GHID din 4 decembrie 2009privind profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie (Anexa nr. 2)*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010



    --------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.Cuprins1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Data reviziei4. Structură5. Evaluare şi diagnostic5.1. Evaluarea riscului endocarditei bacteriene6. Conduită6.1. Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice6.2. Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale6.3. Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene6.4. Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană6.4.1. Histerectomia abdominală sau vaginală6.4.2. Miomectomia6.4.3. Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasică sau laparoscopică)6.4.4. Operaţii radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col, vulvă, vagin)6.4.5. Operaţii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie)6.4.6. Histerosalpingografie6.4.7. Întreruperea electivă a cursului sarcinii6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de endocardită bacteriană6.5.1. Operaţia cezariană6.5.2. Ruptura prematură şi precoce a membranelor amniotice6.5.3. Operaţia cezariană în caz de corioamniotită6.5.4. Chiuretaj uterin post-partum (hemoragie în periodul IV sau endometrită post-partum)6.5.5. Alte proceduri7. Urmărire şi monitorizare7.1. Paciente internate în secţia de Ginecologie7.2. Pacientele internate în secţia Obstetrică8. Aspecte administrative9. BibliografieAnexe2.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologieDisclaimerGhidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilorComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii PubliceProfesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinteProfesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretarComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinteSocietatea de Obstetrică şi Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. Florin Stamatian, preşedinteCasa Naţională de Asigurări de SănătateDr. Roxana Radu, reprezentantPreşedinte - Profesor Dr. Florin StamatianCo-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe PeltecuSecretar - Profesor Dr. Radu VlădăreanuMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghiduluiCoordonatorProfesor Dr. Gheorghe PeltecuScriitorDr. Laura GiurcăneanuMembriProfesor Dr. Dimitrie NanuDr. Ilinca GussiDr. Mircea PredaDr. Doina MihăilescuIntegratorDr. Alexandru EpureEvaluatori externiProfesor Dr. Bogdan MarinescuProfesor Dr. Radu VlădăreanuAbrevieriDIU dispozitiv intrauterini.m. intramusculari.v. intravenoskgc kilograme corpSGA streptococ grup ASGB streptococ grup BDSA defect de sept interatrialDSV defect de sept interventricularmil milioaneUI unităţi internaţionale1. INTRODUCEREIntervenţiile ginecologice care comportă un risc semnificativ al infecţiei postoperatorii includ histerectomia vaginală, histerectomia abdominală, tratamentul chirurgical al abcesului sau inflamaţiei pelviene, cazuri selectate de întrerupere a sarcinii şi chirurgia radicală asociată cancerelor din sfera genitală.Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate "aseptice" şi prezintă un risc scăzut (<5%) de infecţie post-operatorie a plăgii. (1) Dintre acestea fac parte intervenţiile limitate la abdomen, spaţiul Retzius, perineu şi vagin.Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia antibiotică în cazul intervenţiilor ginecologice: (2)- Operaţia trebuie să comporte un risc semnificativ de infecţie postoperatorie- Operaţia trebuie să implice o contaminare bacteriană considerabilă- Antibioticul ales pentru profilaxie trebuie să fie eficient asupra majorităţii microorganismelor infectante- Antibioticul trebuie să fie prezent în ţesuturi în momentul contaminării- Trebuie administrata cea mai scurtă cură posibilă de profilaxie antibiotică- Antibioticul profilactic ales nu trebuie să coincidă cu cel considerat în tratamentul unei posibile infecţii postoperatorii- Riscul complicaţiilor profilaxiei antibiotice trebuie să fie scăzutGhidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie este conceput la nivel naţional.Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema profilaxiei cu antibiotice precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.2. SCOPScopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioterapiei profilactice în vederea scăderii numărului de infecţii postoperatorii.Prezentul Ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie, neonatologie, medicina de familie) ce se confruntă cu problematica profilaxiei cu antibiotice.Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptateSe prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.3. METODOLOGIE DE ELABORARE3.1. Etapele procesului de elaborareCa urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007 şi la sediul UNFPA, în data de 30 martie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.3.2. PrincipiiGhidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Data revizieiAcest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.4. STRUCTURĂAcest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:- Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic- Conduită (prevenţie şi tratament)- Urmărire şi monitorizare- Aspecte administrative5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC    5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacterieneStandard Medicul trebuie să evalueze riscul endocarditei                bacteriene. (1, 2, 3) C>Standard Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de a C                dezvolta endocardită bacteriană este în strânsă                legătură cu: (2)                - riscul bacteriemiei                - leziunea cardiacă existentă>Recomandare Se recomandă medicului să aibă în vedere următoarele                categorii de risc pentru endocardită bacteriană. (3) A>>Standard Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca A                fiind cu risc crescut de endocardită bacteriană: (3)                - proteze valvulare cardiace                - endocardita bacteriană anterioară                - malformaţii cardiace congenitale cianogene majore:                   - ventricul unic                   - transpoziţie de vase mari                   - tetralogia Fallot (Cardiopatie congenitală care                   asociază defect