GHID din 4 decembrie 2009privind cancerul mamar (Anexa nr. 15)*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010



    --------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.Cuprins1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Data reviziei4. Structură5. Evaluare şi diagnostic5.1 Bilanţ pre-terapeutic şi stadializare5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar5.2.1 Cancerul mamar operabil5.2.2 Cancerul mamar inoperabil5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat6. Conduită6.1. Strategii şi mijloace terapeutice6.1.1. Categoria cancerelor mamare operabile6.1.1.1. Tratamente loco-regionale6.1.1.1.1. Tratamentul chirurgical conservator6.1.1.1.2. Indicaţiile radioterapiei post-tratament conservator6.1.1.1.3. Mastectomia radicală modificată6.1.1.1.4. Indicaţiile radioterapiei post-mastectomie radicală modificată6.1.1.1.5. Carcinomul ductal în situ (CDIS)6.1.1.1.6. Carcinomul lobular în situ (CLIS)6.1.1.2. Tratamente sistemice6.1.1.2.1. Tratamentul citostatic/Polichimioterapia6.1.1.2.2. Hormonoterapia6.1.2. Categoria cancerelor mamare inoperabile6.1.3. Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate6.1.3.1. Principii de tratament6.1.3.2. Tratamentul sistemic al bolii metastatice6.1.3.2.1. Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări secundare numai osoase/ţesuturi moi sau determinări secundare viscerale asimptomatice6.1.3.2.2. Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare6.2. Cancerul mamar în timpul sarcinii şi în postpartum6.2.1. Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului I6.2.2. Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului II şi III de sarcină6.3. Sarcina după cancer mamar6.4. Cancerul mamar ocult cu debut axilar6.5. Boala Paget a sânului7. Urmărire şi monitorizare8. Aspecte administrative9. BibliografieAnexe15.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor15.2. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân15.3. TabeleTabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţăTabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N0Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N0Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantăTabel VI: Tratamentul hormonalTabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativiTabel VIII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitiviTabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativiTabel X: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitiviTabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonaţiTabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]Tabel XIII: Gradingul tumoral15.4. Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghidPrecizăriGhidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilorComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii PubliceProfesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinteProfesor Dr. R. Vlădăreanu, secretarComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din RomâniaProfesor Dr. V. Tica, preşedinteSocietatea de Obstetrică şi Ginecologie din RomâniaProfesor Dr. F. Stamatian, preşedinteCasa Naţională de Asigurări de SănătateDr. Roxana Radu, reprezentantPreşedinte - Profesor Dr. Florin StamatianCo-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe PeltecuSecretar - Profesor Dr. Radu VlădăreanuMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghiduluiCoordonatorProfesor Dr. Gheorghe PeltecuScriitorDr. Laura GiurcăneanuMembriProfesor Dr. Dimitrie NanuProfesor Dr. Radu VlădăreanuDr. Victor PredaIntegratorDr. Alexandru EpureEvaluatori externiProfesor Dr. Viorica NagyProfesor Dr. Nicolae GhilezanProfesor Dr. Bogdan MarinescuAbrevieriA DoxorubicinumAC Cură cu Doxorubicinum şi CiclofosfamidumACE Antigen carcinoembrionarAGREE Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation (ReviziaGhidurilor pentru Cercetare amp; Evaluare)C CiclofosfamidumCA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3cca circaCDIS Carcinomul ductal în situCLIS Carcinomul lobular în situcm CentimetriCMF Cură cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- FluorouracilumCMT ChimioterapiecTNM Stadializare clinică TNMDT Doza totalăE EpirubicinumE(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum)EC Cură cu Epirubicinum şi CiclofosfamidumECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare oncologică)FAC Cură cu 5- Fluorouracilum şi DoxorubicinumFDA Food and Drug Agency (Agenţia Americană pentru controlulalimentelor şi medicamentelor)FEC Cură cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinumggl Ganglion(i)GnRH Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de gonadotropine)Gy GrayHE HematoxilineozinăHER2/neu Oncogena cunoscută şi sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2, HER2,şi c-erb-B2IHC Imunohistochimiei.v. IntravenosKg KilogramLHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator dehormon luteinizant)mg Miligramemic Microinvaziemin Minutemm Milimetrimol MoleculareMRM Mastectomie radicală modificatăMS Mastectomie simplăMSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogeniciNr. numărOMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiONU Organizaţia Naţiunilor UnitePCT Polichimioterapiep.o. Per ospTNM Stadializare histopatologică (postterapeutică) TNMRE Receptori estrogeniciRP Receptori progesteroniciRT RadioterapieRT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacţia dePolimerizare în lanţ a Revers Transcriptazei)s.c. SubcutanatTNM Stadializare Tumoră, Nodul, MetastazăUNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)1. INTRODUCERECancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă la femei în ţara noastră, cu aproximativ 6.660 cazuri noi şi 3.000 decese în anul 2001. Aceste cifre reprezintă o incidenţă 58/100.000 şi o mortalitate 26/100.000 în populaţia feminină. Tendinţa incidenţei este de continuă creştere, fără modificarea mortalităţii, care se menţine constantă în ultimii 20 ani la cca. 60-70%.^(1)Ca specific pentru România, menţionăm predominanţa stadiilor avansate III-IV, procentajul scăzut al formelor noninvazive şi al stadiilor I-II, numărul mic de laboratoare de anatomie patologică, personalul insuficient al acestora şi accesibilitatea redusă la radioterapie.Cancerul mamar este vindecabil în proporţii importante în stadiile iniţiale şi poate fi ameliorat frecvent şi pe lungă durată în stadiile avansate.Conduita terapeutică este condiţionată de stadiul bolii, vârsta bolnavei, statusul menopauzal şi prezenţa receptorilor hormonali.^(2)Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la nivel naţional.Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului mamar precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.2. SCOPScopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului mamar pentru a creşte numărul cazurilor de cancer depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de sân.Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptateSe prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.3. METODOLOGIE DE ELABORARE3.1. Etapele procesului de elaborareCa urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.3.2. PrincipiiGhidul clinic pe tema "Cancerul mamar" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.3.3. Data revizieiAcest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.4. STRUCTURĂAcest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:- Evaluare şi diagnostic- Conduită- Urmărire şi monitorizare- Aspecte administrative5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC                5.1. Bilanţ pre-terapeutic şi stadializareStandard Medicul trebuie să indice ca primă etapă în abordarea                cancerului mamar confirmarea diagnosticului de maligni-                tate al unei tumori mamare. BArgumentare După confirmarea diagnosticului de malignitate, devine                posibilă realizarea următoarelor etape de tratament, iar                tratamentele alternative pot fi discutate cu                pacienta.^(1, 2) III>Standard Medicul trebuie să indice ca suspiciunea clinică/mamo- B                grafică de cancer de sân să fie confirmată prin una din                următoarele metode:                  - citologic prin: puncţie cu ac fin                  - histopatologic prin:                  - biopsie deschisă (incizională) sau                  - ac tru-cutArgumentare Evaluarea diagnostică ideală se va baza pe metode minim                invazive. Puncţia aspirativă cu ac fin şi puncţia biop-                sie cu ac gros se pot efectua rapid, fiind frecvent                disponibile pentru a fi folosite chiar de la prima exa-                minare a pacientei. (2-11) IIb>>Opţiune În suspiciunea clinică/mamografică de cancer de sân me-                dicul poate practica puncţia/biopsia din tumoră sau din                ganglioni. BArgumentare Puncţia/biopsia pot fi folosite şi în cazul pacientelor                ce prezintă ganglioni axilari palpabili.^(1-3, 8-11) IIb>Opţiune În cazul în care formaţiunea tumorală îndeplineşte ca-                racterele clinice şi paraclinice de malignitate, medicul                poate începe tratamentul chirurgical fără confirmarea                preoperatorie (citologică sau histopatologică) a                diagnosticului de cancer de sân. BArgumentare În cazul în care chirurgia este prima secvenţă terapeu-                tică, informaţia adusă de examenul histopatologic al                piesei de exereză completează stadializarea clinică               (cTNM) şi apoi pe cea histopatologică (pTNM).^(1, 2) III>>Standard În cazul în care tratamentul cancerului de sân începe cu                etapa chirurgicală, medicul trebuie să efectueze o biop-                sie excizională extemporanee intra-operatorie. BArgumentare Biopsia excizională extemporanee intraoperatorie va                constitui etapa diagnostică în aceste cazuri.^(12, 13) III>>>Standard În cazul în care există incertitudini în legătură cu                malignitatea piesei de biopsie extemporanee, medicul                trebuie să limiteze intervenţia la excizia locală a                tumorii. BArgumentare Este preferabil ca în lipsa unui diagnostic cert de ma-                lignitate să se limiteze amploarea intervenţiei chirur-                gicale pentru scăderea morbidităţii postoperatorii. (1) III>>>Standard Medicul trebuie să îşi modifice atitudinea terapeutică                ulterioară postoperatorie, în funcţie de diagnosticul                definitiv obţinut după prelucrarea la parafină a piesei                extirpate. BArgumentare Completarea intervenţiei chirurgicale (limfadenectomie                axilară) în cazul confirmării diagnosticului de maligni-                tate poate fi efectuată cu succes într-un timp                ulterior.^(14) III>>>>Recomandare Se recomandă medicului să indice ca biopsiile efectuate                în afara serviciilor cu personal acreditat în oncologie,                să fie reevaluate în centre oncologice de referinţă. EArgumentare Doar în cazul unui diagnostic cert de malignitate se                poate aplica un procedeu chirurgical extensiv sau chi-                mioterapeutic. Rapoartele ratei rezultatelor fals                pozitive în cazul anatomopatologilor cu experienţă va-                riază între 0-0,4%.^(14, 15)>>>Standard Medicul trebuie să solicite post-operator, medicului                anatomopatolog precizarea expresiei receptorilor hormo-                nali estrogenici şi progesteronici. AArgumentare Determinarea nivelelor receptorilor hormonali permite o                mai bună selectare a pacientelor cu tumori hormonosensi-                bile.^(16-18) IbStandard Medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic să B                cuprindă ca investigaţii minime obligatorii:                    - examen clinic al sânilor                    - examinare mamografică bilaterală, faţă şi profil                      sau examinare ecografică bilaterală mamară                    - examen citologic/biopsic al tumorii mamare                      suspecte                    - radioscopia pulmonară                    - ecografie hepatică                    - analize de laborator                    - hemoleucograma                    - fosfataza alcalinăArgumentare Aceste investigaţii pot încadra pacienta în diferite                stadii de boală. (19-28) IIIOpţiune Medicul poate să indice şi alte investigaţii precum: B                    - radiografii osoase                    - scintigrafie osoasă                    - tomografie computerizată (torace, abdomen, cutie                      craniană, etc.)                    - orice altă investigaţie justificată de simptomato-                      logia bolnavei în următoarele situaţii:                    - în prezenţa unui sindrom biochimic sau/şi clinic                      sugestiv pentru metastaze la distanţă, în                      stadiile I şi II                    - în stadiile avansate loco-regionalArgumentare Prezenţa metastazelor la distanţă modifică planul tera-                peutic chiar şi în cazuri aparent încadrabile în stadii                incipiente local.^(19-28) III                5.2. Categorii terapeutice de cancer mamar                5.2.1. Cancerul mamar operabilStandard Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar                operabil leziunile din stadiile                0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1) şi IIIC (T1-3N3a-b). BArgumentare Conduita terapeutică este condiţionată de stadiul                bolii.^(19-21, 26) IIb>Standard Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv                terapeutic în cazul cancerului mamar operabil. BArgumentare Tratamentul cancerului mamar operabil are două obiec-                tive: controlul local şi controlul la distanţă al                bolii.^(26) III>>Standard Medicul trebuie să indice ca secvenţa terapeutică ini-                ţială să fie cea chirurgicală, cu precizarea conduitei                ulterioare în funcţie de informaţiile histopatologice                postoperatorii. BArgumentare Tratamentul locoregional este o primă condiţie pentru                obţinerea vindecării.^(29-31) IIa                5.2.2. Cancerul mamar inoperabilStandard Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar                inoperabil leziunile stadializate IIIA (T0-3N2),                IIIB (T4N0-2) şi IIIC (T0-3N3c). BArgumentare Aceste categorii reprezintă forme avansate ale cance-                rului mamar.^(26, 32) IIb>Standard Medicul trebuie să stabilească vindecarea drept obiectiv                terapeutic în cazul cancerului mamar inoperabil. BArgumentare Chiar şi în cazurile avansate, obiectivul terapeutic                poate fi vindecarea prin răspuns favorabil la terapia                sistemică, urmat de remisie clinică şi                histopatologică.^(33-40) III>>Standard Medicul trebuie să îndrume pacientele cuprinse în cate-                goria cancerului mamar inoperabil către serviciul onco-                logic, pentru tratament sistemic iniţial. BArgumentare Tratamentul sistemic are ca obiectiv scăderea dimensiu-                nii tumorale şi controlul metastazelor (regionale şi/sau                la distanţă).^(41-43) III>>>Standard În cazul unui răspuns favorabil la tratamentul sistemic,                medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical                ulterior. BArgumentare Tratamentul chirurgical are rolul de a îndepărta posibi-                lele puncte de plecare pentru metastaze dintr-o leziune                reziduală.^(46, 53, 58) IIb>>>>Opţiune Medicul poate practica un tratament conservator sau o                mastectomie radicală modificată. BArgumentare Prognosticul este asemănător în cazul ambelor proceduri                chirurgicale.^(49, 50) IIa>>>>Standard Post-operator, medicul trebuie să îndrume pacienta către                serviciul oncologic pentru radioterapie. BArgumentare Radioterapia postoperatorie este indicată deoarece ame-                liorează controlul local şi supravieţuirea                pacientelor.^(46-48, 56) IIb>>>Standard În cazul unui răspuns nefavorabil la tratamentul siste-                mic (citostatic sau hormonal), medicul trebuie să                îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radio-                terapie (DT = 50Gy) în continuarea tratamentului                sistemic. BArgumentare Aplicarea tratamentului chirurgical în cazurile avansate                ce nu răspund la tratament sistemic, nu se poate                efectua, radioterapia fiind tratamentul ales.^(44, 45) III>>>>Standard În cazul unui răspuns favorabil la radioterapie, medicul                trebuie să indice mastectomia radicală modificată (MRM). BArgumentare MRM se va practica pentru obţinerea unui control bun                locoregional.^(53, 54) IIb>>Standard În cazul în care răspunsul la radioterapie nu este sufi-                cient de favorabil pentru a practica intervenţia chirur-                gicală, medicul trebuie să îndrume pacienta către                serviciul oncologic pentru continuarea radioterapiei                până la DT = 70 Gy. BArgumentare Există tumori mamare care răspund doar la doze mai mari                de radiaţii.^(50) III                5.2.3. Cancerul mamar metastazat sau recidivatStandard Medicul trebuie să includă în categoria cancerului mamar B                metastazat sau recidivat:                    - stadiile IV (M+)                    - cazurile recidivate loco-regional după tratamente                      anterioare                    - cazurile recidivate la distanţă după tratamente                      anterioareArgumentare Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidivă                locoregională sau la distanţă constituie o categorie                aparte prin prognosticul nefavorabil.^(32) III>Standard Medicul trebuie să stabilească paliaţia drept obiectiv                terapeutic în cazul cancerul mamar metastazat sau                recidivat. BArgumentare În cazurile de cancer metastazat sau recidivat obţinerea                unui control al bolii este practic imposibilă dar trebu-                ie asigurată o calitate acceptabilă a vieţii.