GHID din 4 decembrie 2009privind embolia cu lichid amniotic (Anexa nr 9)*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010



    --------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.Cuprins1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Data reviziei4. Structură5. Evaluare şi diagnostic5.1. Diagnosticul ELA5.1.1. Diagnosticul clinic5.1.2. Diagnosticul diferenţial al ELA5.1.3. Diagnosticul paraclinic al ELA5.2. Evaluarea fetală6. Conduită6.1. Conduită de urgenţă6.2. Conduita în cazul complicaţiilor6.3. Capcane de diagnostic şi conduită7. Urmărire şi monitorizare8. Aspecte administrative9. BibliografieAnexe9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor9.2. Medicaţia menţionată în ghidPrecizăriGhidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilorComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii PubliceProfesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinteProfesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretarComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinteSocietatea de Obstetrică şi Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. Florin Stamatian, preşedinteCasa Naţională de Asigurări de SănătateDr. Roxana Radu, reprezentantPreşedinte - Profesor Dr. Florin StamatianCo-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe PeltecuSecretar - Profesor Dr. Radu VlădăreanuMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghiduluiCoordonatorProfesor Dr. Florin StamatianScriitorŞef de lucrări Dr. Gheorghe CruciatMembriProfesor Dr. Iurie AcalovschiŞef de lucrări Dr. Daniel MureşanDr. Gabriela CaracosteaPreparator Dr. Kovacs TundeIntegratorDr. Alexandru EpureEvaluatori externiProfesor Dr. Decebal HudiţăProfesor Dr. Bela SzaboProfesor Dr. Radu VlădăreanuAbrevieriATI Anestezie terapie intensivăBCF Bătăi cord fetalCID Coagulare intravasculară diseminatăDIU Dispozitiv intrauterinECG ElectrocardiografieELA Embolia cu lichid amnioticg Gramhcl Hidrocloridkg KilogramKIU Kilounităţi internaţionalemcg Milicentigrammg Miligramml MililitruSaO(2) Saturaţia în oxigen1. INTRODUCEREDefiniţie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezintă o complicaţie foarte gravă a sarcinii, naşterii, sau avortului, cu instalare cataclismică, caracterizată prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, şoc, CID şi frecvent deces matern şi sau fetal. Se presupune că ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic în circulaţia maternă. Evoluţia se desfăşoară teoretic în 3 faze:- faza de hipoxie severă şi insuficienţă cardiacă dreaptă- faza de insuficienţă ventriculară stângă - hipotensiune- faza de disfuncţie neurologică, convulsii, comăIncidenţa: 1/8000 - 1/80.000 de naşteri (1)Prognostic:- Mortalitate maternă: 61 (2)-86% (1)- Sechelaritatea neurologică: 85% la supravieţuitoare (2)- Supravieţuirea neonatală: 70% (3)Raritatea afecţiunii şi instalarea sa brutală nu oferă posibilitatea standardizării diagnosticului şi tratamentului pe bază de dovezi ştiinţifice reproductibile. Managementul şi tratamentul se efectuează mai mult pe baza regulilor de bună practică medicală.Factori favorizanţi:Se recomandă medicului să evalueze prezenţa factorilor favorizanţi ai ELA:- multiparitatea- vârsta înaintată a gravidei- ruperea membranelor- hipercontractilitate uterină, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine- angajarea capului fetal- feţi macrosomi- traumatisme abdominale- utilizarea îndelungată a DIU, sarcina pe DIU- amniocenteza- amnioinfuzie- operaţia cezariană- placenta accreta- ruptura uterină- retenţia placentarăMultiparitatea reprezintă singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. (4) Medicul trebuie să aibă în vedere ca ELA poate să apară în absenţa oricărui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibilă aceasta fiind considerată un eveniment imprevizibil. (5) Datorită apariţiei imprevizibile a bolii, chiar în lipsa oricărui factor favorizant, este necesară cunoaşterea simptomelor bolii pentru o intervenţie terapeutică rapidă. Medicul trebuie să suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate în travaliu, în lăuzia imediată, în timpul sau după avorturi. ELA este o afecţiune severă cu instalare acută, mai rar subacută, care poate apare la aceste paciente (6, 7, 8) cu evoluţie de multe ori foarte rapidă şi care se poate termina prin deces materno-fetal.2. SCOPObiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul şi atitudinea în cazurile de ELA.Prezentul Ghid clinic pentru conduita în ELA, se adresează personalului de specialitate obstetrică - ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, anestezie-terapie intensivă, medici de chirurgie generală) ce se confruntă cu problematica abordată.Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptateSe prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.3. METODOLOGIE DE ELABORARE3.1. Etapele procesului de elaborareCa urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.3.2. PrincipiiGhidul clinic pentru "Embolia cu lichid amniotic" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Data revizieiAcest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.4. STRUCTURĂAcest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:- Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic- Conduită- Urmărire şi monitorizare- Aspecte administrative5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. Diagnosticul ELA5.1.1. Diagnosticul clinicRecomandare Se recomandă medicului să suspecteze apariţia ELA în E                prezenţa următoarelor simptome prodromale:                - senzaţie de frig                - anxietate                - tuseArgumentare La debutul simptomatologiei pacienta este conştientă.Recomandare Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul E                de ELA în prezenţa următoarelor simptome: (6)                - hipotensiune prezentă în 100% din cazuri                - agitaţie, anxietate 100%                - suferinţă fetală acută 100%                - semne de edem pulmonar acut 93%                - stop cardio-respirator 89%                - cianoză circumorală şi periferică                  şi mucoasă 83%                - CID -coagulopatii 83%                - dispnee 49%                - convulsii sau alte semne neurologice 48%                - astenie 23%                - bronhospasm 15%                - cefalee 7%                - tuse 7%                - dureri toracice 2%Recomandare Se recomandă medicului în orice situaţie de şoc la o B                parturientă sau în lăuzia imediată să aibă în vedere şi                diagnosticul de ELA. (6)Argumentare Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se IIb                recomandă următoarele criterii de diagnostic: (10, 11)                - hipotensiune acută sau insuficienţă cardiacă acută                - hipoxie acută                - coagulopatie sau hemoragie acută masivă în absenţa                  altor explicaţii                - toate semnele menţionate trebuie să apară în timpul                  naşterii, operaţiei cezariene sau în primele 30 minute                  după naştere    5.1.2. Diagnosticul diferenţial al ELARecomandare Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul E                diferenţial cu următoarele afecţiuni:(7, 8)                - trombembolie pulmonară                - embolie grăsoasă sau gazoasă                - şoc septic                - infarct miocardic acut                - cardiomiopatie peripartum                - şoc anafilactic                - sindrom de aspiraţie traheo-bronho-pulmonară                  (Mendelsohn)                - apoplexie uteroplacentară                - reacţie posttransfuzională    5.1.3. Diagnosticul paraclinic al ELARecomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea determinării                gazelor sangvine. CArgumentare Determinarea gazelor sangvine arată semne de hipoxie/                hipoxemie: (9) IV                - scăderea pH (normal 7,35-7,45)                - scăderea pO(2) (normal 100 mm Hg respirând aer                  atmosferic)                - creşterea pCO(2) (normal 35-45 mm Hg)                - creşterea rezervei alcalineRecomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea hemogramei. EArgumentare - Hb, Ht pot fi normale                - rar apare trombocitopenieRecomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea                coagulogramei. EArgumentare În ELA creşte timpul de protrombină şi fibrinogenul.Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea determinării                grupului sangvin şi Rh-ului. EArgumentare Anticipativ pentru o transfuzie necesară.Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea examenului                radiografic pulmonar. EArgumentare Deşi examenul radiografic pulmonar este nespecific                pentru ELA, el poate arăta semne ale edemului pulmonar                acut.Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea ECG-ului. EArgumentare ECG-ul poate să prezinte următoarele modificări în ELA:                - tahicardie                - modificări ale ST şi undelor T                - devierea la dreapta a axului inimiiRecomandare Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea                arterei pulmonare. AArgumentare Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua şi                monitoriza starea pacientei şi eficienţa tratamentului                prin determinarea: I b                - tensiunii arteriale pe cale sângerândă                - fracţiei de ejecţie cardiacă                - determinarea gazelor sangvine                  şi a                - gradului de oxigenare din artera pulmonară.(9, 10, 11)                Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate măsura                presiunea din artera pulmonară (de obstrucţie a                capilarului pulmonar) şi se calculează debitul cardiac.                De asemenea se recoltează sânge pentru determinarea                gazelor sangvine şi a saturaţiei în oxigen a sângelui                venos amestecat.    5.2. Evaluarea fetalăStandard Medicul trebuie să evalueze starea fătului în cazul ELA                survenite la parturiente: E                - cardiotocografic                  sau                - ascultătorOpţiune Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen                ecografic obstetrical. EArgumentare Pentru a evalua starea fătului.6. CONDUITĂ    6.1. Conduită de urgenţăStandard Medicul trebuie să efectueze un tratament simptomatic                care vizează menţinerea funcţiilor vitale. E>Standard Medicul trebuie să asigure împreună cu medicul ATI şi                cadrele medii abordarea mai multor linii venoase                periferice (v. safenă externă) sau de linii venoase                centrale. E>Argumentare Dacă accesul periferic este posibil, plasarea de una sau                mai multe canule cu lumen mare (14G) în vene periferice                este mai eficientă decât cateterizarea de urgenţă a unei                vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este                utilă şi pentru monitorizarea presiunii venoase centrale.Standard Medicul trebuie să acţioneze în primul rând pentru                