septal ventricular larg, stenoză a                   arterei pulmonare, hipertrofia ventriculului drept                   şi poziţia defectuoasă a aortei, călare pe septul                   interventricular)                - şunturi pulmonare operatorii>>Standard Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca A                fiind cu risc intermediar de endocardită bacteriană: (3)                - malformaţiile cardiace (exceptând cele menţionate                 anterior)                - afecţiuni cardiace dobândite - reumatism articular                - cardiomiopatie hipertrofică                - prolaps valvă mitrală cu/fără regurgitaţie>>>Standard Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca A                fiind cu risc scăzut de endocardită bacteriană: (3)                - defect izolat de sept interatrial                - tratament chirurgical al:                   - DSA                   - DSV                   - duct arterial persistent                - bypass coronarian                - prolaps al valvei mitrale fără regurgitare                - sulfuri cardiace funcţionale                - sindromul Kawasaki fără disfuncţie valvulară                 (vasculită autoimună, sindrom adeno-cutaneo-mucos,                  ce afectează copiii cu vârsta mai mică de 5 ani, se                  asociază frecvent cu afectare cardiacă, în special                  anevrism coronarian)                - puseu reumatoid fără afectare valvulară                - pace-maker6. CONDUITĂ    6.1. Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologiceStandard Medicul trebuie să efectueze profilaxia endocarditei A                bacteriene tuturor pacientelor cu risc crescut şi                intermediar, pentru toate procedurile ginecologice                cu excepţia:                - conizaţie                - chiuretaj (pentru sarcină sau biopsic)                - sterilizare chirurgicală (clasică sau laparoscopică)                - inserţie/extracţie DIUArgumentare Aceste proceduri ginecologice nu determină bacteriemie                semnificativă. (1) IbRecomandare Se recomandă medicului să nu efectueze profilaxie cu C                antibiotice pentru pacientele cu risc scăzut pentru                endocardită bacteriană indiferent de intervenţia la                care este supusă pacienta. (1)    6.2. Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricaleRecomandare Se recomandă medicului să nu efectueze profilaxia de C                rutină a endocarditei bacteriene în cazul naşterii:                - pe cale vaginală                sau                - prin operaţie cezariană necomplicatăArgumentare Bacteriemia este scăzută pe parcursul naşterii vaginale/                cezarienei necomplicate. (1) IVRecomandare Se recomandă medicului să efectueze profilaxia C                antibiotică doar la pacientele cu risc crescut şi                intermediar de endocardită, când se suspectează                bacteriemie semnificativă pe parcursul naşterii                vaginale/cezarienei. (1)    6.3. Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacterieneStandard În situaţiile cu risc crescut de endocardită bacteriană A                medicul trebuie să indice administrarea: (1, 2)                - cu 30' înainte de începerea intervenţiei:                   - Ampicillinum 2g intramuscular (i.m.)/intravenos                     (i.v.) plus                   - Gentamicinum 1,5mg/Kg (maximum 120mg) i.v.                - apoi la 6h                   - Ampicillinum 1g i.m./i.v.                     sau                   - Amoxicillinum 1g oral>Standard În situaţiile cu risc crescut de endocardită bacteriană A                şi alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie                să indice administrarea: (1, 2)                - în decurs de 1-2 h preoperator:                  - Vancomycinum 1g i.v.                - apoi cu 30' înainte de începerea operaţiei:                  - Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v./i.m. (maximum 120mg)Standard În situaţiile cu risc intermediar de endocardită C                bacteriană medicul trebuie să indice administrarea:                (1, 2)                - cu 1 oră înainte de procedură                  - Amoxicillinum 2g oral                     sau                - cu 30' înainte de operaţie                  - Ampicillinum 2g i.m./i.v.>Standard În situaţiile cu risc intermediar de endocardită C                bacteriană şi alergie la Ampicillinum/Amoxicillinum                medicul trebuie să indice administrarea:                - în decurs de 1-2 h de                   - Vancomycinum 1g i.v.                terminată cu 30' înainte de începerea operaţieiArgumentare Vancomycinum necesită un timp mai lung pentru                pătrunderea în ţesuturi. (1, 2) IV    6.4. Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului         de endocardită bacterianăStandard Medicul trebuie să ţină seama de tipul de procedură E                ginecologică, atunci când indică profilaxia cu                antibiotice, în cazul în care riscul endocarditei                bacteriene este absent.Argumentare Nivelul bacteriemiei diferă în funcţie de procedura                ginecologică.    6.4.1. Histerectomia abdominală sau vaginalăStandard Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică la A                toate pacientele planificate pentru histerectomie                 abdominală sau vaginală.Argumentare Probabilitatea contaminării microbiene la deschiderea                vaginului este semnificativă.(1-3) Ib    6.4.2. MiomectomiaRecomandare Medicului i se recomandă a indica profilaxie antibiotică C                doar pacientelor la care în timpul miomectomiei se                pătrunde în cavitatea uterină.Argumentare Deschiderea cavităţii uterine poate implica o                contaminare microbiană semnificativă. (4) IV    6.4.3. Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasică sau laparoscopică)Recomandare Medicului i se recomandă a nu indica profilaxie B                antibiotică exceptând cazul în care se suspicionează                existenţa unui abces tubo-ovarian.Argumentare Existenţa unui abces tuboovarian implică bacteriemie                importantă. (4, 5) IIb    6.4.4. Operaţii radicale pentru cancer din sfera genitală           (ovar, endometru, col, vulvă, vagin)Standard Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică                întotdeauna, în aceste cazuri. AArgumentare Operaţiile radicale au în plus faţă de histerectomia Ia                simpla şi alţi factori de risc pentru dezvoltarea unei                infecţii: durata mai mare a intervenţiei, pierderi de                sânge mai importante, neutropenia preexistentă la                pacientele care au fost tratate prin chimioterapie.                (5, 6)Standard Medicul trebuie să indice administrarea unui tratament                antibiotic tuturor pacientelor planificate pentru                histerectomie. AArgumentare Terapia cu antibiotice creşte mecanismele imune de                apărare ale gazdei şi le ajută să distrugă bacteriile                inoculate în plagă. (3) Ib>Standard Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului                cu 30' înainte de incizie. (1, 4, 5) CArgumentare Momentul maxim de risc pentru infecţia postoperatorie IV                începe cu incizia cutanată şi întârzierea iniţierii                profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea                acesteia.>>Opţiune Medicul poate opta între: C                - Ampicillinum 2g i.v.                - Cefazolinum 2g i.v.                - Cefuroxinum 1-2g i.v.                - Cefotaxinum 1g i.v.Argumentare Cefalosporinele sunt preferate pentru spectrul lor larg IV                de acţiune, incidenţa scăzută a reacţiilor alergice şi                a efectelor secundare, timp lung de înjumătăţire, cost                scăzut. (4)>>Standard Medicul trebuie să indice administrarea unui alt                antibiotic pacientelor planificate pentru histerectomie                şi cunoscute cu alergie la beta-lactamine. CArgumentare Şocul anafilactic este complicaţia imediată cea mai                periculoasă a profilaxiei cu antibiotice. (6) IV>>>Opţiune Medicul poate opta între: (4) C                - Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc                  (max. 120g)                - Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone                  (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)                - Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.                - Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum                  1,5mg/kgc i.v.                - Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Fluoroquinolone                  (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)                - Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie>Standard Pentru proceduri (intervenţii) de lungă durată (>3h)                medicul trebuie să indice administrarea unei noi doze                de antibiotic. BArgumentare Nivelul tisular al antibioticului trebuie menţinut                constant pe toată durata intervenţiei chirurgicale. (6) III>Standard O a doua doză de antibiotic trebuie indicată de asemenea,                de medic, dacă hemoragia intraoperatorie este mai mare                de 1500ml. (4) BArgumentare Hemodiluţia implică şi o concentraţie scăzută a                antibioticului la nivel tisular. III    6.4.5. Operaţii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau         mastectomie)Standard Medicul trebuie să nu indice profilaxie antibiotică.(5) CArgumentare Nu s-a constat o reducere semnificativă a infecţiei                prin administrarea profilactică de antibiotic în cazul                mastectomiei. IV    6.4.6. HisterosalpingografieOpţiune Pentru pacientele fără istoric de boală inflamatorie                pelvină, histerosalpingografia se poate face fără ca                medicul să indice administrarea prealabilă de                antibiotic. (7) B>Recomandare Dacă la histerosalpingografie se constată salpinge                dilatate, se recomandă medicului să indice Doxycyclinum                100mg p.o.de 2 ori/zi - 5 zile. CArgumentare Chlamydia este agentul cel mai frecvent implicat în                etiologia bolii inflamatorii pelvine.(8) IVRecomandare Pentru pacientele cu istoric de boală inflamatorie                pelvină se recomandă medicului să indice administrarea C                de Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 oră înainte de                procedură şi continuarea tratamentului antibiotic                timp de 5 zile (100mg p.o./12h), dacă se confirmă                ca trompele sunt dilatate.Argumentare Endometrita este frecvent determinată de colonizarea                ascendentă cu Chlamydia trachomatis de la nivelul                colului uterin. (7, 8) IVStandard La pacientele la care se suspectează boala inflamatorie                pelvină în puseu acut, medicul trebuie să contraindice                histerosalpingografia. (8, 9) C     6.4.7. Întreruperea electivă a cursului sarciniiRecomandare Se recomandă medicului să indice profilaxie cu                Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 oră înainte de avort                electiv, urmată de 200mg p.o. doză unică de Doxycyclinum                după procedură. (10, 11) C>Opţiune Medicul poate indica Metronidazolum 500mg p.o./12h,                5 zile, ca alternativă la Doxycyclinum administrată                după procedură. CArgumentare Metronidazolul este foarte eficient asupra cocilor                gram-pozitivi şi a germenilor anaerobi. (10) IVRecomandare Se recomandă medicului să nu indice profilaxie B                antibiotică pentru: (10-17)                - Histeroscopie                - Ablaţia/biopsia endometrială                - Inserţia sau extragerea dispozitivului intrauterin                - Laparoscopia                - Laparotomia exploratorie (fără deschiderea                  vaginului/intestinului)                - Conizaţie    6.5. Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de         endocardită bacterianăStandard Medicul trebuie să ţină seama de tipul de procedură E                obstetricală atunci când indică profilaxia cu                antibiotice, în cazul în care riscul endocarditei                bacteriene este absent.    