^(60, 61) III>Opţiune Medicul poate să stabilească vindecarea drept obiectiv                terapeutic în cazul pacientelor cu recidivă locoregiona-                lă (sân, perete toracic, ganglioni axilari). BArgumentare Există o minoritate de paciente, mai ales între cele cu                recidivă locoregională, la care obiectivul terapeutic                este vindecarea. În aceste cazuri secvenţa terapeutică                iniţială poate fi sistemică (polichimioterapia) sau ira-                diantă, aceasta din urmă precedată sau nu de o excizia                chirurgicală a recidivelor locoregionale.^(62, 63) III6. CONDUITĂ                6.1. Strategii şi mijloace terapeutice                6.1.1. Categoria cancerelor mamare operabile                    6.1.1.1. Tratamente loco-regionaleStandard Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical ca                prima secvenţă a terapiei. BArgumentare Calitatea tratamentului locoregional este o primă condi-                ţie pentru obţinerea vindecării.^(1-3) IIa>Opţiune Medicul poate practica tratamentul conservator sau                mastectomia radicală modificată, funcţie de opţiunea                pacientei. BArgumentare Chirurgia conservatoare şi mastectomia radicală modifi-                cată au valoare egală în ceea ce priveşte supravieţui-                rea, controlul local fiind inferior cu circa 8-10% în                cazul tratamentului conservator.^(4) IIb                6.1.1.1.1. Tratamentul chirurgical conservatorRecomandare În cazul pacientelor care doresc un tratament conserva-                tor, însă acesta nu poate fi efectuat cu rezultat cosme-                tic bun, din cauza unui raport nefavorabil tumoră/sân                (tumoră mare, sân mic), se recomandă medicului să indice                tratamentul sistemic iniţial (citostatic) neo-adjuvant. BArgumentare Alegerea tipului de tratament local depinde de localiza-                rea şi dimensiunile tumorii primare, mărimea sânului şi                de dorinţa pacientei de a i se păstra sau nu                sânul.^(4-7) IIb>Standard Medicul trebuie să nu indice mai mult de 4 serii de                chimioterapie. BArgumentare Remisia completă clinică şi mamografică a tumorii face                foarte dificilă practicarea unei intervenţii                conservatoare.^(8) IIIStandard În cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie să                practice: B                   - excizia locală largă a tumorii                   - verificarea marginilor de rezecţie a tumorii                   - evidarea ganglionară a nivelelor axilare I şi IIArgumentare Marginile de rezecţie libere de tumoră reprezintă o ce-                rinţă esenţială pentru obţinerea controlului local iar                pentru stadializarea morfopatologică a axilei medicul                anatomopatolog trebuie să examineze cel puţin ganglionii                nivelului I. Statusul ganglionilor axilari este conside-                rat cel mai puternic factor prognostic disponibil în                cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnifi-                cativ cu invazia ganglionară şi este cu atât mai rezervat IIa                cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai                mare.^(9-11)Standard Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile absolute                ale chirurgiei conservatoare. BArgumentare Contraindicaţiile absolute sunt: IIb                    - existenţa a două sau mai multe tumori situate în                      cadrane diferite                    - prezenţa de micro-calcificări difuze cu aspect                      malign                    - iradierea regiunii pectorale în antecedentele                      personale, la o doză care cumulată cu doza                      post-operatorie necesară de 50 Gy ar duce la o                      doză totală inacceptabilă (>70 Gy)                    - sarcina                    - existenţa unor margini pozitive, ale piesei de                      excizie locala largă, în situaţia în care o nouă                      excizie ar compromite rezultatul cosmetic al                      intervenţiei şi apar din imposibilitatea                      obţinerii unui control local adecvat sau datorită                      contraindicaţiilor radioterapiei.^(12-15, 19-24)Standard Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile relative                ale chirurgiei conservatoare. BArgumentare Contraindicaţiile relative ale chirurgiei conservatoare IIb                sunt:                  - prezenţa mai multor tumori macroscopice în acelaşi                    cadran al sânului                  - prezenţa unor micro-calcificări cu semnificaţie                    incertă                  - existenţa unui sân mare, cu ptoză de gradul III la                    care reproductibilitatea poziţiei pe masa de iradie-                    re şi omogenitatea dozei nu pot fi asigurate                  - existenţa unei colagenoze (de tipul sclerodermiei                    sau a lupusului eritematos)                Radioterapia nu este lipsită de efecte secundare-                alterează structura ţesuturilor sânului făcând mai difi-                cil de interpretat o mamografie ulterioară şi examinarea                sânului. Utilizarea ei exclude posibilitatea iradierii                ulterioare şi conservarea sânului în cazul dezvoltării                unui cancer metacron.^(17, 18)                6.1.1.1.2. Indicaţiile radioterapiei post-tratament                conservatorStandard În toate cazurile în care se practică tratament conser-                vator, medicul trebuie să îndrume pacienta către servi-                ciul oncologic pentru radioterapia sânului (DT = 50 Gy/5                săptămâni, cu supraimpresie de 16-18 Gy la nivelul patu-                lui tumoral). AArgumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat                este o componentă obligatorie a tratamentului                conservator.^(25-28) IaStandard În cazul în care postoperator se constată mai mult de 4                ganglioni axilari pozitivi, medicul trebuie să indice şi                radioterapie externă a ganglionilor supraclaviculari. BArgumentare Prezenţa metastazelor ganglionare reprezintă un factor                prognostic negativ.^(29, 30) IIbOpţiune În cazul în care postoperator se constată mai mult de 4                ganglioni axilari pozitivi, medicul poate să indice şi                radioterapie externă a ganglionilor mamari interni. BArgumentare Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ mortali-                tatea prin cancer mamar dar s-a constatat o creştere a                mortalităţii cardiovasculare, ceea ce a făcut ca în                final supravieţuirea bolnavelor iradiate să fie cu numai                1,2% mai mare decât la cele neiradiate.^(29, 30, 34) IIIOpţiune În cazul în care postoperator se constată între 1-3                ganglioni axilari pozitivi, medicul poate să indice şi                radioterapie externă a ganglionilor supraclaviculari şi                mamari interni. BArgumentare Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomandă                atunci când este afectată şi staţia a doua ganglionară                sau în caz de interesare ganglionară masivă.                Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de re-                cidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existenţei                unor factori de risc.^(32-34) IIIStandard În cazul în care postoperator se constată ganglioni axi- B                lari negativi, medicul trebuie să indice şi radioterapie                externă a ganglionilor mamari interni doar dacă:                  - tumora are diametrul mai mare de 2 cm.                  - tumora este situată în cadrane interne sau central                  - sunt prezente semne clinice sau imagistice de inva-                    zie a ganglionilor mamari interniArgumentare Radioterapia excesivă la nivelul ganglionilor mamari în-                terni poate determina afectare cordului.                Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de                recidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existen-                ţei unor factori de risc.^(30, 32-34). IIb                6.1.1.1.3. Mastectomia radicală modificatăStandard În mastectomia radicală modificată medicul trebuie să                includă pe lângă excizia glandei mamare în totalitate şi                evidarea axilară de nivel I şi II. BArgumentare Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai                puternic factor prognostic disponibil în cancerul mamar.                Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia                ganglionară şi este cu atât mai rezervat cu cât numărul                ganglionilor invadaţi este mai mare.                O axilă complet evidată, cu peste 10 ganglioni extirpaţi                şi sub 4 ganglioni invadaţi, fără interesarea staţiei a                doua şi fără extensie extracapsulară, nu va trebui                iradiată.^(35, 36) IIbStandard Medicul trebuie să extirpe nivelul III ganglionar doar                în cazul în care intra-operator se evidenţiază adenome-                galii sugestive pentru metastaze. BArgumentare Limfadenectomia la nivelul staţiei a treia ganglionare                este dificilă şi implică riscuri mai mari (edemul braţu-                lui, anchiloză scapulo-humerală).^(38-40) III                6.1.1.1.4. Indicaţiile radioterapiei post-mastectomie                radicală modificatăStandard Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul A                oncologic pentru radioterapie (perete toracic)                post-mastectomie radicală în următoarele situaţii:                  - tumoră mai mare decât 5 cm                  - mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi                  - ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracţie                    capsulară                  - margine de rezecţie pozitivă                  - margine de rezecţie la distanţă mai mică de 1 mm                    faţă de tumorăArgumentare Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de                recidivă. Riscul de recidivă ganglionară regională                variază cu diametrul tumorii primare, nr. Ggl. axilari                pozitivi, şi tipul disecţiei axilare folosite.                Exista dovezi clare ca RT postmastectomie radicală modi-                ficată nu reduce numai recidivă loco-regională, dar                creşte şi intervalul liber de boală şi supravieţuirea                globală, chiar în condiţiile CMT adjuvante                sistemice.^(37-43) IbOpţiune Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic B                şi pentru radioterapie supraclaviculară post-mastectomie                radicală în următoarele situaţii:                  - minim un ganglion axilar pozitiv                  - ganglioni negativi dar tumoră cu diametrul mai mare                    de 5 cm. sau margini pozitiveArgumentare În cele mai multe studii, recidiva ggl axilară sau                supraclaviculară este rară după limfadenectomia                staţiilor I şi II, când ggl. sunt negativi sau 1-3                pozitivi.^(38-40) IIbOpţiune Medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic                şi pentru radioterapie la nivelul ganglionilor mamari                interni post-mastectomie radicală în cazul în care                există minim un ganglion axilar pozitiv. BArgumentare Ganglionii mamari interni comportă un risc scăzut de re-                cidivă şi nu trebuie iradiaţi decât în cazul existenţei                unor factori de risc.^(40-43) III                6.1.1.1.5. Carcinomul ductal în situ (CDIS)Standard În cazul carcinomului ductal în situ (CDIS) medicul                trebuie să indice şi să practice tratamentul chirurgical                prin excizie locală largă mamară, fără limfadenectomie                axilară. BArgumentare Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de                metastaze ganglionare este redus (sub 4%).^(44, 48-53) IIb>Standard Medicul trebuie să asigure obligatoriu la practicarea                exciziei locale largi, margini de rezecţie libere de                tumoră. BArgumentare Marginile de rezecţie libere de tumoră reprezintă o ce-                rinţă esenţială pentru obţinerea controlului                local.^(45-48) III>Standard În cazul CDIS cu leziune nonpalpabilă, medicul trebuie                să practice chirurgia conservatoare după reperarea                preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu fire metali-                ce tip harpon. BArgumentare Reperarea preoperatorie a zonei are o acurateţe mare                (>90%), ajutând astfel la practicarea cu succes a inter-                venţiei chirurgicale conservatoare.^(49) III>Standard Medicul trebuie să indice asocierea radioterapiei mamare                postoperatorii (în DT = 50 Gy pe o durată de 5                săptămâni) BArgumentare Asocierea radioterapiei reduce riscul recurenţelor loca-                le.^(50-55) IIb>Standard Medicul trebuie să nu indice radioterapia mamară post-                operatorie în cazurile de carcinom ductal în situ (CDIS)                cu tumoră unicentrică mai mică de 5 mm şi grad G1. BArgumentare În aceste cazuri riscul de recidivă locală este                scăzut.^(56-59) IIIStandard Medicul trebuie să indice mastectomia (totală) simplă B                (MS) în următoarele situaţii:                  - în cazurile de CDIS în care nu se poate ajunge la                    margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic                    bun                  - în cazul unor leziuni întinse pe două sau mai multe                    cadraneArgumentare Mastectomia este preferabilă în aceste cazuri pentru un                control locoregional mai bun.^(56-59) IIa                6.1.1.1.6. Carcinomul lobular în situ (CLIS)Standard În cazul unui carcinom lobular în situ (CLIS) medicul B                trebuie să indice:                  - excizia locală largă fără limfadenectomie şi                  - urmărirea postoperatorieArgumentare Limfadenectomia nu este necesară deoarece riscul de                metastaze ganglionare este redus. Urmărirea postoperato-                rie este necesară datorită riscului crescut de a                dezvolta noi leziuni la nivelul aceluiaşi sân, contrala-                teral sau la ambii sâni.^(60-65) IIIOpţiune Medicul poate recomanda şi tratament cu Tamoxifenum                pentru profilaxia carcinoamelor invazive. BArgumentare CLIS reprezintă un risc crescut de a dezvolta ulterior                un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut de cancer de                sân ipsilateral după CLIS este 17% după 5 ani.                Tamoxifenum-ul reduce mult riscul apariţiei cancerului                invaziv.^(66-70) IIbStandard Post-operator în cazul CLIS, medicul trebuie să îndrume                pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie                după intervenţia chirurgicală conservatoare. BArgumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul sânului operat                este o componentă obligatorie a tratamentului                conservator.^(68, 71-73) III>Recomandare Se recomandă medicului să indice începerea radioterapiei                postoperatorii imediat, atunci când plaga operatorie                este cicatrizată. EArgumentare Radioterapia poate încetini procesul de vindecare.^(68)                         6.1.1.2. Tratamente sistemice                6.1.1.2.1. Tratamentul citostatic/PolichimioterapiaStandard Medicul trebuie să solicite medicului anatomopatolog ca B                examenul histopatologic al piesei să specifice:                  - existenţa factorilor de risc pentru recidiva locală                    sau evoluţie la distanţă (vezi Tabel 1 anexa 4)                  - prezenţa sau absenţa receptorilor hormonaliArgumentare Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau                hormonoterapie este indicată de rezultatul examenului                histopatologic.^(74-76) IIIStandard Medicul trebuie să îndrume pacienta pentru chimioterapie                în toate cazurile în care există metastaze ganglionare                axilare. BArgumentare Cel mai puternic factor de prognostic este interesarea                ganglionară: cu cât numărul ganglionilor invadaţi este                mai mare, cu atât creşte riscul de recidivă locoregio-                nală şi de evoluţie la distanţă.^(75-79) IIa>Optiune Medicul poate indica diferite scheme de tratament                citostatic în funcţie de grupele de risc. BArgumentare Vezi Tabel 2 - Anexa 4. (77) III>Opţiune Medicul poate să îndrume pacienta pentru chimioterapie                chiar dacă nu există metastaze ganglionare axilare, în                funcţie de grupul de risc în care se încadrează pacienta. EArgumentare Pacientele cu ganglioni neafectaţi (N0), deşi cu                prognostic net favorabil, vor avea totuşi o incidenţă a                recidivei la distanţă de aproximativ 20%.^(81)>>Standard Medicul trebuie să considere obligatorie chimioterapia                în cazul pacientelor cu risc crescut. BArgumentare Stabilirea conduitei terapeutice trebuie să se bazeze pe IIb                totalitatea factorilor prognostici şi predictivi proprii                cazului respectiv, identificaţi postoperator şi pretera-                peutic. Factorii prognostici sunt caracteristici măsura-                bile ale pacientei, disponibili în momentul diagnosti-                cului sau al intervenţiei chirurgicale, care în absenţa                unui tratament adjuvant sunt asociaţi cu riscul de reci-                divă sau de deces, iar factorii predictivi sunt asociaţi                cu răspunsul la diferite tratamente.                