2.1. Simptome şi semne clinice esenţialeI. Erupţia cutanată:● Distribuţie simetrică;● Zone predilecte: spaţii interdigitale, faţa flexorie a articulaţiilor radio-carpiene, faţa anterioară a axilelor, aria perimamelonară, periombilicală, zona centurii, scrot, teaca penisului, şanţul fesier, genunchi, marginile externe ale picioarelor, zone de regula respectate la adult: spatele, faţa, scalpul, palmele, plantele.● Caracter polimorf:- leziune elementară patognomonică pentru scabie = şanţul acarian şi vezicula perlată- leziuni cutanate nespecifice● papulo vezicule de tip prurigo● leziuni de gratajObservaţie! La copii, leziunile pot avea dispoziţii particulare: palme, plante, faţă, scalp; apar în plus veziculo-bule palmo-plantareII. Simptomatologia subiectivă:● Prurit - cu exacerbare nocturnă;III. Context epidemiologic:● Anamneza atentă relevă:- existenţa şi a altor cazuri în familie sau în colectivitate;- debutul erupţiei după un contact sexual ocazional;2.2. Explorări diagnostice2.2.1. Minimale:● descoperirea şanţurilor acariene;2.2.2. Opţionale● Examen parazitologic, care decelează prezenţa paraziţilor, fragmentelor lor, ouălelor, sau a excrementelor paraziţilor.2.2.3. Forme cliniceI - Normoergice:A) Clasică: şanţ acarian, vezicule perlate, papulo-vezicule de tip prurigo, leziuni de grataj, plăci urticariene;B) Incognita (la cei trataţi cu dermato-corticoizi): aspecte clinice atipice, distribuţie modificată;C) Forma atenuată (la persoanele cu igienă foarte bună): prurit sever, leziuni cutanate minimeII - Hiperergice:Scabia nodulară:- în cazurile cu evoluţie îndelungată sau după aplicarea de corticoizi fluorinaţi- noduli roşii bruni infiltraţi pruriginoşi, acoperiţi de cruste hematice apărute post grataj- localizare pe fese, flancuri, organe genitale externe, coapseIII - Hipoanergice:Scabia norvegiană: la persoane tarate, pe un teren imunocompromis, la deficienţi mintali, la persoanele tratate greşit cu dermatocorticoizi, leziuni eritematoscuamoase extinse crustoase.Complicaţii:- cele mai frecvente:● suprainfecţia locală strepto-stafilococică (consecutivă gratajului)● glomerulonefrită poststreptococică● eczematizarea primară sau secundară postterapeutică3. Atitudine terapeutică3.1. Principii generaleObiective terapeutice:● maximale: remisiune completă (distrugerea acarienilor adulţi şi a nimfelor de pe tegumentele bolnavilor, contacţilor acestora, de pe lenjeria de pat şi corp a acestora)● minimale: prevenirea recidivelor3.2. Tratament prespitalicesc - ambulator3.2.1. Măsuri generale1. Educaţia pacientului: protecţia în vederea reinfectării; tratarea obligatorie şi a contacţilor familiali şi sexuali; precedarea obligatorie a tratamentului de baie, spălare cu săpun urmată de ştergere cu un prosop aspru2. Igiena, circuitul rufăriei: deparazitarea lenjeriei prin spălare şi fierbere; articolele ce nu pot fi fierte se închid în saci cu DDT timp de 7 zile.3.2.2. Tratament medicamentosA) Local:- în funcţie de: extinderea leziunilor; prezenţa sau absenţa complicaţiilor; vârsta pacienţilorI) Permetrină 5%; O aplicaţie: se îndepărtează după 8-12 ore cu posibila repetare după 7 zileII) Lindan 1%; Contraindicat: copii mici, gravide, suprafeţe erodate mari = toxic neurologicIII) Benzoat de benzil 25%; Indicat la copii în concentraţie de 1015%IV) Crotamiton 10%; Poate fi folosit la copiiiV) Malathion max 0-5%; Contraindicat copii, gravideObservatii:1) Pentru cuparea pruritului şi a eczematizării se pot folosi creme simple anti-pruriginoase sau dermatocorticoizi2) În scabia nodulară rezistentă la tratamentul anti-scabios, după terminarea curei scabicide se practică aplicaţii de dermatocorticoizi, infiltrări intralezionale cu cortico-steroizi în suspensie micro-cristalină; în caz de rezistenţă folosim crio-terapie cu zăpadă carbonică; azot lichidB) General:- antibiotice în formele suprainfectate timp de 7-10 zile- antihistaminice pentru cuparea pruritului3.3. Criterii de internare şi dirijare● Se vor interna formele rezistente la tratament, scabia norvegiană, formele cu complicaţii● Se administrează medicaţia corespunzătoare formei clinice; prezenţei/absenţei complicaţiilor.3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)● Urmărirea tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist● Urmărirea