tratarea: E                - insuficienţei respiratorii acute                  şi a                - hipotensiunii arterialeArgumentare Asigurarea tratamentului insuficienţei respiratorii (ce                include administrarea de oxigen pe mască sau intubarea                orotraheală şi ventilaţia mecanică) trebuie să preceadă                tratamentul hipotensiunii arteriale.Standard Medicul trebuie să indice administrarea de oxigen pe                mască, pacientei până la o eventuală intubare. EArgumentare Administrarea de oxigen se efectuează pentru menţinerea                unei SaO(2) normale (92-100%).Standard Medicul ATI trebuie să evalueze cazul din punct de vedere                respirator şi tot el trebuie să decidă protezarea                respiratorie. E>Standard Medicul trebuie să trateze hipotensiunea arterială prin                administrare de substanţe cristaloide şi administrarea                de sânge sau produse din sânge. E>Standard Medicul trebuie să indice, administrarea unei substanţe                vasopresoare: Dopaminum 2-5 mcg/kg/min iv sau                adrenalinum 2-4 mcg/min. (1) E>Argumentare Vasopresoarele sunt indicate în cazul în care nu se                poate obţine stabilizarea tensiunii arteriale prin                masurile standardului precedent.Standard În cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul                trebuie să iniţieze resuscitarea cardio-pulmonară, după                un protocol privind suportul vital cardiac. EStandard Medicul trebuie să efectueze tratamentul profilactic al                hemoragiei prin coagulopatie de consum, individualizat,                prin administrarea de: A                - crioprecipitat, dacă fibrinogenul este sub                  100 mg% (2, 3)                - masă trombocitară, dacă trombocitele sunt sub -                  50.000/mmc                - factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, în toate                  situaţiileArgumentare După începerea tratamentului vizând hipotensiunea Ib                arterială şi insuficienţa respiratorie acută, se va                avea în vedere posibilitatea apariţiei tulburărilor de                coagulare.                Administrarea de factor VII recombinat se va face cu                respectarea următoarelor condiţii:                - nr. de trombocite peste 50 000/mmc                - fibrinogen peste 50 mg%                  şi                - pH≥7,20Opţiune Medicul poate să indice administrarea de preparate                cortizonice în scopul modulării răspunsului imun:                Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore. EArgumentare ELA este considerată ca fiind o reacţie anafilactică la                antigenele celulelor amniotice. De aceea cortizonii pot                să-şi găsească rolul în tratamentul ELA. Nu există dovezi                ştiinţifice concludente care să dovedească eficienţa lor.Recomandare Se recomandă medicului să efectueze operaţia cezariană                sub anestezie generală de îndată ce starea pacientei o                permite. (7) EArgumentare Alegerea tipului de anestezie reprezintă decizia                medicului ATI. Se recomandă efectuarea anesteziei                generale din cel puţin 2 motive:                - controlul mai bun al pacientei din punct de vedere                  hemodinamic                  şi                - evitarea riscului, existent în cazul anesteziilor de                  conducere, de apariţie a hematoamelor    6.2. Conduita în cazul complicaţiilorStandard Medicul trebuie să trateze complicaţiile previzibile                (cele mai frecvente) care apar la supravieţuitoare. E>Standard În cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie să                indice ca administrarea de lichide să se efectueze cu                prudenţă. E>Recomandare În cazul insuficienţei ventriculare stângi se recomandă                medicului să indice administrarea de inotrope. E>Standard În cazul hemoragiilor prin tulburări de coagulare                medicul trebuie să indice administrarea în scop curativ                de crioprecipitate, masă trombocitară şi factor VII                recombinat. (9) E>Standard Medicul trebuie să efectueze de urgenţă tratamentul                chirurgical în cazul în care măsurile medicale nu sunt                eficiente în oprirea hemoragiei uterine. (5, 6) B>Argumentare Amânarea deciziei de intervenţie operatorie poate                permite instalarea CID. III>>Opţiune În condiţiile standardului de mai sus, medicul poate                opta pentru practicarea: (5, 6) E                - histerectomiei totale                - ligaturii arterelor hipogastrice                - embolizării arterelor uterine>>Argumentare Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor                din ELA. Împreună cu mijloacele medicale pot duce la                stăpânirea hemoragiei. (9)Standard În absenţa condiţiilor necesare pentru efectuarea                intervenţiei chirurgicale de hemostază medicul                trebuie să: E                - trateze prin mijloace medicale tulburările de coagulare                  şi să                - asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai                  apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul                  adecvat    6.3. Capcane de diagnostic şi conduităStandard Medicul trebuie să nu ezite a acţiona rapid în                prezenţa ELA. EArgumentare ELA presupune un diagnostic clinic şi anume diagnosticul                de