GHID din 4 decembrie 2009privind cancerul ovarian (Anexa nr. 19)*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010



    --------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.Cuprins1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Data reviziei4. Structură5. Evaluare şi diagnostic5.1. Screening5.2. Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializare6. Conduită6.1. Tratamentul cancerului de ovar6.2. Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian6.2.1. Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc păstrarea fertilităţii6.2.2. Cancerul ovarian diagnosticat în timpul sarcinii6.2.3. Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat postoperator (anatomo-patologic) .6.3. Tratamentul cancerului ovarian recidivat7. Urmărire şi monitorizare8. Aspecte administrative9. BibliografieAnexe19.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor19.2. Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)19.3. Scorul RMI (2)19.4. Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce (1)19.5. Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene (2003)(3)PrecizăriGhidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilorComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii PubliceProfesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinteProfesor Dr. R. Vlădăreanu, secretarComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. V. Tica, preşedinteSocietatea de Obstetrică şi Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. G. Bănceanu, preşedinteCasa Naţională de Asigurări de SănătateDr. Roxana Radu, reprezentantPreşedinte - Profesor Dr. Florin StamatianCo-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe PeltecuSecretar - Profesor Dr. Radu VlădăreanuMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghiduluiCoordonatorProfesor Dr. Gheorghe PeltecuScriitorDr. Florin Paul Popescu - IlioniuMembriProfesor Dr. Gabriel BănceanuProfesor Dr. Radu VlădăreanuIntegratorDr. Alexandru EpureEvaluatori externiProfesor Dr Nicolae GhilezanProfesor Dr. Viorica NagyConferenţiar Dr. Alin RanceaAbrevieri     AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia            Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)    APTT Timpul de tromboplastină parţial activată    BRCA Breast Cancer gene    CA 125 Cancer antigen 125    CO Contraceptive orale    cm Centimetri    HLG Hemoleucograma    HP Histo-patologic    INR International Normalised Ratio    iv Intravenos    l Litri    mý Metri pătraţi    mg Miligrame    min Minut    ml Mililitri    mm Milimetri    mmc Milimetri cubi    NSCLC Non-Small Cell Lung Cancer    OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii    ONU Organizaţia Naţiunilor Unite    ORL Otorinolaringologie    RMI (The) Risk of Malignancy Index (Indexul riscului de malignitate)    RMN Rezonanţă magnetică nucleară    TC Tomografie computerizată    TQ Timpul Quick    TS Timpul de sângerare    UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)    U/ml Unitaţi per mililitru1. INTRODUCERECancerul ovarian se află pe locul 7 ca incidenţă a tumorilor maligne ce pot să apară la sexul feminin şi survine cu incidenţă maximă între 40 şi 65 de ani. Riscul său de apariţie pe parcursul vieţii unei femei este de 1,4-1,8%, cu o incidenţă anuală de aprox. 57,3/100.000 femei care ating vârsta de 75-79 de ani, reprezentând a cincea cauză de deces feminin prin cancer. Rata de supravieţuire la 5 ani pentru toate stadiile este cuprinsă între 35-38%. (1) În SUA, cancerul de ovar ocupă locul 5 ca şi cauză de mortalitate prin cancer la femei şi locul 1 ca şi cauză de mortalitate în rândul cancerelor ginecologice. Cancerul ovarian este al doilea ca frecvenţă în rândul cancerelor ginecologice. (1)În România, cancerul ovarian se află pe locul 5 în categoria cancerelor feminine, după cancerul de sân, cel al colului uterin, colo-rectal şi pulmonar. Incidenţa sa este de 4% în rândul cancerelor femeii, iar supravieţuirea la 5 ani depinde de stadiul bolii în momentul diagnosticului, variind între 50-55%. (2)Incidenţa cancerului ovarian este mai crescută la:- Nulipare- Primipare în vârstă- Femeile cu istoric familial sugestiv pentru cancerul de ovarAu fost identificaţi şi o serie de factori protectori pentru cancerul de ovar:- Folosirea CO- Multiparitatea- Ligatură tubară- Tratamentul cu progestative- AlăptareaGhidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului ovarian este conceput pentru aplicare la nivel naţional.Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului ovarian precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.2. SCOPScopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului ovarian, pentru a creşte numărul cazurilor de neoplasm depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului ovarian.Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptateSe prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.3. METODOLOGIE DE ELABORARE3.1 Etapele procesului de elaborareCa urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi.Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.3.2. PrincipiiGhidul clinic pe tema "Cancerul ovarian" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3 Data revizieiAcest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.4. STRUCTURĂAcest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:- Evaluare şi diagnostic- Conduită- Urmărire şi monitorizare- Aspecte administrative5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC5.1. ScreeningRecomandare Se recomandă medicului să nu practice screening-ul de                rutină pentru depistarea cancerului ovarian. AArgumentare Studiile clinice au demonstrat că screeningul (prin                examen clinic, ecografie transvaginală sau CA 125) nu                este util în depistarea precoce a cancerului ovarian                decât în cazurile cu risc crescut (istoric familial).                (3-5) Ib    5.2. Diagnostic, bilanţ pre-terapeutic şi stadializareStandard În cazul descoperirii unei formaţiuni tumorale suspecte                la nivelul pelvisului, medicul trebuie să indice                efectuarea unei examinări ecografice transvaginale, cu                examen Doppler color. BArgumentare Ecografia transvaginală are acurateţe mai mare decât cea                abdominală (6-9) şi examinarea Doppler creşte                specificitatea examenului ecografic pentru identificarea                unei tumori maligne ovariene. (10,11) IIaStandard În cazul suspiciunii ecografice de cancer ovarian,                medicul trebuie să indice determinarea CA 125. BArgumentare CA 125 este crescut în 80% din cancerele de ovar în                stadii avansate şi în 50% în stadiul I. CA 125 este mai                util însă pentru monitorizarea post-terapeutică. (12-16) IIbStandard În cazul diagnosticării unei mase tumorale ovariene                suspecte, medicul trebuie să calculeze RMI. Dacă RMI >                200 (vezi Anexa 4), pacienta trebuie să fie îndrumată                spre un centru cu experienţă în conduita legată de                cancerului ovarian. (17-21) EStandard Medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic al                pacientei să cuprindă ca investigaţii minime                obligatorii:                - radioscopia pulmonară                - ecografia hepatică                - electrocardiograma                - analize de laborator: HLG completă, teste de coagulare                (TQ, INR, APTT, TS), CA 125, transaminaze, bilirubină,                creatinină, uree BArgumentare Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea unor                eventuale metastaze, dar şi a statusului biologic al                pacientei. (22) IIaOpţiune În funcţie de simptomatologie, medicul poate solicita                medicului de specialitate imagistică efectuarea TC,                RMN, scintigrafia osoasă, colonoscopia. BArgumentare Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor                metastaze şi pentru aprecierea corectă a extensiei                bolii. (23) IIIStandard Medicul trebuie să efectueze examenul senologic al                pacientei. BArgumentare Tumora ovariană poate să fie o metastază a unui cancer                mamar. (24) IIbStandard La descoperirea unei formaţiuni tumorale mamare medicul                trebuie să solicite medicului de specialitate imagistică                efectuarea unei mamografii bilaterale. BArgumentare Este relativ frecventă asocierea cancerului mamar cu cel                ovarian în mutaţiile genetice BRCA1 şi BRCA2. (25-28) IbStandard Pentru a stadializa cancerul de ovar, medicul trebuie să                practice laparotomia exploratorie. BArgumentare Explorarea chirurgicală trebuie să fie minuţioasă                pentru stadializarea corectă a cancerului de ovar.                Tratamentul depinde de stadiul clinic. (29) IIaStandard Pentru certitudinea diagnosticului de cancer ovarian,                medicul trebuie să practice laparotomia exploratorie                printr-o incizie mediană. BArgumentare Diagnosticul de cancer este un diagnostic                anatomo-patologic. (29) Incizia mediană oferă un acces                larg. (55-57) IIaStandard Odată stabilit diagnosticul intraoperator de cancer                ovarian prin examen histopatologic extemporaneu, medicul                trebuie să realizeze stadializarea chirurgicală prin:                - citologie din lavaj peritoneal/ascită                - biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,                preuterin, firide parietocolice, diafragm)                - limfadenectomie pelvină                - biopsie ganglionară lomboaortică                - omentectomie BArgumentare Stadializarea chirurgicală este factor prognostic şi                terapeutic (29). IIa6. CONDUITĂ6.1. Tratamentul cancerului de ovarRecomandare Se recomanda ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg                oncolog să efectueze tratamentul chirurgical al                cancerului ovarian suspectat preoperator. AArgumentare Şansele de vindecare ale pacientei depind de                corectitudinea stadializării şi a tratamentului iniţial.                (1-14) IaRecomandare Se recomandă medicului care nu are supraspecializare în                oncologie şi care depistează intraoperator un cancer de                ovar, să stabilească diagnosticul de certitudine prin                examen HP şi să îndrume pacienta către un centru de                specialitate. EStandard Preoperator, medicul trebuie să efectueze profilaxia                bolii tromboembolice cu heparinum sau heparine cu                greutate moleculară mică. AArgumentare Riscul de tromboembolism creşte în operaţiile                ginecologice extinse. (15, 16) IbStandard Preoperator, medicul trebuie să efectueze                antibioprofilaxie. AArgumentare Riscul de infecţie este crescut datorită timpului septic                al intervenţiei (deschiderea intraoperatorie a                vaginului) şi duratei crescute a intervenţiei                chirurgicale. (17) (A se vedea Ghidul 02 "Profilaxia cu                antibiotice în obstetrică-ginecologie"). IbStandard În toate stadiile de cancer ovarian medicul trebuie să                practice citoreducţie:                - histerectomie totală cu anexectomie bilaterală                - omentectomie                - rezecţia tuturor maselor tumorale mai mari de 1 cm BArgumentare Citoreducţia îmbunătăţeşte supravieţuirea şi oferă                condiţii optime pentru chimioterapie. (22, 23) IIbStandard În cazurile constatate intraoperator ca fiind                inoperabile tehnic, medicul trebuie să practice numai                biopsia diagnostică şi să îndrume pacienta pentru                chimioterapie. EStandard În cazul unei tumori ovariene încapsulate, medicul                trebuie să încerce extirparea intactă a acesteia. BArgumentare Extirparea intactă a tumorii ovariene limitează posibila                diseminare a celulelor neoplazice. Efracţia                intraoperatorie a capsulei unei tumori ovariene cu                componentă chistică, nu modifică stadiul bolii, însă                înrăutăţeşte prognosticul(24) şi impune chimioterapia. IIIStandard În tumorile ovariene mucinoase, medicul trebuie să                practice apendicectomia. BArgumentare Apendicele este interesat în 15% din cazurile de tumori                ovariene mucinoase. (25-27) IIIStandard Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv                terapeutic în cazul cancerului de ovar avansat. AArgumentare Chiar şi în cazurile avansate, vindecarea se poate                obţine prin răspuns favorabil la terapia sistemică,                după chirurgia citoreductivă. (29-31) IaStandard Medicul trebuie să fixeze ca obiectiv citoreducţia                optimală, care înseamnă masă reziduală tumorală cu                dimensiuni sub 1 cm. Aceasta poate include:                - rezecţia implantelor tumorale peritoneale                - rezecţia organelor invadate tumoral AArgumentare Citoreducţia optimală este factorul cel mai important                în creşterea supravieţuirii pacientei. (28, 32, 33) IaStandard Medicul trebuie să recomande pacientei chimioterapia                pentru tumorile ovariene încadrate în stadiile II, III,                IV şi pentru cele aflate în stadiul I cu gradul 3 de                diferenţiere, în serviciile de specialitate oncologice. E    6.2. Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian    6.2.1. Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc păstrarea          fertilităţiiOpţiune La pacientele aflate în stadiul Ia şi care doresc                păstrarea fertilităţii, medicul poate practica                anexectomia unilaterală, dacă ovarul contralateral este                de aspect normal. BArgumentare Riscul de recidivă este de aproximativ 10%, iar după                naştere, medicul trebuie să completeze intervenţia                chirurgicală cu histerectomie totală şi anexectomie                controlaterală. (47) IIIStandard Dacă pacienta doreşte păstrarea fertilităţii, medicul                trebuie să practice o stadializare corectă prin biopsii                peritoneale, omentectomie, limfadenectomie pelvină                bilaterală. BArgumentare Păstrarea fertilităţii necesită o stadializare corectă                şi este posibilă în stadiul Ia. (48) IIb    6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat în timpul sarciniiStandard În cazul diagnosticării unei mase tumorale anexiale în                timpul sarcinii, medicul trebuie să indice ecografie                pelvină Doppler sau transvaginală (în trimestrul I) şi                determinarea CA 125. BArgumentare Până la 2% din sarcini se complică cu apariţia unei                formaţiuni tumorale anexiale, iar dintre acestea 3-5%                sunt maligne. (49-51) IIbStandard Medicul trebuie să intervină chirurgical dacă există o                suspiciune mare de cancer ovarian (masă solidă sau                mixtă, cu caractere ecografice puternic sugestive                pentru neoplazie) BArgumentare Intervenţia chirurgicală este justificată pentru                diagnosticul de certitudine al cancerului IIa                ovarian, pentru evitarea complicaţiilor (ruptură,                torsiune) şi în cazurile de urgenţă când a apărut o                complicaţie. (52-54)Standard Dacă este posibil, medicul trebuie să intervină                chirurgical între săptămânile 16 şi 24 de amenoree. BArgumentare În această perioadă riscul de avort este scăzut, iar                dimensiunile uterului permit încă un acces bun în                cavitatea peritoneală. (54, 58) IIIStandard În cazul diagnosticului histopatologic extemporaneu de                cancer ovarian, medicul trebuie să practice o                stadializare corectă, iar în cazurile avansate să îşi                fixeze ca obiectiv citoreducţia optimală, cu păstrarea                sarcinii în funcţie de opţiunea pacientei şi de vârsta                gestaţională. BArgumentare Chirurgia cu intenţie de radicalitate poate fi amânată                până în momentul naşterii. (59-61) IIIStandard După 6 săptămâni de la naştere, medicul trebuie să                recomande completarea intervenţiei chirurgicale cu                histerectomie şi anexectomie contralaterală dacă aceasta                din urmă nu s-a efectuat iniţial. AArgumentare Citoreducţia optimală este cel mai important factor                prognostic. (28, 32, 33) IaStandard În trimestrul I de sarcină medicul trebuie să recomande                pacientei întreruperea cursului sarcinii.Argumentare Chimioterapia în trimestrul I de sarcină are efecte                teratogene.Recomandare Dacă este indicată chimioterapia, şi pacienta refuză                întreruperea sarcinii, se recomandă medicului să amâne                chimioterapia până în trimestrul al doilea de sarcină. BArgumentare În general, chimioterapia este indicată. Raportul                risc/beneficii este în favoarea începerii tratamentului                după încheierea organogenezei. (62-70) IIbStandard Medicul trebuie să contraindice alăptarea în cursul                chimioterapiei. BArgumentare Medicamentele chimioterapice trec în lapte şi pot                determina la copil:                - imunosupresie                - efecte negative asupra creşterii                - pot avea un rol în carcinogeneză (71, 72) III    6.2.3. Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat           postoperator (anatomopatologic)Standard Când diagnosticul de cancer ovarian este stabilit                postoperator (nu a fost posibil examenul                histo-patologic extemporaneu), medicul trebuie să                reevalueze cazul. BArgumentare Prognosticul pacientei se îmbunataţeşte dacă se                efectuează o stadializare corectă care permite un                tratament complet. (21) IIbStandard Dacă s-a practicat o stadializare corectă                intraoperatorie a tumorii ovariene, medicul trebuie să                indice pacientei chimioterapie pentru stadiile IC, II,                III, IV şi pentru stadiul I cu gradul 3 de diferenţiere. EStandard Dacă nu s-a practicat o stadializare corectă                intraoperatorie, medicul trebuie să reintervină                chirurgical: histerectomie totală cu anexectomie                bilaterală, limfadanectomie pelvină bilaterală,                omentectomie, biopsii peritoneale, citoreducţie                optimală. AArgumentare Citoreducţia optimală este cel mai important factor                prognostic. Supravieţuirea pacientei depinde de                stadializarea şi tratamentul corect efectuate.                (28, 32, 33) Ia    6.3. Tratamentul cancerului ovarian recidivatStandard În recidiva cancerului de ovar, medicul trebuie să                intervină chirurgical pentru citoreducţie secundară sau                chirurgie paliativă. BArgumentare Citoreducţia oferă şanse mai bune chimioterapiei, iar                chirurgia paliativă are ca scop prelungirea                supravieţuirii şi creşterea calităţii vieţii. (73-76) IIbStandard Medicul trebuie să practice citoreducţie secundară dacă                există:                - un interval liber de boală de cel puţin 12 luni                - implante neoplazice potenţial rezecabile                - un răspuns bun la terapia de primă linie                - recidivă locală                - un status biologic bun BArgumentare Excizia bolii reziduale este cel mai important factor                prognostic. După citoreducţia secundară optimală                supravieţuirea pacientei creşte cu 8-34 luni. (77-82) IIaStandard Când apare recidiva cancerului ovarian după terminarea                terapiei iniţiale, medicul trebuie să indrume pacienta                către un serviciu de oncologie. E7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZAREStandard Medicul trebuie să indice pacientelor tratate pentru                cancer ovarian să revină la controale periodice astfel:                - în primul an - la 3 luni                - în al doilea an - la 4-6 luni                - în anul al treilea - la 6 luni                - ulterior - anual BArgumentare Depistarea precoce a recidivei creşte şansele de                vindecare. Odată cu trecerea timpului, riscul de                recidivă scade. (1, 2) IIbStandard La fiecare vizită, medicul trebuie să efectueze                examinarea clinică a pacientei, să indice ecografia                abdominală şi pelvină endovaginală, şi să indice dozarea                CA125. BArgumentare Ecografia poate să evidenţieze o recidivă locală sau o                metastază hepatică.