remisiunilor şi tratamentului asociat● Monitorizarea efectului tratamentului sau a reacţiilor adverse terapeutice● Măsuri pentru reîncadrarea bolnavului în profesie, familie şi societate● Supravegherea contacţilor  +  Anexa 28 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT PENTRU CONDILOAMEACUMINATE (VEGETAŢII VENERIENE)1. Introducere:1.1. Definiţie: Verucile genitale sunt manifestarea clinică a unei infecţii active cutaneo-mucoase a regiunii genitale, perigenitale şi perianale masculine şi feminine cu anumite tipuri de papiloma virusuri umane(HPV).Transmiterea este sexuală dar şi nesexuală (mâini infectate, iatrogen, transmitere prenatală sau perinatală la copii).1.2. Importanţă medico-socială:● Contagiozitate mare● Este considerată cea mai frecventă boală sexual transmisă în unele ţări● Se asociază frecvent cu alte boli sexual transmise2. Criterii de diagnostic:2.1. Diagnostic clinic:● Condiloame acuminate: leziuni tumorale de mici dimensiuni cu aspect conopidiform, albicioase, moi, multifocale, cu tendinţă de grupare în placarde● Condiloame plane: la femei la nivelul cervixului sau a mucoasei intravaginale (mai rar la bărbaţi la nivelul tecii peniene).Evidenţiabile colposcopic sub formă de leziuni exofitice plate (puncte albicioase) sau endofitice erozive.● Condiloame acuminate gigante: forme extinse, exofitice localizate la bărbat la nivelul glandului sau perianal (mai rar la femei). Produse de tipurile 6,11 de HPV.2.2. Explorări diagnostice:2.2.1. Obligatorii:- Teste pentru depistarea prezenţei concomitente a altor boli sexual transmise (sifilis, infecţie HIV)2.2.2. Opţionale:- Testul de badijonaj cu sol.acid acetic 5% care în cazul reacţiilor pozitive evidenţiază o reţea albicioasă (se practică pentru depistarea formelor subclinice, a formelor necaracteristice eritematoase şi pentru evidenţierea zonei de extindere a infecţiei în jurul unei leziuni clinic evidente)- Examenul histopatologic: evidenţierea celulelor cu aspect koilocitar.Nu se indică decât în cazurile ce nu răspund sau se agravează sub terapie (posibilă displazie), în caz de leziuni pigmentate, infiltrate,sau în caz de diagnostic incert.- Identificare virală şi tipizări virale cu tehnica PCR2.3. Forme clinice şi complicaţii:2.3.1. Forme clinice necaracteristice:- Balanite cronice maculo-eritematoase sau eritemato-papuloase- Forme subclinice (aprox. 14% din cazuri)2.3.2. Complicaţii:- Suprainfecţii microbiene, micotice- Degenerare malignă: în infecţia cu tipurile 11,16,18 HPV (condiloamele plane ale colului uterin neoplazia cervical intraepidermică CIN, condiloamele gigante ale penisului carcinom spinocelular)3. Atitudine terapeutică:Obiective - minimale: vindecarea leziunilor clinice- maximale: eradicarea infecţiei cu HPV (poate avea loc spontan în 1-2 ani)3.1. Principii generale: alegerea metodei optime de tratament depinde de numeroşi factori: localizarea condiloamelor, vechimea lor, infecţia concomitentă a partenerului, statusul imun, subtipul HPV, alte infecţii genitale concomitente, etc.3.2. Tratament ambulator:● Acidul tricloracetic(TCA): badijonale cu sol.80-90% o dată la 1-2 săptămâni● Podofilina: badijonaje locale cu sol. alcoolice/creme 20-33% (se spală la 3-4 ore de la aplicare) 1-2 ori/săptămână, maximum 5 săptămâni). Indicate în condiloamele acuminate genitale la bărbaţi, condiloamele perianale. La femei, în condiloamele mucoasei genitale riscul de absorbţie sistemică e mai mare, contraindicaţia în sarcină e absolută, iar aspectul histopatologic al leziunilor se schimbă pe perioade de luni de zile făcând dificilă depistarea evoluţiei spre displazie.● Podofilotoxina: badijonaje locale cu sol.0,5% sau cremă 0,15%, cu efecte locale iritative mai reduse decât ale Podofilinei. Aplicabile la domiciliu de către pacient. Se practică 2 aplicaţii pe zi (dimineaţa şi seara), timp de 3 zile, urmate de 4 zile de pauză, se continuă aplicaţiile 2 săptămâni după vindecarea clinică. Indicaţii identice cu ale Podofilinei.● Crioterapia: cu azot lichid o dată la 1-2 săptămâni- se poate aplica şi la gravide şi pe leziunile de CIN cu grad redus. Electrocauterizarea● Excizia chirurgicală● Excizia cu laser CO2● 5 Fluorouracilul: aplicaţii locale periodice(1-2 ori/săptămână).Indicat în leziunile vaginale şi vulvare extinse.