GHID din 4 decembrie 2009privind cancerul de endometru (Anexa nr. 20)*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010



    --------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.Cuprins1. Introducere. Scop3. Metodologie de elaborare3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Data reviziei4. Structură5. Evaluare şi diagnostic5.1. Screening5.2. Diagnostic şi bilanţ pre-terapeutic şi stadializare6. Conduită6.1. Tratamentul cancerului de endometru operabil6.1.1. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc scăzut de recidivă6.1.2. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc intermediar de recidivă6.1.3. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc crescut de recidivă6.2. Tratamentul cancerului de endometru inoperabil medical / chirurgical6.3. Categorii speciale ale tratamentului cancerului de endometru6.3.1. Tratamentul cancerului de endometru cu celulă clară şi papilar seros6.3.2. Tratamentul sarcomului uterin6.3.3. Tratamentul cancerului de endometru asociat cu cancerul ovarian6.3.4. Tratamentul cancerului de endometru avansat sau recidivat7. Urmărire şi monitorizare8. Aspecte administrative9. BibliografieAnexe20.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor20.2. Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin (1)20.3. Stadializarea FIGO şi TNM a cancerului de endometru (2)20.4. Variabile prognostice în cancerul de endometru (3, 4)20.5. Medicamente menţionate în ghidPrecizăriGhidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilorComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii PubliceProfesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinteProfesor Dr. R. Vlădăreanu, secretarComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. V. Tica, preşedinteSocietatea de Obstetrică şi Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. G. Bănceanu, preşedinteCasa Naţională de Asigurări de SănătateDr. Roxana Radu, reprezentantPreşedinte - Profesor Dr. Florin StamatianCo-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe PeltecuSecretar - Profesor Dr. Radu VlădăreanuMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghiduluiCoordonatorProfesor Dr. Gheorghe PeltecuScriitorDr. Florin Paul Popescu - IlioniuMembriProfesor Dr. Gabriel BănceanuProfesor Dr. Radu VlădăreanuIntegratorDr. Alex EpureEvaluatori externiProfesor Dr. Nicolae GhilezanProfesor Dr. Viorica NagyConferenţiar Dr. Alin RanceaAbrevieri   AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor           pentru Cercetare Evaluare)  APTT Timpul de tromboplastină parţial activată  BRCA Breast Cancer gene  CA 125 Cancer Antigen 125  FIGO Federatia Internatională de Ginecologie şi Obstetrică (Federation           Internationale de Gynecologie et Obstetrique/The International           Federation of Gynecology and Obstetrics  GTE Grupul Tehnic de Elaborare  HLG Hemoleucograma  HNPCC Cancer colorectal ereditar nonpolipozic (Hereditary nonpolyposis           colorectal cancer)  INR International Normalised Ratio  mg miligrame  OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii  ONU Organizaţia Naţiunilor Unite  RMN Rezonanţă magnetică nucleară  RT Radioterapie  SIDA Sindromul imunodeficienţei dobândite  TC Tomografie computerizată  TNM Stadializare Tumoră, Nodul, Metastază  TQ Timpul Quick  TS Timpul de sângerare  UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)1. INTRODUCEREÎn România, cancerul de endometru ocupă locul 4 în rândul cancerelor ginecologice, reprezentând 7,8% dintre acestea. Cancerul de endometru ocupă locul 4 în rândul cauzelor de mortalitate prin cancer genital (5,7%-5,9%)(3) În SUA cancerul de endometru ocupă locul 1 ca frecvenţă în rândul cancerelor ginecologice, fiind într-o continuă creştere. Are o frecvenţă de 0,3 %, care creşte la 0,5% dacă este corectată cu prevalenţa histerectomiei.(1,2)Au fost identificaţi o serie de factori de risc pentru cancerul de endometru:(4-6)- Obezitatea- Diabetul- Hipertensiunea arterială- Infertilitatea anovulatorie- Menopauza tardivă- Istoricul familial - sindromul Lynch II 47, mutaţii ale genei BRCA- Expunerea prelungită la estrogeni- Tratamentul cu tamoxifenumAu fost identificaţi şi o serie de factori protectori pentru cancerul de endometru:- Folosirea contraceptivelor orale combinate- Folosirea terapiei hormonale combinate de substituţie în menopauză- Activitatea fizicăGhidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului de endometru este conceput pentru aplicare la nivel naţional.Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului de endometru precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.2. SCOPScopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului de endometru, pentru a creşte numărul cazurilor de neoplasm depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive. Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului ovarian.Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptateSe prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.3. METODOLOGIE DE ELABORARE3.1. Etapele procesului de elaborareCa urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi.Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.3.2. PrincipiiGhidul clinic pe tema "Cancerul de endometru" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Data revizieiAcest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.4. STRUCTURĂAcest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:- Evaluare şi diagnostic- Conduită- Urmărire şi monitorizare- Aspecte administrative5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. ScreeningRecomandare Se recomandă medicului să nu practice screening-ul de                rutină pentru depistarea cancerului de endometru. BArgumentare Sensibilitatea examenului citologic este de aprox. 