(1)                Creşterea CA125, după normalizarea valorilor                post-terapie iniţială, semnifică recidiva. (3, 4) IIbOpţiune În funcţie de simptomatologie, medicul poate să indice                efectuarea unui examen TC sau RMN. BArgumentare TC şi RMN sunt utile mai ales în diagnosticarea                metastazelor. (5) IIbRecomandare Se recomandă medicului să nu practice laparotomie                second-look la pacientele asimptomatice. BArgumentare Studiile clinice nu au arătat o îmbunătăţire a                supravieţuirii după second-look, iar aproximativ 40%                dintre pacientele aparent indemne la second-look au                dezvoltat recidivă în urmatoarele luni. (6-9) IIa8. ASPECTE ADMINISTRATIVERecomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se                efectuează tratamentul pacientelor cu cancer de ovar,                să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe                prezentele standarde. EStandard Pentru tratamentul cancerului ovarian medicul trebuie                să colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog),                şi anatomopatolog. EStandard Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu                cancer ovarian pre- sau posttratament către consiliere                psihologică. ERecomandare Se recomandă ca medicul ginecolog/chirurg generalist                să deţină supraspecializare în oncologie pentru a                trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu                cancer de ovar. EStandard Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor                diagnosticate cu cancer de ovar trebuie să aibă un                laborator anatomo-patologic funcţional.                Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:                - examenul extemporaneu,                - examinarea la parafină a piesei tumorale şi a                ganglionilor                - imunohistochimie EStandard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat                tratamentul chirurgical nu există laborator de anatomie                patologică, medicul trebuie să trimită piesele                chirurgicale către un laborator anatomopatologic, să                obţină rezultatul şi să informeze pacienta asupra                acestuia. EStandard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat                tratamentul chirurgical nu există posibilitatea                chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să                îndrume pacienta către o unitate specializată. E9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57:43.2. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MSP, Bucureşti.2003Evaluare şi diagnostic1. Rulin MC, Preston AL. Adnexal masses în postmenopausal women. Obstet Gynecol 1987;70:578-581.2. Jacobs IJ, Davies AP, Bridges J, Stabile I, Fay T, Lower A, et al. Prevalence screening for ovarian cancer în postmenopausal women by CA 125 measurements and ultrasonography. BMJ 1993;306:1030-1034.3. NHS Executive. Guidance oncommissioningcancer services: improving outcomes în gynecological cancer: the research evidence. London: The executive; 1999;27-28. Available from url:http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/38/46/04083846.pdf4. Karlan BY, Baldwin RL, Lopez-Luevanos E, Raffael LJ, Barbuto D, Narod S, et al. Peritoneal serous papillary carcinoma, a phenotypic variant of familian ovarian cancer: implications for ovarian cancer screening. Am J Obstet Gynecol 1999;180(4);917-28.5. Moller P, Borg A, Heimdal K, Apold J, Vallon-Christersson J, Hovrig E, et al. The BRCA1 syndrome and other inherited breast or breast-ovarian cancers în a Norwegian prosrective series. Eur J Cancer 2001;37(8):102732.6. van Nagell JR Jr, Gallion HH, Pavlik EJ, DePriest PD. Ovarian cancer screening. Cancer 1995;76:286-291.7. Naţional Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994; 55:S4.8. Aslam, N, Banerjee, S, Carr, JV, et al. Prospective evaluation of logistic regression models for the diagnosis of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2000; 96:75.9. Aslam, N, Tailor, A, Lawton, F, Carr, J. Prospective evaluation of three different models for the pre-operative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000.10. Ueland FR, DePriest PD, Pavlik EJ, Kryscio RJ, van Nagell JR Jr. Preoperative differentiation of malignant from benign ovarian tumors: the efficacy of morphology indexing and Dopper flow sonography. Gynecol Oncol 2003;91:46-50.11. Malkasian, GD Jr, Knapp, RC, Lavin, PT, et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels în premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:341; 107:1347.12. Carlson, KJ, Skates, SJ, Singer, DE. Screening for ovarian cancer. Ann Intern Med 1994; 121:124.13. Brooks, SE. Preoperative evaluation of patients with suspected ovarian cancer. Gynecol Oncol 1994; 55:S80.14. Cooper, BC, Sood, AK, Davis, CS, et al. Preoperative CA 125 levels: An independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002; 100:59.15. Saygili, U, Guclu, S, Uslu, T, et al. Can Serum CA-125 Levels Predict the Optimal Primary Cytoreduction în Patients with Advanced Ovarian Carcinoma?. Gynecol Oncol 2002; 86:57.16. Gemer, O, Segal, S, Kopmar, A. Preoperative CA-125 level as a predictor of non optimal cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:583.17. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. B J Obstet Gynaecol 1990; 97(10):922-9.18. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,ultrasound findings and menopausal status în the preoperative diagnosis of pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103(8):826-31.19. Morgante G, la Marca A, Ditto A, De Leo V. Comparison of two malignancy risk indices based on serum CA 125,ultrasound score and menopausal status în the diagnosis of ovarian masses.20. Aslam N, Tailor A, Lawton F, Carr J, Savvas M, Jurkovic D. Prospective evaluation of three different models for the preoperative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000; 107(11):1347-53.21. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, Collins WP, Campbell S. Sonographic prediction of malignancy în adnexal masses using multivariate logistic regression analysis. B J Obstet Gynaecol 1997;10(1):41-7.22. Im SS, Gordon AN, Buttin BM, et al. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol 2005; 105:35-41.23. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Epithelial ovarian cancer. Edinburgh: SIGN 2003. SIGN Publication no. 75. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/75/index.html.24. Tserkezoglou, A, Kontou, S, Hadjieleftheriou, G, et al. Primary and metastatic ovarian cancer în patients with prior breast carcinoma. Pre-operative markers and treatment results. Anticancer Res 2006; 26:2339.25. Wilson, CA, Ramos, L, Villasenor, MR, et al. Localization of human BRCA1 and its loss în high-grade, noninherited breast carcinomas. Nat Genet 1999; 21:236.26. Bieche, I, Nogues, C, Lidereau, R. Overexpression of BRCA2 gene în sporadic breast tumours. Oncogene 1999; 18:5232.27. Chan, KY, Ozcelik, H, Cheung, AN, et al. Epigenetic factors controlling the BRCA1 and BRCA2 genes în sporadic ovarian cancer. Cancer Res 2002; 62:4151.28. Hughes-Davies, L, Huntsman, D, Ruas, M, et al. EMSY links the BRCA2 pathway to sporadic breast and ovarian cancer. Cell 2003; 115:523.29. NIH Consensus Conference: Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. JAMA 1995; 273:491.Conduită1. Goff, BA, Matthews, BJ, Larson, EH, et al. Predictors of comprehensive surgical treatment în patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:2031.2. Petignat, P, Vajda, D, Joris, F, Obrist, R. Surgical management of epithelial ovarian cancer at community hospitals: A population-based study. J Surg Oncol 2000; 75:19.3. Munstedt, K, Georgi, R, Misselwitz, B, et al. Centralizing surgery for gynecologic oncology-A strategy assuring better quality treatment?. Gynecol Oncol 2003; 89:4.4. Giede, KC, Kieser, K, Dodge, J, Rosen, B. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review. Gynecol Oncol 2005; 99:447.5. Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: rationale and benefits. The Society of Gynecologic Oncologists. Gynecol Oncol 2000; 78:S1.6. Schrag, D, Earle, C, Xu, F, et al. Associations between hospital and surgeon procedure volumes and patient outcomes after ovarian cancer resection. J Natl Cancer Inst 2006; 98:163.7. Earle, CC, Schrag, D, Neville, BA, et al. Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst 2006; 98:172.8. Engelen, MJ, Kos, HE, Willemse, PH, et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival în patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:589.9. NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment, and follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 1995; 273:491.10. Bristow, RE, Berek, JS. Surgery for ovarian cancer: how to improve survival. Lancet 2006; 367:1558.11. Paulsen, T, Kjaerheim, K, Kaern, J, et al. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 Suppl 1:11.12. Vernooij, F, Heintz, P, Witteveen, E, van der, Graaf Y. The outcomes of ovarian cancer treatment are better when provided by gynecologic oncologists and în specialized hospitals: A systematic review. Gynecol Oncol 2007; 105:801.13. Chan, JK, Kapp, DS, Shin, JY, et al. Influence of the Gynecologic Oncologist on the Survival of Ovarian Cancer Patients. Obstet Gynecol 2007; 109:1342.14. du Bois A,Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol 2005; 16 Suppl 8:viii7-viii12.15. Collins R, Scrimgeour, A Yusuf R, Peto R. Reduction în fatal pulmonary embolism and venuos thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials în general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318(18:1162-73).16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN 2002. SIGN Publication no. 62. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html.17. Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie. Ghidul 02/Revizia 0: Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie.2007;5-6.http://www.ghiduriclinice.ro/documents/ginecology/GHID%2002%20Profilaxia%20cu%20antibiotice%20in%2 0obstetrica-ginecologie.pdf.18. Young, RC, Decker, DG, Wharton, JT, et al. Staging laparotomy în early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:3072.19. Boente, MP, Chi, DS, Hoskins, WJ. The role of surgery în the management of ovarian cancer:primary and interval cytoreductive surgery. Semin Oncol 1998; 25:326.20. Teramukai, S, Ochiai, K, Tada, H, Fukushima, M. PIEPOC: a new prognostic index for advanced epithelial ovarian cancer--Japan Multinational Trial Organizaţion OC01-01. J Clin Oncol 2007; 25:3302.21. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology. Ovarian cancer.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.22. Hoskins, WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:S91.23. Ozols RF, Rubin SC, Thomas G,et al. Epithelial ovarian cancer, în Hoskins WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams amp; Wilkins, 2005: 919-922.24. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P, et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cystic rupture în stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357:176-182.25. Ramirez PT; Slomovitz BM; McQuinn L; Levenback C; Coleman RL. Role of appendectomy at the time of primary surgery în patients with early-stage ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):888-90. Epub 2006 Jun 27.26. Ayhan A; Gultekin M; Taskiran C; Salman MC; Celik NY; Yuce K; Usubutun A; Kucukali T. Routine appendectomy în epithelial ovarian carcinoma: is it necessary? Obstet Gynecol. 2005 Apr;105(4):719-24.27. Westermann C; Mann WJ; Chumas J; Rochelson B; Stone ML. Routine appendectomy în extensive gynecologic operations. Surg Gynecol Obstet 1986 Apr;162(4):307-12.28. Voest EE, van Houwelingen JC, Neijt JP. A meta-analysis of prognostic factors în advanced ovarian cancer with median survival and overall survival measured with the log(relative risk) as main objectives. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25(4):711-20.29. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. A meta-analysis of residual disease and survival în stage III and IV carcinoma of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol 1995;16(5):349-56.30. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival în advanced ovarian carcinoma. N Engl J Med 2004; 352:2489-2497.31. Chi, DS, Franklin, CC, Levine, DA, et al. Improved optimal cytoreduction rates for stages IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer: a change în surgical approach. Gynecol Oncol 2004; 94:650.32. Aletti, GD, Dowdy, SC, Gostout, BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival în advancedstage ovarian cancer. Obstet Gynecol 2006; 107:77.33. Eisenhauer, EL, Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, et al. The addition of extensive upper abdominal surgery to achieve optimal cytoreduction improves survival în patients with stages IIIC-IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:1083.34. Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy for advanced ovarian cancer (Cochrane Review).În: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.Oxford: Update Software.35. Neijt JP, Engelholm SA, Tuxen MK, S°rensen PG, Hansen M, Sessa C, de Swart CM, et al. Exploratory Phase III Study of Paclitaxel and Cisplatin Versus Paclitaxel and Carboplatin în Advanced Ovarian Cancer. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, Issue 17 (September), 2000: 3084-3092.36. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, et al. Randomised intergroup trial of cisplatin - paxitaxel versus cisplatin - cyclophosphamide în women with advanced epithelial ovarian cancer; three-year results. J Nat Cancer Inst 2000; 92(9):699-708.37. ICON2: randomized trial of single - agent carboplatin against three - drug combination of CAP în women with ovarian cancer. ICON Collaborators. International Collaborative Ovarian Neoplasm Study. Lancet 1998;352(9140):1571-6.38. Muggia FM, Braly PS, Brady MF, Sutton G, Niemann TH, Lentz SL, et al. Phase III randomized study of cisplatin versus paclitaxel versus paclitaxel and cisplatin în patients with suboptimal stage III or IV ovarian cancer: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2000; 18(1):106-15.39. Bristow, RE, Tomacruz, RS, Armstrong, DK, et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20:1248.40. Armstrong, DK, Bundy, B, Wenzel, L, et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel în ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354:34.41. Marth, C, Walker, JL, Barakat, RR, et al. Results of the 2006 Innsbruck International Consensus Conference on intraperitoneal chemotherapy în patients with ovarian cancer. Cancer 2007; 109:645.42. Markman, M, Walker, JI. Intraperitoneal Chemotherapy of Ovarian Cancer: A Review, With a Focus on Practical Aspects of Treatment. J Clin Oncol 2006; 24:988.43. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS: Adjuvant therapy în stage I and stage II epithelial ovarian cancer: results of two prospective randomized trials. N Engl J Med, 1990; 322: 1021.44. Hepp R, Baeza R, Olfos P: Adjuvant whole abdominal radiotherapy în epithelial cancer of the ovary. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002; 53: 360.45. Sedlacek TV, Spyropoulus P, Cifaldi R: Whole-abdomen radiation therapy as salvage treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am, 1997; 3: 358.46. Corn BW, Lanciano RM, Boente M: Recurrent ovarian cancer. Effective radiotherapeutic palliation after chemotherapy failure. Cancer, 1994; 74: 2979.47. Kottemeir HL. Surgical treatement - conservative surgery. În:Gentil F, Junqueira AC, editors. Ovarian cancer.New York: Springer Verlag 1968. IUCC monograph series no. 11.48. Zanetta G, Chiari S, Rota S, Bratina G, Maneo A, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma în women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(9):1030-5.49. Leiserowitz, GS, Xing, G, Cress, R, et al. Adnexal masses în pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101:315.50. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses în pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.51. Smith, LH, Dalrymple, JL, Leiserowitz, GS, et al. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy în California, 1992 through 1997. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1504.52. Wang, PH, Chao, HT, Yuan, CC, et al. Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med 1999; 44:279.53. Lee, GS, Hur, SY, Shin, JC, et al. Elective vs. conservative management of ovarian tumors în pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:250.54. Leiserowitz, GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:463.55. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, , et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:87.56. Buller, RE, Darrow, V, Manetta, A, et al. Conservative surgical management of dysgerminoma concomitant with pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79:887.57. Horbelt, D, Delmore, J, Meisel, R, et al. Mixed germ cell malignancy of the ovary concurrent with pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84:662.58. El-Shawarby SA, Henderson AF, Mossa MA. Ovarian cysts during pregnancy: dilemmas în diagnosis and management. J Obstet Gynaecol. 2005 Oct;25(7):669-75.59. Schmeler, KM, Mayo-Smith, WW, Peipert, JF, et al. Adnexal masses în pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.60. Bakri, YN, Ezzat, A, Akhtar, , et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:87.61. Machado, F, Vegas, C, Leon, J, et al. Ovarian cancer during pregnancy: analysis of 15 cases. Gynecol Oncol 2007; 105:446.62. Leslie, KK, Koil, C, Rayburn, WF. Chemotherapeutic drugs în pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:627.63. Ebert, U, Loffler, H, Kirch, W. Cytotoxic therapy and pregnancy. Pharmacol Ther 1997; 74:207.64. Nicholson, HO. Cytotoxic drugs în pregnancy. Review of reported cases. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 75:307.65. Doll, DC, Ringenberg, QS, Yarbro, JW. Management of cancer during pregnancy. Arch Intern Med 1988; 148:2058.66. Mendez, LE, Mueller, A, Salom, E, Gonzalez-Quintero, VH. Paclitaxel and carboplatin chemotherapy administered during pregnancy for advanced epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2003; 102:1200.67. Sood, AK, Shahin, MS, Sorosky, JI. Paclitaxel and platinum chemotherapy for ovarian carcinoma during pregnancy. Gynecol Oncol 2001; 83:599.68. Henderson, CE, Elia, G, Garfinkel, D, et al. Platinum chemotherapy during pregnancy for serous cystadenocarcinoma of the ovary. Gynecol Oncol 1993; 49:92.69. Raffles, A, Williams, J, Costeloe, K, Clark, P. Transplacental effects of maternal cancer chemotherapy. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1099.70. Picone, O, Lhomme, C, Tournaire, M, et al. Preservation of pregnancy în a patient with a stage IIIB ovarian epithelial carcinoma diagnosed at 22 weeks of gestation and treated with initial chemotherapy: case report and literature review. Gynecol Oncol 2004; 94:600.71. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108:776.72. Egan, PC, Costanza, ME, Dodion, P, et al. Doxorubicin and cisplatin excretion into human milk. Cancer Treat Rep 1985; 69:1387.73. Jong, P, Sturgeon, J, Jamieson, CG. Benefit of palliative surgery for bowel obstruction în advanced ovarian cancer. Can J Surg 1995; 38:454.74. Gungor, M, Ortac, F, Arvas, M, et al. The role of secondary cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005; 97:74.75. Berek, JS, Bertelsen, K, du Bois, A, et al. Advanced epithelial ovarian cancer: 1998 consensus statements. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 1:87.76. Benedetti Panici, P, De Vivo, A, Bellati, F, et al. Secondary cytoreductive surgery în patients with platinumsensitive recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14:1136.77. Munkarah, AR, Coleman, RL. Critical evaluation of secondary cytoreduction în recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 95:273.78. Onda, T, Yoshikawa, H, Yasugi, T, et al. Secondary cytoreductive surgery for recurrent epithelial ovarian carcinoma: proposal for patients selection. Br J Cancer 2005; 92:1026.79. Salani, R, Santillan, A, Zahurak, ML, et al. Secondary cytoreductive surgery for localized, recurrent epithelial ovarian cancer: analysis of prognostic factors and survival outcome. Cancer 2007; 109:685.80. Chi, DS, McCaughty, K, Diaz, JP, et al. Guidelines and selection criteria for secondary cytoreductive surgery în patients with recurrent, platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2006; 106:1933.81. Tebes, SJ, Sayer, RA, Palmer, JM, et al. Cytoreductive surgery for patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2007; 106:482.82. Santillan, A, Karam, AK, Li, AJ, et al. Secondary cytoreductive surgery for isolated nodal recurrence în patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007; 104:686.83. Feuer, DJ, Broadley, KE, Shepherd, JH, Barton, DP. Surgery for the resolution of symptoms în malignant bowel obstruction în advanced gynaecological and gastrointestinal cancer (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000; CD002764.84. Pothuri, B, Vaidya, A, Aghajanian, C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction în recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:306.85. Tamussino, KF, Lim, PC, Webb, MJ, et al. Gastrointestinal surgery în patients with ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 80:79.86. Pothuri, B, Montemarano, M, Gerardi, M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement în patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.87. Harter, P, Bois, A, Hahmann, M, et al. Surgery în recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Ann Surg Oncol 2006; 13:1702.88. Markman, M, Markman, J, Webster, K, et al. Duration of response to second-line, platinum-based chemotherapy for ovarian cancer: implications for patient management and clinical trial design. J Clin Oncol 2004; 22:3120.89. Doyle, C, Crump, M, Pintilie, M, Oza, AM. Does palliative chemotherapy palliate? Evaluation of expectations, outcomes, and costs în women receiving chemotherapy for advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:1266.90. Blackledge G, Lawton F, Redman C, Kelly K. Response of patients în phase II studies of chemotherapy în ovarian cancer: implications for patient treatement and the design of phase II trials. Br J Cancer 1989; 59(4):650-3.91. Cantu MG, Buda A, Parma G, Rossi R, Floriani I, et al. Randomised controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin în patients with recurrent ovarian cancer who responded to firs-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20(5):1232-7.92. 125.Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, du Bois A, Delaloye JF, Kristensen GB,et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus convenţional platinum-based chemotherapy în women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR2.2 trialLancet 2003;361(9375):2099-106.93. Cantu, MG, Buda, A, Parma, G, et al. Randomized controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, Doxorubicin, and Cisplatin în patients with recurrent ovarian cancer who responded to first-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20:1232.94. Ferrandina, G, Ludovisi, M, De Vincenzo, R, et al. Docetaxel and oxaliplatin în the second-line treatment of platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: a phase II study. Ann Oncol 200795. Sehouli, J, Sommer, H, Klare, P, et al. A randomized multicenter phase III trial of topotecan monotherapy versus topotecan + etoposide versus topotecan + gemcitabine for second-line treatment of recurrent ovarian cancer (abstract). J Clin Oncol 2006; 24:18s. (Abstract available online at www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a 7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD amp;vmview=abst_detail_view amp;confID=40 amp;abstractID=31169, accessed July 23, 2007).96. Bolis, G, Parazzini, F, Scarfone, G, et al. Paclitaxel vs epidoxorubicin plus paclitaxel as second-line therapy for platinum-refractory and -resistant ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 72:6097. Eisenhauer EA, ten Bokkel Huinink, WW, Swenerton, KD, et al. European-Canadian randomized trial of paclitaxel în relapsed ovarian cancer: high-dose versus low-dose and long versus short infusion. J Clin Oncol 1994; 12:2654.98. Kushner, DM, Connor, JP, Sanchez, F, et al. Weekly docetaxel and carboplatin for recurrent ovarian and peritoneal cancer: a phase II trial. Gynecol Oncol 2007; 105:358.99. Rose, PG, Blessing, JA, Mayer, AR, Homesley, HD. Prolonged oral etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998; 16:405.100. Gordon, AN, Fleagle, JT, Guthrie, D, et al. Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol 2001; 19:3312.101. Rose, PG, Maxson, JH, Fusco, N, et al. Liposomal doxorubicin în ovarian, peritoneal, and tubal carcinoma: a retrospective comparative study of single-agent dosages. Gynecol Oncol 2001; 82:323.102. Clarke-Pearson, DL, Van Le, L, Iveson, T, et al. Oral topotecan as single-agent second-line chemotherapy în patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3967.103. Williams CJ, Simera I. Tamoxifen for relapse of ovarian cancer (Cochrane Review). În: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.Urmărire şi monitorizare1. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brancatelli G, Buda A. Ultrasound, physical examination, and CA125 measurement for the detection of recurrence after conservative surgery for early borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol 2001; 81(1):63-6.2. Junor EJ, Hole DJ, Gillis CR. Management of ovarian cancer: referral to a multidisciplinary team matters. Br J Cancer 1994;70(2):363-70.3. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, Lambert HE. Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a north Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 1996;7(4):361-4.4. Van der Berg ME, Lammes FB, Verweij J. The role of CA 125 în the early diagnosis of progressive disease în ovarian cancer. Ann Oncol 1990;1(4):301-2.5. Low RN, Saleh F, Song SY, Shiftan TA, Barone RM, Lacey CG, Goldfarb PM. Treated ovarian cancer: comparison of MR imaging with serum CA125 level and physical examination - a longitudinal study. Radiology 1999;211(2):519-28.6. Dowdy SC, Constantinou CL, Hartmann LC, Keeney GL, Suman VJ, Hillman DW, Podratz KC. Long-term follow-up of women with ovarian cancer after positive second-look laparotomy. Gynecol Oncol 2003; 91:563568.7. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, Poth T, Resnick B, Nieberg RK. Secon-look laparotomy în stage III epithelial ovarian cancer: clinical variables associated with disease status. Obstet Gynecol 1984; 64:207-212.8. Bolis G, Villa A, Guarnerio P, Ferraris C, Gavoni N, Giardina G, et al. Survival of women with advanced ovarian cancer and complete pathologic response at second-look laparotomy. Cancer 1996; 77:128-131.9. Friedman JB, Weiss NS. Second thoughts about second-look laparotomy în advanced ovarian cancer. N Engl J Med 1990; 322:1079-1082.Anexe1. Modificată după Berek JS, Epithelial Ovarian Cancer în Practical Gynecologic Oncology, 4th Edition. Berek JS, Hacker NF (eds), 2005; pag. 458.2. Tingulstad, S Haegen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvosrsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA 125,ultrasound findings and menopausal status în the preoperative diagnosis of pelvic masses. B J Obstet Gynaecol 1996; 103(8):826-31.ANEXE19.1. Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)19.2. Scorul RMI19.3. Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce19.4. Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene (2003)19.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    *Font 8*
     