şoc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul                simptomatic conform protocoalelor de resuscitare                cardiopulmonară.Standard În cazul ELA survenită în travaliu, medicul trebuie să                nu ezite să efectueze operaţia cezariană postmortem în                cazul eşecului măsurilor de resuscitare maternă. AArgumentare Cezariana trebuie efectuată după 5 minute de lipsă a                răspunsului la resuscitarea cardiopulmonară în scopul                salvării fătului. (7) Efectuarea cezarienei postmortem                este condiţionată de prezenţa semnelor de viabilitate                fetală (BCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau                ecografic). IaStandard Medicul trebuie să nu ezite a diagnostica o ELA (şi de a                acţiona în consecinţă) după un avort spontan sau la                cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice. E7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZAREStandard Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul                pacientei monitorizarea continuă a acesteia (vezi                cap. 5.2.3.). ERecomandare Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea                arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz în                caz de instabilitate hemodinamică (vezi cap. Evaluare                şi diagnostic). EStandard Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul                pacientei monitorizarea fetală continuă (vezi                cap. 5.3.). EStandard Medicul trebuie să indice un consult neurologic în                cazul deficitelor neurologice. E8. ASPECTE ADMINISTRATIVERecomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează                tratamentul unei ELA să redacteze protocoale proprii                bazate pe prezentele standarde. EStandard Medicul OG în colaborare cu cel de specialitate ATI,                trebuie să efectueze tratamentul pacientei în                secţia ATI. EStandard Medicul curant trebuie să solicite de urgenţă şeful de                secţie Obstetrică, fiind responsabil de măsurile                adoptate în intervalul de timp până la venirea acestuia. EStandard Medicul curant trebuie să asigure formarea unei echipe                din care să facă parte medicul ATI, neonatolog, alţi                medici OG, cadre medii, fiecare acţionând conform                competenţei. EStandard Medicul trebuie să realizeze dirijarea cazului câtre                maternităţi de nivel III, doar în timpul al doilea,                după stabilizarea hemodinamică şi cardiorespiratorie                a pacientei. E9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-32.2. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.3. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001,169-182.4. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.5. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).6. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735-40.7. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447-74.8. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 343-5.Evaluare şi diagnostic1. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.2. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).3. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735-40.4. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447-74.5. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 343-5.6. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-328. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101-6.9. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.10. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.11. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths în the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 760-6.Conduită1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44: 107-11.2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy în amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76: 916-203. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001;48(1):88-98.4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-325. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101-6.6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism în Sweden, 1951-1980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20: 130-77. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47: 775-68. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.ANEXE9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor9.2. Medicaţia menţionată în ghid9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
    Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
    Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
    Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
    Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
    Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
    Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
    9.2. Medicaţia menţionată în ghid
    Numele medicamentului Adrenalinum
    Indicaţii Dozele terapeutice diminuează congestia şi edemul mucoaselor (prin vasoconstricţie şi micşorarea permeabilităţii capilare), stimulează inima şi cresc uşor presiunea sistolică, au acţiune bronhodilatatoare; local provoacă vasoconstricţie şi poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc acţiunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- şi beta-adrenergică). Urgenţe alergice - şoc anafilactic, angioedem laringian; stop cardiac (prin asistolie ventriculară); accesul de astm bronşic Fiole a 1 ml soluţie apoasă injectabilă conţinând epinephrinum hcl. 1 mg.