50%                (1-5). În plus, 70-75% dintre cazurile de cancer de                endometru sunt diagnosticate fără screening în stadiul I                datorită metroragiei. (6) IIbRecomandare Se recomandă medicului să efectueze screening pentru                cancerul de endometru pacientelor cu istoric familial de                cancer colorectal ereditar nonpolipozic (HNPCC),                sau celor cunoscute ca fiind purtătoare a unei mutaţii                genice pentru HNPCC. BArgumentare Riscul de a dezvolta cancer de endometru este de 40-60%                în aceste cazuri. (7-9) IIb    5.2 Diagnostic şi bilanţ pre-terapeutic şi stadializareStandard În cazul unei sângerari uterine anormale în perioada de                tranziţie la menopauză şi în postmenopauză, medicul                trebuie să investigheze starea endometrului prin:                - Ecografie transvaginală                - Histeroscopie diagnostică                - Aspiraţia uterină                - Chiuretaj uterin cu examenul histopatologic al                fragmentelor tisulare obţinute. BArgumentare Metroragia apare la 90% din cazurile de cancer de                endometru, diagnosticul de cancer putând fi precizat                numai histo-patologic. (6) IIbStandard Medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic să                cuprindă ca investigaţii minime obligatorii:                - radioscopia pulmonară                - ecografia abdomenului superior şi inferior                - electrocardiograma                - analize de laborator:                - HLG completă                - teste de coagulare(TQ, INR, APTT, TS)                - glicemia                - transaminaze, bilirubină, creatinină, uree BArgumentare Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea unor                eventuale metastaze, dar şi a statusului biologic al                pacientei. (10) IIbOpţiune În funcţie de simptomatologie, medicul poate indica RMN,                TC, scintigrafie osoasă, colonoscopie, cistoscopie. BArgumentare Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor                metastaze şi pentru aprecierea corectă a extensiei                bolii. (11, 12) IIIOpţiune În cazul suspicionării extensiei procesului tumoral la                nivelul colului uterin, medicul poate să indice                efectuarea unui examen TC/RMN. BArgumentare TC/RMN oferă informaţii despre extensia procesului                neoplazic la nivelul colului şi invazia miometrului                (13-15), fapt important pentru intervenţia chirurgicală. IIIStandard Pentru a stadializa corect cancerul de endometru,                medicul trebuie să practice laparotomia exploratorie şi                operatorie, exceptând extensia juxtauterină. BArgumentare Invazia miometrului şi afectarea ganglionară poate fii                stabilită cu certitudine postoperator. (10) IIaStandard Pentru stadializarea chirurgicală, medicul trebuie să                practice:                - aspiraţia sau lavajul peritoneal pentru citologie din                produsul recoltat                - histerectomia totală cu anexectomie bilaterală                - limfadenectomia pelvină bilaterală - ganglioni iliaci                externi şi obturatori (este opţională dacă este                documentat stadiul IA sau IB şi grading tumoral 1 sau 2)                - biopsii peritoneale din zonele suspecte                - biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,                preuterin, firide parietocolice, diafragm)                - biopsie ganglionară lomboaortică                - omentectomie AArgumentare Vindecarea şi supravieţuirea depind de tipul histologic,                invazia miometrială, invazia ganglionară,extinderea în                afara uterului, dimensiunea tumorii. (16-21) IbStandard Medicul trebuie să secţioneze piesa în sala de operaţie                pentru o stadializare şi o conduită terapeutică corecte. BArgumentare Evaluarea macroscopică a invadării miometrului are o                sensibilitate şi o specificitate de 75-90%; o invadare                de peste 50% din miometru face obligatorie                limfadenectomia. (22) IIa6. CONDUITĂ6.1. Tratamentul cancerului de endometru operabilRecomandare Se recomandă ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg                oncolog să efectueze tratamentul chirurgical al                cancerului de endometru suspectat preoperator. BArgumentare Şansele de vindecare depind de corectitudinea                stadializării şi a tratamentului. (1) IIaStandard Preoperator, medicul trebuie să efectueze profilaxia                bolii tromboembolice cu heparină nefracţionată sau                heparine cu greutate moleculară mică. BArgumentare Riscul de tromboembolism creşte în operaţiile                ginecologice extensive. (2, 3) IIaStandard Preoperator, medicul trebuie să efectueze                antibioprofilaxie. BArgumentare A se vedea Ghidul 02 "Profilaxia cu antibiotice în                obstetrică-ginecologie" cap 6.4.4. Operaţii radicale                pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col,                vulvă, vagin). Riscul de infecţie este crescut datorită                timpului septic al intervenţiei (deschiderea                intraoperatorie a vaginului şi durata crescută a                intervenţiei chirurgicale). (4) IIaStandard În toate cazurile de cancer de endometru, medicul                trebuie să practice:                - aspiraţia sau lavajul peritoneal pentru citologie din                produsul recoltat                - histerectomia totală cu anexectomie bilaterală                - limfadenectomia pelvină bilaterală - ganglioni iliaci                externi şi obturatori (este opţională dacă este                documentat stadiul IA sau IB şi grading tumoral 1 sau 2)                - biopsii peritoneale din zonele suspecte                - biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,                preuterin, firide parietocolice, diafragm)                - biopsie ganglionară lomboaortică                - omentectomie AArgumentare Şansele de vindecare depind de stadializarea corectă                şi tratamentul adecvat, conform stadiului de boală.                (5-15) Ib    6.1.1. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc scăzut de          recidivăStandard La pacientele cu risc scăzut de recidivă (vezi Anexa 5),                medicul trebuie să nu recomande chimioterapie adjuvantă,                terapie progesteronică sau RT. BArgumentare Datorită riscului scăzut de recidivă şi interesării rare                a ganglionilor limfatici, nu se justifică un tratament                agresiv pentru pacientă. (16,17) IIbRecomandare Se recomandă medicului să indice RT adjuvantă                (brahiterapie intravaginală) la pacientele în stadiul                IA cu grading tumoral 3. BArgumentare La aceste paciente există un risc crescut de recidivă                vaginală. (16, 17) IIb    6.1.2. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc intermediar           de recidivăRecomandare Se recomandă medicului să indice RT adjuvantă la aceste                paciente. E    6.1.3. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc crescut de          recidivăStandard La pacientele cu risc crescut de recidivă, medicul                trebuie să indice RT. BArgumentare RT reduce rata de recidivă locală şi îmbunătăţeşte                supravieţuirea. (18-22) IIaOpţiune La pacientele cu risc crescut de recidivă, medicul                poate să indice chimioterapie BArgumentare Beneficiul este similar cu al RT, dar efectele secundare                sunt mai importante. (23-27) IIb    6.2 Tratamentul cancerului de endometru inoperabil medical / chirurgicalStandard Medicul trebuie să îndrume toate cazurile evaluate ca                inoperabile (din cauze medicale sau chirurgicale) către                RT, radiochimioterapie, şi/sau hormonoterapie. E    6.3. Categorii speciale ale tratamentului cancerului de endometru    6.3.1. Tratamentul cancerului de endometru cu celulă clară şi papilar serosStandard În cazul cancerului de endometru cu celulă clară şi                papilar seros, medicul trebuie să practice:                - histerectomia totală cu anexectomie bilaterală                - omentectomie                - limfadenectomie pelvină bilaterală                - citologie peritoneală                - citoreducţie (excizia diseminărilor tumorale)                - biopsii peritoneale din zonele suspecte BArgumentare Cel mai important factor prognostic este mărimea bolii                reziduale. (28-31)                Stadializarea corectă influenţează strategia                terapeutică postoperatorie. (32-34) IIaStandard În cazul cancerului de endometru cu celulă clară şi                papilar seros, medicul trebuie să indice chimioterapie                adjuvantă. AArgumentare Chimioterapia este o componentă importantă a                tratamentului, studiile arătând creşterea                supravieţuirii. Pentru un efect maxim este necesară                citoreducţia optimală. (35-40) IbOpţiune La pacientele diagnosticate cu cancer de endometru cu                celulă clară sau papilar seros, medicul poate să indice                radioterapie. BArgumentare Rezultatele studiilor sunt contradictorii, arătând                totuşi o creştere a supravieţuirii. (40-45) III    6.3.2. Tratamentul sarcomului uterinStandard La pacientele diagnosticate cu sarcom stromal uterin,                medicul trebuie să practice în stadiile I până la IVa:                - citologie peritoneală                - histerectomia totală cu anexectomie bilaterală                - limfadenectomie pelvină bilaterală BArgumentare Tratamentul iniţial corect şi stadializarea corectă                oferă cele mai mari şanse pentru o evoluţie favorabilă                a pacientei. În stadiile avansate, citoreducţia creşte                supravieţuirea. (46, 47)                Limfadenectomia pelvină bilaterală nu este necesară în                leiomiosarcom, deoarece invazia ganglionară este                excepţională. IIaStandard La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile I                şi II, medicul trebuie să indice RT adjuvantă. AArgumentare RT adjuvantă duce la creşterea supravieţuirii şi                scăderea recidivei locale. (48-56) IbOpţiune La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile I                şi II, medicul poate să indice chimioterapie adjuvantă. BArgumentare Diverse studii au arătat îmbunătăţirea supravieţuirii la                aceste paciente. (57-61) IIIStandard La pacientele diagnosticate cu sarcom stromal uterin                stadiile III şi IVa, medicul trebuie să indice                chimioterapie adjuvantă şi terapie hormonală. BArgumentare În stadiile avansate de sarcom stromal uterin,                chimioterapia adjuvantă şi hormonoterapia (megestrolum                acetat), au dus la creşterea supravieţuirii şi scăderea                recidivei locale. (62-66) IIaRecomandare La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile                III şi IVa, se recomandă medicului să indice RT                adjuvantă. BArgumentare RT adjuvantă duce la creşterea supravieţuirii şi                scăderea recidivei locale. (67-69) IIbRecomandare La pacientele diagnosticate în stadiul IVb, se recomandă                medicului să îndrume pacienta către serviciul de                oncologie. E    6.3.3. Tratamentul cancerului de endometru asociat cu cancerul ovarianStandard La pacientele cu tumori sincrone de ovar şi endometru,                medicul trebuie să instituie un tratament combinat al                ambelor tipuri de cancer. BArgumentare Cancerul sincron apare la 10% dintre cazurile de cancer                ovarian şi 5% dintre cazurile de cancer de endometru.                (70-73) IIaStandard La aceste paciente, medicul trebuie să practice:                - citologia peritoneală                - histerectomia totală cu anexectomie bilaterală                - biopsii peritoneale                - limfadenectomie pelviana                - biopsii ganglionare lomboaortice                - omentectomie                - să îndrume pacienta către serviciul de oncologie                pentru chimioterapie şi RT adjuvantă AArgumentare Supravieţuirea, vindecarea şi controlul local al bolii                depind de stadializare şi tratament corect efectuate.                (74-78, 31-38) Ia    6.3.4 Tratamentul cancerului de endometru avansat sau recidivatStandard La pacientele cu recidivă vaginală izolată, rezecabilă                chirurgical, medicul trebuie să practice excizia                tumorii, urmată de chimio/radioterapie. BArgumentare Chirurgia în aceste cazuri creşte supravieţuirea cu                aproximativ 2 ani. (79-83) IIbStandard În cazul leziunilor nerezecabile, medicul trebuie să                practice biopsia tumorii urmată de chimio/radioterapie. EStandard La pacientele cu boală avansată, netratabilă chirurgical,                medicul trebuie să recomande RT, terapie sistemică,                chimioterapie sau/şi hormonoterapie. BArgumentare Deşi este un tratament paliativ, s-a observat o                creştere a supravieţuirii şi o stopare a progresiunii                bolii semnificative. (84-89) IIaStandard Dacă tumora are receptori progesteron (+), prima                secvenţă terapeutică trebuie să fie hormonoterapia                (megestrolum acetat). BArgumentare După tratament, supravieţuirea este de 8-11 luni.               (90-96) IIaStandard Dacă tumora are receptori progesteron (-), prima                secvenţă terapeutică trebuie să fie chimioterapia. BArgumentare Chimioterapia creşte supravieţuirea şi intervalul liber                de boală. (97-102) IIa7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZAREStandard Medicul trebuie să indice pacientelor tratate pentru                cancer de endometru, să revină la controale periodice                astfel:                - în primul an - la 3 luni                - în al doilea an - la 6 luni                - ulterior - anual BArgumentare Depistarea precoce a recidivei creşte şansele de                vindecare. Odată cu trecerea timpului, riscul de                recidivă scade. (1-3) IIaStandard Medicul trebuie să recomande radioscopie, sau                radiografie pulmonară, anual. BArgumentare Metastaza pulmonară este cea mai frecventă, iar                descoperirea precoce a acesteia favorizează tratamentul                chirurgical. (4) IIbStandard Medicul trebuie să recomande citologie vaginală la 6                luni în primii 2 ani, apoi anual. BArgumentare Recidiva vaginală descoperită într-un stadiu rezecabil                chirurgical, este vindecabilă în proporţie de 90%.                (5-7) IIbOpţiune Medicul poate să recomande determinarea CA 125 la                cazurile la care acesta a fost crescut iniţial. BArgumentare CA 125 crescut anunţă recidiva, fără a oferi informaţii                despre localizare şi extindere.(8-10) IIb8. ASPECTE ADMINISTRATIVERecomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se                efectuează tratamentul pacientelor cu cancer de                endometru, să îşi redacteze protocoale proprii bazate                pe prezentele standarde. EStandard Pentru tratamentul cancerului de endometru medicul                trebuie să colaboreze cu oncologul (chimioterapeut,                radiolog), şi anatomopatolog. EStandard Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu                cancer de endometru pre- sau post-tratament, către                consiliere psihologică. ERecomandare Se recomandă ca medicul ginecolog / chirurg generalist                să deţină supraspecializare în oncologie pentru a trata                chirurgical complet pacientele diagnosticate cu cancer                endometrial. EStandard Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor                diagnosticate cu cancer endometrial trebuie să aibă un                laborator anatomo-patologic funcţional.                Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:                - examenul extemporaneu,                - examinarea la parafină a piesei tumorale şi a                  ganglionilor                - imunohistochimie EStandard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat                tratamentul chirurgical nu există laborator de anatomie                patologică, medicul trebuie să trimită piesele                chirurgicale către un laborator anatomopatologic, să                obţină rezultatul şi să informeze pacienta asupra                acestuia. EStandard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat                tratamentul chirurgical nu există posibilitatea                chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să                îndrume pacienta către o unitate specializată. E9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57:43.2. Sherman, ME, Carreon, JD, Lacey, JV Jr, Devesa, SS. Impact of hysterectomy on endometrial carcinoma rates în the United States. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1700.3. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MSP, Bucureşti.2004.4. Henderson, BE. The cancer question: An overview of recent epidemiologic and retrospective data. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1859.5. Potischman, N, Swanson, CA, Siiteri, PK, Hoover, RN. Reversal of relation between body mass and endogenous estrogen concentrations with menopausal status. J Natl Cancer Inst 1996; 88:756.6. Soliman, PT, Oh, JC, Schmeler, KM, et al. Risk factors for young premenopausal women with endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005; 105:575.Evaluare şi diagnostic1. Dash, RC, Doud LG. Correlation of pap smear abnormalities în endometrial adenocarcinomas (Abstract). Acta Cytol 2001; 45:835.2. Gu, M, Shi, W, Barakat, RR, et al. Pap smears în women with endometrial carcinoma. Acta Cytol 2001; 45:555.3. Schorge, JO, Hossein Saboorian, M, Hynan, L, Ashfaq, R. ThinPrep detection of cervical and endometrial adenocarcinoma: a retrospective cohort study. Cancer 2002; 96:338.4. Guidos, BJ, Selvaggi, SM. Detection of endometrial adenocarcinoma with the ThinPrep Pap test. Diagn Cytopathol 2000; 23:260.5. Burk, JR, Lehman, HF, Wolf, FS. Inadequacy of papanicolaou smears în the detection of endometrial cancer. N Engl J Med 1974; 291:191.6. ACOG practice buletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005; 106:413.7. Lu, KH, Dinh, M, Kohlmann, W, et al. Gynecologic cancer as a "sentinel cancer" for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol 2005; 105:569.8. Aarnio, M, Sankila, R, Pukkala, E, et al. Cancer risk în mutation carriers of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer 1999; 81:214.9. Smith, RA, von Eschenbach, AC, Wender, R, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 2001; 51:38.10. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology. Uterine neoplasms.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/uterine.pdf11. Connor, JP, Andrews, JI, Anderson, B, Buller, RE. Computed tomography în endometrial cancer. Obstet Gynecol 2000; 95:692.12. Zerbe, MJ, Bristow, R, Grumbine, FC, Montz, FJ. Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread în endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 78:67.13. Kinkel, K, Kaji, Y, Yu, KK, et al. Radiologic staging în patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology 1999; 212:711.14. Frei, KA, Kinkel, K. Staging endometrial cancer: role of magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2001; 13:850.15. Cunha, TM, Felix, A, Cabral, I. Preoperative assessment of deep myometrial and cervical invasion în endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging and gross visual inspecţion. Int J Gynecol Cancer 2001; 11:130.16. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome în clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.17. Creasman, WT, Odicino, F, Maisonneuve, P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epid Biostat 2001; 6:45.18. Boronow, RC, Morrow, CP, Creasman, WT, et al. Surgical staging în endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol 1984; 63:825.19. Creasman, WT, Morrow, CP, Bundy, BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60:2035.20. Chan, JK, Loizzi, V, Youssef, M, et al. Significance of comprehensive surgical staging în noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 2003; 90:181.21. Gehrig, PA, Groben, PA, Fowler, WC Jr, et al. Noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 2001; 97:153.22. Franchi, M, Ghezzi, F, Melpignano, M, et al. Clinical value of intraoperative gross examination în endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 76:357.Conduită1. Lee, NK, Cheung, MK, Shin, JY, et al. Prognostic factors for uterine cancer în reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2007; 109:655.2. Collins R, Scrimgeour, A Yusuf R, Peto R. Reduction în fatal pulmonary embolism and venuos thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials în general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318(18:1162-73).3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN 2002. SIGN Publication no. 62. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html.4. Seria Ghiduri Clinice Pentru Obstetrică şi Ginecologie. Ghidul 02/Revizia 0: Profilaxia cu antibiotice în obstetrica-ginecologie.2007;5-6. http://www.ghiduriclinice.ro/documents/ginecology/GHID%2002%20Profilaxia%20cu%20antibiotice%20in%2 0obstetrica-ginecologie.pdf.5. Society of Gynecologic Oncologists (SGO) publication entitled Management of Endometrial Cancer available online at: www.sgo.org/publications/EndoGuidelines.doc.6. Naumann, RW, Coleman, RL. The use of adjuvant radiation therapy în early endometrial cancer by members of the Society of Gynecologic Oncologists în 2005. Gynecol Oncol 2007; 105:7.7. Larson, DM, Johnson, KK. Pelvic and para-aortic lymphadenectomy for surgical staging of high-risk endometrioid adenocarcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1993; 51:345.8. Yokoyama, Y, Maruyama, H, Sato, S, Saito, Y. Indispensability of pelvic and paraaortic lymphadenectomy în endometrial cancers. Gynecol Oncol 1997; 64:411.9. McMeekin, DS, Lashbrook, D, Gold, M, et al. Nodal distribution and its significance în FIGO stage IIIc endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001; 82:375.10. Mariani, A, Webb, MJ, Keeney, GL, et al. Low-risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary?. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1506.11. ASTEC - A Study în the Treatment of Endometrial Cancer: A Randomised Trial of Lymphadenectomy în the Treatment of Endometrial Cancer. Abstract 45.12. Chan, JK, Wu, H, Cheung, MK, et al. The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol 2007; 106:282.13. Chan, JK, Cheung, MK, Huh, WK, et al. Therapeutic role of lymph node resection în endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer 2006; 107:1823.14. Pierga, JY, Dieras, V, Paraiso, D, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with combination of etoposide, cisplatin, and 5-fluorouracil: a phase II study. Gynecol Oncol 1996; 60:59.15. Grigsby, PW, Perez, CA, Kuten, A, et al. Clinical stage I endometrial cancer: results of adjuvant irradiation and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:379.16. Naţional Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005).17. Nag, S, Erickson, B, Parikh, S, et al. The american brachytherapy society recommendations for high-doserate brachytherapy for carcinoma of the endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:779.18. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome în clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.19. Schorge, JO, Molpus, KL, Goodman, A, et al. The effect of postsurgical therapy on stage III endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 63:34.20. Chadha, M, Nanavati, PJ, Liu, P, et al. Patterns of failure în endometrial carcinoma stage IB grade 3 and IC patients treated with postoperative vaginal vault brachytherapy. Gynecol Oncol 1999; 75:103.21. Anderson, JM, Stea, B, Hallum, AV, et al. High-dose-rate postoperative vaginal cuff irradiation alone for stage IB and IC endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46:417.22. Rose, PG, Cha, SD, Tak, WK, et al. Radiation therapy for surgically proven para-aortic node metastasis în endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:229.23. Burke, TW, Gershenson, DM, Morris, M, et al. Postoperative adjuvant cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide (PAC) chemotherapy în women with high-risk endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 55:47.24. Takeshima, N, Umayahara, K, Fujiwara, K, et al. Effectiveness of postoperative chemotherapy for para-aortic lymph node metastasis of endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:214.25. Sovak, MA, Hensley, ML, Dupont, J, et al. Paclitaxel and carboplatin în the adjuvant treatment of patients with high-risk stage III and IV endometrial cancer: a retrospective study. Gynecol Oncol 2006; 103:451.26. Maggi, R, Lissoni, A, Spina, F, et al. Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy în high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Br J Cancer 2006; 95:266.27. Hogberg, T, Rosenberg, P, Kristensen, G, et al. A randomized phase III study on adjuvant treatment with radiation (RT)± chemotherapy (CT) în early stage high-risk endometrial cancer (NSGO-EC-9501/EORTC 55991) (abstract). J Clin Oncol 2007; 25:274s. (Abstract available online at: www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a 7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD amp;vmview=abst_detail_view amp;confID=47 amp;abstractID=33323, accesesesd July 23, 2007).28. Bristow, RE, Duska, LR, Montz, FJ. The role of cytoreductive surgery în the management of stage IV uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2001; 81:92.29. Moller, KA, Gehrig, PA, Van Le, L, et al. The role of optimal debulking în advanced stage serous carcinoma of the uterus. Gynecol Oncol 2004; 94:170.30. Sutton, G, Axelrod, JH, Bundy, BN, et al. Whole abdominal radiotherapy în the adjuvant treatment of patients with stage III and IV endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2005; 97:755.31. Marchetti, M, Vasile, C, Chiarelli, S. Endometrial cancer: asymptomatic endometrial findings. Characteristics of postmenopausal endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26:479.32. Podratz, KC, Mariani, A. Uterine papillary serous carcinomas: the exigency for clinical trials. Gynecol Oncol 2003; 91:461.33. Goff, BA. Uterine papillary serous carcinoma: What have we learned over the past quarter century?. Gynecol Oncol 2005; 98:341.34. Slomovitz, BM, Burke, TW, Eiffel, PJ, et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): a single institution review of 129 cases. Gynecol Oncol 2003; 91:463.35. Huh, WK, Powell, M, Leath CA, 3rd, et al. Uterine papillary serous carcinoma: comparisons of outcomes în surgical stage I patients with and without adjuvant therapy. Gynecol Oncol 2003; 91:470.36. Kelly, MG, O'Malley, DM, Hui, P, et al. Improved survival în surgical stage I patients with uterine papillary serous carcinoma (UPSC) treated with adjuvant platinum-based chemotherapy. Gynecol Oncol 2005; 98:353.37. Randall, ME, Filiaci, VL, Muss, H, et al. Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy în advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2006; 24:36.38. Fleming, G. Systemic management of endometrial cancers with unusual histology. American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, 40th Annual Meeting, p. 293.39. Hamilton, CA, Liou, WS, Osann, K, et al. Impact of adjuvant therapy on survival of patients with early-stage uterine papillary serous carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:839.40. Turner, BC, Knisely, JP, Kacinski, BM, et al. Effective treatment of stage I uterine papillary serous carcinoma with high dose-rate vaginal apex radiation (192Ir) and chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:77.41. Mehta, N, Yamada, SD, Rotmensch, J, Mundt, AJ. Outcome and pattern of failure în pathologic stage I-II papillary serous carcinoma of the endometrium: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:1004.42. Martinez, AA, Weiner, S, Podratz, K, et al. Improved outcome at 10 years for serous-papillary/clear cell or high-risk endometrial cancer patients treated by adjuvant high-dose whole abdomino-pelvic irradiation. Gynecol Oncol 2003; 90:537.43. Hamilton, CA, Cheung, MK, Osann, K, et al. The effect of chemotherapy versus whole abdominopelvic radiation on the survival of patients with advanced stage uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2006; 103:679.44. Murphy, KT, Rotmensch, J, Yamada, SD, Mundt, AJ. Outcome and patterns of failure în pathologic stages I-IV clear-cell carcinoma of the endometrium: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55:1272.45. Smith, RS, Kapp, DS, Chen, Q, Teng, NN. Treatment of high-risk uterine cancer with whole abdominopelvic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:767.46. Berek, JS, Hacker, NF. Practical Gynecologic Oncology. 4th ed, Lipincott, Williams amp; Wilkins, Philadelphia, 2005.47. Leath CA, 3rd, Huh, WK, Hyde, J Jr, et al. A mulţi-instituţional review of outcomes of endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol 2007; 105:630.48. Reed, NS, Mangioni, C, Malmstrom, H, et al. First results of a randomized trial comparing radiotherapy versus observation postoperatively în patients with uterine sarcomas. An EORTC-GCG Study (abstract). Int J Gynecol Cancer 2003; 13(suppl 1); 4.49. Vongtama, V, Karlen, JR, Piver, SM, et al. Treatment, results and prognostic factors în stage I and II sarcomas of the corpus uteri. AJR Am J Roentgenol 1976; 126:139.50. Sorbe, B. Radiotherapy and/or chemotherapy as adjuvant treatment of uterine sarcomas. Gynecol Oncol 1985; 20:281.51. Salazar, OM, Dunne, ME. The role of radiation therapy în the management of uterine sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980; 6:899.52. Hornback, NB, Omura, G, Major, FJ. Observations on the use of adjuvant radiation therapy în patients with stage I and II uterine sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12:2127.53. Dusenbery, KE, Potish, RA, Argenta, PA, Judson, PL. On the apparent failure of adjuvant pelvic radiotherapy to improve survival for women with uterine sarcomas confined to the uterus. Am J Clin Oncol 2005; 28:295.54. Moskovic, E, MacSweeney, E, Law, M, Price, A. Survival, patterns of spread and prognostic factors în uterine sarcoma: a study of 76 patients. Br J Radiol 1993; 66:1009.55. Knocke, TH, Kucera, H, Dorfler, D, et al. Results of postoperative radiotherapy în the treatment of sarcoma of the corpus uteri. Cancer 1998; 83:1972.56. Livi, L, Andreopoulou, E, Shah, N, et al. Treatment of uterine sarcoma at the Royal Marsden Hospital from 1974 to 1998. Clin Oncol (R Coli Radiol) 2004; 16:261.57. Wolfson, AH, Brady, MF, Mannel, RS, et al. A Gynecologic Oncology Group randomized trial of whole abdominal irradiation (WAI) vs cisplatin-ifosfamide+mesna (CIM) în optimally debulked stage I-IV carcinosarcoma (CS) of the uterus (abstract). J Clin Oncol 2006; 24:256s. Meeting presentation available online at:http://www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.64cfbd0f85cb37b2eda2be0aee37a01d/?vgnextoid=09f8201 eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD amp;vmview=vm_session_presentations_view amp;index=y amp;confID=40 amp;trackID=5 amp;sessionID=355, accessed August 3, 2006.58. Giuntoli, RL, Metzinger, DS, DiMarco, CS, et al. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus: prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:460.59. Wheelock, JB, Krebs, HB, Schneider, V, Goplerud, DR. Uterine sarcoma: analysis of prognostic variables în 71 cases. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:1016.60. Gadducci, A, Landoni, F, Sartori, E, et al. Uterine leiomyosarcoma: analysis of treatment failures and survival. Gynecol Oncol 1996; 62:25.61. Chauveinc, L, Deniaud, E, Plancher, C, et al. Uterine sarcomas: the Curie Institut experience. Prognosis factors and adjuvant treatments. Gynecol Oncol 1999; 72:232.62. Naţional Comprehensive Cancer Network guidelines available online at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp.63. van Nagell, JR Jr, Hanson, MB, Donaldson, ES, Gallion, HH. Adjuvant vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide therapy în stage I uterine sarcomas. A pilot study. Cancer 1986; 57:1451.64. Odunsi, K, Moneke, V, Tammela, J, et al. Efficacy of adjuvant CYVADIC chemotherapy în early-stage uterine sarcomas: results of long-term follow-up. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:659.65. Riddle, PJ, Echeta, CB, Manek, S, et al. Retrospective study of management of uterine sarcomas at Oxford 1990-1998: role of adjuvant treatment. Clin Oncol (R Coli Radiol) 2002; 14:54.66. Peters WA, 3rd, Rivkin, SE, Smith, MR, Tesh, DE. Cisplatin and adriamycin combination chemotherapy for uterine stromal sarcomas and mixed mesodermal tumors. Gynecol Oncol 1989; 34:323.67. Menczer, J, Levy, T, Piura, B, et al. A comparison between different postoperative treatment modalities of uterine carcinosarcoma. Gynecol Oncol 2005; 97:166.68. Tore, G, Topuz, E, Bilce, N, et al. The role of adjuvant chemotherapy în the treatment of uterine sarcoma patients. Eur J Gynaecol Oncol 1990; 11:307.69. Manolitsas, TP, Wain, GV, Williams, KE, et al. Multimodality therapy for patients with clinical Stage I and II malignant mixed Mullerian tumors of the uterus. Cancer 2001; 91:1437.70. Zaino, R, Whitney, C, Brady, MF, et al. Simultaneously detected endometrial and ovarian carcinomas--a prospective clinicopathologic study of 74 cases: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2001; 83:355.71. Soliman, PT, Slomovitz, BM, Broaddus, RR, et al. Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary: a single institution review of 84 cases. Gynecol Oncol 2004; 94:456.72. Walsh, C, Holschneider, C, Hoang, Y, et al. Coexisting Ovarian Malignancy în Young Women With Endometrial Cancer. Obstet Gynecol 2005; 106:693.73. Ulbright, TM, Roth, LM. Metastatic and independent cancers of the endometrium and ovary: a clinicopathologic study of 34 cases. Hum Pathol 1985; 16:28.74. Boente, MP, Chi, DS, Hoskins, WJ. The role of surgery în the management of ovarian cancer:primary and interval cytoreductive surgery. Semin Oncol 1998; 25:326.75. Teramukai, S, Ochiai, K, Tada, H, Fukushima, M. PIEPOC: a new prognostic index for advanced epithelial ovarian cancer--Japan Multinational Trial Organizaţion OC01-01. J Clin Oncol 2007; 25:3302.76. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology. Ovarian cancer.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.77. Hoskins, WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:S91.78. Ozols RF, Rubin SC, Thomas G,et al. Epithelial ovarian cancer, în Hoskins WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams amp; Wilkins, 2005:919-922.79. Awtrey, CS, Cadungog, MG, Leitao, MM, et al. Surgical resection of recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 2006; 102:480.80. Scarabelli, C, Campagnutta, E, Giorda, G, et al. Maximal cytoreductive surgery as a reasonable therapeutic alternative for recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1998; 70:90.81. Bristow, RE, Santillan, A, Zahurak, ML, et al. Salvage cytoreductive surgery for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:281.82. Campagnutta, E, Giorda, G, De Piero, G, et al. Surgical treatment of recurrent endometrial carcinoma. Cancer 2004; 100:89.83. Huh, WK, Straughnn, JM Jr, Mariani, A, et al. Salvage of isolated vaginal recurrences în women with surgical stage I endometrial cancer: a multiinstitutional experience.. Int J Gynecol Cancer 2007; February 1484. Markman, M. Hormonal therapy of endometrial cancer. Eur J Cancer 2005; 41:673.85. Bafaloukos, D, Aravantinos, G, Samonis, G, et al. Carboplatin, methotrexate and 5-fluorouracil în combination with medroxyprogesterone acetate (JMF-M) în the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Hellenic cooperative oncology group study. Oncology 1999; 56:198.86. Cornelison, TL, Baker, TR, Piver, MS, Driscoll, DL. Cisplatin, adriamycin, etoposide, megestrol acetate versus melphalan, 5-fluorouracil, medroxyprogesterone acetate în the treatment of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:243.87. Hoffman, MS, Roberts, WS, Cavanagh, D, et al. Treatment of recurrent and metastatic endometrial cancer with cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide, and megestrol acetate. Gynecol Oncol 1989; 35:75.88. Lovecchio, JL, Averette, HE, Lichtinger, M, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial adenocarcinoma with cyclophosphamide, doxorubicin, cis-Platinum, and megestrol acetate. Obstet Gynecol 1984; 63:557.89. Ayoub, J, Audet-Lapointe, P, Methot, Y, et al. Efficacy of sequential cyclical hormonal therapy în endometrial cancer and its correlation with steroid hormone receptor status. Gynecol Oncol 1988; 31:327.90. Kelley, RM, Baker, WH. Progestational agents în the treatment of carcinoma of the endometrium. N Engl J Med 1961; 264:216.91. Piver, MS, Barlow, JJ, Lurain, JR, Blumenson, LE. Medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera) vs. hydroxyprogesterone caproate (Delalutin) în women with metastatic endometrial adenocarcinoma. Cancer 1980; 45:268.92. Reifenstein, EC Jr. The treatment of advanced endometrial cancer with hydroxyprogesterone caproate. Gynecol Oncol 1974; 2:377.93. Podratz, KC, O'Brien, PC, Malkasian, GD Jr, et al. Effects of progestational agents în treatment of endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1985; 66:106.94. Elit, L, Hirte, H. Current status and future innovations of hormonal agents, chemotherapy and investigational agents în endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:67.95. Thigpen, JT, Brady, MF, Alvarez, RD, et al. Oral medroxyprogesterone acetate în the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A dose-response study by the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1999; 17:1736.96. Lentz, SS, Brady, MF, Major, FJ, et al. High-dose megestrol acetate în advanced or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 1996; 14:357.97. Carey, MS, Gawlik, C, Fung-Kee-Fung, M, et al. Systematic review of systemic therapy for advanced or recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 101:158.98. Hoskins, PJ, Swenerton, KD, Pike, JA, et al. Paclitaxel and Carboplatin, Alone or With Irradiation, în Advanced or Recurrent Endometrial Cancer: A Phase II Study. J Clin Oncol 2001; 19:4048.99. Dimopoulos, MA, Papadimitriou, CA, Georgoulias, V, et al. Paclitaxel and cisplatin în advanced or recurrent carcinoma of the endometrium: long-term results of a phase II multicenter study. Gynecol Oncol 2000; 78:52.100. Akram, T, Maseelall, P, Fanning, J. Carboplatin and paclitaxel for the treatment of advanced or recurrent endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1365.101. Sovak, MA, Dupont, J, Hensley, ML, et al. Paclitaxel and carboplatin în the treatment of advanced or recurrent endometrial cancer: a large retrospective study. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:197.102. Fleming, GF, Brunetto, VL, Cella, D, et al. Phase III trial of doxorubicin plus cisplatin with or without paclitaxel plus filgrastim în advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2004; 22:2159.Urmărire şi monitorizare1. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome în clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.2. Fung-Kee-Fung, M, Dodge, J, Elit, L, et al. Follow-up after primary therapy for endometrial cancer: A systematic review. Gynecol Oncol 2006; 101:520.3. Shumsky, AG, Brasher, PM, Stuart, GC, Nation, JG. Risk-specific follow-up for endometrial carcinoma patients. Gynecol Oncol 1997; 65:379.4. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology. Uterine neoplasms.