6.5.1 Operaţia cezarianăStandard Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică în                toate cazurile. AArgumentare Folosirea antibioticelor reduce incidenţa infecţiilor                severe post-cezariană şi are un beneficiu cert în                evitarea endometritei post-cezariană. (1-3) Ia>Standard Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului                concomitent cu pensarea cordonului ombilical. AArgumentare Pentru evitarea pătrunderii antibioticului în circulaţia                fetală. (1-8) Ia>Opţiune Medicul poate opta pentru administrarea unuia dintre C                antibioticele următoare: (1-8)                - Ampicillinum 2g i.v.                - Cefazolinum 2g i.v.                - Cefuroxinum 1-2g i.v.                - Cefotaxinum 1g i.v.>>Opţiune În cazul alergiei la Ampicilillinum sau Cefalosporine C                medicul poate opta pentru administrarea de (1, 2, 6)                - Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc                  (max. 120g)                - Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone                  (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)                - Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.                - Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum                   1,5mg/kgc i.v.                - Metronidazolum 500 mg-1g i.v. + Fluoroquinolone                  (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)                - Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie     6.5.2. Ruptura prematură şi precoce a membranelor amnioticeStandard Medicul trebuie să indice profilaxie cu antibiotice în C                cazul în care apar oricare din următoarele condiţii: (21)                - culturi din vagin pozitive pentru SGB                - bacteriurie cu SGB în cursul actualei sarcini                - antecedente de nou-născuţi cu infecţie cu SGB                - vârsta gestaţională sub 37 săptămâni de amenoree                - interval > 12 ore de la ruperea membranelor                - febră >38°C>Recomandare În cazul rupturii membranelor amniotice (în condiţiile C                menţionate anterior) se recomandă medicului să indice                profilaxia corioamniotitei cu: (9-12, 21)                - Ampicillinum 2g i.v. la 12 ore, timp de 48h                apoi                - Amoxicillinum 500mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile    6.5.3. Operaţia cezariană în caz de corioamniotităStandard Când operaţia cezariană se practică după apariţia                corioamniotitei, medicul trebuie să indice tratament                antibiotic în scopul prevenirii acesteia. CArgumentare Riscul infecţiilor severe şi al endometritei post-                cezariană este mult mai ridicat în această situaţie.                (11-15, 21) IV>Opţiune Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de C                antibiotice:                - Ampicillinum 2g i.v. la 6 ore + Gentamicinum                  1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore                  sau                - Benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. la 6 ore +                 Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 oreArgumentare SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum                sau Benzylpenicillinum. (21) IV>Standard Postoperator medicul poate indica suplimentarea C                asocierii precedente de antibiotice cu: (21)                - Clindamycinum 900mg i.v./8h                sau                - Metronidazolum 500mg i.v./12h>>Standard Când operaţia cezariană se practică după apariţia                corioamniotitei şi gravida are alergie la â-lactamine                medicul trebuie să indice înlocuirea betalactaminelor                cu Clindamycinum. (13-17) sau metroniudazolum.    6.5.4. Chiuretaj uterin post-partum (hemoragie în periodul IV sau           endometrită post-partum)Standard Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică cu                Ampicillinum 2g i.v. (18) C    6.5.5. Alte proceduriRecomandare Se recomandă medicului să nu indice profilaxie C                antibiotică de rutină în cazul efectuării: (19, 20)                - cerclajului colului uterin                - amniocentezeiRecomandare Se recomandă medicului să nu indice profilaxie C                antibiotică de rutină în cazul efectuării manevrelor                obstetricale (aplicaţie de forceps, vacuum extracţie)                (5, 6)7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE    7.1. Paciente internate în secţia de GinecologieStandard Post-operator, medicul curant trebuie să urmărească                semnele clinice ale unei posibile infecţii. E>Recomandare Se recomandă medicului ca tratamentul infecţiei E                parietale postoperatorii să fie efectuat prin:                - recoltarea de produs biologic pentru culturi din                  plagă cu antibiogramă                - deschiderea plăgii                - toaleta plăgii                - debridarea marginilor plăgii>>Standard În cazul în care culturile din plagă evidenţiază                prezenţa germenilor, medicul trebuie să indice tratament                antibiotic conform antibiogramei. E>>Opţiune În cazul unei simptomatologii sugestive pentru infecţia E                parietală, medicul poate indica tratament antibiotic cu                spectru larg (după recoltarea produsului biologic),                înaintea rezultatului antibiogramei.>>>Standard Ulterior medicul trebuie să modifice tratamentul indicat                iniţial în funcţie de rezultatul antibiogramei. EStandard Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant E                trebuie să urmărească semnele apariţiei celulitei                pelvine.