    Doza pentru adulţi În şocul anafilactic, intravenos lent şi cu multă prudenţă 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml din fiolă), diluate cu 10 ml soluţie salină izotonă; dacă nu este posibil, se injectează intramuscular 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă) sau se administrează perlingual 1 mg (20 picături din soluţia pentru uz intern sau o fiolă). În sincopa cardiacă, intravenos lent 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă), eventual repetat după 1-15 minute; dacă nu este posibil, se injectează în cavitatea inimii aceeaşi doză.
    Contraindicaţii Hipertensiune arterială, boli miocardice, cardiopatie ischemică, tahicardie şi aritmii ectopice, ateroscleroză, cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cu unghi îngust, adenom de prostată cu retenţie de urină, insuficienţă renală severă; prudenţă la diabetici, în stările de hipercalcemie şi hipokaliemie.
    Interacţiuni Nu se administrează în timpul anesteziei cu ciclopropanum (scos de pe piaţă) şi halothanum (aritmii grave); prudenţă când se asociază cu atropinum, în anestezie; antidepresivele triciclice şi guanethidinum cresc acţiunile simpatomimetice (prudenţă în dozarea adrenalinei sau se evită).
    Sarcină şi alăptare Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
    Atenţie! Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosită numai la indicaţia medicului şi sub control medical; contraindicaţiile sunt relative în condiţii de urgenţă, care pun viaţa în pericol.
    Numele medicamentului Dopaminum
    Indicaţii Dopaminum este un agent simpatomimetic cu efecte directe şi indirecte. Efectul inotrop asupra cordului se asociază cu un efect de accelerare a frecvenţei cardiace, precum şi o incidenţă a aritmiilor, ambele mai reduse decât cele ale isoprenalinumului. Această dublă acţiune a dopaminei prezintă avantajul că poate corecta dezechilibrul hemodinamic, exerci- tând totodată un efect inotrop asupra cordului, fără tahicar- die consecutivă şi în acelaşi timp determinând ameliorarea perfuziei renale. Fiole a 10 ml, conţinând soluţie 0,5% clorhidrat de dopaminum.
    Doza pentru adulţi Conţinutul unei fiole (50 mg) se diluează în 250 ml soluţie salină sau glucoză (soluţii izotone) - (1 ml sau 20 picături conţin 200 mcg dopaminum); se introduce strict intravenos, în perfuzie cu debit constant. Doza se stabileşte în funcţie de starea hemodinamică şi greutatea corporală: se începe cu 285 mcg/kg corp şi minut (14-36 picături/minut la adultul de 70 kg), crescând progresiv - doza eficace uzuală, în jurul a 6,5 mcg/kg corp şi minut (45-46 picături/minut la 70 kg greutate corporală) poate fi crescută, la nevoie, până la 15 mcg/kg corp şi minut (105 picături/minut la 70 kg greutate corporală); la sfârşitul tratamentului doza se reduce progresiv (se înjumătăţeşte la fiecare oră).