Singurii factori prognostici şi predictivi cu valoare                unanim recunoscută de Conferinţa de consens asupra                tratamentului adjuvant al cancerului mamar a Institutu-                lui Naţional de Sănătate al SUA sunt: vârsta, dimensiu-                nile tumorii primare, statusul histologic al ganglioni-                lor axilari, tipul histologic, gradul de malignitate şi                statusul receptorilor hormonali.                Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la care:                  - dimensiunea tumorii > 2 cm                  sau                  - receptorii hormonali sunt negativi                  sau                  - gradul histologic 2 (în prezenţa alor factori de                    risc)                  - sau                  - gradul histologic 3                  sau                  - vârsta < 35 de ani^(78-81)>>Opţiune Medicul poate să nu indice chimioterapia în cazul paci-                entelor cu risc intermediar. BArgumentare Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele la IIb                care:                  - dimensiunea tumorii 1-2 cm                  - receptori hormonali pozitivi                  - grad histologic 1-2                  - vârsta 35-50 de ani^(78-81)>>Standard Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în cazul                pacientelor la care sunt prezenţi toţi cei patru factori                de risc scăzut. BArgumentare Cei patru factori de risc scăzut sunt: IIb                  - dimensiunea tumorii <1 cm                  - receptori hormonali pozitivi                  - grad histologic 1                  - vârsta >50 de ani^(78-81)Recomandare Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în                cazurile cu ganglioni negativi şi receptori pozitivi în                următoarele condiţii:                  - tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm                  - boală microinvazivă                  - tumoră cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1 cm., G1,                    fără alţi factori histologici negativi                  - tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular, coloid BArgumentare Dimensiunile reduse ale tumorii şi gradingul histologic                G I reprezintă factori de risc scăzut pentru agresivita-                tea tumorală.^(78-81) III>Opţiune Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu                ganglioni negativi şi receptori pozitivi în următoarele                condiţii:                  - tumora cu dimensiunile cuprinse între 0,6-1cm.,                    G 2-3, factori histologici negativi (invazie                    angiolimfatică, HER2/neu +++)                  - tumora cu dimensiuni sub 1-2,9 cm. tip tubular,                    coloid BArgumentare Gradingul histologic este un factor prognostic                important.^(82-86) III>Recomandare Se recomandă medicului să nu indice chimioterapie în                cazurile cu ganglioni negativi şi receptori negativi în                următoarele condiţii:                  - tumoră cu dimensiune sub 0,5 cm                  - boală microinvazivă                  - tumoră cu dimensiuni sub 1 cm. tip tubular, coloid BArgumentare Dimensiunile reduse ale tumorii şi gradingul histologic                G I reprezintă factori de risc scăzut pentru agresivita-                tea tumorală.^(82-86) IIb>Opţiune Medicul poate indica chimioterapie în cazurile cu                ganglioni negativi şi receptori pozitivi dacă tumora are                dimensiunile de 1-2,9 cm. şi este de tip tubular, coloid. BArgumentare Tipurile histologice tubular şi coloid sunt considerate                a fi mai puţin agresive.^(82-86) III                6.1.1.2.2. HormonoterapiaStandard Medicul trebuie să indice tratamentul hormonal în toate                cazurile de cancer mamar cu receptori pozitivi. AArgumentare Tratamentul hormonal în cazul pacientele diagnosticate                cu tumori mamare cu receptori pozitivi are o eficienţă                semnificativă, obţinându-se o scădere a progresiei bolii                şi o scădere a mortalităţii.^(87-92) Ia>Opţiune În cazul pacientelor cu cancer mamar aflate în premeno-                pauză medicul poate indica ablaţie ovariană urmată de                tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum). BArgumentare În cazul pacientelor aflate în premenopauză, ablaţia                ovariană elimină o sursă importantă de estrogeni                endogeni.^(95-99) IIa>>Opţiune În cazul pacientelor la care se practică ablaţia B                ovariana, medicul poate indica practicarea acesteia prin                una din următoarele metode:                  - chimică (analogi GnRH)                  - chirurgicală (clasică/laparoscopică)                  - radiologicăArgumentare Agoniştii de GnRH reprezintă o alternativă în cazul                pacientelor ce nu acceptă intervenţia chirurgicală,                realizând o inhibare profundă a axului hipofizo-ovarian.                Metoda radiologică de ablaţie a funcţiei ovariene se                indică în cazuri excepţionale.^(100-105) III>Standard În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul                trebuie să indice ca primă linie de tratament                Tamoxifenum. AArgumentare Tamoxifenum-ul inhibă creşterea celulelor tumorale mama-                re prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor                estrogenici. Eficienţa sa a fost dovedită de numeroase                studii clinice, rămânând prima opţiune de                tratament.^(93-97) Ia>Opţiune În cazul pacientelor aflate în postmenopauză medicul                poate să indice ca primă linie de tratament inhibitorii                de aromatază. AArgumentare Inhibitorii de aromatază scad conversia periferică a                testosteronului şi androstendionului în estriol şi                estronă, scăzând astfel nivelul estrogenilor circulanţi,                indiferent de originea lor (gonadală sau                extragonadală).^(100-101) Ia>Opţiune În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, sau care                au ajuns în postmenopauză după un tratament de 5 ani cu                Tamoxifenum, medicul poate să indice pacientei                continuarea tratamentului pentru încă 5 ani cu un inhi-                bitor de aromatază. AArgumentare Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de rezistenţă                secundară la Tamoxifenum, ceea ce poate necesita                abordarea unei alte terapii hormonale.^(93-96) Ia                6.1.2. Categoria cancerelor mamare inoperabileStandard Medicul trebuie să indice ca secvenţa terapeutică                iniţială să fie chimioterapia. BArgumentare Încadrarea pacientelor în stadiul cancerului mamar ino-                perabil implică necesitatea unui tratament sistemic                iniţial, el fiind considerat un stadiu avansat de                boală.^(106-110) IIbOpţiune Medicul poate indica şi hormonoterapie în funcţie de                statusul menopauzal şi prezenţa receptorilor hormonali. BArgumentare Hormonoterapia are efecte benefice în special în cazul                pacientelor cu receptor hormonali pozitivi.^(111-114) IIb>Standard Medicul trebuie să reevalueze pacienta după 4 cicluri de                chimioterapie (+/- hormonoterapie). BArgumentare În unele cazuri răspunsul la terapia sistemică este                favorabil şi se poate practica tratament                chirurgical.^(113) III>>Standard În cazul în care la reevaluarea postchimioterapie se B                constată o regresiune a tumorii primare medicul trebuie                să indice:                  - excizie locală largă + evidare axilară urmată de                  - radioterapia externă a sânului (50 Gy/5 săptămâni)                  şi                  - radioterapia externă a regiunilor ganglionare (40 Gy)                  şi apoi                  - completarea chimioterapiei până la 6 cicluriArgumentare Practicarea tratamentului conservator este posibilă după                terapia sistemică chiar şi în cazul stadiilor                avansate.^(115-120) III>>Opţiune În cazul în care medicul constată o regresiune a tumorii                primare, el poate indica mastectomie radicală                modificată + radioterapia externă postoperatorie a                peretelui toracic şi a regiunilor ganglionare. BArgumentare Mastectomia radicală modificată reprezintă doar opţiune                de tratament pentru că este mai frecvent însoţită de                complicaţii (sângerare mai importantă, dehiscenţa                plăgii, efect cosmetic absent).^(118-121) III>>Standard În cazurile stadializate iniţial ca T4 medicul trebuie                să indice o mastectomie radicală modificată (MRM). BArgumentare În cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu extensie                la peretele toracic sau piele (T4) riscul de recidivă                locală este mai mare.^(123) III>>Standard În cazurile cu: B                  - risc de exulcerare                  - răspuns parţial la chimioterapie                  - boală staţionară medicul trebuie să indice                    mastectomie simplă (MS)Argumentare Mastectomia radicală modificată sau mastectomia simplă                asigură un control local superior chirurgiei conserva-                toare, necesar în aceste cazuri.^(121-123) III>>Opţiune În cazul: B                  - unui răspuns parţial la chimioterapie                  - unei boli staţionare                  sau                  - unei boli evolutive                medicul poate indica:                  - radioterapie exclusivă                  sau                  - chimioterapie                  sau                  - hormonoterapie de linia a douaArgumentare Chimioterapia (combinaţie mai agresivă) sau în unele                cazuri completarea radioterapiei până la o doză totală                de 45-50 Gy poate avea un efect favorabil în aceste                cazuri.                Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi de                aromatază) are în unele cazuri efecte                favorabile.^(115-117, 120-122) III                6.1.3. Categoria cancerelor mamare metastazate sau                      recidivate                         6.1.3.1. Principii de tratamentStandard Pentru cazurile care se prezintă iniţial cu metastaze, B                fără nici un tratament anterior, medicul trebuie să                aleagă decizia terapeutică funcţie de:                  - starea generală a bolnavei                  - numărul şi tipul localizărilor metastatice                  - statusul receptorilor hormonali la nivelul recidi-                    velor tumoraleArgumentare Starea generală a bolnavei este exprimată prin indicele                de performanţă (vezi Anexa 4 Tabel 11.)                Numărul şi tipul localizărilor metastatice: localizările                osoase au un prognostic mai favorabil decât cele visce-                rale, ca şi localizările unice versus multiple.                Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea lor                (locală, regională sau la distanţă), de intervalul liber                şi de tratamentul iniţial. Ca regulă, fiecare recidivă                indică un proces sistemic şi întotdeauna tratamentul                local trebuie asociat cu unul general. Opinia                radioterapeutului este obligatorie.^(124-126) IIbStandard Medicul trebuie să considere că principalul obiectiv al                tratamentului este ameliorarea calităţii vieţii bolnavei. BArgumentare Deoarece fiecare recidivă indică un proces sistemic                prognosticul acestor paciente este în general rezervat,                supravieţuirea fiind redusă.^(125) IIIStandard Medicul trebuie să indice hormonoterapia ca tratament de                elecţie. BArgumentare Scopul acestui tratament este prelungire supravieţuirii                fără boală şi scăderea riscului de cancer                controlateral.^(124, 127) IIb>Opţiune Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu                hormonoterapia. BArgumentare În special în cazul recidivelor precoce, acestea pot fi                considerate ca fiind o dovadă a rezistenţei bolii la                chimioterapie şi/sau hormoterapie prin prezenţa unor                clone celulare rezistente, prezente de la început şi                care au început să prolifereze la un moment                dat.^(124, 127) IIIStandard Medicul trebuie să indice mastectomia simplă pentru                tratamentul recidivei locale apărute după tratament                conservator. BArgumentare Studiile existente nu arată o diferenţă semnificativă în                ceea ce priveşte supravieţuirea pe termen lung între                mastectomia "de salvare" în comparaţie cu reexciziile                repetate.                Mastectomia este însă întotdeauna indicată atunci când                este suspectată multicentricitatea.^(128-130) IIbOpţiune Medicul poate indica practicarea unei noi sectorectomii                dacă pacienta solicită conservarea sânului. BArgumentare În cazurile în care recidiva locală este asociată cu                metastaze la distanţă, prognosticul nu mai este influen-                ţat de terapia locală, mutilantă, motiv pentru care ope-                raţiile radicale pot fi evitate.^(130,131) III>Standard Medicul trebuie să îi explice pacientei riscul mai mare                de recidivă în cazul conservării sânului. BArgumentare Opţional se poate face din nou o excizie locală largă,                însă rata de noi recidive locale este mare şi pacienta                trebuie să îşi asume acest risc.^(130,131) IIIStandard Medicul trebuie să excizeze în ţesut sănătos recidivele                locale după MRM. BArgumentare Obţinerea marginilor negative este esenţială pentru                controlul local.^(128, 130) III>Standard Medicul trebuie să indice post-operator radioterapia                externă a peretelui toracic în cazul în care aceasta nu                a fost efectuată la tratamentul iniţial. BArgumentare Dacă tratamentul primar de conservare a sânului a inclus                şi iradierea postoperatorie, repetarea acesteia este                posibilă doar după câţiva ani (în medie 5 ani), altfel                rata complicaţiilor datorate iradierii este inacceptabil                de mare.^(115, 116) IIbRecomandare În cazurile în care se poate aplica tratament chirurgi- B                cal se recomandă medicului:                  - să extirpe pe cât posibil recidivele ganglionare                    regionale                  apoi                  - să indice radioterapia externă a ariilor regionale                    ganglionare interesate dacă acest tratament nu a                    fost efectuat iniţialArgumentare Radioterapia contribuie la scăderea ratei de recidivă                locală însă poate fi aplicată doar după un interval de                timp suficient de lung (în medie 5 ani) de la tratamen-                tul iniţial.^(115, 116, 139) III                6.1.3.2. Tratamentul sistemic al bolii metastaticeStandard Medicul trebuie să considere că tratamentul sistemic al                bolii metastatice depinde de statusul receptorilor                estrogenici şi de tipul de metastaze. BArgumentare Numărul şi tipul localizărilor metastatice: localizările                osoase au un prognostic mai favorabil decât cele visce-                rale, ca şi localizările unice versus multiple.                Fiecare recidivă indică un proces sistemic şi întotdeauna                tratamentul local trebuie asociat cu unul general.^(139) IIb                6.1.3.2.1. Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări                secundare numai osoase/ţesuturi moi sau determinări                secundare viscerale asimptomaticeStandard Medicul trebuie să indice Hormonoterapie de linia a doua                (inhibitori de aromatază), dacă pacienta a efectuat tra-                tament antiestrogenic cu durata de sub un an (indiferent                dacă pacienta este în pre/post-menopauză). BArgumentare Apariţia recidivelor la un interval mai mic de un an de                la începerea tratamentului antiestrogenic necesită                aplicarea unui tratament mai eficient. (132-134) IIbStandard În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul B                trebuie să indice inhibitori de aromatază, dacă                pacienta:                  - nu a efectuat tratament antiestrogenic                  sau                  - a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în                  urmăArgumentare Inhibitorii de aromatază sunt consideraţi superiori ca                tratament în cazul pacientelor aflate în postmenopauză,                cu determinări secundare metastatice, faţă de                 Tamoxifenum.^(140-145) IIaOpţiune În cazul pacientelor aflate în postmenopauză, medicul B                poate indica antiestrogeni dacă pacienta:                  - nu a efectuat tratament antiestrogenic                  sau                  - a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în                  urmăArgumentare Metastazele au în general receptori hormonali ca şi tu-                mora primară.^(140-145) IIIStandard În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul B                trebuie să indice antiestrogeni dacă pacienta:                  - nu a efectuat tratament antiestrogenic                  sau                  - a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în                  urmăArgumentare Tamoxifenumul inhibă creşterea celulelor metastatice                prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor                estrogenici.^(135-138) IIbOpţiune În cazul pacientelor aflate în premenopauză, medicul B                poate indica şi inhibiţia funcţiei ovariene dacă                pacienta:                  - nu a efectuat tratament antiestrogenic                  sau                  - a încheiat acest tratament cu mai mult de un an în                  urmăArgumentare Terapia combinată este preferată pentru că s-a constat o                rată de răspuns mai bună la tratament, scăderea semni-                ficativă a progresiei bolii şi deci scăderea mortalită-                ţii prin cancer de sân.                