>Recomandare În cazul în care apar semnele celulitei pelvine, C                medicului i se recomandă să procedeze astfel: (1-3)                - examinare cu atenţie a bontului vaginal (examen cu                valve, tuşeu vaginal)                - deschiderea tranşei vaginale                - recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu                antibiograma pe mediu aerob şi anaerob) de la nivelul                tranşei vaginale                - tratament antibiotic conform antibiogramei                - drenaj transvaginal>>Standard În cazul unei simptomatologii sugestive pentru celulita C                pelvină, medicul trebuie să indice tratament antibiotic                cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic),                înaintea obţinerii rezultatului antibiogramei. (1-3)>>Standard Medicul trebuie să modifice tratamentul iniţial în                funcţie de rezultatul antibiogramei. E>>Standard Medicul trebuie să indice tratament antibiotic i. v.                până la 24-48 ore de afebrilitate. (1) CStandard Medicul trebuie să indice post-operator, pentru toate E                pacientele la care sonda vezicală a fost menţinută >                24 ore, recoltarea de urină, pentru urocultură cu                antibiogramă înainte de îndepărtarea sondei.Recomandare Se recomandă medicului să nu considere febra apărută E                în primele 24 ore postoperator ca fiind un semn de                alarmă pentru apariţia infecţiei postoperatorii.Argumentare Poate fi febra de resorbţie a produşilor de degradare                a fibrinei.    7.2. Pacientele internate în secţia ObstetricăStandard Medicul trebuie să urmărească posibilele semne ale                endometritei post-partum. (5-7) C>Standard În cazul în care se constată modificarea aspectului                normal al lohiilor, medicul curant trebuie să indice C                recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob şi                anaerob şi antibiogramă. (8)Standard În cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie să                indice tratament antibiotic. E>>>Opţiune Medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru E                larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea                obţinerii rezultatului antibiogramei.>>>Standard Medicul trebuie să modifice tratamentul ulterior în                funcţie de rezultatul antibiogramei. E>>>Opţiune Medicul poate opta pentru un antibiotic cu spectru C                larg: (7, 9-11)                - Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore + Metronidazolum                500mg i.v./12h                - Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore + Clindamycinum                900mg i.v./8h                - Cefalosporine (Cefazolinum/Cefuroximum/Cefotaximum                2g i.v.)                - Piperacilinum 3g i.v. la 6 ore + Tazobactamum 0,375g                i.v./6h                - Ampicillinum 2g i.v. + Sulbactamum 1g i.v./6hRecomandare În cazul în care manifestările clinice care nu dispar                în 48-72h de la începerea tratamentului, se recomandă                medicului să reconsidere atât etiologia cât şi terapia. EStandard În cazul în care medicul constată apariţia febrei>38°C E                neînsoţită de modificarea lohiilor, medicul trebuie să                suspecteze o altă cauză a acesteia, cum ar fi:                - infecţie urinară                - pneumonie                - infecţia plăgii                - mastită                - angorjare mamară etc.Standard Medicul obstetrician trebuie să informeze medicul                neonatolog despre suspiciunea de infecţie postpartum şi                despre tratamentul antibiotic recomandat lăuzei. EStandard Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului                antibiotic i.v. până la 24-48 ore de afebrilitate. (8) C8. ASPECTE ADMINISTRATIVERecomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează E                profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie să                redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele                standarde.Recomandare Se recomanda ca medicul curant de specialitate OG să                colaboreze cu medicul ATI şi neonatolog în stabilirea                deciziilor terapeutice optime. E>Standard Medicul curant trebuie să informeze şeful de secţie în                cazul modificării tratamentului. EStandard Toate infecţiile nosocomiale trebuie înregistrate pe                formulare standard (existente în spitale) de către E                medicul de specialitate obstetrică-ginecologie şi                comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică                de către personalul desemnat.Standard Cazurile de corioamniotită trebuie prezentate atât E                şefului de secţie, medicului ATI, cât şi neonatologului                care preia nou-născutul.Standard În cazurile de endometrită post-partum, practicarea                controlului instrumental uterin trebuie făcută cu                aprobarea şefului de secţie. E9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Flynn NM. Reducing the risk of infection în surgical patients. În: Bolt RJ, ed Medical Evaluation of the Surgical Patient. Mt. Kisco, NY: Rutura Publishing Co., 1987:195-240.2. Ledger WJ, Gee, Lewis WP. Guidelines for antibiotic prophylaxis în Gyneccol 1975; 121:1083-45.Evaluarea riscului endocarditei bacteriene3. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.4. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.5. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coli Cardiol 2006; 48:e1.Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice1. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale1. Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38. Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene2. ACOG Practice Buletin - Clinical management guidelines for obstetrician- Gynecologists Number 23, January 2001- Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures.Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană1. Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobiol prophylaxis for surgery: An advisory statement from the Naţional Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.2. Mittendorf, R, Aronson, MP, Berry, RE, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1119.3. Lofgren, M, Poromaa, IS, Stjerndahl, JH, Renstrom, B. Postoperative infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy în Sweden: a study by the Swedish Naţional Register for Gynecologic Surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:1202.4. ACOG Practice Buletin No. 74: Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2006; 108:225.5. Bratzler, DW, Hunt, DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: naţional initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:322.6. 5.Dellinger EP, Gross PA, Barret TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis în surgical procedures. Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1994; 18: 422-427 (Level III).7. Pittaway DE, Winfeld AC, Maxson W, Daniell J, Herbert C, Wentz AC. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography: efficacy of doxycycline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:623-626 (Level II-2).8. Moller BR, Allen J, Toft B, Hansen KB, Taylor - Robinson D. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 1181-1187 (Level III).9. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Female infertility. În: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams amp;Wilkins, 1994: 809-839 (Level III).10. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case foruniversal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;884-890 (Meta-analysis).11. Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial of prophylactic doxycycline for curettage în incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995;85:692-696 (Level I).12. Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. În: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, eds. Diagnostic and operative hysterescopy. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1999: 367-379.13. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I).14. Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994; 50:319-327 (Level I).15. Lapido OA, Farr G, Otolorin E, Komje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycyline at IUD insertion. Adv Contracept 1991;7:43-54 (Level I).16. Sinei SK, Schulz KF, Lamtey PR, Grimes DA, Mai JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:412-419 (Level I).17. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review). În: The Cochrane Library, Issue 4,2000. Oxford: Update Software.Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de endocardita bacteriană1. Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000933.2. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.3. Faro, S, Martens, MG, Hammill, HA, et al. Antibiotic prophylaxis: is there a difference?. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:900.4. Cunningham, FG, Leveno, KJ, DePalma, RT, et al. Perioperative antimicrobials for cesarean delivery: before or after cord clamping?. Obstet Gynecol 1983; 62:151.5. Thigpen, BD, Hood, WA, Chauhan, S, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration în the uninfected laboring gravida: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1864.6. ACOG practice buletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics în Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.7. Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the naţional surgical infection prevention project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.8. Berghella, V, Baxter, JK, Chauhan, SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1607.9. Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979.10. Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989.11. Morales, WJ, Angel, JL, O'Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids în premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721.12. Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD001058.13. Duff, P. Antibiotic selection în obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:1.14. Macy, E. Penicillin skin testing în pregnant women with a history of penicillin allergy and group B streptococcus colonization. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:164.15. Edwards, MS, Nizet, V, Baker, CJ. Group B Streptococcal Infections. În: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, Baker, CJ(Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p. 403.16. Early-onset and late-onset neonatal group B streptococcal disease--United States, 1996-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:1205.17. Puopolo, KM, Madoff, LC, Eichenwald, EC. Early-onset group B streptococcal disease în the era of maternal screening. Pediatrics 2005; 115:1240.18. Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta în vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.19. ACOG practice buletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics în Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.20. Giorlandino, C, Bilancioni, E, D'Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922.21. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005-1008 (Level I)Urmărire şi monitorizare1. Dicker, RC, Greenspan, JR, Strauss, LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age în the United States. The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:841.2. Harris, WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:928.3. Hemsell, DL. Infections after gynecologic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:381.4. MMWR August 16, 2002/51 (RR-11) 1-22. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised CDC Recommendations.5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational buletin 245. American College of Obstetricians and Gynecologists 1998, Washington, DC.6. diZerega, G, Yonekura, L, Roy, S, et al. A comparison of clindamycin-gentamicin and penicillin-gentamicin în the treatment of post-cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:238.7. French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001067.8. Dinsmoor, MJ, Newton, ER, Gibbs, RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991; 77:60.9. ACOG practice buletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics în Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.10. Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD000933.11. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.12. Mulic-Lutvica, A, Bekuretsion, M, Bakos, O, Axelsson, O. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterine cavity after normal, vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:491.13. Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta în vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.14. ACOG practice buletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics în Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.ANEXE2.1.. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie2.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
    Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
    Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput.
    Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
    Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
    Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
    Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
    2.2. Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie┌────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Numele │ ││ medicamentului │Benzylpenicillinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii cu coci gram-pozitivi şi gram-negativi, bacili gram ││ │pozitivi, spirochete şi leptospire │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │Injectabil intramuscular 1,2-2,4mil. UI/zi o dată la 7-14zile││ adulţi │Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotită) │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Reacţii alergice anterioare (urticarie, edem angioneurotic, ││ │inflamaţii articulare, şoc anafilactic) │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Probenecidul îi poate creşte efectele │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B ││ │Traversează cu uşurinţă bariera fetoplacentară │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie │Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale ││ │Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebită │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Vancomycinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Antibioticul de elecţie pentru pacienţii alergici la ││ │Benzylpenicillinum şi endocardită streptococică ││ │ ││ │Endocardita bacteriană stafilococică rezistentă la ││ │meticilinum ││ │ ││ │Infecţii cu gram-pozitivi rezistenţi la betalactam │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │30mg/kg i.v./zi în 4 doze ││adulţi │ ││ │A nu se depăşi 2g/zi decât dacă nivelul seric este ││ │monitorizat şi doza este ajustată pentru atingerea nivelului ││ │maxim de 30-45mcg/ml după 1 oră de la terminarea infuziei │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate dovedită │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Eritem şi reacţii anafilactice pot apărea atunci când se ││ │administrează cu agenţi anestezici ││ │ ││ │Administrată simultan cu aminoglicozide, poate creşte riscul ││ │de toxicitate renală │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria C │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Precauţie în disfuncţiile renale şi neutropenie ││ │Hipotensiune la administrarea rapidă ││ │Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore în pev. │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Gentamicinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii grave cu germeni rezistenţi la alte antibiotice ││ │(meningite, endocardite, urinare) produse în special de ││ │ piocianic, stafilococ, proteus, ││ │E. coli │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │1,5mg/kg (calculat pe baza greutăţii ideale) i.v., cu ││ │administrare la 8 ore │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate dovedită; insuficienţă renală │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, ││ │peniciline, şi amfotericinum B poate creşte toxicitatea ││ │renală ││ │ ││ │Aminoglicozidele măresc efectele agenţilor blocanţi muscular ││ │ ││ │Co-administrarea cu diuretice poate creşte ototoxicitatea ││ │aminoglicozidelor; pot apărea pierderi ireversibile ale ││ │auzului, de diverse grade (trebuie monitorizat regulat) │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria C │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Nu este indicată pentru terapie pe termen lung) ││ │ ││ │Precauţie în disfuncţiile renale, miastenia gravis, ││ │hipocalcemie, şi condiţii care scad transmisia neuro- ││ │musculară ││ │ ││ │Nivelul maxim admis este de 10mcg/mL ││ │ ││ │Administrarea în doza unică zilnică nu este recomandată; ││ │dozele trebuie calculate pe baza greutăţii corporale ideale, ││ │nu pe baza greutăţii reale a pacienţilor obezi │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Ampicillinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii genito-urinare (infecţii gonococice, endometrite) ││ │ ││ │Preoperator în profilaxia infecţiei ││ │ ││ │Endocardita bacteriană ││ │ │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │2g i.v./zi (500mg/6 ore) │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate cunoscută │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Poate diminua efectele contraceptivelor orale │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Doza trebuie ajustata în cazul disfuncţiilor renale │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Cefazolinum - cefalosporină de generaţia I │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Endocardite stafilococice sensibile la meticilinum/oxacilinum│├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │2g i.v. │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate documentată │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Proenecidul prelungeşte efectele ││ │Co-administrarea cu aminoglicozide poate creşte toxicitatea ││ │renală ││ │Poate produce rezultate pozitive false pentru testul glucozei││ │urinare │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei renale ││ │ ││ │Pot apărea suprainfecţii şi rezistenţă bacteriană în cazul ││ │tratamentului prelungit sau repetat │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Cefuroxinum - cefalosporină de generaţia a- II-a │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, ││ │profilaxia infecţiilor chirurgicale; │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │0,75-1,5g i.m./i.v. la interval de 6-8 ore │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate documentată la cefalosporine │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Atenţie în cazul asocierii cu antiacide, blocante H1, ││ │antibiotice bacteriostatice, antibiotice aminoglicozidice, ││ │diuretice cu acţiune intensă │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Co-administrarea cu aminoglicozide/diuretice poate creşte ││ │toxicitatea renală │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Cefotaxinum - cefalosporină de generaţia a- III-a │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, ││ │profilaxia infecţiilor chirurgicale; │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │1-2g i.m./i.v. la interval de 8 ore │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate documentată la cefalosporine │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Precauţie la pacientele cu hipersensibilitate la ││ │betalactamine, insuficienţă renală, colită pseudomembranoasă.