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
    Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
    *Font 8*
     
    Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    *Font 8*
     
    Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
    Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
    Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
    Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
    Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
    Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
    19.2 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)
    *Font 8*
     
    ┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │Tumora limitată la ovare. │ │ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IA │Tumora limitată la un ovar. Fără ascită malignă. Capsula tumorală │ │ │ │intactă, fără vegetaţii externe. │ │ Stadiul I ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IB │Tumora limitată la ambele ovare. Fără ascită malignă. Capsula │ │ │ │intactă, fără vegetaţii externe. │ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IC │Tumora în stadiul IA sau IB, dar cu vegetaţii capsulare externe pe │ │ │ │unul sau ambele ovare; sau ruptura capsulei; sau ascită malignă sau│ │ │ │lavaj peritoneal pozitiv. │ ├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tumora afectând unul sau ambele ovare cu extensie pelvină │ │ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIA │Extensie şi/sau metastaze uterine şi/sau tubare. │ │ Stadiul II ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIB │ Extensie la alte structuri pelvine. │ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIC │Tumora în stadiile IIA sau IIB, dar cu vegetaţii pe capsula externă│ │ │ │a unuia sau ambelor ovare; sau efracţie capsulară; sau ascită │ │ │ │malignă sau lavaj peritoneal pozitiv. │ ├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tumora afectează unul sau ambele ovare, existând implante peritoneale în afara │ │ │pelvisului şi/sau metastaze ganglionare retroperitoneale sau inghinale. │ │ │Metastazele capsulare hepatice caracterizează de asemenea stadiul III. Tumora │ │ │este limitată la pelvis, dar exista o extensie probată histologic la intestinul │ │ │subţire şi epiplon. │ │ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Stadiul III │Stadiul IIIA│Tumora limitată la pelvis, cu ganglioni negativi, dar cu extensie, │ │ │ │probată histologic, la peritoneul cavităţii abdominale. │ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIIB│Tumora a unuia sau ambelor ovare, cu implante peritoneale │ │ │ │abdominale confirmate histologic cu diametru ≤ 2 cm. Ganglioni │ │ │ │negativi. │ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Stadiul IIIC│Implante abdominale > 2 cm şi/sau ganglioni retroperitoneali sau │ │ │ │inghinali pozitivi. │ ├───────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Tumora afectează unul sau ambele ovare, cu metastaze la distanţă. Dacă pleurezia│ │ Stadiul IV │este prezentă, ea trebuie obiectivată prin citologie pozitivă pentru a considera│ │ │cazul în stadiul IV. │ └───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘19.3 Scorul RMI (2)
    ECOGRAFIE: - chisturi multiloculare - zone tumorale solide - leziuni bilaterale - ascita - metastaze intraabdominale 0 = nicio anomalie ecografică 1 = o anomalie 4 = 2 sau mai multe anomalii
    Premenopauză Postmenopauză 1 4
    CA 125 U/ml
    RMI = SCOR ECOGRAFIC x SCOR MENOPAUZAL x NIVELUL CA 125 (U/ml)
    Sensibilitate - 74-80%Specificitate - 89-92%Valoare predictivă pozitivă - 80%19.4 Variabile prognostice în cancerul epitelial ovarian precoce (1)
    Risc scăzut Risc crescut
    - Grad HP scăzut - Grad HP crescut
    - Tip HP altul decat cu celulă clară - Tip HP cu celulă clară
    - Capsulă intactă - Excrescenţe capsulare
    - Ascita absentă - Ascita prezentă
    - Citologie peritoneală negativă - Citologie peritoneală pozitivă
    - Capsula intactă sau ruptă intraoperator - Ruptură capsulară preoperatorie
    - Fără aderenţe dense - Aderenţe dense
    - Tumora diploidă - Tumora aneuploidă
    19.5 Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene (2003)(3)Tumori epiteliale comune:1. Tumori seroase● Benigne- Chistadenom- Chistadenom papilar- Papilom de suprafaţă- Adenofibrom- Chistadenofibrom● Borderline- Chistadenom- Chistadenom papilar- Papilom de suprafaţă- Adenofibrom- Chistadenofibrom● Maligne- Adenocarcinom- Carcinoma papilar de suprafaţă- Adenocarcinofibrom (adenofibrom malignizat)2. Tumori mucinoase● Benigne- Chistadenom- Adenofibrom- Chistadenofibrom- Tumoră mucinoasă chistică cu pseudomixoma peritonei● Borderline- Tip intestinal- Tip mullerian (endocervical-like)● Maligne- Adenocarcinom- Adenocarcinofibrom3. Tumori endometrioide● Benigne- Chistadenom- Chistadenofibrom● Borderline- Chistadenom- Chistadenofibrom● Maligne- Adenocarcinom- Adenocarcinofibrom- Tumoră mixtă mulleriană- Sacom endometrioid stromal de grad scăzut- Sarcom nediferenţiat4. Tumori cu celule clare● Benigne- Adenofibrom● Borderline- Adenofibrom● Maligne- Adenocarcinom5. Tumori Brenner (tumora cu celule de tranziţie)● Benigne- Tumora Brenner● Borderline- Tumora Brenner proliferantă● Maligne- Tumora Brenner malignă- Tumora cu celule tranziţionale non-Brenner6. Tumori mixte epiteliale maligne (benigne, borderline, maligne)7. Tumori maligne nediferenţiate (carcinoame nediferenţiate)Tumori ale mezenchimului şi ale cordoanelor sexuale:1. Tumori cu celule granuloase şi stromale● Tumori cu celule de granuloasă- Tumora de granuloasă de tip juvenil- Tumora de granuloasă de tip adult● Tumori de tip fibrotecal- Tecom- Fibrom- Fibrom cellular- Fibrosarcom- Tumoră stromală sclerogenă- Fibrotecom2. Tumora cu celula Sertoli şi Leydig (androblastoame)- Bine diferenţiate- Cu diferenţiere intermediară- Slab diferenţiate (sarcomatoid)- Tumori cu celule Sertoli- Tumora de cordoane sexuale tubulară3. GinandroblastomTumori cu celule lipidice:1. Luteom stromalTumori cu celule germinale:1. Disgerminom2. Tumora de sinus endodermic3. Carcinom embrionar4. Coriocarcinom5. Teratoame- Imatur- Matur(chist dermoid)- Monodermice şi înalt specializate6. Forme mixteGonadoblastomTumori neclasificabileTumori secundare (metastatice)-------