● Imiquimod: imunomodulator topic, cremă 5%, aplicaţii de 3 ori/săptămână, maximum 16 săptămâni. Aplicabilă la domiciliu de către pacient.● Cidofovir: antiviral cu aplicaţie topică sau în injecţii intralezionale● Terapii locale de utilitate redusă: sol.acid salicilic 4-5%, glutaraldehidă 10- 20%, injecţii intralezionale cu Bleomicină, Interferon α_.● Terapii generale:- pentru leziuni extinse, recidivante,pe teren de imunodepresie severă, pentru tratamentului infecţiei latente cu HP- Isoprinosine, retinoizi, Interferon α, imunostimulare nespecifică cu Levamisol, BCG.3.3. Măsuri profilactice: - prezervativele: indiferent de metoda de tratament se va recomanda pacienţilor utilizarea lor la contactul sexual 3-6 luni de la vindecarea clinică. Prezervativele nu asigură o protecţie totală, infecţia putându-se produce prin contactul cutanat cu zona perigenitală. Ele asigură totuşi protecţia împotriva infecţiei cervixului uterin cu tipurile HPV oncogene.- în curs de dezvoltare vaccinoterapia cu scop profilactic şi terapeutic (în special cu HPV tipul 16, cel mai frecvent asociat cu cancerul de col uterin)3.4. Criterii de internare şi dirijare:● Formele clinice gigante, forme rezistente la terapiile aplicate, forme apărute pe teren de imunodepresie.  +  Anexa 29 GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENTPENTRU VERUCILE VULGARE1. Introducere:1.1. Definiţie: Verucile vulgare sunt manifestarea clinică a unei infecţii active cutanate cu anumite tipuri de papiloma virusuri umane (HPV).1.2. Importanţa medico-socială:● Contagiozitate mare● Frecvenţă de 7-10% în populaţia generală, frecvenţa cea mai mare la şcolari şi adolescenţi● Transmitere favorizată de microtraumatisme, de frecventarea piscinelor (verucile plantare).● Pot regresa spontan2. Criterii de diagnostic:2.1. Diagnostic clinic:1. Verucile plantare: 2 aspecte clinice:- Veruci endofitice profunde - leziuni discoide circumscrise de un inel keratozic cu suprafaţa albicioasă pe care apar uneori leziuni punctiforme negricioase dureroase.- Veruci mozaicate - veruci superficiale, de obicei multiple, confluate într-un placard keratozic albicios.2. Verucile vulgare: - localizate pe suprafaţa dorsală a mâinilor, palmar- aspect exofitic sesil cu suprafaţa parcursă de vilozităţi keratozice şi scuame- localizările periunghiale pot determina distrofii unghiale3. Verucile filiforme: localizate de obicei pe extremitatea cefalică4. Verucile plane: - localizate de obicei pe faţă, dorsopalmar- papule mici gălbui, suprafaţa netedă, dispuse adesea liniar2.2. Explorări diagnostice:2.2.1. Opţionale:● Examenul histopatologic: evidenţierea celulelor cu aspect koilocitar.Nu se indică decât în cazurile ce nu răspund sau se agravează sub terapie sau în caz de diagnostic incert.● Identificare virală şi tipizări virale cu tehnica PCR2.3. Forme clinice şi complicaţii:2.3.1. Complicaţii:- Suprainfecţii microbiene, micotice3. Atitudine terapeutică:Obiective - vindecarea leziunilor clinice3.1.Principii generale: alegerea metodei optime de tratament depinde de numeroşi factori: localizarea verucilor, forma clinică, vechimea lor, statusul imun, etc.3.2.Tratament ambulator:● Crioterapia: cu azot lichid 1-2ori/săptămână - considerată de elecţie● Electrocauterizarea● Acidul salicilic,acid lactic 15-40% în diverşi excipienţi, aplicaţii zilnice timp de maximum 3 luni, eficient în verucile mâinilor şi cele plantare.Penetranţa creşte prin aplicare ocluzivă cu plasturi adezivi.● Agenţi caustici: acid tricloracetic, acid azotic fumans, nitrat de argint eficienţă discutabilă, reacţii iritative frecvente.● Podofilina: sol. alcoolice/creme 15-33% se pot utiliza în badijonaje locale pentru verucile plane şi cele plantare.● Terapii locale de utilitate redusă: 5 Fluorouracilul,acidul retinoic aplicaţii topice (eficiente uneori în verucile plane), glutaraldehidă 10-20%, injecţii intralezionale cu Bleomicină, Interferon α.● Terapii generale:- pentru leziuni extinse, recidivante, rezistente la tratament, pe teren de imunodepresie.- Isoprinosine, retinoizi, Interferon α, imunostimulare nespecifică cu Levamisol, BCG.3.3. Criterii de internare şi dirijare:● Formele clinice foarte extinse, forme rezistente la terapiile aplicate, forme apărute pe teren de imunodepresie.