Asocierea GnRH nu determină efecte secundare mai                accentuate.^(137) IIIStandard Medicul trebuie: B                  - să indice întreruperea tratamentului hormonal                  şi                  - să indice chimioterapie                în următoarele circumstanţe:                  - progresia bolii                  - în absenţa beneficiului clinic după 3 luni                  - apariţia metastazelor visceraleArgumentare În aceste cazuri este necesar un tratament mai agresiv,                chimioterapia acţionând la nivelul metastazelor                viscerale.^(146, 147) IIIStandard În cazurile cu metastaze osoase medicul trebuie să în-                dice administrarea unor inhibitori de osteoclaste                (bisfosfonaţi) în asociere cu calcium şi                Ergocalciferolum (vitamina D2) BArgumentare Bisfosfonaţii previn sau întârzie apariţia complicaţi-                ilor osoase la pacientele cu metastaze osoase, au efect                antialgic şi citotoxic asupra celulelor tumorale.                (Vezi Anexa 4 Tabel 10).^(148) III                6.1.3.2.2. Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări                secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractareStandard În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul tre-                buie să indice administrarea Trastuzumab. BArgumentare Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2 are                un rol esenţial în identificarea pacientelor care pot                beneficia de tratament cu anticorpi monoclonali                anti HER2 de tip Trastuzumab.^(149-151) IIbOpţiune În cazul în care există supraexpresia HER2 medicul poate                indica şi chimioterapie. BArgumentare Există studii retrospective care sugerează că supra-                expresia oncogenei HER2 poate constitui un factor pre-                dictiv al răspunsului la chimioterapie.S-a constatat o                prelungire semnificativă a intervalului liber de boală                şi o prelungire a supravieţuirii în cazul pacientelor cu                supraexpresia HER2 cărora li s-au administrat scheme de                tratament bazate pe antracicline.^(149-151) IIIStandard În cazul în care nu există supraexpresia HER2 medicul                trebuie să indice doar chimioterapie. BArgumentare Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip                Trastuzumab în aceste cazuri nu are efect.^(149-151) IIa>Standard Dacă după 3 serii de chimioterapie nu există răspuns sau                statusul de performanţă ECOG (vezi Anexa 4, Tabel 12)                este peste 3, medicul trebuie să indice doar tratament                simptomatic. BArgumentare În aceste cazuri efortul terapeutic se concentrează doar                asupra îmbunătăţirii calităţii vieţii.^(152) III                6.2. Cancerul mamar în timpul sarcinii şi în postpartumStandard Medicul trebuie să adapteze conduita terapeutică în                funcţie de vârsta sarcinii şi de solicitarea exprimată                în scris de pacientă, după consilierea sa. BArgumentare Abordarea medicală a gravidei cu cancer de sân implică o                comunicare apropiată cu pacienta, familia ei şi cu                echipa medicală implicată în îngrijirea ei.^(160-162) IIaStandard Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul sarcinii                medicul trebuie să obţină consimţământul informat al                pacientei. EArgumentare Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie                să ia o decizie în legătură cu sarcina.^(160-162)                6.2.1. Cancerul mamar diagnosticat în timpul                Trimestrului IRecomandare În cazurile în care neoplasmul de sân este diagnosticat                în primul trimestru de sarcină, se recomandă ca medicul                să indice avortul terapeutic. BArgumentare Avortul terapeutic se recomandă în special dacă există                riscul afectării produsului de concepţie secundar trata-                mentelor propuse (citostatic şi iradiant).^(153-159) IIa>Standard După efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie să                respecte aceleaşi principii terapeutice ca la femeia                negravidă, pentru tratamentul cancerului mamar. B>Argumentare Tratamentul cancerului de sân trebuie să adere la ace-                leaşi criterii şi nu trebuie amânat din cauza                sarcinii/întreruperii sarcinii.^(159-161) IIIStandard Medicul trebuie să nu indice chimioterapie în trimestrul                I de sarcină, dacă pacienta doreşte păstrarea sarcinii BArgumentare Administrarea chimioterapiei în primul trimestru de                sarcină se asociază cu o incidenţă crescută de moarte                fetală în utero şi de malformaţii congenitale.^(155-158) III                6.2.2. Cancerul mamar diagnosticat în timpul                Trimestrului II şi III de sarcinăRecomandare Dacă neoplasmul mamar este diagnosticat în trimestrul II                sau III de sarcină, se recomandă ca medicul să indice                chimioterapie urmată de tratament chirurgical. BArgumentare Agenţii chimioterapeutici utilizaţi curent în tratamen-                tul iniţial al pacientelor cu cancer de sân sunt relativ                siguri (clasa D după FDA) atunci când sunt administraţi                în trimestrul II şi III de sarcină.^(154-158) IIbStandard Pentru cazurile de cancer de sân diagnosticate în timpul                sarcinii, medicul trebuie să indice mastectomia radicală                modificată (MRM). BArgumentare Mastectomia radicală modificată are avantajul că în                majoritatea cazurilor nu necesită radioterapie                ulterioară, dăunătoare fătului.^(159-162) IIIOpţiune Medicul poate indica în cazuri bine individualizate                tratamentul conservator. BArgumentare Tratamentul conservator poate fi o opţiune în cazul                pacientelor diagnosticate cu cancer de sân la sfârşitul                trimestrului II sau începutul trimestrului III de                sarcină, când radioterapia poate fi amânată până după                naştere.                Efectul cosmetic al tratamentului conservator la gravide                este scăzut datorită modificărilor arhitecturale fizio-                logice ce apar în sarcină.^(163-165) IIIStandard Medicul trebuie să indice ca radioterapia să fie utili-                zată doar după naştere. BArgumentare Riscul fetal consecutiv radioterapiei este                important.^(166-175) III                6.3. Sarcina după cancer mamarRecomandare Se recomandă ca medicul să indice o perioadă de aştepta-                re de 2,5-3 ani de la terminarea terapiei, înaintea                permiterii unei sarcini. BArgumentare Majoritatea recurenţelor bolii apar în primii doi ani de                la tratament.                Sarcina nu se recomandă pe durata tratamentului cu                Tamoxifenum datorita posibilelor efecte teratogene.                În cazul pacientelor tratate pentru cancer de sân,                contracepţia hormonală este contraindicată, recoman-                dându-se în general metode tip "barieră".^(176-178) III                6.4. Cancerul mamar ocult cu debut axilarStandard În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medi-                cul trebuie să precizeze diagnosticul prin practicarea                biopsiei ganglionare axilare. BArgumentare În faţa unei adenopatii axilare atitudinea corectă vi-                zează depistarea etiologiei maligne a acesteia.^(179-182) IIIStandard În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medi-                cul trebuie să excludă alte posibile tumori primare care                pot da metastaze axilare. BArgumentare Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar,                gastric, pancreatic şi colorectal pot determina                metastaze axilare cu histologie asemănătoare.^(185) IIIOpţiune Pentru evidenţierea tumorii mamare medicul poate indica: B                  - mamografie bilaterală faţă şi profil                  - ecografie mamară                  - tomografie computerizată                  - rezonanţă magnetică nuclearăArgumentare Deşi există numeroase cauze ale adenopatiei axilare                (limfoame, adenocarcinoame, cauze inflamatorii) sânul                trebuie explorat înaintea altor organe.^(185, 188-194) III>Standard În cazul în care se identifică tumora primară, medicul                trebuie să indice acelaşi tratament ca în cazul cance-                rului mamar operabil. BArgumentare Identificarea tumorii primare reprezintă primul pas în                stabilirea conduitei terapeutice.^(183) III>Standard În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în B                care tumora primară nu a putut fi identificată, medicul                trebuie să indice:                  - practicarea mastectomiei radicale modificate.                  sau                  - să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru                  radioterapia externă a întregului sân (DT = 50-55 Gy).Argumentare Leziunile pot fi infraclinice, însă plurifocale, sau                multicentrice, ceea ce justifică practicarea mastecto-                miei radicale modificate.^(195) III                Radioterapia poate fi o alternativă la tratamentul                chirurgical, oferind rezultate asemănătoare mastectomiei                în ceea ce priveşte supravieţuirea.^(196-198) IIb>>Opţiune În cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar în                care tumora primară nu a putut fi identificată medicul                poate îndruma pacienta către serviciul oncologic şi                pentru radioterapia axilei (DT = 50-55Gy). BArgumentare Rolul radioterapiei axilare în cancerul mamar ocult cu                debut axilar este de a micşora rata metastazelor la                distanţă.^(196-198) IIbStandard Medicul trebuie să indice tratamentul sistemic conform                recomandărilor din stadiului IIB. BArgumentare Tumorile oculte clinic dar cu adenopatie axilară prezen-                tă se încadrează în stadiul T1 N1- 2M0.^(195-197) III                6.5. Boala Paget a sânuluiRecomandare Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine în boala                Paget se recomandă medicului să practice examen citolo-                gic şi/sau examen histopatologic (biopsie mamelonară). BArgumentare Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este histopatologic,                prin evidenţierea celulelor Paget.                Produsul biologic ideal trebuie să furnizeze anatomopa-                tologului material vizând atât canalele galactofore cât                şi epidermul.^(199) IIaStandard În cazul în care pacienta nu doreşte conservarea sânu-                lui, medicul trebuie să practice mastectomie simplă. CArgumentare Mastectomia simplă este cea mai folosită tehnică,                limfadenectomia axilară nefiind necesară.^(200-203) IVStandard În cazul în care pacienta doreşte conservarea sânului,                pentru tratamentul bolii Paget, medicul trebuie să                practice o excizie largă a cadranului central asociată                cu radioterapia postoperatorie. BArgumentare Radioterapia postoperatorie creşte eficacitatea inter-                venţiei conservatoare, scăzând rata de recidivă locală                (de la 40% la 11%).^(204-209, 211, 212) IIbStandard În prezenţa unei componente invazive, medicul trebuie să                practice şi limfadenectomia axilară (nivel I şi II). BArgumentare Prezenţa unei componente invazive reprezintă un risc                crescut de afectare a ganglionilor axilari.^(210) IIb7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZAREStandard Medicul trebuie să urmărească bolnavele tratate pentru                cancer mamar prin examen clinic şi mamografic. BArgumentare Examenul clinic şi mamografic permit identificarea unor                posibile recidive locale. (1-4) IIIStandard În cazul unei simptomatologii suspecte pentru metastaze                la distanţă (semnalată de obicei de bolnavă), medicul                trebuie să indice şi alte metode de investigare. BArgumentare Posibila prezenţă a metastazelor la distanţa trebuie                investigată în vederea instituirii tratamentului                adecvat.^(1-4) IIIStandard Medicul trebuie să indice ca examinări de rutină: B                  - hemoleucograma                  - fosfataza alcalină                  - mamografie la 6 luni după încheierea tratamentului                    iniţial şi apoi anual                  - radioscopie pulmonară anual                  - ecografie de abdomen superior anual                  - examen ginecologic anualArgumentare Aceste investigaţii se recomandă pentru depistarea celor                mai frecvente localizări metastatice (sân                operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice).                Examinarea ginecologică este obligatorie în special în                cazul pacientelor aflate sub tratament cu                Tamoxifenum.^(5-9, 12-15) IIIStandard Medicul trebuie să indice control prin examen clinic B                astfel:                  - în primul an la intervale de 3 luni                  - în al doilea an la intervale de 6 luni                  - începând cu al 3 -lea an, la intervale anualeArgumentare Majoritatea recurenţelor bolii apar în primii doi ani de                la tratamentul primar.^(1-3) IIIRecomandare Se recomandă medicului să nu indice determinarea                CA15 - 3 şi ACE ca examinări de rutină. BArgumentare CA15 - 3 şi ACE au semnificaţie limitată.^(9-11) III8. ASPECTE ADMINISTRATIVERecomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se                efectuează tratamentul pacientelor cu cancer mamar, să                îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele                standarde. EStandard Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie să                colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog) şi                anatomopatolog. EStandard Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu                cancer mamar pre sau posttratament către consiliere                psihologică (în cadrul spitalului sau extern). EStandard Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate cu                cancer mamar trebuie efectuat numai de medicul                ginecolog /chirurg generalist cu supraspecializare în                oncologie. EStandard Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor                diagnosticate cu cancer de sân trebuie să aibă un labo-                rator anatomo - patologic funcţional E                Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure:                  - examen extemporaneu al piesei tumorale                  - examinarea la parafină a piesei tumorale şi a                    ganglionilor                  - imunohistochimieStandard În cazul în care în spitalul în care s-a practicat                tratamentul chirurgical nu există posibilitatea                radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul                trebuie să îndrume pacienta către un alt spital cu                dotarea necesară, şi cu care spitalul trimiţător are                contract. E9. BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MS, Bucureşti.2. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26Evaluare şi diagnostic1. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-262. Layfield LJ, Chrischilles EA, Cohen Mb, Bottles K. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. Cancer1993;72:1642-16513. Walker GM, Foster RS Jr, McKegney Cp. McKegney FP. Breast biopsy: A comparison of outpatient and inpatient experience. Arch Surg 1978;11:942-9464. Koss LG. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. The role of the needle aspiration biopsy. Cancer 1993;72:1499-15025. Frantzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy în diagnosis of palpable lesions of the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol ther biol 1968;7:241-262.6. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of aspiration cytology în the diagnosis of breast cancer: Experience at the Foundation Curie. Cancer 1975;35:499-506.7. Zalicek J, Caspersson T, Jakobsson, et al. Cytologic diagnosis of mammary tumors from aspiration biopsy smears. Comparison of cytologic and histologic findings în 2111 lesions and diagnostic use of cytophometry. Acta Cytol 1970;14:370-3768. Feldman PS, Covel JL. Breast and lung, în fine needle aspiration cytology and its clinical application. Chicago, American Society of Clinical Pathologists Press, 1985:27-439. Abati A, Abele J, Bacus S, et al. Naţional cancer Institute Conference, Bethesda, MD, October, 1997. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Am J Surg 1997;174:371-38510. Lee KR, Foster Jr RS, Papillo JL, Fine needle aspiration of the breast - Importance of the aspirator. Acta Cytologica 1987;31:281-28411. Innes DJ Jr, Feldman PS. Comparison of diagnostic results obtained by fine-needle aspiration cytology and Tru-Cut or open biopsies. Acta Cytol 1983;27:350-35412. Foster, RS. Techniques for diagnosis of palpable breast masses. În: Diseases of the Breast, Harris, J, Lippman, ME, Morrow, M, Hellman, S (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996.13. Antley, CM, Mooney, EE, Layfield, LJ. A comparison of accuracy rates between open biopsy, cuttingneedle biopsy, and fine-needle aspiration biopsy of the breast; a 3-year experience. Breast Journal 1998; 4:3.14. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Canadian Association of Radiation Oncologists [see comments]. CMAJ 1998; 158 Suppl 3:S3.15. Morrow M, Harris JR: Local management of invasive cancer: Breast. În: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Kent Osborne C. Edts. Diseases of the Breast 3rd Edition, Lippincot Williams amp; Wilkins, Philadelphia, 2004, pp. 719-745.16. Naţional Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines în Oncology. Breast cancer. Version 2.2005.17. Stendahl, M, Ryden, L, Nordenskjold, B, et al. High progesterone receptor expression correlates to the effect of adjuvant tamoxifen în premenopausal breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12:4614.18. Lacroix, M, Querton, G, Hennebert, P, et al. Estrogen receptor analysis în primary breast tumors by ligand-binding assay, immunocytochemical assay, and northern blot: a comparison. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:263.19. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106. 2.20. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER*Stat Database: Mortality - All COD, Public-use with state, total US (1969-2003). www.seer.cancer.gov.21. Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et al. Pathologic findings from the Breast Cancer Surveillance Consortium: population-based outcomes în women undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006; 106:732.22. Humphrey, LL, Helfand, M, Chan, BK, Woolf, SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137:347.23. Nystrţm, L, Andersson, I, Bjurstam, N, et al. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359:909.24. Freedman, DA, Petitti, DB, Robins, JM. On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004; 33:43.25. Breast cancer screening. În: IARC Handbook of cancer prevention, Vol 7, Vainio, H, Bianchini, F (Eds), Lyon IARC Press, Lyon, France, 2002.26. Naţional Cancer Institute. Breast Cancer (PDQ(r)): Screening. Available at: cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional (Accessed November 15, 2006).27. Gotzsche, PC, Nielsen, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001877.28. Elmore, JG, Reisch, LM, Barton, MB, et al. Efficacy of breast cancer screening în the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1035.29. Morrow, M, Strom, EA, Bassett, LW, et al. Standard for breast conservation therapy în the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52:277.30. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.31. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154.32. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. p.223.33. Brito, RA, Valero, V, Buzdar, AU, et al. Long-term results of combined-modality therapy for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol 2001; 19:628.34. Olivotto, IA, Chua, B, Allan, SJ, et al. Long-term survival of patients with supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:851.35. Huang, EH, Strom, EA, Valero, V, et al. Locoregional treatment outcomes for breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular metastases at diagnosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:490.36. Tai, P, Yu, E, Shiels, R, et al. Short- and long-term cause-specific survival of patients with inflammatory breast cancer. BMC Cancer 2005; 5:137.37. Smart, CR, Byrne, C, Smith, RA, et al. Twenty-year follow-up of the breast cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection Demonstration Project. CA Cancer J Clin 1997; 47:134.38. Hortobagyi, GN, Sinigletary, SE, Strom, EA. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. În: Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK (Eds) 2nd Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000.39. Ezzat, AA, Ibrahim, EM, Raja, MA, et al. Locally advanced breast cancer în Saudi Arabia: high frequency of stage III în a young population. Med Oncol 1999; 16:95.40. Hance, KW, Anderson, WF, Devesa, SS, et al. Trends în inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the Naţional Cancer Institute. J Natl Cancer Inst 2005; 97:966.41. Rubens, RD, Bartelink, H, Engelsman, E, et al. Locally advanced breast cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An EORTC Breast Cancer Co-operative Group Trial (10792). Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:667.42. Gazet, JC, Ford, HT, Coombes, RC. Randomised trial of chemotherapy versus endocrine therapy în patients presenting with locally advanced breast cancer (a pilot study). Br J Cancer 1991; 63:279.43. Bartelink, H, Rubens, RD, van der, Schueren E, Sylvester, R. Hormonal therapy prolongs survival în irradiated locally advanced breast cancer: a European Organizaţion for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997; 15:207.44. Smith, IC, Heys, SD, Hutcheon, AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy în breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002; 20:1456.45. Hutcheon, AW, Heys, SD, Sarkar, TK, et al. Docetaxel primary chemotherapy în breast cancer: a five year update of the Aberdeen trial. Presented at the 26th annual San Antonio Breast Cancer Symposiom, San Antonio, TX, December 2003 (abstract 11).46. Grohn, P, Heinonen, E, Klefstrom, P, Tarkkanen, J. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy în stage III breast cancer. Cancer 1984; 54:670.47. Rivkin, SE, Green, S, Metch, B, et al. Adjuvant CMFVP versus melphalan for operable breast cancer with positive axillary nodes: 10-year results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1989; 7:1229.48. Klefstrom, P, Grohn, P, Heinonen, E, et al. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy în stage III breast cancer. II. 5-year results and influence of levamisole. Cancer 1987; 60:936.49. Spangenberg, JP, Nel, CJ, Anderson, JD, Doman, MJ. A prospective study of the treatment of stage III breast cancer. S Afr J Surg 1986; 24:57.50. Olson, J, Neuberg, D, Pandya, KJ. The role of radiotherapy în the management of operable locally advanced breast carcinoma. Result of a trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997; 79:1138.51. Swain, SM, Sorace, RA, Bagley, CS, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast cancer. Cancer Res 1987; 47:3889.52. Cocconi, G, di Blasio, B, Bisagni, G, et al. Neoadjuvant chemotherapy or chemotherapy and endocrine therapy în locally advanced breast carcinoma. A prospective, randomized study. Am J Clin Oncol 1990; 13:226.53. Shenkier, T, Weir, L, Levine, M, et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:54. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983.55. Benson JR, Baum M. Changing philosophical perspectives în breast cancer, în Breast Cancer: New horizons în research and treatment, editori: JS Tobias, J Houghton, IC Henderson, Ed Arnold Londra, 2001:12-2956. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-124957. Recht A, Gray R, Davidson NE et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. JCO 1999;17:1689-170058. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-99759. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507.60. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93.61. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873.62. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179.63. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019.Conduită1. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-12492. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-9973. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.4. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154.5. Wazer, DE, DiPetrillo, T, Schmidt-Ullrich, R, et al. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1992; 10:356.6. Mills, JM, Schultz, DJ, Solin, LJ. Preservation of cosmesis with low complication risk after conservative surgery and radiotherapy for ductal carcinoma în situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39:637.7. Beadle, GF, Silver, B, Botnick, L, et al. Cosmetic results following primary radiation therapy for early breast cancer. Cancer 1984; 54:2911.8. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4).9. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458.10. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267.11. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35.12. Fleck, R, McNeese, MD, Ellerbroek, NA, et al. Consequences of breast irradiation în patients with pre-existing collagen vascular diseases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:829.13. Morris, MM, Powell, SN. Irradiation în the setting of collagen vascular disease: acute and late complications. J Clin Oncol 1997; 15:2728.14. Ross, JG, Hussey, DH, Mayr, NA, Davis, CS. Acute and late reactions to radiation therapy în patients with collagen vascular diseases. Cancer 1993; 71:3744.15. Chen, AM, Obedian, E, Haffty, BG. Breast-conserving therapy în the setting of collagen vascular disease. Cancer J 2001; 7:480.16. Phan, C, Mindrum, M, Silverman, C, et al. Matched-control retrospective study of the acute and late complications în patients with collagen vascular diseases treated with radiation therapy. Cancer J 2003; 9:461.17. Morrow, M, Keeney, K, Scholtens, D, et al. Selecting patients for breast-conserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer 2006; 106:2563.18. Peiro, G, Bornstein, BA, Connolly, JL, et al. The influence of infiltrating lobular carcinoma on the outcome of patients treated with breast-conserving surgery and radiation therapy. Breast Cancer Res Treat 2000; 59:49.19. Kunos, C, Latson, L, Overmoyer, B, et al. Breast conservation surgery achieving >or=2 mm tumor-free margins results în decreased local-regional recurrence rates. Breast J 2006; 12:28.20. McIntosh, A, Freedman, G, Eisenberg, D, Anderson, P. Recurrence rates and analysis of close or positive margins în patients treated without re-excision before radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2007; 30:146.21. Gibson, GR, Lesnikoski, BA, Yoo, J, et al. A comparison of ink-directed and traditional whole-cavity reexcision for breast lumpectomy specimens with positive margins. Ann Surg Oncol 2001; 8:693.22. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458.23. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267.24. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35.25. Bartelink, H, Horiot, JC, Poortmans, P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378.26. Romestaing, P, Lehingue, Y, Carrie, C, et al. Role of a 10-Gy boost în the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial în Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15:963.27. Schmidt-Ullrich, RK, Wazer, DE, DiPetrillo, T, et al. Breast conservation therapy for early stage breast carcinoma with outstanding 10-year locoregional control rates: a case for aggressive therapy to the tumor bearing quadrant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:545.28. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4).29. Vinh-Hung, V, Cserni, G, Burzykowski, T, et al. Effect of the number of uninvolved nodes on survival în early breast cancer. Oncol Rep 2003; 10:363. 61. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991; 265:391.30. Arriagada, R, Rutqvist, LE, Mattsson, A, et al. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J Clin Oncol 1995; 13:2869.31. Bartelink, H, Collette, L, Fourquet, A, et al. Impact of a boost dose of 16 GY on the local control and cosmesis în patients with early breast cancer: The EORTC "boost versus no boost" trial (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(Suppl):111.32. Hayward, J, Caleffi, M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Lucy Wortham James clinical research award. Arch Surg 1987; 122:1244.33. Schmoor, C, Sauerbrei, W, Bastert, G, Schumacher, M. Role of isolated locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J Clin Oncol 2000; 18:1696.34. Clarke, M, Collins, R, Darby, S, et al. Effects of radiotherapy and of differences în the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087.35. Fisher, B, Redmond, C, Fisher, ER, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312:674.36. Fisher, B, Jeong, JH, Anderson, S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347:567.37. Katz, A, Strom, EA, Buchholz, TA, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000; 18:2817.38. Strom, EA, Woodward, WA, Katz, A, et al. Clinical investigation: regional nodal failure patterns în breast cancer patients treated with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1508.39. Lacour, J, Le, M, Caceres, E, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial în breast cancer. Cancer 1983; 51:1941.40. Smith, BD, Smith, GL, Haffty, BG. Postmastectomy radiation and mortality în women with T1-2 nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:1409.41. Jagsi, R, Raad, RA, Goldberg, S, et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure în node-negative patients treated with mastectomy: Implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62:1035.42. Taghian, AG, Jeong, JH, Mamounas, EP, et al. Low locoregional recurrence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic therapy and without radiotherapy: results from five naţional surgical adjuvant breast and bowel project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2006; 24:3927.43. Floyd, SR, Buchholz, TA, Haffty, BG, et al. Low local recurrence rate without postmastectomy radiation în node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm and larger. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:358.44. Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma în situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-62845. Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from the naţional surgical adjuvant breast and bowel project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-45246. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS et al: Radiotherapy în breast-conserving treatment for ductal carcinoma în situ: first results of the EORTC randomized phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy group. Lancet 2000; 355:528-53347. Collins, LC, Tamimi, RM, Baer, HJ, et al. Outcome of patients with ductal carcinoma în situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses' Health Study. Cancer 2005; 103:1778.48. Fisher, B, Costantino, J, Redmond, C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328:1581.49. Fisher, B, Land, S, Mamounas, E, et al. Prevention of invasive breast cancer în women with ductal carcinoma în situ: an update of the naţional surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 2001; 28:400.50. Julien, JP, Bijker, N, Fentiman, IS. Radiotherapy în breast-conserving treatment for ductal carcinoma în situ: First results of the EORTC randomized phase III trial 10853. Lancet 2000; 355:528.51. Tulusan, AH, Buehner, M, Lang, N. Bayreuth-Erlangen experience of "risk-adapted" therapy of ductal carcinoma în situ. În: Ductal Carcinoma În Situ of the Breast, Silverstein, MJ, (Ed), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2002. p.354.52. Fisher, B, Dignam, J, Wolmark, N, et al. Findings from Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16:441.53. Vargas, C, Kestin, L, Go, N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1514.54. McCormick, B, Rosen, PP, Kinne, D, et al. Duct carcinoma în situ of the breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:289.55. Ray, GR, Adelson, J, Hayhurst, E, et al. Ductal carcinoma în situ of the breast: results of treatment by conservative surgery and definitive irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:105.56. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Salvage treatment for local recurrence after breast-conserving surgery and radiation as initial treatment for mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast. Cancer 2001; 91:1090.57. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irradiation: long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:991.58. Cutuli, B, Cohen-Solal-le Nir, C, de Lafontan, B, et al. Breast-conserving therapy for ductal carcinoma în situ of the breast: the French Cancer Centers' experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:868.59. Rodrigues, N, Carter, D, Dillon, D, et al. Correlation of clinical and pathologic features with outcome în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:1331.60. Frykberg, ER. Lobular carcinoma în situ of the breast. Breast J 1999; 5:296.61. Sasson, AR, Fowble, B, Hanlon, AL, et al. Lobular carcinoma în situ increases the risk of local recurrence în selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001; 91:1862.62. Abner, AL, Connolly, JL, Recht, A, et al. The relation between the presence and extent of lobular carcinoma în situ and the risk of local recurrence for patients with infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2000; 88:1072.63. Stolier, AJ, Barre, G, Bolton, JS, et al. Breast conservation therapy for invasive lobular carcinoma: the impact of lobular carcinoma în situ în the surgical specimen on local recurrence and axillary node status. Am Surg 2004; 70:818.64. Li, CI, Anderson, BO, Daling, JR, Moe, RE. Changing incidence of lobular carcinoma în situ of the breast. Breast Cancer Res Treat 2002; 75:259.65. Walt, AJ, Simon, M, Swanson, GM. The continuing dilemma of lobular carcinoma în situ. Arch Surg 1992; 127:904.66. Bur, ME, Zimarowski, MJ, Schnitt, JS, et al. Estrogen receptor immunohistochemistry în carcinoma în situ of the breast. Cancer 1992; 69:1174.67. Trentham-Dietz, A, Newcomb, PA, Storer, BE, Remington, PL. Risk factors for carcinoma în situ of the breast. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9:697.68. Frykberg, ER, Bland, KI. Management of în situ and minimally invasive breast carcinoma. World J Surg 1994; 18:45.69. Fisher, ER, Land, SR, Fisher, B, et al. Pathologic findings from the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma în situ. Cancer 2004; 100:238.70. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652.71. Chuba, PJ, Hamre, MR, Yap, J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-în-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol 2005; 23:5534.72. Salvadori, B, Bartoli, C, Zurrida, S, et al. Risk of invasive cancer în women with lobular carcinoma în situ of the breast. Eur J Cancer 1991; 27:35.73. Li, CI, Malone, KE, Saltzman, BS, Daling, JR. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma în situ and lobular carcinoma în situ, 1988-2001. Cancer 2006; 106:2104.74. Berry, DA, Cronin, KA, Plevritis, SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:1784.75. Berry, DA, Cirrincione, C, Henderson, IC, et al. Estrogen receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA 2006; 295:1658.76. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687.77. Basser, R, O'Neill, A, Martinelli, G, et al. Randomized trial comparing up-front, mulţi-cycle doseintensive chemotherapy versus standard dose CT în women with high-risk stage 2 or 3 breast cancer: first results from IBSCG trial 15-95 (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.78. Colleoni, M, Gelber, S, Goldhirsch, A, et al. Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women with lymph node-positive breast cancer: International Breast Cancer Study Group Trial 13-93. J Clin Oncol 2006; 24:1332.79. Cole, BF, Gelber, RD, Gelber, S, et al. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised clinical trials with quality-adjusted survival analysis. Lancet 2001; 358:277.80. Misset, JL, di Palma, M, Delgado, M, et al. Adjuvant treatment of node-positive breast cancer with cyclophosphamide, doxorubicin, fluorouracil, and vincristine versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: final report after a 16-year median follow-up duration. J Clin Oncol 1996; 14:1136.81. Hutchins, LF, Green, SJ, Ravdin, PM, et al. Randomized, controlled trial of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus cyclophosphamide, doxorubicin, and fluorouracil with and without tamoxifen for high-risk, node-negative breast cancer: treatment results of Intergroup Protocol INT-0102. J Clin Oncol 2005; 23:8313.82. Fisher, B, Anderson, S, Tan-Chiu, E, et al. Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 2001; 19:931.83. Piccart, MJ, Di Leo, A, Beauduin, M, et al. Phase iii trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil în nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3103.84. Bast, RC Jr, Ravdin, P, Hayes, DF, et al. 2000 Update of recommendations for the use of tumor markers în breast and colorectal cancer: Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19:1865.85. Tancini, G, Bonadonna, G, Valagussa, P, et al. Adjuvant CMF în breast cancer: comparative 5-year results of 12 versus 6 cycles. J Clin Oncol 1983; 1:2.86. Duration and reintroduction of adjuvant chemotherapy for node-positive premenopausal breast cancer patients. International Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:1885.87. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687.88. Fisher, B, Bryant, J, Dignam, JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy în women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002; 20:4141.89. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652.90. Li, CI, Malone, KE, Weiss, NS, Daling, JR. Tamoxifen therapy for primary breast cancer and risk of contralateral breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93:1008.91. Stewart, HJ, Prescott, RJ, Forrest, AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001; 93:456.92. Delozier, T, Spielmann, M, Mace-Lesec'h, J, et al. Tamoxifen adjuvant treatment duration în early breast cancer: initial results of a randomized study comparing short-term treatment with long-term treatment. Federation Naţionale des Centres de Lutte Contre le Cancer Breast Group. J Clin Oncol 2000; 18:3507.93. Randomized trial of two versus five years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early stage breast cancer. Swedish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1543.94. Belfiglio, M, Valentini, M, Pellegrini, F, et al. Twelve-year mortality results of a randomized trial of 2 versus 5 years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early-stage breast carcinoma patients (SITAM 01). Cancer 2005; 104:2334.95. Fisher, B, Dignam, J, Bryant, J, Wolmark, N. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: Updated findings from the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001; 93:684.96. Stewart, HJ, Forrest, AP, Everington, D, et al. Randomised comparison of 5 years of adjuvant tamoxifen with continuous therapy for operable breast cancer. The Scottish Cancer Trials Breast Group. Br J Cancer 1996; 74:297.97. Tormey, DC, Gray, R, Falkson, HC. Postchemotherapy adjuvant tamoxifen therapy beyond five years în patients with lymph node-positive breast cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1828.98. Partridge, AH, Wang, PS, Winer, EP, Avorn, J. Nonadherence to adjuvant tamoxifen therapy în women with primary breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:602.99. Barron, TI, Connolly, R, Bennett, K, et al. Early discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:832.100. Smith, IE, Dowsett, M. Aromatase inhibitors în breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:2431.101. Miller, WR. Biological rationale for endocrine therapy în breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:1102. Boccardo, F, Rubagotti, A, Perrotta, A, et al. Ovarian ablation versus goserelin with or without tamoxifen în pre-perimenopausal patients with advanced breast cancer: results of a multicentric Italian study. Ann Oncol 1994; 5:337.103. Ingle, JN, Krook, JE, Green, SJ, et al. Randomized trial of bilateral oophorectomy versus tamoxifen în premenopausal women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:178.104. Crump, M, Sawka, CA, DeBoer, G, et al. An individual patient-based meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1997; 44:201.105. Buchanan, RB, Blamey, RW, Durrant, KR, et al. A randomized comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy în premenopausal patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:1326.106. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742.107. Chia, SK, Speers, CH, D'yachkova, Y, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival în a population-based cohort of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007; 110:973.108. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928.109. Bruzzi, P, Del Mastro, L, Sormani, MP, et al. Objective response to chemotherapy as a potenţial surrogate end point of survival în metastatic breast cancer patients. J Clin Oncol 2005; 23:5117.110. Coates, A, Gebski, V, Bishop, JF, et al. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced breast cancer. A comparison of intermittent and continuous treatment strategies. N Engl J Med 1987; 317:1490.111. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44.112. Anderson, JR, Cain, KC, Gelber, RD. Analysis of survival by tumor response. J Clin Oncol 1983; 1:710.113. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928.114. Buzdar, A, Jonat, W, Howell, A, et al. Anastrozole, a potent and selective aromatase inhibitor, versus megestrol acetate în postmenopausal women with advanced breast cancer: results of overview analysis of two phase III trials. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:2000.115. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507.116. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019.117. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93.118. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873.119. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179.120. Hobar, PC, Jones, RC, Schouten, J, et al. Multimodality treatment of locally advanced breast carcinoma. Arch Surg 1988; 123:951.121. Perloff, M, Lesnick, GJ, Korzun, A, et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 1988; 6:261.122. Baldini, E, Gardin, G, Giannessi, P, et al. A randomized trial of chemotherapy with or without estrogenic recruitment în locally advanced breast cancer. North-West Oncology Group (GONO) Study, Italy. Tumori 1997; 83:829.123. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983.124. Chia, SK, Speers, C, Kang, A, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormonal agents on the survival of women with metastatic breast cancer în a population based cohort (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.125. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44.126. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742.127. Mouridsen, H, Chaudri-Ross, HA. Efficacy of first-line letrozole versus tamoxifen as a function of age în postmenopausal women with advanced breast cancer. Oncologist 2004; 9:497.128. Carmichael, AR, Anderson, ED, Chetty, U, Dixon, JM. Does local surgery have a role în the management of stage IV breast cancer?. Eur J Surg Oncol 2003; 29:17.129. Khan, SA, Stewart, AK, Morrow, M. Does aggressive local therapy improve survival în metastatic breast cancer?. Surgery 2002; 132:620.130. Rapiti, E, Verkooijen, HM, Vlastos, G, et al. Complete excision of primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at diagnosis. J Clin Oncol 2006; 24:2743.131. Babiera, GV, Rao, R, Feng, L, et al. Effect of primary tumor extirpation în breast cancer patients who present with stage IV disease and an intact primary tumor. Ann Surg Oncol 2006; 13:776.132. Mauri, D, Pavlidis, N, Polyzos, NP, Ioannidis, JP. Survival with aromatase inhibitors and inactivators versus standard hormonal therapy în advanced breast cancer: meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1285.133. Thurlimann, B, Robertson, JF, Nabholtz, JM, et al. Efficacy of tamoxifen following anastrozole ('Arimidex') compared with anastrozole following tamoxifen as first-line treatment for advanced breast cancer în postmenopausal women. Eur J Cancer 2003; 39:2310.134. Lonning, PE, Taylor, PD, Anker, G, et al. High-dose estrogen treatment în postmenopausal breast cancer patients heavily exposed to endocrine therapy. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:111.135. Veronesi, U, Pizzocaro, G, Rossi, A. Oophorectomy for advanced carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1975; 141:569.136. Saphner, T, Troxel, AB, Tormey, DC, et al. Phase II study of goserelin for patients with postmenopausal metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1993; 11:1529.137. Klijn, JG, Blamey, RW, Boccardo, F, et al. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone în premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001; 19:343.138. Muss, HB, Case, LD, Atkins, JN, et al. Tamoxifen versus high-dose oral medroxyprogesterone acetate as initial endocrine therapy for patients with metastatic breast cancer: a Piedmont Oncology Association study. J Clin Oncol 1994; 12:1630.139. Clark, GM, Osborne, CK, McGuire, WL. Correlations between estrogen receptor, progesterone receptor, and patient characteristics în human breast cancer. J Clin Oncol 1984; 2:1102.140. Bonneterre, J, Thurlimann, B, Robertson, JF, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer în 668 postmenopausal women: results of the tamoxifen or arimidex randomized group efficacy and tolerability study. J Clin Oncol 2000; 138:3748.141. Nabholtz, JM, Buzdar, A, Pollak, M, et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer în postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18:3758.142. Milla-Santos, A, Milla, L, Portella, J, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy în postmenopausal patients with hormone-dependent advanced breast cancer: a prospective, randomized, phase III study. Am J Clin Oncol 2003; 26:317.143. Castelazo Rico, G, Molotla Xolalpa, D, Basavilvazo Rodriguez, MA, et al. [Survival of breast cancer patients treated with inhibitors of the aromatase vs tamoxifen]. Ginecol Obstet Mex 2004; 72:493.144. Mouridsen, H, Gershanovich, M, Sun, Y, et al. Phase III Study of Letrozole Versus Tamoxifen as FirstLine Therapy of Advanced Breast Cancer în Postmenopausal Women: Analysis of Survival and Update of Efficacy From the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2003; 21:2101.145. Paridaens, R, Therasse, P, Dirix, L, et al. First line hormonal treatment for metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen în postmenopausal patients- a randomized phase III trial of the EORTC Breast Group (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23:6a.146. Mavroudis, D, Malamos, N, Alexopoulos, A, et al. Salvage chemotherapy în anthracycline-pretreated metastatic breast cancer patients with docetaxel and gemcitabine: a multicenter phase II trial. Greek Breast Cancer Cooperative Group. Ann Oncol 1999; 10:211.147. Kornek, GV,Haider, K, Kwasny, W, et al. Treatment of advanced breast cancer with docetaxel and gemcitabine with and without human granulocyte colony-stimulating factor. Clin Cancer Res 2002; 8:1051.148. Tralongo, P, Repetto, L, Di Mari, A, et al. Safety of long-term administration of bisphosphonates în elderly cancer patients. Oncology 2004; 67:112.149. Baselga, J, Tripathy, D, Mendelsohn, J, et al. Phase II study of weekly intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody în patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1996; 14:737.150. Cobleigh, MA, Vogel, CL, Tripathy, D, et al. Multinational study of the efficacy and safety of humanized anti-HER2 monoclonal antibody în women who have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J CLin Oncol 1999; 17:2639.151. Pegram, MD, Lipton, A, Hayes, DF, et al. Phase II study of receptor-enhanced chemosensitivity using recombinant humanized anti-p185HER2/neu monoclonal antibody plus cisplatin în patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment. J Clin Oncol 1998; 16:2659.152. Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.153. Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obset Gynecol 1989;161:1178154. Hall EJ. Effects of radiation on the developing embryo. În: Hall EJ, ed. Radiobiology for the radiologist. NewYork, Harper amp; Row, 1973:231155. Doll DC, Ringenberg S, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy. Semin Oncol 1989;16:337156. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Fetal outcome after în utero exposure to cancer chemotherapy. Arch Intern Med 1992;152:573157. Glantz JC. reproductive toxicology of alkylating agents. Obstet Gynecol Surv 1994;49:709158. Turchi JJ, Villasis C. Anthracyclines în the treatment of malignancy în pregnancy. Cancer 1988;61:435159. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standard protocol. J Clin Oncol. 1999;17:855160. Barron, WM. The pregnant surgical patient: medical evaluation and management. Ann Intern Med 1984; 101:683.161. Saunders, CM, Baum, M. Breast cancer and pregnancy: a review. J R Soc Med 1993; 86:162.162. Berry, DL, Theriault, RL, Holmes, FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol 1999; 17:855.163. Kuerer, HM, Gwyn, K, Ames, FC, Theriault, RL. Conservative surgery and chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy. Surgery 2002; 131:108.164. Kuerer, HM, Cunningham, JD, Bleiweiss, IJ, et al. Conservative surgery for breast carcinoma associated with pregnancy. Breast J 1998; 4:171.165. Annane, K, Bellocq, JP, Brettes, JP, Mathelin, C. Infiltrative breast cancer during pregnancy and conservative surgery. Fetal Diagn Ther 2005; 20:442.166. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.167. Greskovich, JF Jr, Macklis, RM. Radiation therapy în pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 2000; 27:633168. Petrek, JA. Breast cancer during pregnancy. Cancer 1994; 74:518.169. Antypas, C, Sandilos, P, Kouvaris, J, et al. Fetal dose evaluation during breast cancer radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:995.170. Gemignani, ML, Petrek, JA, Borgen, PI. Breast cancer and pregnancy. Surg Clin North Am 1999; 79:1157.171. Miller, RW, Mulvihill, JJ. Small head size after atomic irradiation. Teratology 1976; 14:355.172. Otake, M, Schull, WJ, Yoshimaru, H. A review of forty-five years study of Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors. Brain damage among the prenatally exposed. J Radiat Res (Tokyo) 1991; 32 Suppl:249.173. Ngu, SL, Duval, P, Collins, C. Foetal radiation dose în radiotherapy for breast cancer. Australas Radiol 1992; 36:321.174. Mayr, NA, Wen, BC, Saw, CB. Radiation therapy during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25:301.175. Fenig, E, Mishaeli, M, Kalish, Y, Lishner, M. Pregnancy and radiation. Cancer Treat Rev 2001; 27:1.176. Ives, A, Saunders, C, Bulsara, M, Semmens, J. Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ 2007; 334:194.177. Mueller, BA, Simon, MS, Deapen, D, et al. Childbearing and survival after breast carcinoma în young women. Cancer 2003; 98:1131.178. Kroman, N, Jensen, MB, Melbye, M, et al. Should women be advised against pregnancy after breastcancer treatment?. Lancet 1997; 350:319.179. Gupta, RK, Naran, S, Lallu, S, Fauck, R. Diagnostic value of needle aspiration cytology în the assessment of palpable axillary lymph nodes. A study of 336 cases. Acta Cytol 2003; 47:550.180. Foroudi, F, Tiver, KW. Occult breast carcinoma presenting as axillary metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:143.181. Haupt, HM, Rosen, PP, Kinne, DW. Breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. An analysis of specific histopathologic features. Am J Surg Pathol 1985; 9:165.182. Kemeny, MM, Rivera, DE, Terz, JJ, Benfield, JR. Occult primary adenocarcinoma with axillary metastases. Am J Surg 1986; 152:43.183. Vilcoq, JR, Calle, R, Ferme, F, Veith, F. Conservative treatment of axillary adenopathy due to probable subclinical breast cancer. Arch Surg 1982; 117:1136184. Walsh, R, Kornguth, PJ, Soo, MS, et al. Axillary lymph nodes: mammographic, pathologic, and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:33.185. de Andrade, JM, Marana, HR, Sarmento Filho, JM, et al. Differential diagnosis of axillary masses. Tumori 1996; 82:596.186. Blanchard, DK, Farley, DR. Retrospective study of women presenting with axillary metastases from occult breast carcinoma. World J Surg 2004; 28:535.187. Namba, N, Hiraki, A, Tabata, M, et al. Axillary metastasis as the first manifestation of occult breast cancer în a man: a case report. Anticancer Res 2002; 22:3611.188. Leibman, AJ, Kossoff, MB. Mammography în women with axillary lymphadenopathy and normal breasts on physical examination: value în detecting occult breast carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:493.189. Kolb, TM, Lichy, J, Newhouse, JH. Occult cancer în women with dense breasts: detection with screening US--diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207:191.190. Stevens, KJ, Smith, SL, Denley, H, et al. Is mammography of value în women with disseminated cancer of unknown origin?. Clin Oncol (R Coli Radiol) 1999; 11:90.191. Olson, JA Jr, Morris, EA, Van Zee, KJ, et al. Magnetic resonance imaging facilitates breast conservation for occult breast cancer. Ann Surg Oncol 2000; 7:411.192. Chen, C, Orel, SG, Harris, E, et al. Outcome after treatment of patients with mammographically occult, magnetic resonance imaging-detected breast cancer presenting with axillary lymphadenopathy. Clin Breast Cancer 2004; 5:72.193. Obdeijn, IM, Brouwers-Kuyper, EM, Tilanus-Linthorst, MM, et al. MR imaging-guided sonography followed by fine-needle aspiration cytology în occult carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1079.194. Buchanan, CL, Morris, EA, Dorn, PL, et al. Utility of breast magnetic resonance imaging în patients with occult primary breast cancer. Ann Surg Oncol 2005; 12:1045.195. Vlastos, G, Jean, ME, Mirza, AN, et al. Feasibility of breast preservation în the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases. Ann Surg Oncol 2001; 8:425.196. Medina-Franco, H, Urist, MM. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. Rev Invest Clin 2002; 54:204.197. Campana, F, Fourquet, A, Ashby, MA, et al. Presentation of axillary lymphadenopathy without detectable breast primary (T0 N1b breast cancer): experience at Institut Curie. Radiother Oncol 1989; 15:321.198. van Ooijen, B, Bontenbal, M, Henzen-Logmans, SC, Koper, PC. Axillary nodal metastases from an occult primary consistent with breast carcinoma. Br J Surg 1993; 80:1299.199. Mai, KT, Yazdi, HM, Perkins, DG. Mammary Paget's disease: evidence of diverse origin of the disease with a subgroup of Paget's disease developing from the superficial portion of lactiferous duct and a discontinuous pattern of tumor spread. Pathol Int 1999; 49:956.200. Ashikari R, Park K, Huvos AG, şi altii. Paget's disease of the breast. Cancer 1970;26:680201. Burke ET, Braeuning MP, McLelland R, Pisano ED, CooperLL. Paget disease of the breast: a pictorial essay. Radiographics 1998;18(6):1459-64202. Schelhoud VR, Coene ED, Delaey B, Thys S, Page DL, DePotter CR. Pathogenesis of Paget's disease epidermal herengulin-alpha, motility factor, and the HER-receptor family. J Natl Cancer Just 2000;92(8):622-8203. Carolyn M. Kaelin. - Paget's Disease. Disease o the Breast 2nd ed. edited by Jay R. Harris, Lippincott Williams amp;Wilkins Philadelphia 2000, chapter 42 - pag 677204. Bulens P, Vanuytsel L, Rijnders A. Breast conserving treatment of Paget's disease . Radiother Oncol 1990;17:305205. Solin, LJ, Kurtz, J, Fourquet, A, et al. Fifteen year results of breast-conserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma în situ of the breast. J Clin Oncol 1996; 14:754.206. Cabioglu, N, Krishnamurthy, S, Kuerer, HM, et al. Feasibility of breast-conserving surgery for patients with breast carcinoma associated with nipple discharge. Cancer 2004; 101:508207. Fourquet, A, Campana, F, Vielh, P, et al. Paget's disease of the nipple without detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:1463.208. Bulens, P, Vanuytsel, L, Rijnders, A, van der, Schueren E. Breast conserving treatment of Paget's disease. Radiother Oncol 1990; 17:305.209. Stockdale, AD, Brierley, JD, White, WF, et al. Radiotherapy for Paget's disease of the nipple: a conservative alternative. Lancet 1989; 2:664.210. Rissanen, PM, Holsti, P. Paget's disease of the breast: the influence of the presence or absence of an underlying palpable tumor on the prognosis and on the choice of treatment. Oncology 1969; 23:209.211. Bijker, N, Rutgers, EJ, Duchateau, L, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple. A prospective European Organizaţion for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 2001: 91:472.212. Perez, CA, Taylor, ME. Breast: stage Tis, T1, and T2 tumors. În: Principles and Practice of Radiation Oncology, 3rd ed, Perez, CA, Brady, LW (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. p.1305.Urmărire şi monitorizare1. Saslow, D, Boetes, C, Burke, W, et al. American cancer society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57:75.2. Khatcheressian, JL, Wolff, AC, Smith, TJ, et al. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines în the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006; 24:5091.3. Rojas, MP, Telaro, E, Russo, A, et al. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001768.4. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life în breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO Investigators. JAMA 1994; 271:1587.5. Pandya, KJ, McFadden, ET, Kalish, LA, et al. A retrospective study of earliest indicators of recurrence în patients on Eastern Cooperative Oncology Group adjuvant chemotherapy trials for breast cancer. Cancer 1985; 55:202.6. Pedrazzini, A, Gelber, R, Isley, M, et al. First repeated bone scan în the observation of patients with operable breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:389.7. Kauczor, HU, Voges, EM, Wieland-Schneider, C, et al. Value of routine abdominal and lymph node sonography în the follow-up of breast cancer patients. Eur J Radiol 1994; 18:104.8. Drotman, MB, Machnicki, SC, Schwartz, LH, et al. Breast cancer: assessing the use of routine pelvic CT în patient evaluation. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1433.9. Molina, R, Zanon, G, Filella, X, et al. Use of serial carcinoembryonic antigen and CA 15.3 assays în detecting relapses în breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 1995; 36:41.10. Jager, W, Kramer, S, Palapelas, V, Norbert, L. Breast cancer and clinical utility of CA 15-3 and CEA. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1995; 221:87.11. Kokko, R, Holli, K, Hakama, M. Ca 15-3 în the follow-up of localised breast cancer: a prospective study. Eur J Cancer 2002; 38:1189.12. Hurria, A, Leung, D, Trainor, K, et al. Screening chest imaging studies are not effective în the follow-up of breast cancer patients. J Oncol Manag 2003; 12:13.13. Chaudary, MA, Maisey, MN, Shaw, PJ, et al. Sequential bone scans and chest radiographs în the postoperative management of early breast cancer. Br J Surg 1983; 70:517.14. Kokko, R, Hakama, M, Holli, K. Role of chest X-ray în diagnosis of the first breast cancer relapse: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2003; 81:33.15. Isaacs, RJ, Ford, JM, Allan, SG, et al. Role of computed tomography în the staging of primary breast cancer. Br J Surg 1993; 80:1137.AnexeAnexa 21. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York, 2002. Pp. 223-240.2. Singletary, SE, Allred, C, Ashley, P, et al. Revision of the american joint committee on cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20:3628.3. Woodward, WA, Strom, EA, Tucker, SL, et al. Changes în the 2003 american joint committee on cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J Clin Oncol 2003; 21:3244.Anexa 3Tabele I-XI1. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea: Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26.Tabel XII1. Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.Tabel XIII1. Li, CI, Uribe, DJ, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer 2005; 93:1046.Anexa 41. www.emedicine.comANEXE15.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor15.2. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân15.3. TabeleTabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţăTabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N0Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N0Tabel V: Tratamentul hormonalTabel VI: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori negativiTabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori pozitiviTabel VIII: Indicaţii terapeutice în postmenopauză,receptori negativiTabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori pozitiviTabel X: Scheme de chimioterapie adjuvantăTabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonaţiTabel XII: Statusul de performanţă conform ECOGTabel XIII: Gradingul tumoral15.4. Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid15.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie ││ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi ││ │greu de justificat. │├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Recomandare │Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au ││ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest ││ │lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei ││ │conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii ││ │sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. ││ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită ││ │justificare. │└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Grad A │Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a ││ │unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei reco- ││ │mandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). │├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Grad B │Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu ││ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de ││ │dovezi IIa, IIb sau III). │├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Grad C │Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete││ │de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ││ │ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). ││ │Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile ││ │direct acestei recomandări. │├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Grad E │Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupu-││ │lui tehnic de elaborare a acestui ghid. │└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi ││ │controlate. │├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, ││ │bine conceput. │├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără ││ │randomizare, bine conceput. │├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine ││ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de ││ │cercetare. │├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică ││ │a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤15.2. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐│ TUMORA PRIMARĂ (T) │ │ │├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┴──────────┤│Tx │Tumora primară nu poate fi evaluată │├──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│To │Fără evidenţa tumorii primare │├──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│Tis │Carcinom în situ │├───────┬──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │Tis (CDIS) │Carcinom ductal în situ │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │Tis (CLIS) │Carcinom lobular în situ │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │Tis (Paget) │Boala Paget a mamelonului fără tumoră │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │ │Notă: Boala Paget asociată cu tumoră este clasifi- ││ │ │cată în funcţie de dimensiunea tumorii │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│T1 │ │Tumoră ≤ 2 cm în cea mai mare dimensiune │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │T1mic │Microinvazie > 0,l cm în cea mai mare dimensiune │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │T1a │Tumoră > 0,l cm, dar nu > 0,5 cm în cea mai mare ││ │ │dimensiune │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │T1b │Tumoră > 0,5 cm, dar nu > 1 cm în cea mai mare ││ │ │dimensiune │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │T1c │Tumoră > 1 cm, dar nu > 2 cm în cea mai mare ││ │ │dimensiune │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│T2 │ │Tumoră > 2 cm, dar nu > 5 cm în cea mai mare ││ │ │dimensiune │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│T3 │ │Tumoră > 5 cm în cea mai mare dimensiune │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│T4 │ │Tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la: ││ │ │(a) peretele toracic sau ││ │ │(b) piele, respectînd însă numai descrierea care ││ │ │ urmează │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │T4a │Extensia la torace nu include muşchiul pectoral │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │T4b │Edem (inclusiv pielea "de portocală') sau ulceraţia││ │ │pielii sau noduli de permeaţie limitaţi la nivelul ││ │ │aceluiaşi sân │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │T4c │Ca în T4a şi T4b │├───────┴──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │Carcinom inflamator │├──────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤│ GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1(N) │├───────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤│Nx │ │Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi ││ │ │(ex. Extirpaţi anterior) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│N0 │ │Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│N1 │ │Metastaze în ganglioni limfatici axilari ipsilate- ││ │ │rali mobili │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│N2 │ │Metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilate-││ │ │rali fixaţi sau bloc adenopatic, sau în ganglionii ││ │ │mamari interni ipsilaterali evidenţi clinic* în ││ │ │absenţa unor metastaze evidente clinic în ganglio- ││ │ │nii limfatici axilari │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │N2a │Metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilate-││ │ │rali fixaţi la alte structuri sau bloc adenopatic │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │N2b │Metastaze numai în ganglionii mamari interni ipsi- ││ │ │laterali evidenţi clinic* şi în absenţa unor metas-││ │ │taze evidente clinic în ganglionii limfatici ││ │ │axilari │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│N3 │ │Metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ││ │ │ipsilaterali, sau în ganglionii limfatici mamari ││ │ │interni ipsilaterali evidenţi clinic* şi în prezen-││ │ │ţa metastazelor în ganglionii limfatici axilari ││ │ │evidenţi clinic; sau metastaze în ganglionii ││ │ │limfatici supraclaviculari ipsilaterali cu sau fără││ │ │afectarea ganglionilor limfatici axilari sau mamari││ │ │interni │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │N3a │Metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ││ │ │ipsilaterali şi în ganglionii limfatici axilari │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │N3b │Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ││ │ │ipsilaterali şi în ganglionii limfatici axilari │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │N3c │Metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ││ │ │ipsilaterali │├───────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤│ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1 (pN)**) │├───────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤│pN │ │Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi ││ │ │(ex. extirpaţi anterior sau neexcizaţi pentru ││ │ │studiul anatomopatologic) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│pN(0) │ │Fără metastaze ganglionare limfatice regionale ││ │ │demonstrate histologic, fără examinări adiţionale ││ │ │pentru celule tumorale izolate* │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN(O)(i-) │Fără metastaze ganglionare limfatice regionale ││ │ │demonstrate histologic, IHC negativă │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN(O)(i+) │Fără metastaze ganglionare limfatice regionale ││ │ │demonstrate histologic, IHC pozitiva, fără grupări ││ │ │IHC > 0,2 mm │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN(O)(mol-) │Fără metastaze ganglionare limfatice regionale ││ │ │demonstrate histologic, cercetări moleculare ││ │ │negative (RT-PCR) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN(O)(mol+) │Fără metastaze ganglionare limfatice regionale ││ │ │demonstrate histologic, cercetări moleculare ││ │ │pozitive(RT-PCR) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN1mic │Micrometastaze (>0,2 mm, nici una > 2,0 mm) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│pN1 │ │Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari şi/sau││ │ │în ganglioni mamari interni cu boală microscopică ││ │ │evidenţiată prin biopsia ganglionului sentinelă, ││ │ │dar nu evidente clinic***) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN1a │Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN1b │Metastaze în ganglionii mamari interni cu boală ││ │ │microscopică evidenţiată prin biopsia ganglionului ││ │ │sentinelă, dar nu evidente clinic***) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN1c │Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari şi în ││ │ │ganglionii limfatici mamari interni cu boală ││ │ │microscopică evidenţiată prin biopsia ganglionului ││ │ │sentinelă, dar nu evidente clinic****) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│PN2 │ │Metastaze în 4-9 ganglioni limfatici axilari, sau ││ │ │în ganglioni limfatici mamari interni evidenţi ││ │ │clinic*) în absenţa metastazelor în ganglionii ││ │ │limfatici axilari │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN2a │Metastaze în 4-9 ganglioni limfatici axilari (cel ││ │ │puţin un depozit tumoral > 2,0 mm) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN2b │Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ││ │ │evidenţi clinic*) în absenţa metastazelor în ││ │ │ganglionii limfatici axilari │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│PN3 │ │Metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni limfatici ││ │ │axilari, sau în ganglioni limfatici subclaviculari,││ │ │sau în ganglioni limfatici mamari interni ipsilate-││ │ │rali evidenţi clinic*) în prezenţa unuia sau a mai ││ │ │multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau ││ │ │în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari cu ││ │ │metastaze microscopice în ganglionii mamari interni││ │ │clinic negativi; sau în ganglionii limfatici ││ │ │supraclaviculari ipsilaterali │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN3a │Metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni limfatici ││ │ │axilari (cel puţin un depozit tumoral > 2,o mm), ││ │ │sau metastaze în ganglionii limfatici subclavi- ││ │ │culari │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN3b │Metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ││ │ │ipsilaterali evidenţi clinic* în prezenţa unuia sau││ │ │a mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; ││ │ │sau în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari şi││ │ │mamari interni cu boală microscopică evidenţiată ││ │ │prin biopsia ganglionului sentinelă dar fără ││ │ │evidenţă clinică***) │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ │pN3c │Metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ││ │ │ipsilaterali │├───────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤│ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│METASTAZE LA DISTANŢĂ (M) │├───────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤│Mx │ │Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│M0 │ │Fără metastaze la distanţă │├───────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│M1 │ │Metastaze la distanţă │├───────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤│ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Notă: Folosită cu permisiunea American Joint Committee on Cancer (AJCC), ││Chicago, IL. Sursa originală a acestui material este AJCC Cancer Staging ││Manual, Sixth Edition (2002) publicat de Springer-Verlag New York, ││wwwspringer-ny.com ││Abrevieri: IHC, imunohistochimie; RT-PCR, reverse transcriptase polymerase ││chain reaction "Evidenţi clinic": detectaţi prin investigaţii imagistice ││(excluzând limfoscintigrafia) sau examenul clinic. ││"Clasificarea se bazează pe limfadenectomia axilară cu sau fără biopsia ││ganglionului sentinelă. Clasificarea bazată numai pe biopsia ganglionului ││sentinelă fără limfadenectomie axilară de completare se notează (sn) ││semnificând "ganglion sentinelă" (ex. pNO(i+)(sn). ││"'Celulele tumorale izolate sunt definite drept celule tumorale solitare sau ││celule mici grupate nu mai mari de 0.2 mm, de obicei detectate prin IHC sau ││metode metode moleculare dar care ar putea fi verificate prin coloraţie HE. ││în mod obişnuit celulele tumorale izolate nu fac dovada unei activităţi ││metastatice (ex. proliferare sau reacţie stromală) ││"" "Fără evidenţă clinică": nedetectate prin studii imagistice (excluzând ││limfoscintigrafia) sau examen clinic ││3 Dacă sunt asociaţi cu mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari pozitivi, ││ganglionii mamari interni sunt clasificaţi ││pN3b, pentru a reflecta o răspândire tumorală crescută. │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘15.3. TabeleTabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă┌───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐│ Factori histologici de risc pentru │ Factori histologici de risc ││ recidiva locală │ pentru recidiva la distanţă │├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤│ - tumoră > 5cm diametru │ - tumoră > 2cm │├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤│ - tumori multicentrice │ - invazie vasculară │├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤│ - invazie în ţesutul mamar peritumoral │ - G 2/3 de malignitate │├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤│ - invazie microscopică cutanată/mamelonară│ - N+ │├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤│ - margini de rezecţie pozitive │ - receptori hormonali negativi │├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤│ - componentă intraductală extensivă │ │├───────────────────────────────────────────┤ ││ - G 2/3 de malignitate │ │├───────────────────────────────────────────┤ ││ - 4N+ │ │├───────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤│ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Factori clinici de risc pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ - vârsta < 35 ani │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ - incertitudini asupra corectitudinii bilanţului iniţial a examenului ││ histopatologic sau calităţii intervenţiei │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+┌───────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┐│ Risc │ Nr. ganglioni invadaţi │ Tip chimioterapie │├───────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤│ - Scăzut │ 1-3 │CMF │├───────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤│ - Intermediar │ 4-9 │Antracicline (combinaţii ││ │ │diverse: AC/EC, FAC/FEC) │├───────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤│ - Ridicat │ >10 │Antracicline => CMF ││ │ │Modalităţi noi de ││ │ │administrare: Dose density │└───────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────┘Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N(0)┌────────────────────────────┬──────────────┬───────────────────┬──────────────┐│ Factor de risc │ Risc scăzut │ Risc intermediar │ Risc crescut │├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼──────────────┤│ - Dimensiunea tumorii (cm) │ <1 │ 1-2 │ >2 │├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼──────────────┤│ - Receptori hormonali │ pozitivi │ pozitivi │ negativi │├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼──────────────┤│ - Grad histologic │ 1 │ 1-2 │ 2-3 │├────────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼──────────────┤│ - Vârsta (ani) │ >50 │ 35-50 │ <35 │└────────────────────────────┴──────────────┴───────────────────┴──────────────┘Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N(0)┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ N(0), RE+ │ N(0), RE- │├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│PCT adjuvantă nu este recomandată: │ PCT adjuvantă nu este recomandată: │├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│- T < 0.5 cm, boală microinvazivă │ - T < 0.5 cmŢ boală microinvazivă ││- T 0.6 - 1 cm, G1, fără alţi factori│ - T < 1 cm, tubular, coloid ││ histologici negativi │ ││- T < 1 cm, tubular, coloid │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│PCT adjuvantă se ia în considerare: │ PCT adjuvantă se ia în considerare: │├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│- T 0.6 - 1 cm, G2-3, factori │- T 0.6 - 1 cm ││ histologici negativi(invazie │- T 1 - 2.9 cm, tubular, coloid ││ angiolimfatică, HER2/neu +++) │ ││- T 1 - 2.9 cm, tubular, coloid │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantă┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Scheme de chimioterapie adjuvantă │├──────────────────────────┬──────────┬────────────┬────────┬────────────────┤│Schemă/Compus │ mg/mý │Administrare│ Ziua │ Interval (zile)│├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│1.CMF(a): intensitate │ │ │ │ ││ ridicată │ │ │ │ │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - Ciclofosfamidum- CTX │ 600 │ i.v. │ 1+8 │ 28 │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - Metothrexatum-MTX │ 40 │ i.v. │ 1+8 │ 28 │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - 5-Fluorouracilum-5FU │ 600 │ i.v. │ 1+8 │ 28 │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│2. CMF(b): intensitate │ │ │ │ ││ redusă │ │ │ │ │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - CTX │ 600 │ i.v. │ 1 │ 21 │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - MTX │ 40 │ i.v. │ 1 │ 21 │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - 5FU │ 600 │ i.v. │ 1 │ 21 │├──────────────────────────┼──────────┴────────────┴────────┴────────────────┤│3. Antracicline: FEC │ │├──────────────────────────┼──────────┬────────────┬────────┬────────────────┤│ - 5FU │ 600 │ i.v. │ 1 │ 21 │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - Epidoxorubicinum-E │ 75-100 │ i.v. │ 1 │ 21 │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - CTX │ 600 │ i.v. │ 1 │ 21 │├──────────────────────────┼──────────┴────────────┴────────┴────────────────┤│4. EC │ │├──────────────────────────┼──────────┬────────────┬────────┬────────────────┤│ - E │ 60-100 │ i.v. │ 1 │ 21 │├──────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────┼────────────────┤│ - CTX │ 600 │ i.v. │ 1 │ │├──────────────────────────┼──────────┴────────────┴────────┴────────────────┤│5. Intensifica- │ ││ re: E(A)=>CMF │ │├──────────────────────────┼──────────┬────────────┬────────┬────────────────┤│ - E(A) │60-100 (75) i.v. │ 1 │ 21 │├──────────────────────────┼──────────┬────────────┼────────┼────────────────┤│ - CMF (1 sau 2) │ │ i.v. │ 4 │cicluri sau ││ │ │ │ │3 cicluri │└──────────────────────────┴──────────┴────────────┴────────┴────────────────┘Tabel VI: Tratamentul hormonal┌───────────────────┬─────────┬───────────┬────────────────────┐│ Compus │ mg │ Ziua │ Interval/durată │├───────────────────┼─────────┴───────────┴────────────────────┤│Premenopauză: │ │├───────────────────┼─────────┬───────────┬────────────────────┤│ - Analog LH RH │ 3,6 │ 1 │ 28 zile/2 ani │├───────────────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤│ - Tamoxifenum │ 20 │ zilnic │ 5 ani │├───────────────────┼─────────┴───────────┴────────────────────┤│Postmenopauză: │ │├───────────────────┼─────────┬───────────┬────────────────────┤│ - Inhibitori de │ │ │ ││ aromatază │ * │ * │ * │├───────────────────┼─────────┼───────────┼────────────────────┤│ - Tamoxifenum │ 20 │ zilnic │ 5 ani │└───────────────────┴─────────┴───────────┴────────────────────┘Hormonoterapia - postmenopauză┌────────────────────────────────┬───────────────────────┐│ Compus │ Doza │├────────────────────────────────┼───────────────────────┤│ Inhibitori de aromatază │ │├────────────────────────────────┼───────────────────────┤│ - Anastrozolum │ 1 mg p.o. zilnic │├────────────────────────────────┼───────────────────────┤│ - Letrozolum │ 2.5 mg p.o. zilnic │├────────────────────────────────┼───────────────────────┤│ - Exemestanum │ 25 mg p.o. zilnic │├────────────────────────────────┼───────────────────────┘│Antiestrogeni "puri" │├────────────────────────────────┼───────────────────────┐│ - Fulvestrant │ 250 mg i.m. lunar │├────────────────────────────────┼───────────────────────┘│MSRE (Modificatori selectivi ││ai receptorilor estrogenici) │├────────────────────────────────┼───────────────────────┐│ - Tamoxifenum │ 20 mg p.o. zilnic │├────────────────────────────────┼───────────────────────┤│ - Toremifenum │ 60 mg p.o. zilnic │├────────────────────────────────┼───────────────────────┘│Progestative │├────────────────────────────────┼───────────────────────┐│ - Megestrolum acetat │ 40 mg p.o. zilnic │├────────────────────────────────┼───────────────────────┘│Androgeni │├────────────────────────────────┼───────────────────────┐│ - Fluoxymesteronum │ 10-40 mg p.o. zilnic │├────────────────────────────────┼───────────────────────┤│Diethylstilbestrol │ 15 mg zilnic │└────────────────────────────────┴───────────────────────┘Hormonoterapia - premenopauză┌───────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐│ Compus │ Doza │├───────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤│Analogi LH RH │├───────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤│ - Goserelinum │ 3.6 mg s.c. la 28 zile, 10.8 mg s.c. la 12 ││ │ săptămâni. │├───────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│ - Leuprorelinum │3.75 mg s.c. la 28 zile, 11.25 mg s.c. la 3 luni│├───────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤│MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici) │├───────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤│ - Tamoxifenum │ 20 mg p.o. zilnic │├───────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│ - Toremifenum │ 60 mg p.o. zilnic │├───────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤│Progestative │├───────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤│ - Megestrolum acetat │ 40 mg p.o. zilnic │├───────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤│Androgeni │├───────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤│ - Fluoxymesteronum │ 10-40 mg p.o. zilnic │└───────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘Tabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativi┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ Caracteristici │ Indicaţii │├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│ - N(0) - risc scăzut │ - fără tratament │├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│ - N(0) - risc intermediar şi ridi-│ - CMF 1 sau 2 ││ dicat │ - EC x 4 ││ │ - FEC x 4 │├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│ - 1-3N+ - CMF │ ││ │ - EC x 4 ││ │ - FEC x 4 │├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│ - > 4N+ │ - EC sau FEC x 6 ││ │ - E(A) => CMF │└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘Tabel VIII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitivi┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ Caracteristici │ Indicaţii │├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│ - N(0) - risc scăzut │- Tamoxifenum │├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│ - N(0) - risc intermediar şi │ ││ ridicat │- CMF + Tamoxifenum ││ │- EC x 4 ││ │- FEC x 4 │├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│ - 1-3N+ │- CMF+ Tamoxifenum ││ │- EC x 4+ Tamoxifenum ││ │- FEC x 4+ Tamoxifenum │├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│ - > 4N+ │- EC sau FEC x 6+ Tamoxifenum ││ │- E(A) => CMF+ Tamoxifenum │└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘Tabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativi┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐│ Caracteristici │ Indicaţii │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - N(0) - risc scăzut │ - fără tratament sistemic │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - N(0) - risc intermediar şi ridicat │ - CMF │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - 1-3N+ │ - CMF │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - > 4N+ │ - EC sau FEC x 6 ││ │ - E(A) => CMF │└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘Tabel X: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitivi┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐│ Caracteristici │ Indicaţii │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - N(0) │- Tamoxifenum │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - 1-3N+ │- CMF+ Tamoxifenum ││ - FEC+ Tamoxifenum │ │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - > 4N+ │- EC sau E(A) => CMF │└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonaţi┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐│ Compus │ Doză │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - Acidum clodronicum │- p.o. 1600 mg/zi, ││ │- i.v. 1500 mg la 21 zile │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - Acidum Pamidronicum │- 90 mg i.v. la 21 de zile │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - Acidum Zoledronicum │- 4 mg i.v. la 28 de zile │├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤│ - Acidum Ibandronicum │- în curs de aprobare pentru ││ │ utilizare în România │└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘Tabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]┌─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Valoare │ Caracteristici │├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 0 │Nu sunt prezente nici un fel de modificări ale capacităţii de ││ │activitate │├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 1 │Pacienta este capabilă să îşi îndeplinească activităţile zilnice şi││ │activităţi cu grad mediu de dificultate │├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 2 │Pacienta este capabilă de autoîngrijire dar nu poate îndeplini alte││ │activităţi. Pacienta este validă (în ortostatism) mai mult de 50% ││ │din timpul zilei. │├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 3 │Pacienta este capabilă de autoîngrijire parţială. ││ │Pacienta îşi petrece mai mult de 50 % din activitatea ││ │zilnică în pat │├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ 4 │Pacienta necesită asistenţă pentru autoîngrijire, fiind în ││ │permanenţă reţinută la pat │└─────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘Tabel XIII: Gradingul tumoralGx: Gradul nu poate fi stabilitG1: Bine diferenţiatG2: Moderat diferenţiatG3: Slab diferenţiatG4: Nediferenţiat15.4 Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐│Numele medicamentului│ TRASTUZUMABUM │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Anticorp monoclonal cu indicaţie în tratamentul cance- ││ │rului mamar metastazat, ca tratament adjuvant în cazul ││ │tumorilor cu supraexpresie a genei HER2 │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru adulţi │Doza de încărcare: 4 mg/kg în perfuzie timp de 90 de ││ │min. ││ │Doza de întreţinere: 2 mg/kg timp de 90 de min. ││ │săptămânal │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Hipersensibilitate la Trastuzumabum │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │În combinaţie cu antraciclinele poate accentua insufi- ││ │cienţa cardiacă. │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Clasa B │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie │Necesită monitorizare cardiacă pe durata administrării ││ │perfuziei. │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Reacţii adverse │Febră, frison, cefalee, insomnie, vertij, rush eczemati-││ │form, greaţă, diaree, vărsături, dureri abdominale, ││ │anorexie, slăbiciune musculară, tuse, dispnee, edeme ││ │periferice, tahicardie, depresie │└─────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐│Numele medicamentului│TAMOXIFENUM │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Indicaţii │Antiestrogen selectiv indicat în tratamentul cancerului ││ │de sân │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Doza pentru adulţi │20-40 mg/zi ││ │Dozele mai mari de 20 mg, trebuie fracţionate în două ││ │prize. │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Contraindicaţii │Sarcină şi alăptare │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Interacţiuni │Precauţie atunci când se asociază cu agenţi citotoxici ││ │sau anticoagulante de tip cumarinic. │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Sarcină │Clasa D │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Atenţie │Orice pacientă care raportează sângerare vaginală ││ │anormală în timpul tratamentului trebuie investigată ││ │prompt. │├─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│Reacţii adverse │Metroragii, secreţie vaginală abundentă şi prurit ││ │vulvar, hiperplazie endometrială, endometrioză, ││ │creşterea dimensiunilor fibroamelor uterine, chisturi ││ │ovariene, valuri de căldură, edeme periferice, modifi- ││ │cări ale dispoziţiei, depresie, reacţii cutanate erite- ││ │matoase, retenţie hidrică, tulburări de vedere, greaţă, ││ │scădere ponderală, accidente tromboembolice, insomnie, ││ │vertij, cefalee, alopecie, modificări ale enzimelor ││ │hepatice │└─────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘---------