    Contraindicaţii Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricţie periferică cu post-sarcină crescută, tireotoxicoză; prudenţă la bolnavii cu ateroscleroză, la cei cu boli vasculare şi la diabetici (risc crescut de tulburări ischemice).
    Interacţiuni Inhibitorii de monoaminoxidază potenţează efectele dopaminum- ului (se folosesc doze de 10 ori mai mici); asocierea cu ciclopropanum, halothanum şi alte anestezice halogenate favorizează aritmiile; guanethidinum măreşte efectul vasocon- strictor alfaadrenergic al dopaminum-ului, iar aceasta antago- nizează efectul antihipertensiv al guanethidinum-ului; soluţia de dopaminum este incompatibilă cu soluţiile alcaline.
    Sarcină şi alăptare Nu exista date care să ateste teratogeneza la animalele de laborator. În clinica nu există date suficiente care să ateste apariţia eventualelor malformaţii sau efecte fetotoxice în timpul gravidităţii. În situaţii de urgenţă, care impun utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris.
    Atenţie! Administrarea dopaminum-ului se face obligatoriu sub suprave- ghere clinică şi hemodinamică, corectând în prealabil hipovol- emia, hipoxemia, acidoza şi dezechilibrele electrolitice eventuale.
    Numele medicamentului Hydrocortizonum
    Indicaţii Glucocorticoid de biosinteză cu acţiune antiinflamatoare- antialergică, utilizat predominant în terapia de urgenţă. Stări de şoc (chirurgical, obstetrical, traumatic, alergic, toxic, infecţios, cardiogen, din arsuri). Insuficienţe respi- ratorii: criză acută de astm bronşic, pneumonie prin aspiraţie edem laringian. Edem Quincke. Insuficienţe cardio-respira- torii: edem pulmonar acut, gripe cu evoluţie severă ş.a. Sindroame neurologice: stări comatoase, edem cerebral, encefa- lite şi meningite acute. Insuficienţă suprarenală acută: criză addisoniană acută, stare post-suprarenalectomie. O fiolă de 5 ml (sticlă transparentă) conţine 0,025 g hidro- cortizonum hemisuccinat într-un ml polietilenglicol 400 (soluţia A) însoţită de o fiolă de solvent (soluţia B) conţinând soluţie apoasă de hidrogenocarbonat de sodiu, în concentraţie de 0,225%. În urma reacţiei dintre soluţia de hidrocortizonum hemisuccinat şi solvent rezultă hidrocortizo- num hemisuccinat de sodiu.
    Doza pentru adulţi Dozele uzuale variază, în funcţie de gravitatea cazului, între 0,100 şi 0,500 g; în stările foarte grave, de exemplu, în şoc, se administrează 1 g de preparat în decurs de câteva minute, iar apoi câte 0,500 g la 6-8 ore, timp de 3-5 zile dacă este nevoie.
    Contraindicaţii Hidrocortizonum Acetat suspensie injectabilă nu se adminis- trează în articulaţii intervertebrale, artrite infecţioase, infecţii de vecinătate în special cu bacilul Koch. Prudenţă la sportivi deoarece Hidrocortizonum Acetat suspensie se absoarbe în parte (gluco-corticoizii administraţi sistematic figurează pe lista substanţelor dopante).
    Interacţiuni Puţin importante
    Sarcină şi alăptare Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
    Atenţie! După administrare îndelungată a unor doze mari este posibilă apariţia semnelor de epuizare corticosuprarenală şi antehipofizară.
    Numele medicamentului Factor de coagulare VIIa recombinat
    Indicaţii Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervenţiile chirurgicale. Acţionează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determi- nate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX.
    Doza pentru adulţi După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecţie bolus). Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singură doză. Doza iniţială este în mod obişnuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.
    Contraindicaţii Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluţii perfuzabile.
    Interacţiuni Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină. Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experienţă limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice.
    Sarcină şi alăptare Prudenţă în perioada de alăptare (nu se cunoaşte dacă trece în laptele matern).
    Atenţie! Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacţii ca urticarie, prurit, febră, greaţă, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în şapte cazuri (insuficienţa renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială şi şoc circulator).
    -------