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/uterine.pdf5. Cooper, AL, Dornfeld-Finke, JM, Banks, HW, et al. Is cytologic screening an effective surveillance method for detection of vaginal recurrence of uterine cancer?. Obstet Gynecol 2006; 107:71.6. Berchuck, A, Anspach, C, Evans, AC, et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I/II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:20.7. Bristow, RE, Purinton, SC, Santillan, A, et al. Cost-effectiveness of routine vaginal cytology for endometrial cancer surveillance. Gynecol Oncol 2006; 103:709.8. Podczaski E, Kaminski P,Gurski K, et al. Detection and patterns of treatement failure în 300 consecutive cases of "early" endometrial cancer after primary surgery. Gynecol Oncol 1992; 47:323-327.9. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, et al. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 59:229-233.10. Berchuck A, Anspach C, Evans AC, et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I/II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 597:20-22.Anexe1. Tavassoli, F.A., Fattaneh, A, DeVilee, T amp; P. Tumours of the Breast and Female Genital Organs, WHO/IARC Classification of Tumours, IARCPress-WHO, Lyon, France 20032. FIGO Committee onGynecologic Oncology. Int J Gynecol Obstet 2000;70:209-262.3. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome în clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.4. Creasman, WT, Odicino, F, Maisonneuve, P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epid Biostat 2001; 6:45.ANEXE20.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor20.2. Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin20.3. Stadializarea FIGO şi TNM a cancerului de endometru20.4. Variabile prognostice în cancerul de endometru20.5. Medicamente menţionate în ghid20.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    *Font 8*
     
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
    Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
    *Font 8*
     
    Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    *Font 8*
     
    Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
    Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
    Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
    Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
    Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
    Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
    20.2 Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin (1)
    - Adenocarcinomul endometrioid: - Viloglandular - Secretor - Cu celule ciliate - Cu metaplazie scuamoasă (cu diferenţiere scuamoasă) ● adenoacantom ● carcinom adenoscuamos ● "glassy cell carcinoma" - Adenocarcinomul seros - Adenocarcinomul cu celule clare - Adenocarcinomul mucinos - Adenocarcinomul mixt - Carcinomul scuamos - Carcinomul tranziţional - Carcinomul cu celule mici - Carcinomul nediferenţiat
    20.3 Stadializarea FIGO şi TNM a cancerului de endometru (2)
    FIGO TNM
    Tumora primară nu a fost investigată Tx
    Tumora primară nu este evidenţiată T0
    0 Carcinom "în situ" (carcinom preinvaziv) Tis
    I Tumoră limitată la corpul uterin T1
    IA Tumoră limitată la endometru T1a
    IB Tumora invadează mai puţin de 50% din miometru T1b
    IC Tumora invadează mai mult de 50% din miometru T1c
    II Tumora invadează cervixul, dar nu se extinde în afara uterului T2
    IIA Invadarea glandelor endocervicale T2a
    IIB Invazie stromală cervicală T2b
    III Invazia locoregională specificată IIIA, B, C T3 sau/şi N1
    IIIA Tumora invadează seroasa sau/şi anexa (prin extindere directă sau metastatic), sau/şi există citologie peritoneală pozitivă T3a
    IIIB Extinderea neoplasmului la nivelul vaginului (extindere directă sau metastatică) T3b
    IIIC Metastaze ganglionare pelvine sau para-aortice N1
    IVA Tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau a intestinului (edemul bulos al vezicii urinare se clasifică stadiul III) T4
    IVB Metastaze la distanţă (exclude metastazele de la nivelul anexelor, vaginului, peritoneului pelvin şi include metastazele ganglionare intra-abdominale, mai puţin cele para-aortice) M1
    20.4 Variabile prognostice în cancerul de endometru (3, 4)
    Riscul de recidivă
    Scăzut Intermediar Crescut
    - grad histologic 1 sau 2 în stadiile IA, IB - grad histologic 3 în stadiul IA - tumora limitată la nivelul fundului uterin - fără invadare limfo- ganglionară - grad histologic 1 sau 2 în stadiile IC - invadarea istmului sau a colului uterin - fără metastaze - fără invadare limfo- ganglionară - grad histologic 3 în invadarea miometrului - grad histologic 2 cu invazia miometrului 50% şi invadarea istmului, cervixului sau vaginului - metastaze la nivelul pelvisului sau anexelor - cu invadare limfo- ganglionară
    20.5 Medicamente menţionate în ghid
    Numele medicamentului MEGESTROLUM ACETAT
    Indicaţia Comprimate de 40 şi 160 mg. Tratamentul paleativ al cancerului endometrial sau de sân, stadiu avansat. Nu trebuie să înlocuiască chimioterapia, radioterapia sau chirurgia. Suspensie orală. Tratamentul anorexiei, caşexiei şi scăderii ponderale severe idiopatice, la pacientele cu diagnostic de SIDA.
    Doza Cancer de sân: 160 mg/zi (în doză unică sau divizată). Cancer de endometru: 40-320 mg/zi în doze divizate. Pentru determinarea eficacităţii megestrolului sunt necesare cel puţin 2 luni de tratament continuu.
    Contraindicaţii Ca test de diagnostic pentru sarcină. Antecedente de hipersensibilitate la megestrol acetat sau alt component al preparatului.
    Interacţiuni Nu se cunosc interacţiuni de semnificaţie clinică.
    Sarcină Categoria - D. Există dovezi clinice şi experimentale ale riscului fetal, dar beneficiul potenţial poate să justifice folosirea la gravide în ciuda riscului.
    Monitorizare Administrat la gravide, megestrolum acetat poate afecta negativ produsul de concepţie. Studii de fertilitate şi reproducere cu doze mari de megestrol acetat au demonstrat un efect feminizant reversibil asupra fetuşilor de şobolan. Nu există studii adecvate şi bine controlate asupra femeii gravide. Dacă acest medicament este utilizat în timpul sarcinii sau dacă pacienta rămâne gravidă în timpul tratamentului, ea trebuie avertizată de pericolul potenţial asupra fătului. Femeile în perioada fertilă trebuie avertizate să evite sarcina. Utilizarea megestrolum-ului acetat în alte tipuri de neoplazii nu este recomandată. La orice pacientă tratată pentru cancer metastatic sau recurent, este indicată o supraveghere atentă. Se va utiliza cu precauţie la pacientele cu antecedente de boli trombo-embolice. Utilizarea la diabetice: în asociere cu administrarea megestrolum acetat, s-a descris exacerbarea diabetului preexistent, cu creşterea necesarului de insulină.
    -----------