│├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Clindamycinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Inhibă majoritatea bacteriilor gram-pozitiv şi bacteriile ││ │anaerobe ││ │Acţiune bactericidă pe tulpini de Bacteroides şi alţi germeni││ │anaerobi ││ │Acţiune intensă pe stafilococi │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza │600-900mg i.v. la 8 ore │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate cunoscută ││ │Colita ulceroasă ││ │Insuficienţa hepatică │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Precauţie în cazul asocierii cu blocante neuromusculare ││ │(accentuează efectul) ││ │ ││ │Poate determina colita pseudo-membranoasă │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcina │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Poate determina colita pseudo-membranoasă ││ │ ││ │Poate determina selecţia de colonii rezistente (Clostridium ││ │difficile) ││ │ ││ │Se recomandă doze mai mici la pacientele cu disfuncţie ││ │hepatică │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Metronidazolum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │500mg i.v. la 6 ore │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate dovedită │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Consumul concomitent de alcool poate genera reacţii tip ││ │disulfiram ││ │Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, ││ │phenytoinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcina │Categoria B - De obicei sigură, dar avantajele trebuie să ││ │contrabalanseze riscurile │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Prudenţă la pacientele cu insuficienţă hepatică ││ │Poate determina convulsii, neuropatii periferice │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Doxycyclinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │100mg oral/12 ore │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate dovedită ││ │ ││ │Insuficienţă hepatică severă │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Antiacidele îi scad biodisponibilitatea ││ │Accentuează efectele anticoagulantelor ││ │Interacţionează cu contraceptivele orale putând determina ││ │sângerări şi pierderea efectului contraceptiv │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria D │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Reacţii de fotosensibilizare ││ │ ││ │Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă renală │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Ciprofloxacinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza │500mg oral/zi sau 400mg i.v. │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate dovedită │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Antiacidele îi scad biodisponibilitatea ││ │Accentuează efectele anticoagulantelor şi pentru teofilinum, ││ │cafeinum, ciclosporinum, digoxinum ││ │Reduce efectul Fenitoinum-ului │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcina │Categoria C │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă renală/hepatică ││ │ ││ │Poate determina selecţia de colonii rezistente │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Aztreonamum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │0,5-2g i.v./i.m. la intervale de 8-12 ore, maxim 8g/24 ore. ││adulţi │ │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate dovedită │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Nu sunt menţionate │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Tazobactamum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii obstetricale şi ginecologice polimicrobiene, cu ││ │bacterii aerobe sau anaerobe │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │2,25-4,5g i.v. la intervale de 6-12 ore, minim 5 zile. │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate documentată la peniciline şi/sau ││ │cefalosporine sau inhibitori de betalactamază │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Probenecidum, Heparinum, Anticoagulante orale │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Precauţie la pacientele cu rezerve scăzute de potasiu ││ │ ││ │În caz de diaree persistentă trebuie luată în considerare ││ │posibilitatea unei colite pseudomembranoase indusă ││ │medicamentos şi tratamentul trebuie întrerupt imediat. │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Sulbactamum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, ││ │profilaxia infecţiilor chirurgicale; │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │1,5-3g i.v. / i.m. la intervale de 6 ore, doza maximă ││ adulţi │8g/24 ore │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate documentată la peniciline în antecedente ││ │ ││ │Infecţia cu virusul Epstein-Barr şi Citomegalovirus. │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Nu sunt menţionate │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală, hepatică, ││ │hematopoetică │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Numele │ ││ medicamentului │Piperacilinum │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, ││ │profilaxia infecţiilor chirurgicale; │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru │ ││adulţi │2g la 6-8 ore sau 4g la 12 ore │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate documentată la peniciline şi/sau ││ │cefalosporine Uremie, hipokaliemie, insuficienţă renală │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Nu sunt precizate. │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Categoria B │├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie! │Precauţie la pacientele cu mononucleoză şi colită ││ │pseudomembranoasă. │└────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘---------